r-TPA-ALTEPASE

Indicazione

Classe I. Dolore toracico   suggestivo di infarto miocardico acuto (IMA), iniziato nelle precedenti 12 ore e associato a:

-          Elevazione del tratto ST (sopraslivellamento) > 0.2 mV (due quadratini piccoli) in due derivazioni toraciche adiacenti (V1-V6) oppure > 0.1 mV in due o più derivazioni periferiche (D1-D3, aVR, aVL, aVF) oppure

-          Onde R dominanti e depressione del tratto ST (sottoslivellamento) in V1-V3 (IMA posteriore) oppure

-          Blocco di branca sinistra (BBsn) di nuova insorgenza (o presunta tale).

Classe IIb. Dolore toracico continuo iniziato nelle precedenti 12-24 ore più o meno associato a evidenza elettrocardiografica di infarto in evoluzione (vedi sopra).

Ictus ischemico

         Entro 3 ore dall’inizio dei sintomi

         Criteri di esclusione:

Evidenza TAC di emorragia cerebrale o di infarto che coinvolge più di un terzo del territorio dell’arteria cerebrale media

Pressione arteriosa superiore a 185/110 mmHg al momento della somministrazione del farmaco

Uso di anticoagulanti nelle 48 ore precedenti o presenza di un INR superiore a 1.7

Conta piastrinica inferiore a 100.000 mm³

Storia di ictus o di trauma cranico nei 3 mesi precedenti

Chirurgia maggiore nei precedenti 14 giorni

Glicemia inferiore a 50 mg/dl o superiore a 400 mg/dl

Convulsioni all’esordio dell’ictus

Emorragie nei precedenti 21 giorni

Infarto miocardico acuto nei precedenti 21 giorni

Deficit neurologici minori (deficit sensitivi isolati, atassia isolata, disartria isolata o minimi deficit motori) o in via di regressione

 Azione

La terapia trombolitica riduce la mortalità da IMA quando somministrata precocemente. Non richiede strutture e personale specializzato e può essere iniziata in sede preospedaliera quando il tempo di trasporto o il tempo dall’arrivo in ospedale all’inizio della terapia (door-to-needle) eccedono i 30 minuti. La terapia trombolitica tuttavia non è sempre efficace e il risultato è difficile da valutare in fase acuta.

L’r-tPA è più costoso della streptokinasi, ha un modo d’uso più complesso, è più efficace nell’ottenere la trombolisi ed è il farmaco da usrae quando siano stati usati streptokinasi e anistreplase nei 4 giorni precedenti. Può essere utilizzato in seconda battuta dopo la streptokinasi se non c’è evidenza di riperfusione (assenza di aritmie da riperfusione, persistenza di sopraslivellamento ST con dolore).

E’ il farmaco preferibile nei pazienti ad alto rischio con maggior margine di beneficio (meno di 4 ore dall’insorgenza dei sintomi con evidenza di infarto anteriore esteso o posterolaterale).

Per la sua breve durata d’azione richiede l’associazione con terapia eparinica per almeno 48 ore dopo la somministrazione

Attenzione

Controindicazioni assolute:

¨        Precedente ictus emorragico;

¨        Altri eventi morbosi cerebrovascolari, compreso l’ictus ischemico, accaduti nei 6 mesi precedenti;

¨        Sanguinamento interno in atto (mestruazioni escluse);

¨        Dissezione aortica certa o sospetta.

Controindicazioni relative:

¨        Ipertensione severa d’esordio (> 180/100 mmHg) non controllata;

¨        Terapia anticoagulante orale (INR > 2.5);

¨        Disordini della coagulazione certi;

¨        Interventi chirurgici maggiori, trauma cranico o altri traumi maggiori recenti (nelle precedenti 4 settimane);

¨        Gravidanza;

¨        Rianimazione cardipolmonare traumatica;

¨        Sanguinamento interno recente (nelle precedenti 4 settimane); ulcera peptica in fase attiva

¨        Reazioni allergiche precedenti ai farmaci da utilizzare (streptokinasi e anistreplase);

¨        Se sono state utilizzate streptokinasi e anistreplase nei precedenti 4 giorni, utilizzare un altro trombolitico (inattivazione da anticorpi).

Dosaggio e modo d’uso

IMA: 15 mg in bolo e.v. in 2 minuti (15 ml), seguito da infusione a 0.75 mg/kg in 1 ora (per un paziente di 70 kg, circa un flacone da 50 mg: in pompa siringa a 50 ml/ora, o portato a 100 ml con SF a 35 gocce/min); oppure: bolo da 15 mg seguito da bolo di 50 mg in 30 minuti, seguito da infusione di 35 mg in 60 minuti.

ICTUS: Lo studio che ha documentato l’efficacia della somministrazione dell’alteplase nell’ictus ischemico entro le 3 ore dall’esordio (NINDS, NEJM 1995; 333: 1581-7) raccomanda una dose di carico di 0.9mg/kg fino a un massimo di 90 mg, con un 10% della dose somministrata come bolo in 1-2 minuti, e la parte rimanente infusa in 60 minuti.

La somministrazione è sistemica. Non esistono evidenze sperimentali a sostegno di un trattamento con alteplase locale intrarterioso (nel trombo tramite catetere).