ND
2.
COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni ml contiene 5,0 mg di levobupivacaina come levobupivacaina cloridrato.
Ogni fiala da 10 ml contiene 50 mg.
Soluzione iniettabile e concentrato per soluzione per infusione.
Adulti La levobupivacaina è indicata negli adulti per:
Anestesia chirurgica - maggiore, ad es., anestesia epidurale (compresa quella per il taglio cesareo), spinale, blocco della conduzione nervosa periferica.
- minore, ad es.
per infiltrazione locale, blocco peribulbare nella chirurgia oftalmica.
Trattamento del dolore - Infusione epidurale continua, somministrazione epidurale in bolo singolo o multiplo per il trattamento del dolore, del dolore post-operatorio o analgesia del parto.
Bambini La levobupivacaina è indicata per l’analgesia pediatrica (blocco del nervo ileoinguinale/ileoipogastrico).
La levobupivacaina deve essere somministrata solo da, o sotto il controllo di personale medico con il necessario addestramento ed esperienza.
La tabella sottoriportata è una guida al dosaggio per i blocchi più comunemente eseguiti.
Per l’analgesia (ad es.
som ministrazione epidurale per il trattamento del dolore) sono raccomandate le concentrazioni ed i dosaggi inferiori.
Laddove sia richiesta un’anestesia più profonda o prolunga ta con blocco motorio completo come per l’anestesia epidurale o l’anestesia oftalm ica, possono essere utilizzate concentrazioni maggiori.
SE/H/183/01.03/IA/014 1 CHIRO 5 – RCP 03/07 Si raccomanda un’accurata aspirazione prim a e durante la somministrazione per evitare l’iniezione intravascolare.
Nel caso in cui sia necessario iniettare una dose elevata, ad es.
nel blocco epidurale, si raccomanda una dose test di 3.5 ml di lidocaina (lignocaina) con adrenalina.
Un’iniezi one intravascolare accidentale può essere riconosciuta da un aumento temporaneo della frequenza cardiaca; ed un’iniezione intratecale accidentale si riconosce da segni di blocco spinale.
L’aspirazione deve essere ripetuta prim a e durante la somministrazione di un bolo, che dovrebbe essere iniettato lentamente e in dosi crescenti, ad una velocità di 7,5.30 mg/min; durante la procedura controllare accuratamente le funzioni vitali del paziente e mantenere il contatto verbale.
Al primo segno di tossicità, interrompere immediatamente la somministrazione.
Dose massima La dose massima deve essere calcolata valutando la massa, le condizioni fisiche del paziente, la concentrazione del farmaco, la regione da anestetizzare e la via di somministrazione.
Possono verificarsi variazioni individuali nell’inizio e nella durata del blocco.
Studi clinici hanno dimostrato che l’inizio di un adeguato blocco sensitivo per un intervento chirurgico si instaura in 10.15 minuti dopo somministrazione epidurale con un tempo di regressione variabile dalle 6 alle 9 ore.
La singola dose massima raccomandata è di 150 mg.
Ove fosse necessario un blocco motorio e sensitivo profondo per una procedura prolungata, possono essere richieste dosi aggiuntive.
La dose massima raccomandata nelle 24 ore è di 400 mg.
Per il trattamento del dolore post-operatorio la dose non dovrebbe superare i 18,75 mg/ora.
Chirurgia ostetrica Per il taglio cesareo non si dovrebbero usare concentrazioni superiori a 5 mg/ml (Vedere paragrafo 4.3 Controindicazioni).
La dose massima raccomandata è di 150 mg.
Nell’analgesia del parto, la dose per in fusione epidurale non deve superare i 12,5 mg/ora.
Bambini In analgesia pediatrica, la dose massima raccomandata (blocco del nervo ileoinguinale/ileoipogastrico) è di 1,25 mg/kg/per lato.
La sicurezza e l’efficacia della levobupivacaina nelle altre indicazioni non è stata stabilita.
Categorie speciali Nei pazienti debilitati, anziani o gravemente malati devono essere somministrate dosi ridotte di levobupivacaina, in rapporto alla loro condizione fisica.
Nel controllo del dolore post-operatorio, si deve considerare la dose somministrata durante l’intervento chirurgico.
Levobupivacaina deve essere usata con cautela nei pazienti con funzionalità cardiovascolare compromessa.
SE/H/183/01.03/IA/014 2 CHIRO 5 – RCP 03/07 TABELLA DELLE DOSI Concentrazione (mg/ml)(1) Dose ml (mg) Blocco motorio Anestesia chirurgica Epidurale (lenta) per intervento chirurgico(2) -Adulti 5,0-7,5 10.20 (50-150) Da moderato a completo Epidurale a lenta 5,0 15.30 (75.150) Da moderato a completo somministrazione per taglio cesareo(3) Intratecale 5,0 3 (15) Da moderato a completo Blocco della conduzione 2,5.5,0 1.40 (max.
150) Da moderato a completo nervosa periferica Blocco ileoinguinale/ileo- 2,5.5,0 0,25.0,5/kg Non pertinente ipogastrico in bambini
< (1,25.2,5/kg) 12 anni Per uso oftalmico (blocco 7,5 5.15 (37,5 -112,5) Da moderato a completo peribulbare) Infiltrazione locale - Adulti 2,5 1.60 (max 150) Non pertinente Trattamento del dolore(4) Analgesia del parto 2,5 6.10 (15.25) Da minimo a moderato (bolo epidurale(5)) Analgesia del parto 1,25(6) 4.10 ml/ora (5.12,5 mg/ora) Da minimo a moderato (infusione epidurale) Dolore postoperatorio 1,25(6) 10.15 ml/ora (12,5.18,75 Da minimo a moderato 2,5 mg/ora) 5.7,5 ml/ora (12,5.18,75 mg/ora) (1) Levobupivacaina iniettabile è disponibile in soluzioni da 2,5; 5,0; 7,5 mg/ml (2) Somministrare nell’arco di 5 m inuti (3) Somministrare nell’arco di 15.20 m inuti (4) Nel trattamento del dolore la levobupivacaina può essere associata ad altri farmaci (oppioidi).
In questi casi la dose di levobupivacaina deve essere ridotta ed è preferibile l’uso della concentrazione più bassa (1,25 m g/ml) (5) L’intervallo m inimo raccomandato tra un’iniezione e l’altra è di 15 m inuti (6) La diluizione della soluzione standard di levobupivacaina deve essere effettuata con soluzione salina allo 0,9% in condizioni di asepsi.
Valgono per la levobupivacaina, le controindicazioni generali correlate all’anestesia loco-regionale.
La levobupivacaina è controindicata nei pazienti con ipersensibilità nota agli anestetici locali di tipo amidico.
La levobupivacaina è controindicata nell’anestesia regionale endovenosa (Blocco di Bier).
SE/H/183/01.03/IA/014 3 CHIRO 5 – RCP 03/07 La levobupivacaina è controindicata nei pazienti con ipotensione grave, quali quelli con shock cardiogeno ed ipovolemico.
Come risulta dall’esperienza con la bupiv acaina, la concentrazione da 7,5 mg/ml è controindicata in ostetricia a causa di un rischio più elevato di effetti cardiotossici.
Peraltro non vi è esperienza con la levobupivacaina 7,5 mg/ml nella chirurgia ostetrica.
La levobupivacaina è controindicata nel blocco paracervicale in ostetricia.
Valgono per la levobupivacaina le precauzioni d’im piego correlate all’anestesia loco-regionale.
L’anestesia epidurale con qualsiasi aneste tico locale può dare luogo ad ipotensione e bradicardia.
Per tutti i pazienti deve essere previsto un accesso venoso.
Deve essere assicurata la disponibilità di:
fluidi appropriati, vasopressori, anestetici con proprietà anticonvulsivanti, miorilassanti, atropina, attrezzatura ed esperienza per una rianimazione (Vedere paragrafo 4.9).
La levobupivacaina per via epidurale deve essere somministrata con cautela nei pazienti con funzionalità cardiovascolare compromessa, ad es.
grave aritmia cardiaca.
Dal momento che la levobupivacaina è metabolizzata a livello epatico, dovrebbe essere usata con cautela nei pazienti epatopatici o con un flusso epatico ridotto, p.
es.
alcolisti o pazienti cirrotici.
Studi in vitro hanno evidenziato che la levobupivacaina viene metabolizzata dagli enzimi CYP3A4 e CYP1A2.
Sebbene non siano stati condotti studi clinici in merito, il metabolismo della levobupivacaina può essere influenzato dagli inibitori del CYP3A4, quali ketoconazolo e dagli inibitori CYP1A2 quali metilxantina.
La levobupivacaina deve essere usata con cautela in pazienti in trattamento con farmaci antiaritmici dotati di attività anestetica locale, ad esempio mexiletina, o farmaci antiaritminci di classe III in quanto il loro effetto tossico potrebbe essere potenziato.
Non sono stati ancora completati studi in cui sia prevista l’associazione tra levobupivacaina ed adrenalina.
Non sono noti dati clinici sull’uso di anestetici locali di tipo am idico compresa la bupivacaina, nei primi mesi di gravidanza.
Studi condotti su animali, trattati con la levobupivacaina, hanno evidenziano tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).
L’incidenza di questi dati nell’uom o non è nota.
La levobupivacaina non deve essere SE/H/183/01.03/IA/014 4 CHIRO 5 – RCP 03/07 impiegata nei primi mesi di gravidanza, a meno che non sia strettamente necessario.
L’esperienza clinica nella chirurgia ostetrica con gli anestetici locali di tipo am idico, compresa la bupivacaina, è vasta.
Il profilo di sicurezza per questo uso è adeguatamente noto.
Non ci sono dati disponibili sul passaggio della levobupivacaina nel latte umano.
E’ com unque probabile che la stessa passi nel latte materno; ma, alle dosi terapeutiche, il rischio di danni al neonato è minimo.
I pazienti devono essere avvertiti che non devono guidare o azionare macchinari finché non scompaiono gli effetti dell’anestesia e quelli im mediati dell’intervento chirurgico.
Gli effetti collaterali con gli anestetici locali di tipo amidico sono rari, ma possono verificarsi in seguito a sovradosaggio o iniezione intravascolare accidentale e possono essere seri.
Un’iniezione accidentale intratecale di anestetici locali può portare ad una possibile anestesia spinale molto profonda con apnea, ipotensione grave e perdita di coscienza.
Effetti a carico del sistema nervoso centrale:
insensibilità della lingua, sensazione di testa vuota, vertigini, vista offuscata e spasmo muscolare seguito da sonnolenza, convulsioni, incoscienza ed eventuale arresto respiratorio.
Gli effetti a carico dell’apparato cardiovasc olare sono legati ad una depressione del sistema di conduzione cardiaco e ad una diminuzione della eccitabilità e della contrattilità miocardica.
Questo dà luogo ad una diminuita gittata cardiaca, ipotensione e a modificazioni dell’ECG i ndicativi sia di blocco cardiaco che di bradicardia o di tachiaritmie ventricolari che possono portare ad arresto cardiaco.
Di norma, questi effetti sono preceduti da una severa tossicità del sistema nervoso centrale, quali convulsioni; in rari casi, tuttavia, l’arresto cardiaco può insorgere senza effetti prodromici del sistema nervoso centrale.
I più frequenti effetti collaterali riportati nel corso degli studi clinici, indipendentemente dalla causalità, comprendono ipotensione (22%), nausea (13%), anemia (11%), dolore post-operatorio (8%), vomito (8%), dolore dorsale (7%), febbre (6%), vertigini (6%), distress fetale (6%) e cefalea (5%).
L’insorgenza di danni neurologici è una conseguenza rara ma nota dell’anestesia loco-regionale, e in particolare dell’anestesi a epidurale e spinale.
Può essere dovuta ad una lesione diretta del midollo o dei nervi spinali, alla sindrome da occlusione SE/H/183/01.03/IA/014 5 CHIRO 5 – RCP 03/07 dell’arteria spinale anteriore, ad iniezione di sostanza irritante o di soluzione non sterile.
Tutto ciò può determinare aree localizzate di parestesia o anestesia, difficoltà motoria, perdita del controllo degli sfinteri e paraplegia.
Raramente tali danni possono essere permanenti.
L’iniezione intravascolare accidentale di anestetici locali può causare reazioni tossiche immediate.
In caso di sovradosaggio, i segni di tossicità possono manifestarsi in ritardo ciò può essere dovuto al raggiungimento di concentrazioni del picco plasmatico con un periodo di latenza di oltre 2 ore dalla somministrazione, e questo può dipendere dal sito di iniezione.
Gli effetti del farmaco possono risultare prolungati.
Le reazioni avverse a livello sistemico, in seguito a sovradosaggio o ad iniezione intravasale accidentale, osservate con agenti anestetici locali ad azione prolungata, interessano sia il sistema nervoso centrale che l’apparato cardiovascolare.
Effetti a carico del sistema nervoso centrale Le convulsioni devono essere subito trattate con tiopentale o diazepam endovena titolati secondo le necessità.
Queste due sostanze deprimono il sistema nervoso centrale e la funzione cardio-respiratoria.
Il loro uso può quindi indurre apnea.
È possibile usare bloccanti neuromuscolari solo nel caso in cui il medico sia in grado di garantire la pervietà delle vie aeree e di trattare un paziente completamente paralizzato.
Se non sono trattate immediatamente, le convulsioni, con conseguente ipossia e ipercapnia, unite a depressione miocardica dovuta agli effetti dell’anestetico locale a carico del cuore, possono determinare aritmia cardiaca, fibrillazione ventricolare o arresto cardiaco.
Effetti a carico dell’apparato cardiovascolare L’ipotensione può essere prevenuta o contro llata da un pretrattamento con fluidi di riempimento e/o con l’im piego di vasopressori.
Nel caso in cui si verificasse ipotensione, essa dovrebbe essere trattata per via endovenosa con cristalloidi o colloidi e/o con dosi crescenti di un vasopressore quale efedrina 5.10 mg.
Ogni altra causa coesistente di ipotensione deve essere rapidamente trattata.
Nel caso in cui si verificasse una bradicardia grave, un trattamento con atropina 0,3.1,0 mg, normalmente ripristina la frequenza cardiaca a livelli accettabili.
L’aritm ia cardiaca dovrebbe essere trattata come raccomandato e la fibrillazione ventricolare dovrebbe essere trattata con la cardioversione.
La levobupivacaina è un anestetico ed analgesico locale ad azione prolungata.
Blocca SE/H/183/01.03/IA/014 6 CHIRO 5 – RCP 03/07 la conduzione nervosa in nervi sensitivi e motori, interagendo prevalentemente con i canali del sodio presenti sulla membrana della cellula, sensibili agli stimoli elettrici, ma blocca anche i canali del potassio e del calcio.
In aggiunta, la levobupivacaina interferisce con la trasmissione dell’im pulso e la conduzione in altri tessuti dove gli effetti sul sistema cardiovascolare e sul sistema nervoso centrale sono i più importanti per il verificarsi degli effetti collaterali.
La dose di levobupivacaina è espressa come base invece nella bupivacaina racemica la dose è espressa come cloridrato.
Ciò si traduce, approssimativamente, in un 13% in più di farmaco attivo nelle soluzioni di levobupivacaina in confronto alla bupivacaina alla stessa concentrazione.
In esperienze cliniche condotte alle stesse concentrazioni nominali levobupivacaina ha mostrato una efficacia clinica comparabile alla bupivacaina.
In uno studio di farmacologia clinica che utilizzava il modello del blocco del nervo ulnare, la levobupivacaina ha dimostrato di essere equipotente rispetto alla bupivacaina.
Nelle sperimentazioni nell’uom o, la cinetica distributiva della levobupivacaina in seguito a somministrazione per via endovenosa risulta essenzialmente la stessa della bupivacaina.
La concentrazione plasmatica della levobupivacaina in seguito a somministrazione terapeutica dipende dalla dose e, poichè l’assorbimento dal sito di iniezione è influenzato dalla vascolarizzazione del tessuto, dalla via di somministrazione.
Non ci sono dati relativi a pazienti con funzionalità renale compromessa; la levobupivacaina è ampiamente metabolizzata e pertanto non si ritrova immodificata nelle urine.
Nell’uom o, il legame alle proteine plasmatiche della levobupivacaina è stato valutato in vitro ed è risultato essere
> 97% a concentrazioni comprese tra 0,1 e 1,0 g/ml.
In uno studio di farmacologia clinica dove sono stati somministrati 40 mg di levobupivacaina per via endovenosa l’em ivita media è stata di circa 80 + 22 minuti, il Cmax di 1,4 + 0,2 g/ml e l’AUC di 70 + 27 g.min/ml.
Il valore di Cmax e AUC (0-24 ore) di levobupivacaina sono stati approssimativamente, dose proporzionale a seguito di somministrazione epidurale di 75 mg (0,5%) e 112,5 mg (0,75%) e a seguito di dosi di 1 mg/kg (0,25%) e 2 mg/kg (0,5%), usati per il blocco brachiale.
A seguito di somministrazione epidurale di 112,5 mg (0,75%) i valori di Cmax e AUC sono stati rispettivamente di 0,58 mcg/ml e 3,56 mcg/ore/ml.
La clearance totale media plasmatica e l’em ivita finale di levobupivacaina dopo infusione endovenosa sono state rispettivamente 39 lt/ora e 1,3 ore.
Il volume di distribuzione dopo somministrazione endovensa è stato di 67 litri.
Levobupivacaina è ampiamente metabolizzata e non sono state trovate tracce di levobupivacaina immodificata nelle urine o nelle feci.
SE/H/183/01.03/IA/014 7 CHIRO 5 – RCP 03/07 La 3.idrossi levobupivacaina, suo metabolita più importante, è escreto nelle urine sotto forma di acido glucuronico e coniugato di estere solfato.
Gli studi in vitro hanno dimostrato che il CYP3A7 e il CYP1A2 mediano il metabolismo della levobupivacaina rispettivamente a desbutil-levobupivacaina e 3.idrossi-levobupivacaina.
Questi studi indicano che il metabolismo di levobupivacaina e bupivacaina sono comparabili.
A seguito di somministrazione endovenosa si ritrova nelle 48 ore una media totale di levobupivacaina pari al 95% di cui 71% nelle urine e 24% nelle feci.
Non c’è evidenza di racemizzazione in vivo della levobupivacaina.
In uno studio di tossicità embrio-fetale nei ratti, a livelli di esposizione sistemica nello stesso range di quelli ottenuti nella pratica clinica, è stata osservata un’aumentata incidenza di idro-uretero nefrosi, dilatazione del ventricolo olfattivo e delle coste extra toraciche e lombari.
Non vi sono state malformazioni correlate al trattamento.
In studi condotti per stabilire la mutagenicità e la clastogenicità, la levobupivacaina non è risultata essere genotossica.
Non sono stati condotti tests di cancrogenicità.
Sodio cloruro, sodio idrossido, acido cloridrico e acqua per preparazioni iniettabili.
È possibile che la levobupivacaina precipiti se diluita in soluzione alcalina; non deve essere diluita o co-somministrata con bicarbonato di sodio.
La levobupivacaina non deve essere miscelata con altri farmaci ad eccezione di quelli indicati nel paragrafo 6.6.
3 anni.
La soluzione deve essere utilizzata immediatamente dopo l’apertura.
Validità dopo diluizione:
la stabilità chimico-fisica in condizioni d’uso è stata dimostrata per 7 giorni a 20-22°C.
La stabilità chimico-fisica in condizioni d’uso con clonidina, morfina o fentanil è stata dimostrata per 40 ore a 20-22°C.
Da un punto di vista microbiologico il prodotto dovrebbe essere usato immediatamente; in caso contrario i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono di responsabilità dell’utilizzatore e norm almente non dovrebbero superare le 24 ore se il prodotto è stato conservato a 2.8°C a meno che la diluizione/ricostituzione sia stata effettuata in condizioni asettiche controllate e SE/H/183/01.03/IA/014 8 CHIRO 5 – RCP 03/07 validate.
Non ci sono particolari precauzioni per la conservazione.
Chirocaine è disponibile in due presentazioni:
Fiala di polipropilene da 10 ml, in astucci da 5, 10 e 20 unità £.
Fiala di polipropilene da 10 ml, in blister sterile in astucci da 5, 10 e 20 unità £.
Ogni fiala deve essere utilizzata solamente per un singolo paziente.
Gettare la soluzione non utilizzata.
Scegliere una fiala in blister sterile quando è necessario che la superficie della fiala sia sterile.
La superficie della fiala non è sterile se l’involucro non è integro.
Le diluizioni della soluzione standard di levobupivacaina devono essere effettuate con una soluzione salina allo 0,9% in condizioni di asepsi.
Clonidina 8,4 mg/ml, morfina 0,05 mcg/ml e fentanil 4 mcg/ml hanno dimostrato compatibilità con levobupivacaina in soluzione salina allo 0,9%.
COMMERCIO ABBOTT S.P.A.
– Campoverde di Aprilia (LT)
COMMERCIO 5 fiale in polipropilene da 10 ml AIC n.
034769190/M 10 fiale in polipropilene da 10 ml AIC n.
034769202/M 20 fiale in polipropilene da 10 ml AIC n.
034769214/M 5 fiale in polipropilene sterile da 10 ml AIC n.
034769226/M 10 fiale in polipropilene sterile da 10 ml AIC n.
034769238/M 20 fiale in polipropilene sterile da 10 ml AIC n.
034769240/M
20 OTTOBRE 2000
SE/H/183/01.03/IA/014 9 C
Ultimo aggiornamento: 15/12/2008.
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