- [Vedi Indice]
Somministrazione per via sottocutanea Trattamento dell'angina instabile e dell'infarto miocardico non-Q
La dose di enoxaparina sodica raccomandata è di 100 U.I. anti-Xa (1 mg)/kg ogni 12 ore per iniezione sottocutanea, somministrata contemporaneamente ad acido acetilsalicilico per via orale (da 100 a 325 mg al giorno). Il trattamento di questi pazienti con enoxaparina sodica dovrà essere prescritto per almeno 2 giorni e continuato fino a stabilizzazione della situazione clinica. Generalmente la durata del trattamento è da 2 a 8 giorni.
Profilassi e trattamento delle trombosi venose profonde (TVP)
Nei pazienti a rischio tromboembolico moderato, una prevenzione efficace della malattia tromboembolica si ottiene mediante iniezione di 2.000 U.I. aXa (0,2 ml)/die.
Inchirurgia generale la prima iniezione deve essere effettuata circa 2 ore prima dell'intervento.
Nei pazienti ad alto rischio tromboembolico ed in particolare in preparazione ad interventi di chirurgia ortopedica si consiglia la somministrazione di una dose di enoxaparina pari a 4.000 U.I. aXa (0,4 ml)/die in un'unica somministrazione giornaliera.
Inchirurgia ortopedica la prima iniezione verrà praticata 12 ore prima dell'intervento.
La durata del trattamento coinciderà con quella della persistenza del rischio tromboembolico, ed in generale fino alla deambulazione del paziente (in media da 7 a 10 giorni dopo l'intervento).
Nelle normali condizioni d'impiego l'enoxaparina non modifica i parametri della coagulazione. La sorveglianza del trattamento basata su tali test è pertanto inutile.
Nel trattamento delle trombosi venose profonde, l'enoxaparina segue la terapia eparinica tradizionale istituita a seguito di diagnosi positiva.
L'enoxaparina sarà somministrata al ritmo di una iniezione ogni 12 ore per 10 giorni. La dose di ogni iniezione sarà di 100 U.I. aXa/kg di peso corporeo.
Inpazienti non chirurgici costretti a letto ed a rischio di TVP, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 40 mg una volta al giorno per iniezione sottocutanea. Il trattamento con enoxaparina sodica è prescritto per un minimo di 6 giorni e continuato fino al ritorno alla completa deambulazione, per un massimo di 14 giorni.
Può essere appropriato un trattamento di più lunga durata: la somministrazione di enoxaparina dovrebbe continuare fino a quando esiste un rischio tromboembolico e fino alla deambulazione del paziente.
Sorveglianza biologica: si veda "Avvertenze speciali e speciali precauzioni di impiego".
Tecnica dell'iniezione - L'iniezione sottocutanea deve essere condotta, preferibilmente con il paziente in decubito, nel tessuto cellulare sottocutaneo della cintura addominale antero-laterale o postero-laterale, a destra e a sinistra alternativamente.
Le siringhe preriempite sono pronte per l'uso, non si deve quindi espellere l'aria presente nella siringa prima dell'iniezione.
L'iniezione stessa deve essere eseguita introducendo interamente l'ago, perpendicolarmente e non tangenzialmente, nello spessore di una plica cutanea, realizzata tra il pollice e l'indice dell'operatore.
La plica cutanea va mantenuta per tutta la durata dell'iniezione.
Somministrazione per via intravascolare
Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi
Nei pazienti da sottoporre a ripetute sedute di emodialisi, la prevenzione della coagulazione entro il circuito emodialitico può essere ottenuta con la somministrazione di una dose pari a 100 U.I./kg nella linea arteriosa del circuito, all'inizio della seduta. Questa dose è solitamente sufficiente per la conduzione di una seduta della durata di 4 ore. Qualora dovessero comparire filamenti di fibrina entro il circuito, si potrà ricorrere alla somministrazione di una ulteriore dose di 50-100 U.I./kg, a seconda del tempo mancante alla fine della seduta. Nei pazienti ad alto rischio emorragico (in particolare nel caso di sedute di emodialisi pre o post operatorie) o che presentino sindromi emorragiche in evoluzione, le sedute di dialisi potranno essere effettuate utilizzando una dose di 50 U.I./kg (accesso vascolare doppio) o di 75 U.I./kg (accesso vascolare semplice).
04.3 Controindicazioni - [Vedi Indice]
Anamnesi positiva per trombocitopenia con enoxaparina (si veda anche "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso").Manifestazioni o tendenze emorragiche legate a disturbi dell'emostasi, ad eccezione delle coagulopatie da consumo non legate ad eparina.
Lesioni organiche a rischio di sanguinamento.
Endocardite infettiva acuta (ad eccezione di quelle relative a protesi meccaniche).
Accidenti cerebrovascolari emorragici.
Allergia all'enoxaparina.
04.3 Controindicazioni relative: associazione con ticlopidina, con salicilati o FANS, con antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo, sulfinpirazone ecc.).
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso - [Vedi Indice]
Anestesia spinale/epiduraleCome con altri anticoagulanti, si sono verificati rari casi di ematomi intra-spinali riportati con l'uso concomitante di enoxaparina e anestesia spinale/epidurale che ha portato a paralisi a lungo termine o permanente. Il rischio di questi eventi rari potrebbe risultare maggiore con l'uso post-operatorio di cateteri epidurali a permanenza.
Le eparine a basso peso molecolare differiscono per il metodo impiegato nella produzione, nel peso molecolare e nell'attività specifica. Si raccomanda pertanto di non passare da un principio attivo all'altro durante il trattamento.
Clexane non va somministrato per via intramuscolare.
Monitoraggio biologico: praticare una conta piastrinica prima del trattamento e di seguito due volte la settimana; se si prevede un trattamento prolungato, questo schema di monitoraggio deve essere rispettato almeno per il primo mese; in seguito il monitoraggio potrà essere più distanziato.
In caso di precedenti di trombocitopenia conseguenti a trattamento con un'altra eparina, è indispensabile porre particolare attenzione allo stato clinico e deve essere effettuata giornalmente la conta piastrinica.
In caso di insorgenza di trombocitopenia con eparina classica, cioè non frazionata, la sostituzione con un'eparina a basso peso molecolare è una possibile soluzione.
In questo caso è necessaria una sorveglianza quotidiana del numero delle piastrine e il trattamento dovrà essere interrotto appena possibile; infatti sono state riportate osservazioni di mantenimento della trombocitopenia iniziale con eparine di basso peso molecolare.
I test di aggregazione piastrinica in vitro hanno un valore solo orientativo. Si consiglia di prendere contatto con un'equipe specializzata.
Da usare con precauzione in caso di insufficienza epatica, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, anamnesi di ulcera gastrointestinale o di tutte le altre lesioni organiche suscettibili di sanguinamento, o di malattie vascolari della corioretina.
Periodo postoperatorio a seguito di chirurgia cerebrale o del midollo spinale.
Emodialisi: le dosi dovranno essere aggiustate nel caso in cui l'attività anti-Xa dovesse risultare inferiore a 0.4 U.I./ml o superiore a 1.2 U.I./ml.
Interventi di rivascolarizzazione coronica per via percutanea:
Al fine di minimizzare il rischio di sanguinamento dopo intervento vascolare durante il trattamento dell'angina instabile, l'introduttore di accesso vascolare deve essere mantenuto in loco da 6 a 8 ore dopo una dose di enoxaparina sodica. La successiva dose prevista dovrà essere somministrata non prima di 6-8 ore dopo aver tolto l'introduttore. Il sito d'intervento dovrà essere tenuto sotto osservazione per l'eventuale comparsa di sanguinamento o formazione di ematomi.
Esami di laboratorio:
Alle dosi utilizzate per la profilassi di tromboembolia venosa, l'enoxaparina sodica non influenza significativamente gli esami del tempo di sanguinamento e del tempo di coagulazione totale del sangue, né interferisce con l'aggregazione piastrinica o con il legame del fibrogeno alle piastrine.
A dosi maggiori, possovo verificarsi aumenti dell'aPTT (tempo di tromboplastina parzialmente attivata) e dell'ACT (tempo di coagulo attivato).
Gli aumenti dell'aPTT e dell'ACT non sono linearmente correlati con l'aumentata attività antitrombotica dell'enoxaparina sodica e sono quindi esami inadatti e inaffidabili per il monitoraggio dell'attività dell'enoxaparina sodica.
04.5 Interazioni - [Vedi Indice]
Associazioni sconsigliateAcido acetilsalicilico ed altri salicilati (per via generale) : aumento del rischio di emorragia (inibizione della funzione piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da salicilati).
Utilizzare altre sostanze per un effetto antalgico o antipiretico.
FANS (per via generale) : aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica e aggressione della mucosa gastroduodenale da farmaci antinfiammatori non steroidei).
Se non è possibile evitare l'associazione, istituire un'attenta sorveglianza clinica e biologica.
Ticlopidina : aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica da ticlopidina).
È sconsigliata l'associazione a forti dosi di eparina.
L'associazione a basse dosi di eparina (eparinoterapia preventiva) richiede un'attenta sorveglianza clinica e biologica.
Antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo, sulfinpirazone, ecc.) : aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica).
Associazioni che necessitano di precauzioni d'uso
Anticoagulanti orali : potenziamento dell'azione anticoagulante. L'eparina falsa il dosaggio del tasso di protrombina.
Al momento della sostituzione dell'eparina con gli anticoagulanti orali:
a. rinforzare la sorveglianza clinica
b. per controllare l'effetto degli anticoagulanti orali effettuare il prelievo prima della somministrazione di eparina, nel caso questa sia discontinua o, di preferenza, utilizzare un reattivo non sensibile all'eparina.
Glucocorticoidi (via generale) : aggravamento del rischio emorragico proprio della terapia con glucocorticoidi (mucosa gastrica, fragilità vascolare) a dosi elevate o in trattamento prolungato superiore a dieci giorni.
L'associazione deve essere giustificata; potenziare la sorveglianza clinica.
Destrano (Via parenterale) : aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica).
Adattare la posologia dell'eparina in modo da non superare una ipocoagulabilità superiore a 1,5 volte il valore di riferimento, durante l'associazione e dopo la sospensione di destrano.
04.6 Gravidanza ed allattamento - [Vedi Indice]
Gli studi condotti nell'animale non hanno dimostrato proprietà embriotossiche o teratogene.Dagli studi condotti è emerso che l'enoxaparina non attraversa la barriera feto-placentare sia nell'animale che nella donna al secondo trimestre di gravidanza.
Per prudenza e per mancanza di esperienza è sconsigliato somministrare Clexane nel primo trimestre di gravidanza. Se si prevede il ricorso ad anestesia peridurale, è consigliabile sospendere il trattamento con eparina.
Anche se a priori è da ritenersi improbabile l'eventuale assorbimento gastrointestinale da parte dei neonati, il trattamento con eparina a basso peso molecolare è sconsigliato durante l'allattamento, in assenza di studi clinici.
04.7 Effetti sulla capacit� di guidare veicoli e sull'uso di macchine - [Vedi Indice]
Enoxaparina non ha effetti sulla capacità di guidare o di utilizzare macchinari.
04.8 Effetti indesiderati - [Vedi Indice]
Rari casi di ematomi intra-spinali sono stati riportati con l'uso concomitante di enoxaparina, anestesia spinale/epidurale e cateteri a permanenza nel post-operatorio. Questi eventi hanno portato a danno neurologico di vario grado inclusa la paralisi a lungo termine o permanente (si veda "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso").Come con altri anticoagulanti, manifestazioni emorragiche di entità limitata e prevalentemente legate a preesistenti fattori di rischio, quali lesioni organiche con tendenza emorragica, oppure a effetti iatrogeni (Vedi "Controindicazioni" e "Interazioni").
Sono stati riportati episodi di emorragia maggiore compreso il sanguinamento retroperitoneale e intracranico. Alcuni di questi casi sono stati letali.
Sono stati riportati casi di trombocipotenia lieve, transitoria e asintomatica durante i primi giorni di terapia. Sono stati segnalati inoltre rari casi di trombocitopenia su base immunoallergica con trombosi. In alcuni casi, la trombosi è stata complicata da infarto d'organo o ischemia degli arti (vedi "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso: monitoraggio biologico").
Rari casi di necrosi cutanea, generalmente localizzati nel punto d'iniezione, osservati sia con le eparine classiche che con le eparine a basso peso molecolare.
Questi fenomeni sono preceduti dalla comparsa di porpora o di placche eritematose, infiltrate e doloranti, con o senza sintomi generali. In questi casi è necessario sospendere immediatamente il trattamento.
Eccezionalmente lievi ematomi nel punto di iniezione.
Rare manifestazioni di allergia cutanea o generale. In certi casi è stato necessario interrompere il trattamento.
Aumento delle transaminasi.
04.9 Sovradosaggio - [Vedi Indice]
Di massima, per una assunzione orale massiva di enoxaparina (nessun caso segnalato) non sono da temere gravi conseguenze, tenuto conto del minimo assorbimento gastrico e intestinale del prodotto.Per una verifica potrà tuttavia essere effettuato un dosaggio plasmatico delle attività anti-Xa ed anti-IIa.
Un sovradosaggio accidentale per via sottocutanea di dosi massive di enoxaparina potrà determinare complicazioni emorragiche per la comparsa di attività anticoagulante, in gran parte neutralizzabile mediante iniezione endovenosa lenta di protamina (solfato o cloridrato).
La dose di protamina deve essere pari a quella di enoxaparina iniettata ossia: 1 mg o 100 unità anti-eparina di protamina per neutralizzare l'attività anti-IIa, determinata da 1 mg (100 U.I. aXa) di enoxaparina.
In queste condizioni, e anche in caso di dosaggi elevati di protamina, l'attività anti-Xa non viene mai totalmente neutralizzata (massimo: 60% circa), e permette così la persistenza di un'attività antitrombotica.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
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05.1 Proprietà farmacodinamiche - [Vedi Indice]
L'enoxaparina è una eparina a basso peso molecolare che, in confronto all'eparina naturale è caratterizzata da un rapporto tra l'attività anti-Xa e l'attività anti-IIa che è sempre 4 volte maggiore.Nell'animale l'enoxaparina ha dimostrato di possedere un'intensa attività antitrombotica con minimi effetti sul sanguinamento.
Nell'uomo l'enoxaparina ha confermato una prolungata efficacia antitrombotica.
05.2 Proprietà farmacocinetiche - [Vedi Indice]
I parametri farmacocinetici dell'enoxaparina sono stati studiati in base all'evoluzione dell'attività anti-Xa plasmatica.Dopo iniezione per via sottocutanea il riassorbimento del prodotto è rapido e completo e la biodisponibilità è totale.
Il picco plasmatico viene raggiunto dopo 3 ore ed è in media di 0,16 e 0,38 U.I. anti-Xa/ml dopo l'iniezione di una dose di 2.000 U.I. e di 4.000 U.I. rispettivamente (metodo amidolitico con lo standard internazionale di eparina a basso peso molecolare).
L'attività anti-Xa determinata dall'enoxaparina è localizzata a livello del lume vascolare.
L'eliminazione dell'enoxaparina è caratterizzata da una emivita di 4,4 ore per una dose di 4.000 U.I. aXa e da concentrazioni plasmatiche di attività anti-Xa ancora presenti in circolo 24 ore dopo l'iniezione.
L'eliminazione dell'enoxaparina non varia nei soggetti con insufficienza renale, ed è leggermente rallentata nell'anziano (t1/2 = 6-7h).
Questa variazione non influisce sulla dose e sulla frequenza delle iniezioni, dal momento che nel soggetto anziano non si verifica accumulo plasmatico.
L'attività anti-Xa generata dall'enoxaparina non attraversa la barriera placentare al secondo trimestre di gravidanza.
La metabolizzazione dell'enoxaparina è modesta e si effettua essenzialmente a livello epatico ( desolfatazione, depolimerizzazione).
Per via renale si verifica una modesta eliminazione del prodotto tal quale o solo lievemente modificato.
05.3 Dati preclinici di sicurezza - [Vedi Indice]
Nulla da segnalare.
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06.1 Eccipienti - [Vedi Indice]
Acqua per preparazioni iniettabili.
06.2 Incompatibilità - [Vedi Indice]
Nessuna nota.
06.3 Periodo di validità - [Vedi Indice]
24 mesi.
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Conservare al riparo dal calore.
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Astuccio di 6 siringhe preriempite da 2.000 U.I. aXa (0,2 ml)Astuccio di 6 siringhe preriempite da 4.000 U.I. aXa (0,4 ml)
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Nulla da segnalare.
- [Vedi Indice]
AVENTIS PHARMA S.p.A.Via G. Rossini, 1/A - 20020 Lainate (MI)
08.0 NUMERO DI AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice]
Clexane 2000 U.I AIC n. 026966034Data di prima commercializzazione : febbraio 1993
Clexane 4000 U.I AIC n. 026966046
Data di prima commercializzazione
febbraio 1993
REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUBBLICO - [Vedi Indice]
Medicinale vendibile al pubblico dietro presentazione di ricetta medica.
10.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE - [Vedi Indice]
01.02.1993/Rinnovo del 16.02.1998
y TABELLA DI APPARTENENZA DPR 309/90 - [Vedi Indice]
Farmaco non soggetto al DPR n° 309/90.
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15.02.2001