04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso
- [Vedi Indice]EPOXITIN
- [Vedi Indice]Epoxitin è disponibile in flaconi, come soluzione sterile tamponata (tampone fosfato) per somministrazione parenterale, aventi la seguente composizione:
| Componente | Concentrazione/flacone |
| Principio attivo | 1000 UI/
0,5 ml | 2000 UI/
1 ml | 4000 UI/
1 ml | 10000 UI/
1 ml |
| Epoetina alfa | 8,4 mg/0,5ml | 16,8 mg/ml | 33,6 mg/ml | 84,0 mg/ml |
Inoltre Epoxitin è disponibile anche in siringhe sterili pronte per l'uso, come soluzione sterile tamponata (tampone fosfato), aventi la seguente composizione:
| Componente | Concentrazione/Siringa |
| Principio attivo | 1000 UI/
0,5 ml | 2000 UI/
0,5 ml | 3000 UI/
0,3 ml | 4000 UI/
0,4 ml | 10000 UI/
1,0 ml |
| Epoetina alfa | 8,4 mg /
0,5 ml | 16,8 mg/
0,5 ml | 25,2 mg /
0,3 ml | 33,6 mg /
0,4 ml | 84,0 mg /
1,0 ml |
Epoxitin è una soluzione sterile proteica tamponata, per somministrazione endovenosa o sottocutanea contenente quantità di epoetina alfa che variano tra 1000 e 10.000 UI.
Epoxitin è disponibile come soluzione sterile proteica tamponata, tampone fosfato, in flaconi contenenti 1000 UI/0,5 ml, 2000, 4000, 10000 UI/ml e siringhe pronte graduate contenenti 1000 UI/0,5 ml, 2000 UI/0,5 ml, 3000 UI/0,3 ml, 4000 UI/0,4 ml e 10000 UI/1 ml.
- [Vedi Indice]Trattamento dell'anemia associata ad insufficienza renale cronica in pazienti adulti e pediatrici in emodialisi e in pazienti adulti in dialisi peritoneale.
Trattamento dell'anemia grave, di origine renale, accompagnata da sintomi clinici, in pazienti adulti con insufficienza renale non ancora sottoposti a dialisi.
Trattamento dell'anemia e riduzione del fabbisogno trasfusionale in pazienti adulti in chemioterapia per tumori solidi, linfoma maligno o mieloma multiplo e a rischio di trasfusione come indicato dallo stato generale del paziente (situazione cardiovascolare, anemia preesistente alla chemioterapia).
Epoxitin può essere usato per aumentare la quantità di sangue autologo in pazienti facenti parte di un programma di predonazione. L'uso in questa indicazione deve essere valutato alla luce dei rischi di eventi tromboembolici. Il trattamento è indicato solo in pazienti con anemia di grado moderato (Hb 10-13 g/dl [6.2 - 8.1 mmoli/l], nessuna carenza di ferro) se le procedure di conservazione del sangue non sono disponibili o sono insufficienti in caso di intervento elettivo di chirurgia maggiore che richieda un elevato quantitativo di sangue (4 o più unità per le donne o 5 o più unità per gli uomini).
Epoxitin può essere usato per ridurre l'esposizione a trasfusioni di sangue allogenico in pazienti adulti, che non presentino carenze di ferro, candidati ad interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva ritenuti ad elevato rischio di complicazioni da trasfusione. L'uso deve essere limitato ai pazienti con anemia di grado moderato (emoglobina 10-13 g/dl), per i quali non sia disponibile un programma di predonazione di sangue autologo, e per i quali si preveda una perdita di sangue moderata (da 900 a 1800 ml).
Nel peri-operatorio devono sempre essere seguite le pratiche di buona gestione del sangue.
Modalità di somministrazione
Come per altri prodotti iniettabili, controllare che non vi siano particolazioni o variazioni di colore della soluzione.
a) Somministrazione per via sottocutanea: non si deve generalmente superare il volume massimo di 1 ml per ciascun sito di iniezione. In caso di volumi maggiori si deve scegliere più di un sito di iniezione.
Le iniezione devono essere fatte negli arti o nella parete addominale anteriore.
Somministrazione per via endovenosa: deve avvenire in almeno 1-5 minuti a seconda della dose totale. In pazienti emodializzati, l'iniezione deve essere effettuata, dopo la dialisi, attraverso la fistola, seguita da somministrazione di 10 ml di soluzione salina isotonica per sciacquare le vie di accesso ed assicurare una soddisfacente immissione del prodotto nella circolazione.
In pazienti che hanno presentato reazioni di tipo influenzale, è preferibile una somministrazione più lenta.
Non somministrare per infusione endovenosa o in soluzione con altri farmaci.
Pazienti con insufficienza renale cronica:
L'obiettivo da raggiungere è una concentrazione di emoglobina fra 10 e 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), con l'eccezione dei pazienti pediatrici in cui la concentrazione di emoglobina deve essere fra 9,5 e 11 g/dl (5,9-6,8 mmol/l).
In pazienti con insufficienza renale cronica ed evidenza clinica di cardiopatia ischemica o insufficienza cardiaca congestizia, la concentrazione di emoglobina di mantenimento non deve superare il valore massimo della concentrazione di emoglobina stabilito come target.
Prima e durante il trattamento, deve essere valutata la situazione del ferro che, se necessario, può essere integrato. Inoltre, prima di iniziare la terapia con epoetina alfa, si devono escludere altre cause di anemia quali carenza di vitamina B12 o folati. Una mancanza di risposta alla terapia con epoetina alfa deve far subito ricercare i fattori responsabili. Questi includono: carenza di ferro, folati o vitamina B12, intossicazione da alluminio, infezioni intercorrenti, episodi infiammatori o traumatici, perdita di sangue occulto, emolisi, fibrosi del midollo osseo di qualsiasi origine.
Pazienti adulti in emodialisi:
La via di somministrazione sottocutanea deve essere preferita alla via endovenosa.
Il trattamento è diviso in due fasi:
Fase di correzione:
50 UI/kg di peso 3 volte la settimana per via endovenosa o sottocutanea.
Se è necessario un aggiustamento della dose, questo deve avvenire gradualmente ad intervalli di almeno quattro settimane. Ad ogni variazione, l'aumento o la diminuzione della dose deve essere pari a 25 UI/kg 3 volte la settimana.Fase di mantenimento:
La dose settimanale totale raccomandata è fra 75 e 300 UI/kg.
La dose media per via sottocutanea è inferiore del 20-30% alla dose per via endovenosa. Comunque, se la risposta ottenuta dopo somministrazione sottocutanea fosse scarsa e non spiegabile in base alle condizioni del paziente, può essere temporaneamente usata la via endovenosa per verificare se la scarsa risposta sia dovuta ad un insufficiente assorbimento del prodotto da parte del paziente.
I dati clinici disponibili suggeriscono che quei pazienti il cui livello iniziale di emoglobina è molto basso (< 6 g/dl o < 3,75 mmol/l) possono richiedere dosi di mantenimento più alte di quelli con un grado iniziale di anemia meno grave (> 8 g/dl o > 5 mmol/l).
Pazienti pediatrici in emodialisi:
Il trattamento è diviso in due fasi:
Fase di correzione:
50 UI/kg di peso 3 volte la settimana per via endovenosa. Se è necessario un aggiustamento della dose, questo deve avvenire gradualmente con incrementi di 25 UI/kg 3 volte la settimana ad intervalli di almeno 4 settimane finché si raggiunga il valore desiderato.Fase di mantenimento:
Generalmente bambini con peso inferiore a 30 kg richiedono dosi di mantenimento superiori a quelle dei bambini con peso superiore a 30 kg e a quelle degli adulti. Ad esempio, in studi clinici, dopo 6 mesi di trattamento, sono state osservate le seguenti dosi di mantenimento:
| Dose (UI/kg 3 volte la settimana) |
| Peso (kg) | Mediana | Dose abituale di mantenimento |
| <10 | 100 | 75-150 |
| 10-30 | 75 | 60-150 |
| >30 | 33 | 30-100 |
I dati clinici disponibili suggeriscono che quei pazienti il cui livello iniziale di emoglobina è molto basso (< 6,8 g/dl o < 4,25 mmol/l) possono richiedere dosi di mantenimento più alte di quelli con un grado iniziale di anemia meno grave (> 6,8 g/dl o > 4,25 mmol/l).
Pazienti adulti con insufficienza renale non ancora sottoposti a dialisi:
La via di somministrazione sottocutanea deve essere preferita alla via endovenosa.
Il trattamento è diviso in due fasi:
Fase di correzione
La dose iniziale è di 50 UI/kg 3 volte la settimana, seguita, se necessario, da un aumento di dose con incrementi di 25 UI/kg, 3 volte la settimana, finché si raggiunga il valore desiderato (ciò deve avvenire gradualmente ad intervalli di almeno quattro settimane).Fase di mantenimento
Aggiustare il dosaggio per mantenere i valori di emoglobina al livello desiderato: emoglobina fra 10 e 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l) (la dose di mantenimento è compresa fra 17 e 33 UI/kg 3 volte la settimana).
Il dosaggio massimo non deve superare 200 UI/kg 3 volte la settimana.
Pazienti adulti in dialisi peritoneale
Il trattamento è diviso in due fasi:
Fase di correzione
La dose iniziale è di 50 UI/kg, per via sottocutanea, 2 volte la settimana.Fase di mantenimento
Aggiustare il dosaggio per mantenere i valori di emoglobina al livello desiderato: emoglobina fra 10 e 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l) (la dose di mantenimento è compresa fra 25 e 50 UI/kg 2 volte la settimana, ripartite in 2 somministrazioni sottocutanee uguali).
Pazienti oncologici adulti in terapia chemioterapica a base di platino:
Deve essere usata la via di somministrazione sottocutanea.
Epoetina alfa deve essere somministrata a pazienti anemici (es. emoglobina £ 10,5 g/dl [6,5 mmol/l]).
L'obiettivo da raggiungere è una concentrazione di emoglobina di circa 12 g/dl (7,5 mmol/l).
La dose iniziale è 150 UI/kg, somministrata per via sottocutanea, 3 volte la settimana. Se, dopo 4 settimane di trattamento l'emoglobina è aumentata di almeno 1 g/dl (0,62 mmol/l) o la conta dei reticolociti è aumentata di un valore < 40.000 cellule/ml rispetto ai valori basali, la dose deve rimanere di 150 UI/kg. Se l'aumento di emoglobina è < 1 g/dl (<0,62 mmol/l) e quello della conta dei reticolociti è < 40.000 cellule/ml rispetto ai valori basali, aumentare la dose a 300 UI/kg. Se, dopo altre 4 settimane di terapia a 300 UI/kg, l'emoglobina è aumentata di almeno 1 g/dl (0,62 mmol/l) o la conta dei reticolociti è aumentata di un valore pari a 40.000 cellule/ml, la dose deve rimanere a 300 UI/kg.
Tuttavia, se l'aumento di emoglobina è stato < 1 g/dl (< 0,62 mmol/l) e l'incremento dei reticolociti < 40.000 cellule/ml rispetto ai valori basali, significa che probabilmente non ci sarà risposta e il trattamento deve essere sospeso. Il dosaggio proposto è descritto nel seguente diagramma:
Figura 1
Aggiustamento della dose:
Si deve evitare un aumento di emoglobina maggiore di 2 g/dl (1,25 mmol/l) al mese o livelli di emoglobina maggiori di 14 g/dl (> 8,7 mmol/l). Se l'emoglobina aumenta più 2 g/dl (1,25 mmol/l) al mese, ridurre la dose di epoetina alfa di circa il 25-50% a seconda della percentuale di aumento di emoglobina. Se l'emoglobina supera 14 g/dl (8,7 mmol/l), sospendere la terapia finché non ritorni sotto 12 g/dl (7,5 mmol/l) e poi somministrare epoetina alfa a dosi inferiori del 25% alle precedenti.
La somministrazione di epoetina alfa deve continuare ancora per un mese dopo la fine della chemioterapia.
Pazienti adulti candidati ad interventi chirurgici facenti parte di un programma di predonazione di sangue autologo:
Deve essere usata la via di somministrazione endovenosa. Al momento della donazione di sangue, epoetina alfa deve essere somministrata dopo aver completato la procedura di donazione.
Pazienti lievemente anemici (ematocrito fra 33-39%) che richiedono un predeposito di 4 o più unità di sangue, devono essere trattati con 600 UI/kg di epoetina alfa, 2 volte la settimana, durante le 3 settimane precedenti l'intervento. Usando questo regime, è stato possibile ottenere 4 o più unità di sangue dall'81% dei pazienti trattati con epoetina alfa rispetto al 37% dei pazienti trattati con placebo. La terapia con epoetina alfa ha ridotto del 50% il rischio di uso di sangue omologo rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto epoetina alfa.
Durante il trattamento con epoetina alfa, tutti i pazienti devono ricevere una adeguata integrazione di ferro (es. 200 mg al giorno, per via orale, di ferro elementare). La somministrazione del ferro deve iniziare appena possibile, anche parecchie settimane prima di iniziare il predeposito, per ottenere alte riserve di ferro prima di iniziare la terapia con epoetina alfa.
Pazienti adulti candidati ad interventi di chirurgia ortopedica elettiva
Deve essere usata la via di somministrazione sottocutanea.
Il regime posologico raccomandato è di 600 UI/kg di epoetina alfa, somministrata una volta la settimana durante le tre settimane precedenti l'intervento (-21 giorni, -14 giorni e -7 giorni) ed il giorno dell'intervento. Qualora vi sia la necessità da un punto di vista medico di ridurre il tempo di attesa prima dell'intervento chirurgico ad un periodo inferiore alle tre settimane, la dose di 300UI/kg di epoetina alfa deve essere somministrata giornalmente per 10 giorni consecutivi prima dell'intervento, il giorno dell'intervento e nei 4 giorni immediatamente successivi ad esso. Nell'effettuare gli esami ematologici nel periodo pre-operatorio, qualora l'emoglobina raggiunga un valore pari o maggiore a 15 g/dl, la somministrazione di epoetina alfa deve essere sospesa ed ulteriori dosi non devono essere più somministrate,.
Verificare con cura che all'inizio del trattamento i pazienti non presentino carenze di ferro.
Durante il trattamento con epoetina alfa tutti i pazienti devono ricevere un' adeguata integrazione di ferro (200 mg al giorno, per via orale, di ferro elementare). Se possibile, l'integrazione di ferro deve iniziare prima della terapia con epoetina alfa al fine di ottenere adeguate riserve di ferro.
Nei pazienti oncologici in trattamento chemioterapico, se l'emoglobina aumenta più di 2 g/dl (1,25 mmol/l) al mese o il livello di emoglobina supera 14 g/dl (8,7 mmol/l), la procedura di aggiustamento della dose indicata al par. `
' deve essere eseguita con attenzione al fine di ridurre i potenziali fattori di rischio di eventi trombotici (vedi par. `Posologia e modo di somministrazione' - Aggiustamento della dose).
Devono essere tenute presenti tutte le avvertenze e le precauzioni speciali associate al programma di predeposito di sangue autologo specialmente la sostituzione di routine del volume.
In pazienti candidati ad interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva la causa di anemia deve essere stabilita e trattata di conseguenza, ove possibile, prima dell'inizio del trattamento con epoetina alfa. Gli eventi trombotici possono costituire un rischio in questa popolazione e tale evenienza deve essere attentamente valutata in rapporto al beneficio atteso in questo gruppo di pazienti.
I pazienti candidati ad interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva devono ricevere un'adeguata profilassi antitrombotica, poiché eventi trombotici e vascolari possono manifestarsi in pazienti sottoposti ad interventi chirurgici, specialmente in quelli con disturbi cardiovascolari di base. Inoltre, devono essere assunte speciali precauzioni nei pazienti con predisposizione allo sviluppo di Trombosi Venose Profonde (TVP). Inoltre, in pazienti con un'emoglobina basale > 13 g/dl, la possibilità che un trattamento con epoetina alfa possa essere associato ad un aumento del rischio di eventi post-operatori trombotici/vascolari non può essere esclusa. Pertanto, epoetina alfa non deve essere impiegata in pazienti con emoglobina basale > 13 g/dl.
In pazienti con insufficienza renale cronica ed evidenza clinica di cardiopatia ischemica o insufficienza cardiaca congestizia, la concentrazione di emoglobina di mantenimento non deve superare il valore massimo della concentrazione di emoglobina stabilito come target come riportato al paragrafo "
".
Potenziale fattore di crescita
Epoetina alfa è un fattore di crescita che stimola essenzialmente la produzione dei globuli rossi. Tuttavia, non si può escludere la possibilità che epoetina alfa possa agire come fattore di crescita di qualunque tipo di tumore, particolarmente tumori mieloidi.
Ipertensione non controllata.
Devono essere tenute presenti, nei pazienti trattati con epoetina alfa, tutte le controindicazioni associate al programma di predeposito di sangue autologo.
Ipersensibilità individuale accertata verso qualcuno dei componenti del farmaco.
L'impiego di epoetina alfa in pazienti candidati ad interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva e non facenti parte di un programma di predonazione autologa, è controindicato in presenza di gravi disturbi vascolari a livello coronarico, arterioso periferico, carotideo o cerebrale. L'impiego è altresì controindicato in pazienti con recenti episodi di infarto del miocardio o altre complicazioni cerebro-vascolari.
Pazienti che per qualunque motivo non possano ricevere una adeguata profilassi antitrombotica.
In pazienti con insufficienza renale cronica per ridurre i rischi di aumenti pressori, l'emoglobina deve aumentare di circa 1 g/dl/mese (0,62 mmol/l) e non deve superare 2 g/dl/mese (1,25 mmol/l).
In tutti i pazienti che ricevono epoetina alfa, la pressione deve essere attentamente monitorata e controllata se necessario. epoetina alfa dovrebbe essere usato con cautela in presenza di ipertensione non trattata, trattata in modo inadeguato o difficilmente controllabile. Può essere necessario instaurare o rafforzare un trattamento antiipertensivo. Nel caso in cui la pressione non possa essere controllata, il trattamento con epoetina alfa deve essere interrotto.
In pazienti con insufficienza renale cronica ed in pazienti affetti da cancro trattati con epoetina alfa i livelli di emoglobina devono essere misurati regolarmente fino al raggiungimento di un livello costante e dopo di ciò con scadenza periodica.
Epoetina alfa deve essere usata con cautela in presenza di epilessia ed insufficienza epatica cronica.
In rari casi è stata osservata iperkaliemia. In pazienti con insufficienza renale cronica, la correzione dell'anemia può condurre ad un aumento dell'appetito e dell'assunzione di potassio e proteine. Le dialisi prescritte potrebbero necessitare di un adattamento periodico per mantenere urea, creatinina e potassio nel range desiderato.Gli elettroliti sierici devono essere monitorati in pazienti affetti da insufficienza renale cronica. Qualora si osservino valori elevati (o crescenti) del livello sierico di potassio, deve essere considerata la possibilità di interrompere la somministrazione di epoetina alfa finché non sia stata corretta l'iperkaliemia.
Durante il trattamento con epoetina alfa si può verificare un lieve aumento dose-dipendente, seppure entro la norma, della conta delle piastrine. Questo fenomeno regredisce nel corso della terapia. Si raccomanda di monitorare regolarmente le piastrine durante le prime 8 settimane di terapia.
Frequentemente durante l'emodialisi è richiesto un aumento della dose di eparina in seguito all'aumento del valore di ematocrito. Se l'aggiustamento delle dosi di eparina non è ottimale, si può verificare l'occlusione del dializzatore.
In base ai dati finora disponibili la correzione dell'anemia con epoetina alfa in pazienti adulti con insufficienza renale cronica non ancora sottoposti a dialisi non accelera la progressione dell'insufficienza renale.
Tutte le possibili cause di anemia (carenza di ferro, emolisi, perdita di sangue, carenza di vitamina B12 o folati) devono essere valutate e trattate prima di iniziare il trattamento con epoetina alfa. Nella maggior parte dei casi, i valori di ferritina sierica diminuiscono contemporaneamente all'aumento dei valori di ematocrito. Al fine di assicurare una risposta ottimale ad epoetina alfa, prima di iniziare la terapia, devono essere assicurate adeguate riserve di ferro:
Integrazione del ferro, ad esempio per via orale, 200-300 mg/die (100-200 mg/die nei pazienti pediatrici), nei pazienti con insufficienza renale cronica con livelli di ferritina sierica inferiori a 100 ng/ml.Integrazione di ferro per via orale, 200-300 mg/die, nei pazienti affetti da cancro con valori di saturazione della transferrina inferiori al 20%.
Ognuno di questi fattori che contribuisce alla comparsa dell'anemia, deve essere considerato prima di raddoppiare la dose di epoetina alfa nei pazienti affetti da cancro.
Nei pazienti oncologici in trattamento chemioterapico, l'intervallo di 2-3 settimane che intercorre tra la somministrazione e la comparsa dei globuli rossi indotti dall'eritropoetina deve essere attentamente considerato per la valutazione dell'appropriatezza della terapia con epoetina (pazienti a rischio di trasfusione).
|