- [Vedi Indice]Sintomi da carenza estrogenica conseguenti a menopausa fisiologica o indotta chirurgicamente, come ad esempio: vampate di calore, disturbi del sonno, atrofia urogenitale, instabilità e malumore conseguenti.
Prevenzione dell'accelerata perdita ossea menopausale.
Nelle pazienti con utero intatto l'estrogeno deve essere sempre associato ad un trattamento sequenziale con progestinici.
Posologia
Estraderm MX viene applicato due volte alla settimana, deve cioè essere cambiato ogni 3-4 giorni.
Il trattamento viene normalmente iniziato con Estraderm MX 50. Il dosaggio viene adattato individualmente durante il trattamento.
In caso di comparsa di sintomi da iperdosaggio del farmaco, quali tensione mammaria, sanguinamenti vaginali, ritenzione di liquidi, o gonfiore addominale (persistenti per più di 6 settimane), la dose deve essere ridotta.
Invece, nel caso in cui i sintomi da carenza estrogenica non vengano eliminati con la dose scelta, si deve aumentare la dose.
Per il trattamento dei sintomi del climaterio si dovrebbe sempre impiegare la dose minima efficace.
Per la prevenzione dell'osteoporosi si consiglia l'utilizzo di Estraderm MX 50 o 100. Estraderm MX 25 dovrebbe essere prescritto solo a pazienti che non tollerano i dosaggi più elevati. Dati epidemiologici suggeriscono che la terapia con estrogeni effettuata per almeno 5 anni all'inizio del periodo climaterico, riduce del 50% ca. le conseguenti fratture dell'anca e di Colles e fino al 90% quelle della colonna vertebrale.
Estraderm MX viene somministrato in modo continuo o ciclico.
Trattamento continuo: applicazione ininterrotta 2 volte la settimana.
Trattamento ciclico: 3 settimane di terapia seguite da un intervallo di 1 settimana senza terapia.
In donne con utero intatto la terapia con estrogeni dovrebbe essere associata ad una terapia sequenziale con progestinici, secondo il seguente schema.
Nel caso di somministrazione continua di estradiolo mediante Estraderm MX, si consiglia la prescrizione di un progestinico (ad esempio medrossiprogesterone acetato (MAP) 10 mg, noretisterone 5 mg, noretisterone acetato 1-5 mg o diidrogesterone 20 mg, al giorno) per 10-14 giorni (preferibilmente 12) ogni mese.
In caso di somministrazione ciclica di estradiolo il progestinico verrà somministrato negli ultimi 12 giorni di ogni periodo di 3 settimane di trattamento con estradiolo, in modo che durante la 4° settimana di ogni ciclo non venga somministrato nessun ormone. In entrambi i casi alla fine di ogni ciclo di 12 giorni di terapia con progestinici, si ha generalmente sanguinamento vaginale.
Cancro mammario sospetto o accertato; cancro endometriale; endometriosi; emorragie vaginali di origine non accertata; grave insufficienza epatica; tromboflebiti attive o disturbi tromboembolici; ipersensibilità nota ai componenti del sistema o a sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico; gravidanza e allattamento.
Prima di iniziare o riprendere la terapia ormonale sostitutiva (HRT), oltre ad eseguire una visita generale e ginecologica, dovrebbe essere valutata l'anamnesi personale e familiare della paziente, alla luce delle controindicazioni e delle avvertenze speciali e precauzioni per l'uso.
Durante il trattamento sono raccomandati controlli specialistici periodici la cui natura e frequenza va adattata alla paziente e vanno condotte ripetute visite del seno e/o mammografia, in linea con i programmi di controllo consigliati per le donne sane, modificati secondo le necessità cliniche individuali.
Attualmente i dati clinici disponibili (derivanti dalla valutazione dei dati emersi da cinquantuno studi epidemiologici), suggeriscono che nelle donne in postmenopausa che si sottopongono o si siano sottoposte a terapia ormonale sostitutiva, vi sia un aumento, da lieve a moderato, della probabilità di diagnosi di cancro mammario. Ciò può essere dovuto sia ad una diagnosi precoce nelle pazienti trattate, che ad un reale effetto della HRT, che alla combinazione di ambedue. La probabilità di porre diagnosi di cancro mammario aumenta con la durata del trattamento e sembra ritornare al valore iniziale dopo cinque anni dalla sospensione della HRT. Il cancro mammario diagnosticato in pazienti che usino o abbiano usato recentemente HRT sembrerebbe di natura meno invasiva di quello trovato in donne non trattate.
Nelle donne di età compresa tra i 50 e i 70 anni, che non usano HRT, viene diagnosticato il cancro mammario a circa quarantacinque soggetti ogni mille, con un aumento legato all'età. È stato stimato che nelle donne che fanno uso di HRT, per almeno cinque anni, il numero dei casi supplementari di diagnosi di cancro mammario sarà tra due e dodici per ogni mille soggetti, ciò in relazione all'età in cui le pazienti iniziano il trattamento e alla durata dello stesso.
È importante che il medico discuta l'aumento della probabilità di diagnosi di cancro mammario con la paziente candidata a terapia a lungo termine, valutandolo in relazione ai benefici della HRT.
Dovrebbero essere strettamente controllate le pazienti con storia familiare di neoplasie e quelle che soffrano o abbiano sofferto delle patologie che seguono:
- colestasi ricorrente o prurito insistente durante la gravidanza
- alterazioni della funzionalità epatica
- insufficienza renale o cardiaca;
- noduli al seno o mastopatia fibrocistica;
- epilessia
- asma
- otospongiosi;
- diabete mellito
- sclerosi multipla;
- Lupus eritematoso sistemico.
Come per ogni altra terapia con ormoni sessuali, la prescrizione di Estraderm MX dovrebbe essere preceduta da un accurato esame medico e ginecologico, che escluda anomalie dell'endometrio e tumori al seno. L'esame, comprendente accertamenti sull'endometrio, deve essere ripetuto ad intervalli regolari in pazienti sottoposte a terapie di lunga durata.
Nelle donne in menopausa una monoterapia prolungata con estrogeni aumenta il rischio di iperplasia e carcinoma dell'endometrio, se non viene associata ad una terapia sequenziale con progestinici che costituisce una protezione per l'endometrio.
Le pazienti con leiomioma uterino, che può ingrossarsi in corso di terapia con estrogeni, dovrebbero essere sorvegliate attentamente.
Le pazienti con insufficienza cardiaca, alterazioni della funzionalità renale o epatica, ipertensione arteriosa, epilessia, emicrania devono essere tenute sotto particolare controllo in quanto alte dosi di estrogeni possono causare ritenzione idrica.
Non è stato riportato un aumentato rischio di tromboflebite e/o malattie tromboemboliche in donne sottoposte a terapie estrogeniche sostitutive. Comunque è opportuno tenere sotto particolare controllo le donne con anamnesi familiare positiva o con precedenti di disturbi tromboembolici verificatisi in gravidanza o durante precedenti trattamenti con estrogeni.
È consigliabile cautela in pazienti con anamnesi di ittero correlato ad assunzione di estrogeni. Pazienti che sviluppino ittero colostatico devono interrompere il trattamento, finché non ne sia chiarita la causa.
Sebbene i dati finora raccolti suggeriscano che l'estradiolo associato a basse dosi di progestinico non influenza il metabolismo dei carboidrati, si raccomanda di sorvegliare attentamente le pazienti diabetiche in terapia combinata.
Come in tutti i casi di somministrazione topica di un farmaco possono verificarsi sensibilizzazioni da contatto. Sebbene ciò sia estremamente raro con Estraderm MX, è opportuno avvertire i pazienti a rischio di sensibilizzazione da contatto verso uno qualsiasi dei componenti del sistema, della possibilità di una grave reazione di ipersensibilità a seguito di una continua esposizione all'agente responsabile, indipendentemente dalla via di somministrazione.
I farmaci che hanno un effetto di induzione degli enzimi microsomiali epatici come ad esempio i barbiturici, l'idantoina, la carbamazepina, il meprobamato, il fenilbutazone, la rifampicina possono diminuire l'effetto degli estrogeni e dei progestinici.
Non è noto invece il grado di interferenza nel caso in cui l'estradiolo venga somministrato per via transdermica.
Estraderm MX non deve essere usato durante la gravidanza e l'allattamento.
Nessuno noto.
Sono state valutate le frequenze nel modo seguente: >10% = frequentemente; 1-10% = occasionalmente; 0,001-1% = raramente; < 0,001% = casi isolati.
- Sistema nervoso centrale
Occasionalmente: cefalea, emicrania
Raramente: vertigini
- Sistema cardiovascolare
In casi isolati: disturbi tromboembolici, esacerbazione di vene varicose; aumento della pressione arteriosa
- Tratto gastrointestinale
Occasionalmente: nausea, crampi o gonfiori addominali
In casi isolati: peggioramento asintomatico della funzionalità renale, ittero colostatico
- Cute e annessi cutanei
Negli studi clinici effettuati con Estraderm MX si sono verificate le seguenti reazioni
Occasionalmente: eritema transitorio e irritazione (6% ca dei casi) con prurito (meno dell'1% dei casi)
In casi isolati: prurito generalizzato e rash
- Sistema endocrino
Frequentemente: tensione mammaria (segno dell'attività dell'estrogeno o di sovradosaggio)
- Tratto urogenitale
Frequentemente: sanguinamenti vaginali (generalmente sintomo di sovradosaggio).
Se l'estrogeno viene adeguatamente associato ad un progestinico si verifica un periodico sanguinamento, come avviene nel normale ciclo mestruale. Come con ogni altro estrogeno, la terapia con estrogeni per via transdermica può indurre iperplasia dell'endometrio, se non associata alla somministrazione di adeguate dosi di progestinico.
- Vari
Raramente: edema e/o variazioni di peso, dolori alle gambe (non correlati a malattie tromboemboliche e generalmente transitori, della durata di 3-6 settimane. Se i sintomi persistono, si dovrebbe ridurre la dose di estrogeno).
È improbabile un sovradosaggio di estradiolo somministrato per via transdermica. Se necessario si può comunque risolvere rapidamente rimuovendo il sistema. Sintomi di sovradosaggio sono rappresentati da tensione mammaria e/o insorgenza di sanguinamenti vaginali e/o ritenzione di liquidi e gonfiore addominale.
L'azione metabolica degli estrogeni, come per tutti gli ormoni steroidei, si esplica a livello intracellulare. Nelle cellule dell'organo bersaglio gli estrogeni interagiscono con un recettore specifico, formando un complesso che stimola la sintesi proteica e del DNA. Tali recettori sono stati individuati in diversi organi: a livello della vagina, dell'uretra, del seno, del fegato, dell'ipotalamo, dell'ipofisi e degli osteoblasti.
L'estradiolo, prodotto dal follicolo ovarico nella donna dal menarca alla menopausa, è l'estrogeno più attivo sui recettori. Dopo la menopausa, quando cessa la funzione delle ovaie, viene prodotto estradiolo solo in piccole quantità, mediante aromatizzazione dell'androstenedione ed in minor quantità del testosterone ad opera dell'enzima aromatasi, dando origine rispettivamente ad estrone ed estradiolo. L'estrone è poi trasformato in estradiolo dall'enzima 17-idrossisteroidideidrogenasi. Entrambi gli enzimi sono presenti principalmente nel fegato, nel tessuto adiposo e muscolare. La cessata secrezione di estradiolo da parte delle ovaie provoca in molte donne disturbi vasomotori e della termoregolazione (vampate di calore), disturbi del sonno così come una progressiva atrofia dell'apparato urogenitale. Attraverso una terapia sostitutiva con estrogeni si possono in gran parte eliminare questi disturbi. In un grande numero di donne si manifesta, in conseguenza dell'accelerata perdita di sostanza ossea indotta dalla mancata secrezione di estradiolo dopo la menopausa, osteoporosi soprattutto a carico della colonna vertebrale, dell'anca e del polso. Una terapia di sostituzione estrogenica, iniziata preferibilmente nei primi tempi della menopausa, può prevenire questo fenomeno.
Con l'applicazione transdermica di Estraderm MX si immettono direttamente in circolo quantità fisiologiche di estradiolo. Con la somministrazione di Estraderm MX le concentrazioni di estradiolo si alzano a livelli simili a quelli della fase follicolare iniziale o media e si mantengono tali per tutto il periodo di applicazione (3-4 giorni). Di conseguenza cambia anche il rapporto estradiolo (E2 )/estrone (E1 ) nel plasma, passando da 1:5 - 1:2 a circa 1:1, portandosi cioè su valori simili a quelli osservati prima della menopausa in donne con ovaie normalmente funzionanti. In sintesi, Estraderm MX garantisce una sostituzione fisiologica dell'estrogeno. Poiché è stata dimostrata la bioequivalenza di Estraderm MX ed Estraderm TTS, gli effetti farmacodinamici qui descritti sono confrontabili per entrambi i tipi di cerotti transdermici.
L'applicazione di Estraderm per 28 giorni non ha influenzato le concentrazioni o l'attività dei fattori della coagulazione fibrinopeptide A, fibrinogeno ad alto peso molecolare ed antitrombina III, né le concentrazioni dei substrati di renina circolante o degli ormoni sessuali, della tirossina e del cortisolo legati alle globuline.
È stato osservato inoltre che, dopo tre sole settimane di somministrazione di estradiolo per via transdermica, si ottiene una riduzione dose-dipendente dell'escrezione urinaria di calcio e idrossiprolina. Dopo 24 settimane di somministrazione continua di Estraderm TTS 100 si è osservato un aumento della concentrazione di HDL.
In donne in menopausa si osservano alterazioni negative del profilo lipidico e di altri fattori che sono considerati predittivi di rischio cardiovascolare. È noto che un migliore profilo lipidico può essere uno dei fattori che contribuiscono all'effetto benefico della terapia estrogenica sul rischio di malattie coronariche in donne in menopausa. Diversi studi condotti con Estraderm TTS, associato a progestinici, ne hanno dimostrato i benefici effetti sui livelli di colesterolo plasmatico totale, delle lipoproteine a bassa densità (LDL), dei trigliceridi e delle lipoproteine ad alta densità (HDL). Solo pochi studi a lungo termine sono stati condotti con Estraderm TTS da solo per valutarne l'influenza su questi parametri e pertanto le evidenze di effetti favorevoli sono meno conclusive. Alcuni studi condotti con Estraderm TTS associato a progestinici hanno evidenziato un effetto sul tono arterioso che potrebbe diminuire il rischio cardiovascolare. Inoltre non si sono osservati effetti sfavorevoli sulla pressione arteriosa, la coagulazione e la resistenza all'insulina.
Indipendentemente dalla via di somministrazione, le dosi di estrogeni necessarie per alleviare i sintomi della menopausa e conservare la massa ossea rappresentano anche un forte stimolo per la mitosi e proliferazione endometriale. Gli estrogeni impiegati da soli aumentano l'incidenza di iperplasia endometriale ed il rischio di carcinoma endometriale. Dopo un anno di terapia con estrogeni non associati a progestinici si riscontra iperplasia endometriale in percentuali che arrivano fino al 57% delle biopsie effettuate. Iperplasie endometriali si sono osservate anche con terapia estrogenica per via transdermica, non associata a progestinici, soprattutto con l'impiego del dosaggio superiore di Estraderm TTS.
Entro 8 ore dall'applicazione di Estraderm MX 50 a donne sane in menopausa, vengono raggiunte concentrazioni plasmatiche stazionarie medie di estradiolo di 41 pg/ml, che si mantengono stabili per 4 giorni; questo valore corrisponde ad un aumento medio di 37 pg/ml, rispetto al valore medio di base in menopausa di 4 pg/ml (range 2,1-9,0 pg/ml). Il rapporto E2 /E1 aumenta da un valore di 0,3 in menopausa ad un valore di 1,3, che è simile al rapporto fisiologico di E2 /E1 osservato prima della menopausa in donne con ovaie normalmente funzionanti.
Nel corso di applicazioni bisettimanali di Estraderm MX 50, ripetute per 12 settimane in pazienti in menopausa, la concentrazione media serica di estradiolo sale fino a 36 pg/ml sopra il livello di base alla fine della fase di trattamento, senza evidenziare un accumulo di E2 .
Con Estraderm MX 25 i livelli plasmatici misurati per E2 sono la metà di quelli osservati con Estraderm MX 50 e con Estraderm MX 100 sono leggermente superiori al doppio di quelli misurati con Estraderm MX 50.
Ventiquattro ore dopo la rimozione del sistema la concentrazione serica di estradiolo scende ai valori di base.
Estradiolo
L'emivita media dell'estradiolo nel plasma è di circa 1 ora. Il tasso di eliminazione plasmatica metabolica è di 650-900 l/die . m2. L'estradiolo viene metabolizzato soprattutto nel fegato. I suoi più importanti metaboliti sono l'estriolo e l'estrone ed i loro coniugati (glicuronati, solfati). Questi sono molto meno attivi dell'estradiolo. La maggior parte dei metaboliti coniugati viene escreta nell'urina. I metaboliti estrogenici passano inoltre attraverso il circolo enteroepatico.
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Acrilato-metacrilato copolimero (Durotak ), isopropilpalmitato, polietilene tereftalato, etilene-vinilacetato. La pellicola di protezione, che viene rimossa prima dell'applicazione del cerotto transdermico, è siliconata sul lato interno.
Luce ultravioletta (per es. luce solare). L'esposizione dei cerotti di Estraderm MX alla luce ultravioletta provoca la degradazione dell'estradiolo. Essi non devono essere esposti alla luce solare, ma applicati immediatamente dopo l'estrazione dalla bustina ad un'area cutanea coperta dagli abiti.
2 anni.
Conservare a temperatura inferiore a 25°C.
Tenere fuori dalla portata dei bambini, sia prima che dopo l'uso.
Bustine di carta/alluminio/poliacrilonitrile
8 sistemi Estraderm MX 25
8 sistemi Estraderm MX 50
8 sistemi Estraderm MX 100
Subito dopo la rimozione della pellicola di protezione, applicare Estraderm MX sui glutei, su di un'area di pelle pulita, asciutta ed integra. La superficie cutanea selezionata non deve essere unta di olio o di crema, né presentare arrossamenti o irritazioni.
Estraderm MX non va applicato sul seno.
Non applicare il cerotto transdermico per due volte consecutive sulla stessa zona della pelle.
NOVARTIS FARMA S.p.A.
S.S. 233 (Varesina) Km 20,5 - 21040 Origgio (VA)
Estraderm MX 25: AIC n. 031773017
Estraderm MX 50: AIC n. 031773029
Estraderm MX 100: AIC n. 031773031
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Prima autorizzazione: 13.02.1998
Rinnovo:
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Maggio 2000
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