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Il contributo dell'informatica alla decisione clinica, per essere realistico ed efficace, deve tener conto delle caratteristiche specifiche dell'azione medica. Inoltre, poiché questa si basa sull'uso della conoscenza medica, esso deve fare riferimento a un modello strutturalmente e funzionalmente adeguato della stessa.
Azione e conoscenza sono quindi gli aspetti su cui è indispensabile soffermarsi allo scopo di individuare in quali contesti e con quali caratteristiche l'informatica possa contribuire a migliorare la prestazione del medico.
Questo tipo di analisi rappresenta un'interessante opportunità di riflessione sulle procedure e sulle strategie del ragionamento clinico, sulle opportunità offerte dalle tecnologie dell' informazione.
Modello dell'Azione Medica
Il comportamento del medico nell'assumere decisioni cliniche si basa ovviamente sui principi fondamentali della metodologia clinica dove, a parte alcune situazioni nelle quali la gravità clinica richiede provvedimenti di emergenza, il rapporto tra medico e paziente inizia per lo più
dalla richiesta di prestazione da parte di quest'ultimo, per proseguire con una serie di provvedimenti che il medico assume allo scopo di raccogliere i dati necessari ad individuare un’ ipotesi diagnostica, confermarla mediante indagini appropriate, prescrivere eventualmente la terapia e organizzare il monitoraggio. Nel suo complesso questo processo, che individua l'azione medica, si configura come una successione di fasi, diverse ma articolate in sequenza.
Il processo inizia abitualmente con l’anamnesi, vale a dire con la percezione passiva delle notizie segnalate spontaneamente dal paziente e prosegue mediante acquisizione attiva da parte del medico di altri dati derivati dall'esame obiettivo, ed eventualmente dall'esame dei dati di laboratorio e strumentali già disponibili.
Le informazioni fino a questo punto raccolte vengono quindi organizzate in funzione dei problemi clinici esistenti ed elaborate allo scopo di attivare le ipotesi compatibili e di valutarne l'evidenza.
Infine hanno luogo le fasi di conferma diagnostica e di diagnosi differenziale, entrambe basate prevalentemente su dati di laboratorio e strumentali.
Il medico competente procede quindi ad una revisione critica delle conclusioni raggiunte, che sono riconsiderate in rapporto all'insieme delle conoscenze disponibili per valutarne la coerenza. Solo a questo punto, ove necessario, egli elabora un piano terapeutico, adattandolo alle esigenze sia del paziente che della malattia diagnosticata.
L'attuazione di un'azione medica adeguata richiede nel medico specifiche doti, un tempo definite artistiche e carismatiche, ma più probabilmente derivanti dall’esperienza e dalle capacità discriminanti intrinseche al soggetto, dal possesso di adeguate conoscenze fisiopatologiche e cliniche, da buone capacità mnemoniche: in altre parole competenza clinica.
I principali fattori che entrano in gioco nella decisione clinica sono il medico con le sue capacità professionali, il paziente con i suoi sintomi e i suoi problemi e la malattia con le sue manifestazioni e le sue complicanze.
Un altro aspetto di non trascurabile importanza dell'azione medica è costituito dalla necessità di adeguare i tempi del procedimento decisionale alle reali esigenze del paziente, cioè in particolare alla gravità clinica della situazione e alle priorità di intervento.
Un sistema di supporto alla decisione non può prescindere dal considerare le implicazioni di questi elementi per l'azione medica.
Acquisizione dell'Informazione
Come si è detto in precedenza, il medico inizia il suo intervento a favore del paziente raccogliendo in primo luogo le informazioni da questi spontaneamente fornite e quindi completandole con altri dati. In questa fase, pur se il primo requisito consiste nel saper ascoltare, tuttavia non è meno importante saper valutare l'informazione disponibile in modo da evitare inutili gingillamenti con dati poco significativi. È infatti evidente che la validità del risultato finale e la stessa efficienza del processo dipendono in larga parte dalla capacità del medico di raccogliere notizie pertinenti e di alto contenuto informativo; ed è noto che dati inadeguati possono portare a risultati errati (dati fuorvianti), ritardare il raggiungimento delle conclusioni e ridurne l'affidabilità (dati disturbanti). Terminata la raccolta dei dati o raggiunto un soddisfacente livello di informazione, diventa importante saper riconoscere attraverso i dati stessi i problemi clinici esistenti, saper gerarchizzare l'informazione e saper organizzare i dati raccolti. Per la successiva raccolta di informazioni, questa volta focalizzate su ipotesi specifiche, è importante saper pianificare le fasi del processo diagnostico.
Strategie di Indagine Clinica
Nella maggior parte dei casi, a prescindere dalla strategia di elaborazione dei dati di cui si dirà più avanti, l'informazione viene raccolta non solo previa attenta selezione dei parametri da valutare, ma anche in modo sequenziale, strutturando cioè il flusso di dati secondo criteri capaci di dare precedenza a esami di bassa complessità e costo o, a parità di questi, capaci di fornire risultati di alto contenuto informativo.
Anche se l'indagine clinica è soprattutto orientata alla raccolta di informazioni, è evidente come il passaggio da ciascuna operazione alla successiva implichi una sia pur provvisoria elaborazione dell'informazione in blocchi decisionali in funzione delle ipotesi correnti, del contesto in cui si opera, dei problemi identificati e delle stesse azioni che ne conseguono.
La strategia più semplice ed intuitiva per raccogliere utilmente i dati clinici in funzione dell'ipotesi di lavoro è nella pratica quella dell'esplorazione mirata, in base alla quale il medico seleziona, richiede e valuta i parametri che gli sono suggeriti dalle ipotesi correnti: questo approccio è indubbiamente razionale e raccomandabile, ma non è il solo possibile.
Una seconda strategia, tanto largamente praticata quanto metodologicamente discutibile, è quella dell'esplorazione casuale, che in pratica corrisponde alla richiesta di dati di interesse generale e non focalizzati su alcuna ipotesi di lavoro, secondo una procedura definita di screening diagnostico. L'informazione viene in questo caso raccolta al solo scopo di verificare l'esistenza di uno stato di normalità o di anormalità. Questo tipo di approccio non può essere conclusivo in quanto necessita comunque di una fase di approfondimento; inoltre, sulla sua reale utilità sono giustamente stati sollevati ragionevoli dubbi in quanto è evidente che la possibilità di identificare dati clinici anormali aumenta proporzionalmente al numero dei parametri valutati, in altre parole: un’indagine a tappeto è in grado di evidenziare criticità, ma prescinde da una valutazione di pertinenza e dunque può allontanarci dalla soluzione del problema.
Comunque sia stata attivata l'ipotesi diagnostica, la sua conferma definitiva richiede che vengano presi in considerazione parametri altamente specifici per l'ipotesi stessa, per lo più ottenibili con esami speciali e strumentali, spesso invasivi e costosi. Questa strategia di verifica rappresenta di fatto la via finale comune del processo decisionale, ed è indipendente dal modo con cui l'ipotesi provvisoria è stata attivata.
Nell'azione medica la raccolta dell'informazione tiene conto di aspetti diversi della realtà: infatti essa non riguarda solo l'esistenza dei reperti clinici in quanto tali, ma anche i loro attributi (relazioni temporali o causali; appartenenza a quadri clinici significativi; importanza, entità e durata dell'anomalia rilevata ecc.). Tutte queste caratteristiche dell' informazione clinica raccolta sono significative e devono trovare adeguata rappresentazione nei sistemi informativi, che dovrebbero essere esplorabili non solo secondo una chiave di lettura anatomica o funzionale, ma anche alla luce di criteri cronologici e di fattori economici. L’archivio dati deve quindi avere anche funzioni storiche e gestionali.
L'informazione clinica organizzata, che ha la sua collocazione tradizionale nella cartella clinica, dovrebbe essere interamente trasferita nella base dati dei sistemi informativi. Questi dovrebbero cioè conservare traccia del procedimento seguito, degli eventi clinici e della validità temporale dei dati. In altre parole, le informazioni raccolte dovrebbero essere memorizzate anche in funzione delle molte possibili interrogazioni (anagrafiche, per problemi, per oggetti, per centri di costo, per diagnosi, cronologiche ecc.). Questo tipo di organizzazione (programma informatico di supporto) deve tener conto delle diverse esigenze, ad esempio, di un medico di famiglia e di un reparto ospedaliero.
Nella pratica clinica, a conclusione della fase di acquisizione delle informazioni e prima di procedere alla successiva elaborazione delle stesse, vengono in genere più o meno consapevolmente applicate ai dati raccolti alcune regole orientate alla organizzazione delle conoscenze disponibili. In questo compito, non sempre facile, sono ancora una volta importanti diverse facoltà del medico: la sua capacità di intuizione, la sua cultura, la sua attitudine al ragionamento, la sua esperienza e il suo senso critico e discriminante.
Elaborazione dell'Informazione
Abitualmente il medico utilizza le conoscenze raccolte e opportunamente organizzate per elaborare la decisione mediante il ragionamento. In questa fase del procedimento decisionale non solo è importante aver acquisito le informazioni necessarie (sapere), ma è fondamentale averne compreso il significato (capire), averle focalizzate in rapporto ai problemi esistenti (interpretare) al fine di farne un uso appropriato nella gestione clinica del paziente (agire): tutti questi aspetti della competenza, che si svolgono in base a ben definiti modelli e richiedono conoscenze ed esperienza adeguate, devono trovare riscontro nei sistemi informatici di supporto alla decisione.
Per comodità distinguiamo in seguito gli aspetti riguardanti rispettivamente le decisioni diagnostiche e quelle terapeutiche, che si distinguono per alcune caratteristiche specifiche.
Per la decisione diagnostica si accetta dai più la validità del modello epistemologico ipotetico-deduttivo: nel contesto clinico tradizionale i dati clinici preliminari del paziente, sintetizzati per quanto possibile in schemi, sono dapprima utilizzati in modo induttivo per attivare le ipotesi compatibili. Per ciascuna delle ipotesi attive si costruisce quindi, per via deduttiva, una descrizione del quadro clinico atteso (profilo clinico) in base alla quale si organizza successivamente la raccolta delle informazioni necessarie per valutare l'evidenza delle ipotesi. Nella fase conclusiva (nuovamente basata su un processo induttivo) le ipotesi plausibili sono selezionate sulla base degli indici di evidenza calcolati confrontando i dati reali del paziente con quelli inclusi nei profili clinici corrispondenti alle ipotesi selezionate. Secondo questo modello operativo, già nelle fasi preliminari di raccolta dell'informazione possono essere avanzate delle ipotesi diagnostiche provvisorie, che successivamente guidano la raccolta e l'organizzazione dei dati clinici; tuttavia è solo nella fase finale di elaborazione dell'informazione che le ipotesi più plausibili vengono selezionate sulla base della loro evidenza clinica. Secondo il modello metodologico convenzionale l'identificazione della diagnosi definitiva viene infatti effettuata in base all'esame di dati molto specifici (spesso costosi o invasivi), richiesti per confermare l'ipotesi corrente o per escludere eventuali ipotesi ad essa alternative.
Nella pratica clinica la conclusione diagnostica deriva quindi da un vero e proprio procedimento di "assemblaggio dell'informazione", del quale il medico è il regista: suo compito insostituibile è scegliere l'ipotesi definitiva e verificarne la compatibilità e la consistenza alla luce di tutti i dati disponibili, tenendo cioè conto non solo del livello di evidenza accumulato e della prevalenza stimata della malattia, ma anche di elementi non quantificabili (ma non per questo meno importanti) dipendenti dalla sua esperienza e dal suo intuito. È pertanto importante ribadire che la diagnosi clinica raggiunta con l'aiuto di sistemi informatici non può essere il risultato di un processo totalmente automatico, ma deve essere sempre convalidata dalla scelta finale del medico, adeguatamente informata, ma sempre libera e responsabile.
Quanto alla decisione terapeutica, trattamento e monitoraggio del paziente dovrebbero sempre essere riferiti ad un'ipotesi diagnostica ragionevolmente certa (pericolo di vita, sindrome, malattia), a un particolare contesto di intervento (emergenza, di urgenza, elezione) e ai problemi clinici reali (diagnosi, terapia, monitoraggio). Essa dovrebbe inoltre basarsi su un'attenta valutazione delle priorità, sul confronto delle alternative possibili, sull'analisi delle conseguenze prevedibili e su un'attenta valutazione dei costi e dei benefici derivanti dall'applicazione delle procedure identificate come pertinenti e adeguate.
Nella decisione terapeutica i modi di procedere possono essere diversi. Esistono infatti situazioni in cui una semplice strategia di associazione può essere adeguata: in tal caso ad una situazione specifica viene associato un altrettanto specifico protocollo di trattamento.
Ben diverso è il caso in cui la prescrizione terapeutica presupponga la scelta tra trattamenti alternativi: è evidente come in questo caso sia indispensabile individuare il provvedimento più conveniente in termini di efficacia, efficienza, effetti indesiderati, accettabilità, costo ecc. Il protocollo terapeutico non può essere applicato per semplice associazione, ma deve essere definito in base alle caratteristiche del singolo paziente (età, massa corporea, patologie coesistenti) e deve esistere una stretta integrazione tra scelta terapeutica e controllo clinico.
Le informazioni e le procedure cliniche, organizzate attorno alle ipotesi diagnostiche, ai contesti e ai problemi, rappresentano il patrimonio di conoscenze che, consapevolmente o più spesso tacitamente, viene memorizzato dal medico in forme diverse (definizioni, descrizioni, schemi, strategie e modelli metodologici) e contribuisce a formare la competenza del medico esperto.
È quindi ovvio che analoghi criteri di organizzazione e di elaborazione dell'informazione clinica debbano essere applicati nello sviluppo di qualsiasi sistema informatico che si proponga come realistico supporto per il medico. Questa operazione non è tuttavia banale e richiede l'identificazione di un adeguato modello informatico della decisione clinica.
Modelli Informatici della Decisione Clinica
L'azione medica può essere definita come un processo di interazione tra medico e paziente che ha come obiettivo il riconoscimento e il superamento di uno stato di malattia (clinica) o di una situazione di rischio per la salute (prevenzione). Le sue fasi salienti sono il riconoscimento di una condizione clinica specifica (diagnosi), l'eventuale adozione di provvedimenti idonei a modificarla (trattamento) e la definizione di adeguate misure di controllo delle azioni intraprese (monitoraggio).
Nelle sue linee generali, come si è detto, la fase diagnostica di questo processo si può ricondurre all'applicazione di un ragionamento di tipo ipotetico-deduttivo, che comprende il riconoscimento dei dati clinici significativi, la loro organizzazione attorno a problemi specifici, l'attivazione di ipotesi compatibili e la verifica delle stesse mediante indagini appropriate. Simile, ma molto più strettamente legata allo scenario clinico e all'analisi dei rapporti tra vantaggi e svantaggi è la successiva fase terapeutica e di controllo. Entrambi questi processi hanno caratteristiche peculiari che non possono essere trascurate nella costruzione di sistemi informatici per la medicina.
Quanto più simili saranno le caratteristiche dei modelli informatici e di quelli clinici convenzionali, tanto maggiori saranno le prospettive di successo dei sistemi di supporto alla decisione.
Il Modello Diagnostico
Per essere adeguato alle reali esigenze cliniche, un sistema informatico di supporto alla decisione, dovrebbe quindi iniziare, come fa abitualmente il medico, con il riconoscimento dei dati clinici significativi, in primo luogo di quelli riferiti spontaneamente dal paziente e successivamente di quelli ricercati dal medico in quanto pertinenti alle ipotesi attivate. È evidente che, per facilitare l'attivazione iniziale di ipotesi non troppo specifiche, ma già capaci di guidare l'acquisizione di ulteriori informazioni, il sistema dovrebbe essere basato su una classificazione (tassonomia) delle ipotesi, preferibilmente a più livelli di dettaglio. Infatti, come si è visto, il processo diagnostico inizia abitualmente con un'ipotesi generale (di organo), per proseguire poi attraverso fasi successive di specificazione dell'ipotesi (dapprima di sindrome, quindi di malattia) fino a raggiungere la conclusione finale.
A ciascun livello, l'attivazione delle ipotesi pertinenti dovrebbe avvenire sulla base dei dati disponibili (si noti peraltro che talora può bastare un solo dato patognomonico) mediante applicazione di regole riconducibili, a seconda dei casi, a criteri empirici (associazione, inclusione, esclusione o analogia), cronologici (antecedenza o conseguenza) o causali (causa o effetto).
La successiva valutazione dell'evidenza delle ipotesi correnti potrebbe essere effettuata sia sulla base della forza evocativa dei dati clinici nei confronti delle stesse e della prevalenza attesa per le corrispondenti malattie, sia mediante calcolo delle probabilità.
Nel primo caso (sistemi basati sulla conoscenza) tutti i dati clinici inclusi nella base dati del sistema debbano essere caratterizzati in rapporto a ciascuna delle ipotesi diagnostiche, identificando sia la rilevanza del dato (espressa da un indice numerico che ne definisce l'importanza per la valutazione dell'ipotesi, indipendentemente dal valore reale assunto), sia la compatibilità di ciascuno dei suoi possibili valori (espressa da un indice numerico che indica quanto ciascun valore del dato è compatibile con l'ipotesi considerata). L'evidenza clinica delle ipotesi selezionate, calcolata combinando rilevanza e compatibilità di tutti i dati osservati nel singolo paziente, può essere ulteriormente corretta mediante altre regole basate su criteri di conferma/esclusione, consistenza/inconsistenza o somiglianza/ dissomiglianza.
È interessante rilevare come la caratterizzazione dei dati e la creazione delle regole rappresentino operazioni che riproducono abbastanza fedelmente quanto abitualmente avviene, più o meno consapevolmente, nella mente del medico durante l'attività clinica.
Nei sistemi basati sul calcolo delle probabilità la decisione clinica viene invece elaborata mediante l'applicazione del teorema di Bayes, che calcola le probabilità oggettive delle ipotesi sulla base dei dati osservati. Questo metodo porta a stime più accurate di quelle ottenute con il metodo precedente, ma richiede la definizione di regole predittive sviluppate sulla base della valutazione clinica di un gran numero di pazienti.
Questi modelli informatici della decisione diagnostica dovrebbero essere basati su un approccio sequenziale, cioè raccogliere informazioni pertinenti a basso costo e invasività prima di procedere a valutazioni più complesse e dispendiose. A questa regola dovrebbero fare eccezione solo condizioni in cui fossero disponibili fin dall'inizio informazioni altamente significative per una specifica ipotesi (ad esempio un esame istologico diagnostico o un reperto patognomonico). Inoltre, poiché le prime ipotesi avanzate non sono necessariamente quelle valide, il processo diagnostico dovrebbe poter essere ripetibile, cioè si dovrebbe poter ripetere più volte fino alla conferma delle ipotesi definitive con sufficiente evidenza.
Durante la consultazione e al termine della stessa le conclusioni raggiunte dal sistema dovrebbero essere convalidate mediante diagnosi differenziale e giustificate sulla base di criteri fisiopatologici. Nel primo caso dovrebbero essere disponibili tabelle di confronto tra i dati significativi per le malattie selezionate; nel secondo il sistema dovrebbe consentire la consultazione di reti fisiopatologiche tali da porre in relazione, per ogni ipotesi diagnostica, le cause con le manifestazioni attraverso gli stati fisiopatologici più comuni.
Il Modello Terapeutico
Pur non essendo molto dissimile da quella diagnostica, la decisione terapeutica se ne differenzia soprattutto per il fatto che nel ciclo ipotetico-deduttivo le ipotesi, invece che da classi nosologiche, sono rappresentate da alternative compatibili con la diagnosi corrente (problemi terapeutici, strategie di trattamento, molecole attive, confezioni disponibili, schemi posologici). Inoltre, in questo caso, il programma costruisce la decisione sulla base di criteri diversi rispetto a quelli adottati per la diagnosi: le scelte terapeutiche rispondono infatti anche all'esigenza di avvicinarsi a un equilibrio ottimale tra i molti aspetti coinvolti (utilità terapeutica, costo e tempo del trattamento, prevedibile risposta del paziente, disagi, limitazioni e rischi).
In analogia con quanto avviene nella realtà clinica, l'ipotesi di trattamento selezionata, prima di essere attuata, dovrebbe essere sottoposta ad alcune verifiche guidate dal programma: anzitutto dovrebbe essere confrontata con i dati del singolo paziente allo scopo di personalizzare il protocollo terapeutico (dosaggi e modalità di somministrazione); in secondo luogo dovrebbero essere valutate le prevedibili implicazioni cliniche negative (contro indicazioni, effetti indesiderati e eventuali limitazioni).
Una funzione ulteriore dei sistemi di supporto alla decisione terapeutica potrebbe essere quella di allarme e di aiuto, rappresentata dalla realizzazione di un insieme di segnali e di avvertimenti in linea, attivati direttamente dal programma alla comparsa di condizioni di rischio potenziale associate alla scelta del trattamento (ad esempio associazioni improprie di farmaci) o di dati indicativi di effetti indesiderati o di complicazioni insorte in corso di trattamento. Ad esempio, se fra i referti analitici del paziente immagazzinati esiste una ricorrenza circa alti valori della creatininemia, il programma di ausilio entra in allarme sulla prescrizione di determinati farmaci nefrotossici.
Infine, potrebbe essere utile che il sistema fosse dotato di un dispositivo di calcolo in linea dei costi previsti per un ciclo di trattamento con ciascuno dei farmaci selezionati.
Il Modello di Controllo
Nel monitoraggio clinico che fa seguito alle decisioni diagnostiche (controllo dell'evoluzione naturale della malattia) e terapeutiche (valutazione di efficacia e monitoraggio degli effetti indesiderati) il supporto alla decisione clinica fornito da sistemi informatici dovrebbe consistere nell'individuazione automatica di un protocollo personalizzato di controllo, le cui variabili dovrebbero essere rispettivamente i parametri da valutare (in funzione del tipo di trattamento e delle caratteristiche del paziente) e le scadenze delle valutazioni.
Il processo è in questo caso molto più rigido che nei modelli precedenti, in quanto strettamente dipendente dalle scelte effettuate. Compare qui un elemento nuovo di valutazione, che tra l'altro giustifica anche in questo caso un approccio di tipo ricorsivo: il confronto tra le condizioni rilevate nel paziente prima e durante l'osservazione clinica può infatti determinare la necessità di rivalutare le decisioni prese in precedenza, modificando il protocollo di trattamento o modificando la stessa diagnosi.
Anche per i sistemi informatici di supporto al monitoraggio clinico è evidente quanto sia importante disporre di una base di conoscenza adeguatamente organizzata, in particolare tale da permettere di identificare facilmente e in tempo reale le relazioni esistenti tra le osservazioni cliniche previste (dati di controllo) e le situazioni che le hanno generate (malattie in atto e scelte terapeutiche).
L'aspetto più significativo dei sistemi di supporto alla decisione costruiti per la medicina consiste nella possibilità di fornire al medico un aiuto "intelligente". I limiti di questo approccio non sono solo dipendenti dalla adeguatezza della base di conoscenza e della sua organizzazione, ma anche dall'esistenza di un'effettiva possibilità di interazione funzionale tra il sistema e chi lo usa.
Per una corretta interazione è infatti necessario che il sistema tenga conto di alcuni requisiti fondamentali per garantire un'azione medica soddisfacente: i risultati devono essere disponibili in tempi ragionevoli e compatibili con una breve durata della consultazione; la decisione clinica deve rispettare l'autonomia del medico nella scelta della decisione finale; il sistema deve essere applicabile con facilità nel contesto clinico previsto; l'interazione deve essere efficace a tutti i livelli della funzione di supporto alla decisione.
Adattabilità Funzionale
Una buona regola da rispettare è quella di non esasperare la funzione di assistenza del sistema: è infatti ragionevole presumere che chi lo usa possegga conoscenze ed esperienza sufficienti sia per assumere un iniziale orientamento che per compiere la scelta finale tra le soluzioni proposte. Ciò implica che la base di conoscenza deve essere costruita avendo presente un ben definito modello dell'utente. Nel caso che sia previsto l'uso del sistema da parte di operatori con competenze diverse (ad esempio studenti, medici di medicina generale o specialisti) all'inizio di ogni consultazione dovrebbero essere acquisite le informazioni necessarie (livelli di studio e di esperienza, contesto di applicazione ecc.) per selezionare automaticamente le funzioni del programma che meglio rispondono alle esigenze dello specifico operatore. Questa flessibilità d'uso del sistema potrebbe essere realizzata in vari modi: variando il numero e la complessità dei dati richiesti; scegliendo modalità diverse di elaborazione delle soluzioni proposte; fornendo spiegazioni differenziate in rapporto alle caratteristiche dell'utente. È opportuno precisare che la possibilità di disporre di modalità d'uso alternative non richiede necessariamente l'allestimento di versioni diverse del sistema: diverse modalità di interazione potrebbero coesistere in uno stesso programma, a condizione che questo fornisse la possibilità di selezionare inizialmente il tipo di interazione preferito.
I dati richiesti per iniziare la consultazione possono essere infatti molto analitici o, alternativamente, il sistema può richiedere informazioni già parzialmente elaborate dal medico. Un esempio è fornito dalla introduzione di dati riguardanti il rischio di esposizione a sostanze tossiche: è infatti possibile ottenere la stessa informazione ponendo domande specifiche (ad esempio su uso, durata ed entità dell'esposizione) e facendo elaborare automaticamente dal computer le risposte, o, in alternativa, semplicemente chiedendo al medico di esprimere un giudizio sintetico sulla natura e sull'importanza del rischio.
Analogamente, le ipotesi selezionate dal sistema possono essere semplicemente enunciate, lasciando al medico la scelta definitiva e il compito di definire il piano di intervento diagnostico o terapeutico; alternativamente, alla selezione delle ipotesi più verosimili può seguire un'ulteriore sezione del programma che guida la diagnosi differenziale, propone protocolli diagnostici di conferma, suggerisce linee guida e protocolli terapeutici.
È chiaro che questa seconda soluzione, sicuramente vantaggiosa sul piano educativo, potrebbe essere inutile e inopportuna nel caso di un medico esperto nel settore.
Come si è detto in precedenza, nessun sistema di supporto alla decisione può sostituire la decisione libera e responsabile del medico: la sua funzione consiste semplicemente nel guidare nella raccolta dei dati, nell'elaborare le decisioni, nel fornire eventuali spiegazioni sulle procedure seguite o sulle conclusioni raggiunte. Poiché queste ultime dipendono dal modo con cui il sistema è stato costruito, esse non possono essere ritenute né certe né esaustive rispetto alle soluzioni realmente possibili. Ne consegue che le conclusioni elaborate dal computer devono essere proposte e non imposte, evitando in tal modo di introdurre automatismi inopportuni e pericolosi nella decisione clinica.
Contesti di Impiego
Un altro importante aspetto della interazione riguarda l'aderenza del sistema alla situazione in cui se ne prevede l'impiego. Anzitutto, ben diverse sono le implicazioni di un impiego rispettivamente formativo o professionale. Inoltre, come si è detto, è evidente quanto possano differire sistemi destinati ad essere applicati in contesti clinici diversi (medicina generale, ambito specialistico, emergenza clinica).
Le scelte del contesto, dell'obiettivo e delle modalità di consultazione, oltre che condizionare per alcuni aspetti la configurazione del sistema, possono anche richiedere l'attivazione di particolari funzioni. Ad esempio, nel caso di applicazioni didattiche, il sistema dovrebbe poter essere utilizzato per simulare casi clinici, le funzioni di spiegazione dovrebbero essere particolarmente dettagliate e la consultazione della base di conoscenza agevolata da flessibili modalità di interrogazione; inoltre l'interazione uomo-macchina dovrebbe essere il più possibile semplice e diretta, e l'informazione articolata in livelli di crescente complessità, eventualmente gerarchizzati mediante funzioni ipertestuali.
Ben diverse sarebbero le esigenze dell'interazione quando il sistema fosse invece destinato all'applicazione professionale: in tal caso dovrebbero prevalere criteri di praticità, cioè il sistema dovrebbe in primo luogo essere in grado di fornire in tempi brevi risultati clinicamente utili, pur mantenendo la capacità di fornire a richiesta giustificazioni sulle procedure adottate e spiegazioni fisiopatologiche delle conclusioni raggiunte. Quando poi esistessero condizioni di emergenza, la rapidità dell'interazione e la disponibilità di allarmi in linea potrebbero essere fondamentali per garantire l'utilità dei risultati.
In ogni caso, sia nel contesto educativo che in quello professionale, sarebbe auspicabile poter accedere a riferimenti bibliografici selezionati, eventualmente attraverso collegamenti telematici.
Occorre distinguere tra modalità di consultazione diretta (on-line) o differita (second opinion), che comportano caratteristiche funzionali non sempre sovrapponibili.
In caso di consultazione diretta, nello studio del medico e in presenza del paziente, il sistema dovrebbe avere caratteristiche di massima flessibilità, comportare tempi molto brevi di consultazione, essere ricco di funzioni di aiuto ed affrontare situazioni non troppo specifiche. Sarebbe utile disporre di un programma di collegamento dei diversi moduli, associato alla sezione anagrafica della base dati, con lo scopo di formulare, mediante pochi dati essenziali, una vera e propria scelta di campo, preliminare alla selezione del modulo pertinente, o una verifica della adeguatezza del modulo selezionato.
Anche in caso di consultazione differita, cioè eseguita allo scopo di verificare a posteriori la validità di decisioni prese in precedenza, il medico stesso dovrebbe poter selezionare il modulo ritenuto utile; in tal caso, più che elaborare ex-novo soluzioni compatibili con i dati, il sistema dovrebbe riconsiderare criticamente la validità delle scelte effettuate.
Rapporto Uomo-Macchina
Un ultimo aspetto dell'interazione riguarda il rapporto uomo-macchina, cioè la possibilità di una facile interazione tra il sistema, che guida alla raccolta delle informazioni, alla scelta delle decisioni o alla erogazione di spiegazioni, e l'operatore che fornisce i dati, valuta le conclusioni, realizza i provvedimenti necessari o, più semplicemente, arricchisce la propria competenza.
La chiarezza è il primo requisito: gli scopi del programma devono essere espliciti, i suoi limiti chiaramente indicati, le conclusioni e le spiegazioni adeguate e sufficienti.
La concisione è un pregio notevole, ma non deve sconfinare nell'ermetismo: ciò che il sistema chiede o fornisce deve essere semplicemente espresso e univocamente interpretabile; la richiesta di dati, in qualsiasi fase del programma essa avvenga, deve tener conto dei dati precedentemente acquisiti; nelle descrizioni come nelle spiegazioni è opportuno privilegiare l'uso di testi concisi con eventuali riferimenti alla letteratura pertinente.
La rapidità della consultazione è molto importante e deve essere ottenuta riducendo i passaggi su tastiera, evitando sia richieste troppo puntuali che elencazioni non necessarie, articolando le richieste e le spiegazioni in modo sequenziale, ricorrendo ove possibile alla grafica e interagendo direttamente su video mediante il cursore.
La trasparenza del processo, delle conclusioni e delle diverse funzioni del sistema dovrebbe essere assicurata da adeguate possibilità di visualizzazione e stampa. La fase corrente del processo dovrebbe essere sempre indicata sullo schermo durante la consultazione: a tale scopo sarebbe utile il ricorso a "finestre" con indicazioni di stato (sull'oggetto del programma, sulla fase in corso, sui risultati intermedi ottenuti).
L'interattività del sistema sarebbe certamente favorita dalla possibilità di attivare con tempestività i meccanismi di spiegazione nel corso della consultazione senza interrompere la continuità della stessa. Inoltre le spiegazioni dovrebbero riguardare sia le ragioni delle richieste sia quelle dei risultati. Sarebbe anche utile visualizzare sullo schermo, sia pure in modo semplificato, l'itinerario effettivamente percorso.
Validazione Clinica
Solo nel rispetto dei requisiti indicati un sistema informatico di supporto alla decisione clinica può essere accolto con interesse. Tuttavia il reale successo di uno strumento di questo tipo dipende essenzialmente dall'esistenza di una adeguata documentazione sulla sua reale utilità clinica, valutata confrontando i risultati del programma con le prestazioni fornite nelle stesse condizioni dagli operatori previsti. Un'altra forma di verifica consiste nel valutare la differenza di prestazione di questi ultimi senza e con l'aiuto del sistema.
Sul problema della validazione dinica, rilevante in quanto richiede una notevole mole di lavoro, si è recentemente risvegliato un notevole interesse e sono disponibili dettagliate linee guida.
Strumenti Informatici per la Decisione Clinica
I programmi che favoriscono la organizzazione e l'uso delle informazioni hanno avuto negli ultimi anni un largo sviluppo in medicina. Questa è ritenuta un campo di applicazione ideale dell’ intelligenza artificiale, branca dell’ informatica che si occupa del trattamento dell'informazione con la finalità di simulare il ragionamento umano. Questa peculiarità della medicina deriva soprattutto dalle specifiche caratteristiche che la conoscenza medica assume in rapporto alla decisione clinica.
La ricerca degli ultimi anni in questo settore ha portato allo sviluppo di programmi di supporto alla decisione di vario tipo e complessità. Gli strumenti più sofisticati in questo campo sono i cosiddetti sistemi esperti, programmi nei quali la conoscenza medica, opportunamente organizzata, è usata secondo le strategie definite dall'esperto per raggiungere uno specifico obiettivo. Una caratteristica proprietà dei sistemi esperti è la capacità di fornire adeguate spiegazioni sui procedimenti seguiti e sulle conclusioni raggiunte; per questa ragione, essi non sono solo un valido strumento per assistere la decisione clinica,ma possono avere altre interessanti applicazioni.
Anzitutto, per il fatto di essere basati su una conoscenza altamente strutturata, essi danno la possibilità di esplorare in modo intelligente la base di conoscenza da cui dipendono, di rendere trasparenti le strategie del ragionamento clinico su cui si basano e di giustificare le decisioni elaborate. In secondo luogo, per il fatto stesso di essere basati su modelli collaudati di rappresentazione e uso della conoscenza, i sistemi esperti possono essere anche utilizzati per l'addestramento e l'autovalutazione del personale: essi sono infatti un vero e proprio modello di gestione delle informazioni cliniche che comprende riferimenti ai principali aspetti dell'azione medica (selezione, associazione e organizzazione dei dati; identificazione e gerarchizzazione dei problemi; attivazione e verifica delle ipotesi; giustificazione e spiegazione dei risultati ecc.).
I sistemi esperti più diffusi sono basati sul modello empirico-euristico di uso della conoscenza; in altri casi i dati clinici sono elaborati mediante calcolo probabilistico, utilizzando le conoscenze derivate dall'analisi di larghe basi di dati preesistenti. Un terzo tipo di sistemi esperti è quello basato sull'uso delle cosiddette reti neurali, che elabora la decisione sulla base delle relazioni precedentemente osservate tra i dati clinici e le ipotesi possibili. Esistono anche sistemi di supporto alla decisione meno complessi, basati sul principio di presentare in modo fortemente interattivo la conoscenza necessaria a risolvere specifici problemi (computer-assisted instructions). Essi possono essere notevolmente utili al medico, in quanto capaci di guidare in modo metodologicamente corretto nella ricerca di soluzioni strettamente pertinenti alla situazione in esame: trovano applicazione non solo per facilitare la decisione in ambito professionale, ma anche in campo educativo.
Un'altra famiglia di sistemi informatici di notevole interesse per la medicina è rappresentata dai sistemi di simulazione clinica: essi si basano sulla associazione di descrizioni strutturate di casi clinici reali a uno dei sistemi di supporto alla decisione precedentemente descritti. Loro scopo è offrire la possibilità di applicare ai casi archiviati, in un contesto di simulazione, il ragionamento clinico e di verificarne la validità per confronto con le soluzioni elaborate dal programma associato.
Si consideri a titolo di esempio un caso clinico di ulcera duodenale sanguinante: la simulazione potrà vertere di volta in volta sulla interpretazione dei reperti clinici; sull'analisi delle basi teoriche, delle caratteristiche tecniche, delle indicazioni e controindicazioni degli esami; sulla scelta ponderata dei provvedimenti in rapporto alla diagnosi; sulla diagnosi differenziale; sulle caratteristiche fisiopatologiche della malattia; sull'identificazione dei problemi clinici più rilevanti e sulla loro soluzione.
Quanto agli obiettivi, la simulazione potrebbe essere caratterizzata in rapporto al risultato atteso: per i principianti è preferibile una simulazione guidata e fortemente interattiva atta a creare familiarità col metodo clinico o approfondirne specifici aspetti (semeiologici, fisiopatologici, terapeutici ecc.); quando invece si presuppone che le basi metodologiche fondamentali siano già state acquisite, è invece più opportuno utilizzare la simulazione per sollecitare una risposta attiva e motivata da parte dell'operatore, verificando a posteriori la validità delle soluzioni da questi spontaneamente fornite.
Questi stessi sistemi possono ovviamente essere utilmente usati anche per la formazione permanente del medico: essi infatti forniscono la possibilità di riesaminare interattivamente casi interessanti, raccolti da esperti nelle sedi opportune, avendo come riferimento un modello metodologico che comprende l'organizzazione delle informazioni, la scelta delle procedure, la gestione dei problemi, l'inquadramento fisiopatologico, il controllo del paziente ecc. A prova dell'utilità della simulazione clinica assistita anche per la formazione permanente basti ricordare la riconosciuta utilità della pubblicazione su riviste di medicina dei cosiddetti case reports. Il salto di qualità consentito dall'uso degli strumenti informatici consiste nel fatto che la "lettura" dei casi descritti può diventare fortemente interattiva.
La potenziale utilità dei sistemi di supporto alla decisione dipende in larga misura dalla esistenza negli stessi dei requisiti indicati.
Tutti gli aspetti descritti sono importanti per garantire l'affidabilità dei sistemi di supporto alla decisione nella soluzione dei problemi clinici; tra essi, quelli che meritano maggiore attenzione sono i seguenti:
- esplicito riferimento a un modello metodologico convalidato;
- rappresentazione grafica semplice e standardizzata;
- formulazione chiara e univoca dei messaggi (domande, risposte e spiegazioni);
- frequente riferimento visivo alla specifica operazione in corso;
- uso limitato della tastiera;
- facilità di archiviazione e recupero dei dati preesistenti;
- disponibilità di aiuti in linea;
- trasparenza nel funzionamento del sistema;
- giustificazione delle richieste e delle conclusioni raggiunte;
- riferimenti bibliografici essenziali e aggiornati;
- disponibilità di definizioni e descrizioni testuali trattati;
- frequente aggiornamento delle basi di conoscenza;
- rispetto della responsabilità dell'operatore per la scelta finale;
- equilibrio tra concisione e chiarezza;
- verifica e validazione clinica delle prestazioni.
A condizione che siano soddisfatti i requisiti indicati, siano accettati i limiti impliciti nell'utilizzazione di basi di conoscenza incomplete o inadeguate e sia riconosciuto il rischio di usare in modo deterministico le soluzioni procedurali adottate, è fuori di dubbio che i sistemi di supporto alla decisione, soprattutto quelli costruiti con tecniche informatiche avanzate, determineranno in un futuro non lontano un significativo salto di qualità nelle prestazioni professionali e nell'educazione medica.
Sezione 2
Dalla teoria alla pratica: gli strumenti della “caccia alle informazioni”
Il computer, al pari del frigorifero, del telefono o di altri ausili ai nostri atti quotidiani, deve semplificare operazioni complesse per rendere disponibile una maggior quantità di tempo per altre attività: in altre parole, migliorare la qualità della vita; se fallisce in questo scopo significa che se ne sta facendo un uso errato o superfluo.
Si deve però sottolineare che se di un comune apparecchio, quale un ferro da stiro, non è necessario conoscerne i principi del funzionamento e della struttura in quanto destinato ad un uso univoco e obbligato (cioè la sola aspettativa legata all’oggetto è che funzioni e assolva quindi al compito per cui è stato costruito e acquistato), per un computer il discorso può essere diverso, in quanto l’oggetto in questione è estremamente versatile circa i compiti che può assolvere e l’intervento dell’utilizzatore talvolta è determinante per muoversi su una scala di possibilità che va da zero a molto in alto, in dipendenza delle conoscenze, della fantasia, del talento dell’utilizzatore stesso e dei programmi che ha a disposizione.
Gli strumenti che, nell’ambito della ricerca ed elaborazione delle informazioni, si sono rivelati di ausilio al medico nell’esercizio della professione sono essenzialmente:
- computer ad uso personale (personal computer),non connesso ad altri computers, da tavolo (desktop), trasportabile (notebook) o tascabile (palm top)
- computer connesso ad una rete di computers tramite linea telefonica. La connessione per condividere informazioni e dati può stabilirsi tra computers di un’azienda (intranet), oppure con la rete di computers server che contengono le pagine con i dati e le informazioni messe a disposizione da milioni di utenti (Internet).
Il Personal Computer non connesso alla linea telefonica può essere di grande ausilio per l’archiviazione e consultazione di dati relativi a pazienti, diete, protocolli, statistiche personali e di reparto. Dunque uno strumento indispensabile sia per il medico di famiglia che per lo specialista ospedaliero.
Sono in commercio programmi creati ad hoc per le esigenze di archiviazione ed elaborazione dei dati di uno studio medico o di una sezione ospedaliera di ricovero o di un servizio di diagnostica clinica.
Le possibilità di utilizzo si moltiplicano se il PC in questione è connesso ad una rete aziendale. La condivisione dei dati con le altre strutture di un polo diagnostico-terapeutico facilita e velocizza tutti i passaggi relativi all’accettazione, alla dimissione, alla refertazione ed alle statistiche.
La connessione telefonica alla rete Internet consente al medico di accedere a servizi e risorse in continua espansione, inimmaginabili solo pochi anni or sono.
Le risorse della Rete in sintesi sono:
· Ricerca delle informazioni (la via più battuta é il www - World Wide Web - perché di semplice consultazione e di resa grafica eccellente, ma esistono anche Archie, Gopher e Wais, reti prive di grafica, di uso prevalente nelle istituzioni scientifiche ed universitarie)
· Posta Elettronica (e-mail, attachement)
· Fax (Web Fax , Fax-On-Demand)
· Liste, gruppi e canali di discussione (mailing list, chat, newsgroup)
· Utilizzo di computer remoti banche dati (Telnet)
· Telefono (Internet Phone)
· Conferenze (Internet Conferencing)
· Acquisti (e-commerce, shopping on line)
· Gestione finanziaria (Home Banking e Home Trading)
· Scambio di file (FTP - File Transfer Protocol)
· Televisione e Radio (Web-TV, Internet Radio)
Buona parte dei servizi citati sono gratuiti o comunque offerti a prezzi assai convenienti; la ragione di questo e, in parte, della grande espansione di Internet, sta nel fatto che l'offerta é di gran lunga superiore alla domanda, per cui nessuno pagherebbe ciò che può ottenere gratuitamente o quasi.
Questa specie di miracolo è dovuto alla quantità inimmaginabile di informazioni, risultato dell'interconnessione di milioni di computer che vanno a costituire uno spazio virtuale, il Cyberspazio, dove le regole finora note dello scambio, dell'informazione e del commercio sono sovvertite e cambiano continuamente, e dove, nell'arco di poche ore, può essere decretato il successo o il fallimento di qualsiasi iniziativa.
Generalmente il medico pratico che si avvicina al mondo internet è interessato alle potenzialità di rapido ed economico aggiornamento, alla condivisione di dati ed esperienze in campo scientifico.
E’ comunque il caso di accennare brevemente al cambiamento culturale che il diffondersi di questa nuova tecnologia ha portato anche nel campo della professione medica.
Il mondo dell’economia, della politica, dell’informazione e della finanza è fondato su modelli che hanno preso forma con la Rivoluzione Industriale che ha caratterizzato il XIX° secolo. In estrema sintesi si potrebbe dire che il Potere, nelle varie forme citate, ha subito una rivoluzione nella propria struttura verticistica ed ha perciò dovuto rivedere le “regole”.
L’universo Internet e le nuove tecnologie mettono a disposizione dei singoli quello che non molto tempo fa era esclusiva opzione dei grandi gruppi di potere, vale a dire: disponibilità dell’informazione, accesso alla pubblicità, penetrazione capillare. Potenzialmente, e ciò si è spesso verificato in questi anni, chiunque può, in poche settimane, diventare un gruppo di potere, facendo informazione, ricchezza, opinione, critica, tendenza. Le regole dunque cambiano, in quanto ognuno può assumere il ruolo attivo del Trasmettitore senza abbandonare quello di sempre, cioè di Ricevitore passivo. Lo sanno bene i grandi gruppi che hanno sinora basato la loro potenza sulla Trasmissione (CNN, WARNER, BT, ITT, RAI, ecc....) e che ora, non a caso, si riuniscono in colossali joint-venture con l’intento di monopolizzare la Rete delle reti per non perdere il potere acquisito. Bisogna dire che difficilmente riusciranno nell'impresa poiché il mezzo Internet, a causa della sua stessa natura che potremmo definire polverizzata, non si lascia imbrigliare facilmente. Infatti è possibile (e si verifica ogni giorno) che un fantasioso giovanotto olandese o di Taiwan trasmetta in rete contenuti interessanti o convenienti o inusuali o innovativi in misura tale da deviare l'attenzione globale dai consueti trasmettitori di mestiere.
Da questa premessa si intuisce che anche il campo dell’informazione scientifica, e medica in particolare, ha subito una piccola rivoluzione culturale. E’ oggi infatti inimmaginabile perpetuare una certa medicina personalistica costruita da centri di potere (clinico, farmaceutico, universitario, ecc…), quando in pochi minuti sono disponibili, sulla scrivania di qualunque medico, protocolli internazionali, sperimentati e aggiornati in tempo reale, di ogni stato patologico, di ogni procedura terapeutica e diagnostica.
Motori di Ricerca e Banche Dati: Istruzioni per l’Uso
La Caccia alle Informazioni inizia da una chiara idea di ciò che si vuole ottenere dalla ricerca stessa. Infatti diverse sono le vie da seguire a seconda del risultato atteso. Se, ad esempio, cerchiamo una pubblicazione recente, il buon esito della ricerca è favorito da un indirizzamento diretto su banche dati specializzate (Medline, ad esempio). Se cerchiamo le controindicazioni di un nuovo farmaco è opportuno riferirsi ad una Farmabank on line (del Ministero della Sanità, ad esempio). Esistono a questo proposito siti web interamente votati a fornire link verso siti di ricerca biomedica e banche dati scientifiche (aston.it, dica33.net, e molti altri, oltre quello gestito dallo scrivente: carloanibaldi.com).
Molto utili alle ricerche on line si rivelano anche i motori di ricerca generici (Altavista, Yahoo, Google, Lycos, ecc…) che scandagliano il web alla ricerca delle parole chiave inserite. Il buon esito della ricerca dipende in larga misura dalla pertinenza delle parole chiave scelte.
Se ad esempio cerchiamo notizie circa la terapia medica dell’ulcera peptica non appare utile digitare la parola chiave ulcera, in quanto saremmo sommersi da una miriade di risultati fra cui compiere una ulteriore lunga ricerca.
La caccia va quindi circoscritta quanto più possibile attraverso keywords mirate. Nel caso citato come esempio è quindi più opportuno inserire parole chiave come Ranitidina o Elycobacter piuttosto che ulcera.
La consultazione delle banche dati quasi mai è completamente gratuita. Le pubblicazioni di lavori scientifici, ad esempio, sono di consultazione gratuita solo relativamente agli abstracts.
E’ però largamente diffusa la pratica degli abbonamenti on line alla consultazione e stampa di articoli da riviste scientifiche.
La conoscenza della lingua inglese, almeno a livello scientifico, è oramai un requisito quasi indispensabile per trarre il massimo possibile da una ricerca on line. Infatti, limitare la ricerca ai soli siti web in lingua italiana, vanifica in parte la straordinaria potenzialità dello strumento Internet.
Infine una raccomandazione, già accennata nella prima parte di questo lavoro: la responsabilità del medico è, come sappiamo, personale.
Appare dunque insensato affidarsi acriticamente a contributi di provenienza, in ultima analisi, non certificata da altrettanta puntuale responsabilità.
Si intende qui dire che il contenuto di un sito web, come quello di un CD ROM interattivo o altro supporto alle nostre scelte cliniche, non ha con sé alcuna certificazione di garanzia e responsabilità.
Il medico dunque si avvale di questi come di altri presidi in chiara coscienza di essere ancora e sempre l’ultimo anello di una catena che lo unisce al paziente che gli si affida.
Aikins J.: Prototypical knowledge for expert system. Artif. Intell. 20, 163-210, 1983.
Cappello N.: Informatica Medica. Gnocchi Editore, Napoli, 1995.
Clancey W.J.: Heuristic classification. Artif. Intell. 25, 289-350, 1985.
Fieschi M.: Intelligenza Artificiale in Medicina. Masson Italia Editori, Milano, 1986.
Giani U.: La mente diagnostica. Probabilità, incertezza e modelli di Intelligenza Artificiale in Medicina. Liguori Editore, Napoli, 1989.
Johnson P.E.: What kind of expert should a system be? J. Med. Phylosophy, 8, 77-97, 1983.
Magani L., Ramoni M.: La conoscenza e il ragionamento biomedici: fondamenti epistemologici. In: Cobelli C., Stefanelli M., Tagliasco V., (eds.):, “La strutturazione del sapere biomedico”, Patron Editore, Bologna 1988, pp. 63-75.
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Stefanelli M.: Sistemi esperti in medicina. La Nuova Italia Scientifica, Roma 1988.
Ultimo aggiornamento: 23.12.2002
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