- [Vedi Indice]Sintomi da carenza estrogenica conseguenti a menopausa fisiologica o indotta chirurgicamente, come ad esempio: vampate di calore, disturbi del sonno, atrofia urogenitale, instabilità e malumore conseguenti.
Prevenzione dell'accelerata perdita ossea postmenopausale, particolarmente in donne con menopausa indotta chirurgicamente.
Nelle pazienti con utero intatto l'estrogeno deve essere sempre associato ad un trattamento sequenziale con progestinici.
Estraderm TTS viene applicato due volte alla settimana, ciò significa che deve essere cambiato ogni 3-4 giorni. Ogni sistema è infatti attivo per la durata di 4 giorni.
Il trattamento viene normalmente iniziato con Estraderm TTS 50. Il dosaggio viene adattato individualmente durante il trattamento; in caso di comparsa di tensione mammaria, sanguinamenti vaginali, ritenzione di liquidi, o gonfiori (persistenti per più di 6 settimane) sintomi da iperdosaggio del farmaco, la dose deve essere ridotta.
Se, comunque, i sintomi da carenza estrogenica non vengono eliminati con la dose scelta, si deve aumentare la dose. Per il trattamento dei sintomi del climaterio si dovrebbe sempre impiegare la dose minima efficace.
Per la prevenzione dell'osteoporosi ci si attiene di norma alla posologia utilizzata per le altre manifestazioni di carenza estrogenica.
Estraderm TTS viene somministrato in modo continuo o ciclico. Trattamento ciclico: 3 settimane di terapia seguite da un intervallo di 1 settimana senza terapia.
Trattamento continuo: applicazione ininterrotta 2 volte la settimana.
In donne con utero intatto Estraderm TTS dovrebbe essere impiegato in associazione a progestinici, secondo il seguente schema.
Nel caso di somministrazione continua di estradiolo mediante Estraderm TTS, si consiglia la prescrizione di un progestinico (ad esempio medrossiprogesterone acetato (MAP) 10 mg, noretisterone 5 mg, noretisterone acetato 1-5 mg o diidrogesterone 20 mg, al giorno) per 10-14 giorni (preferibilmente 12) ogni mese.
In caso di somministrazione ciclica di estradiolo il progestinico verrà somministrato negli ultimi 12 giorni di ogni periodo di 3 settimane di trattamento, di modo che durante la 4° settimana di ogni ciclo non venga somministrato nessun ormone. In entrambi i casi alla fine di ogni ciclo di 12 giorni di terapia con progestinici, si ha generalmente sanguinamento vaginale.
Cancro mammario sospetto o accertato; cancro endometriale, o altre neoplasie estrogeno dipendenti; endometriosi; emorragie vaginali di origine non accertata, gravi malattie renali, epatiche o cardiache; tromboflebiti, trombosi o processi tromboembolici in atto o all'anamnesi; gravidanza accertata o presunta e allattamento; ipersensibilità ai componenti del sistema.
È consigliabile cautela nel prescrivere estradiolo a donne con anamnesi familiare di carcinoma mammario o mastopatia fibrocistica.
Prima di iniziare o riprendere la terapia ormonale sostitutiva (HRT), oltre ad eseguire una visita generale e ginecologica, dovrebbe essere valutata l'anamnesi personale e familiare della paziente, alla luce delle controindicazioni e delle avvertenze speciali e precauzioni per l'uso.
Durante il trattamento sono raccomandati controlli specialistici periodici la cui natura e frequenza va adattata alla paziente e vanno condotte ripetute visite al seno e/o mammografia, in linea con i programmi di controllo consigliati per le donne sane, modificati secondo le necessità cliniche individuali.
Poiché nelle donne in menopausa con utero intatto una terapia prolungata con estrogeni potrebbe aumentare il rischio di iperplasia endometriale e carcinoma, è necessario adottare una terapia sequenziale con progestinici in modo da proteggere l'endometrio. La terapia con Estraderm TTS dovrà essere effettuata con cautela in soggetti anziani o ipogonadici. Poiché il trattamento cronico con estrogeni può influenzare il metabolismo del calcio e del fosforo, si dovrà somministrare con cautela nelle malattie metaboliche delle ossa associate a ipercalcemia.
Come per ogni altra terapia con ormoni sessuali la prescrizione di Estraderm TTS dovrebbe essere preceduta da un accurato esame medico e ginecologico, che escluda anomalie dell'endometrio, ponendo particolare attenzione alla pelvi e alle mammelle. L'esame, comprendente accertamenti sull'endometrio, deve essere ripetuto ad intervalli regolari in pazienti sottoposte a terapie di lunga durata, in quanto una preesistente fibromatosi uterina può aggravarsi durante la terapia con estrogeni.
Le donne in trattamento, specialmente se affette da malattie fibrocistiche al seno o con anamnesi familiare di cancro al seno (parenti di primo grado) dovrebbero sottoporsi a regolari esami del seno ed essere istruite sull'autoesame delle mammelle. Si raccomanda di effettuare una mammografia prima di iniziare il trattamento e di ripeterla poi ad intervalli regolari.
Attualmente i dati clinici disponibili (derivanti dalla valutazione dei dati emersi da cinquantuno studi epidemiologici), suggeriscono che nelle donne in postmenopausa che si sottopongono o si siano sottoposte a terapia ormonale sostitutiva), vi sia un aumento, da lieve a moderato, della probabilità di diagnosi di cancro mammario. Ciò può essere dovuto sia ad una diagnosi precoce nelle pazienti trattate, che ad un reale effetto della HRT, che alla combinazione di ambedue. La probabilità di porre diagnosi di cancro mammario aumenta con la durata del trattamento e sembra ritornare al valore iniziale dopo cinque anni dalla sospensione della HRT. Il cancro mammario diagnosticato in pazienti che usino o abbiano usato recentemente HRT sembrerebbe di natura meno invasiva di quello trovato in donne non trattate.
Nelle donne di età compresa tra i 50 e i 70 anni, che non usano HRT, viene diagnosticato il cancro mammario a circa quarantacinque soggetti ogni mille, con un aumento legato all'età. È stato stimato che nelle donne che fanno uso di HRT, per almeno cinque anni, il numero dei casi supplementari di diagnosi di cancro mammario sarà tra due e dodici per ogni mille soggetti, ciò in relazione all'età in cui le pazienti iniziano il trattamento e alla durata dello stesso.
È importante che il medico discuta l'aumento di probabilità di diagnosi di cancro mammario con la paziente candidata a terapia a lungo termine, valutandolo in relazione ai benefici della HRT.
Dovrebbero essere strettamente controllate le pazienti con storia familiare di neoplasie e quelle che soffrano o abbiano sofferto delle patologie che seguono:
colestasi ricorrente o prurito insistente durante la gravidanzaalterazioni della funzionalità epaticainsufficienza renale o cardiacanoduli al seno o mastopatia fibrocisticaepilessiaasmaotospongiosidiabete mellitosclerosi multiplalupus eritematoso sistemico.
Le pazienti con leiomioma uterino, che può ingrossarsi in corso di terapia con estrogeni, dovrebbero essere sorvegliate attentamente.
Le pazienti con insufficienza cardiaca, alterazioni della funzionalità renale o epatica, ipertensione arteriosa, epilessia, emicrania, edema, asma, diabete devono essere tenute sotto particolare controllo e il trattamento deve essere effettuato con cautela, in quanto alte dosi di estrogeni possono causare ritenzione idrosalina ed esplicare attività anabolizzante.
Anche se vi sono elementi per cui il ruolo dell'estradiolo può essere considerato diverso da quello degli altri estrogeni è consigliabile tenere conto che:
il prodotto va usato sotto la stretta sorveglianza del medico;anche se non è stato definitivamente stabilito un rapporto causale con la terapia estrogenica, è molto importante prestare attenzione alle primissime manifestazioni di disturbi trombotici (tromboflebite, trombosi della retina, embolia cerebrale ed embolia polmonare); in tal caso infatti la terapia deve essere immediatamente sospesa; in caso di eccessiva emorragia vaginale consultare il proprio medico onde individuare una eventuale causa organica; poiché alcuni tests di funzionalità epatica od endocrina possono essere influenzati dalla terapia estrogenica, è preferibile effettuare tali dosaggi dopo che la somministrazione di estrogeni sia stata sospesa per un ciclo.
È prudente interrompere immediatamente la terapia nei casi di:
emicrania e frequenti mal di testa, rari prima dell'inizio della terapia; disturbi visivi di ogni tipo; traumi (per tutta la durata del periodo di convalescenza); ittero (colostatico).
Sebbene i dati finora raccolti suggeriscano che gli estrogeni come l'estradiolo, associati a basse dosi di progestinico, non influenzino il metabolismo dei carboidrati, si raccomanda di sorvegliare attentamente le pazienti diabetiche in terapia associata. Estraderm TTS deve essere tenuto fuori dalla portata dei bambini sia prima che dopo l'uso.
I farmaci che hanno un effetto di induzione microsomiale enzimatica nel fegato come ad esempio i barbiturici, l'idantoina, la carbamazepina, il meprobamato, il fenilbutazone, la rifampicina, possono diminuire l'effetto degli estrogeni e dei progestinici. Gli estrogeni possono ridurre l'azione degli anticoagulanti orali ed antidiabetici.
Non è noto il grado di interferenza in caso di estradiolo somministrato per via transdermica. Il medico dovrebbe essere informato, in ogni caso, di una eventuale terapia concomitante con altri farmaci.
Estraderm TTS non deve essere usato durante la gravidanza, accertata o presunta, e l'allattamento.
Nessuno noto
Gli effetti collaterali riscontrati più frequentemente sono a livello cutaneo: eritema transitorio e irritazione nella sede di applicazione con o senza prurito; a livello del tratto urogenitale: sanguinamenti vaginali (generalmente sintomo di sovradosaggio). Se l'estrogeno viene adeguatamente associato ad un progestinico si verifica una normale interruzione del sanguinamento, come avviene nel normale ciclo mestruale. Ricerche cliniche hanno confermato che la terapia con Estraderm TTS, come con ogni altro estrogeno, può indurre iperplasia dell'endometrio se non associata alla somministrazione di un progestinico; a livello del sistema endocrino: disturbi al seno (segno dell'attività dell'estrogeno o di sovradosaggio).
Occasionalmente possono verificarsi nausea, crampi addominali, meteorismo, cefalea, emicrania; raramente capogiri, edema e/o variazioni di peso; in casi isolati dermatite allergica da contatto, pigmentazione postinfiammatoria reversibile, prurito generalizzato, esantema, tromboflebite, esacerbazione delle vene varicose, aumento della pressione sanguigna, reazioni anafilattoidi (specie in pazienti con precedenti di allergia o disturbi allergici).
È improbabile un sovradosaggio di estradiolo somministrato per via transdermica. Se necessario si può comunque risolvere rapidamente rimuovendo il cerotto.
Sintomi del sovradosaggio sono rappresentati da tensione mammaria e/o insorgenza di sanguinamenti vaginali e/o ritenzione di liquidi ed edema.
L'azione metabolica degli estrogeni, come per gli altri ormoni steroidei, si esplica a livello intracellulare. Nelle cellule dell'organo bersaglio gli estrogeni danno luogo, tramite un recettore specifico, ad un messaggio che stimola la sintesi proteica e del DNA. I recettori sono situati in diversi organi: a livello della vagina, dell'uretra, della ghiandola mammaria, del fegato, dell'ipotalamo, dell'ipofisi e degli osteoblasti.
L'estradiolo, prodotto dal follicolo ovarico nella donna dal menarca alla menopausa, è l'estrogeno più attivo sui recettori.
Dopo la menopausa, quando cessa la funzione delle ovaie, nell'organismo viene prodotto estradiolo solo in piccole quantità, mediante aromatizzazione dell'androstenedione ed in minor quantità del testosterone ad opera dell'enzima aromatasi, che danno origine rispettivamente ad estrone ed estradiolo. L'estrone è poi trasformato in estradiolo dall'enzima 17b-idrossisteroidideidrogenasi. Entrambi gli enzimi sono presenti principalmente nel fegato, nel tessuto adiposo e muscolare.
La cessata secrezione di estradiolo da parte delle ovaie provoca in molte donne disturbi vasomotori e della termoregolazione (vampate di calore), disturbi del sonno così come una progressiva ipotrofia dell'apparato urogenitale. Attraverso una terapia sostitutiva con estrogeni si possono in gran parte eliminare o alleviare questi disturbi. In un grande numero di donne si manifesta, in conseguenza dell'accelerata perdita di sostanza ossea indotta dalla mancata secrezione di estradiolo dopo la menopausa, osteoporosi soprattutto a carico della colonna vertebrale, dell'anca e del polso. Una terapia di sostituzione estrogenica, iniziata preferibilmente nei primi tempi della menopausa, può controllare questo fenomeno.
Con l'applicazione transdermica di Estraderm TTS si immettono direttamente in circolo quantità fisiologiche di estradiolo non metabolizzato. Con la somministrazione di Estraderm TTS le concentrazioni di estradiolo sono simili a quelle della fase follicolare iniziale-media dell'endometrio e si mantengono tali per tutto il periodo di applicazione. Di conseguenza cambia anche il rapporto estradiolo (E2)/estrone (E1) nel plasma, passando da 0,2-0,5 a circa 1, portandosi cioè su valori simili a quelli osservati, prima della menopausa, in donne con ovaie normalmente funzionanti. In sintesi, Estraderm TTS garantisce una sostituzione fisiologica dell'estrogeno.
L'applicazione di Estraderm TTS per 28 giorni non ha influenzato le concentrazioni o l'attività dei fattori della coagulazione fibrinopeptide A, fibrinogeno ad alto peso molecolare ed antitrombina III né le concentrazioni del substrato di renina circolante o degli ormoni sessuali, della tirossina e del cortisolo legati alle globuline.
È stato osservato inoltre che, dopo tre sole settimane di somministrazione di estradiolo per via transdermica, si ottiene una riduzione dose-dipendente dell'escrezione urinaria di calcio e idrossiprolina. Dopo 24 settimane di somministrazione continua di Estraderm TTS 100 si è osservato un aumento della concentrazione di HDL.
Indipendentemente dalla via di somministrazione, le dosi di estrogeni necessarie per alleviare i sintomi della menopausa e conservare la massa ossea rappresentano anche un forte stimolo per la mitosi e proliferazione endometriale. Gli estrogeni impiegati da soli aumentano l'incidenza di iperplasia endometriale ed il rischio di carcinoma endometriale. Dopo un anno di terapia con estrogeni non associati a progestinici si è riscontrata iperplasia endometriale (fino al 57 % delle biopsie effettuate).
Iperplasia endometriale si è verificata anche con terapia estrogenica per via transdermica, non associata a progestinici.
Particolarmente con l'impiego del dosaggio superiore di Estraderm TTS (da solo) è stata osservata un'elevata percentuale di iperplasie endometriali.
Estraderm TTS
Con i 3 sistemi di Estraderm TTS 25-50-100 vengono raggiunte concentrazioni sieriche fisiologiche di estradiolo, proporzionali alla dose applicata, entro 4 ore dopo l'applicazione sulla cute. Entro 8 ore dall'applicazione dei sistemi di Estraderm TTS 25-50-100 vengono raggiunte concentrazioni stazionarie di estradiolo che si mantengono durante il rimanente tempo di applicazione a valori medi rispettivamente di 23-40-75 pg/ml. Questi corrispondono ad un aumento medio, rispetto al valore base in menopausa (5-10 pg/ml), di 16-30-70 pg/ml. Il rapporto medio E2/E1 diventa rispettivamente di 0,9-1- 1,35. Ventiquattro ore dopo la rimozione del cerotto la concentrazione sierica di estradiolo scende quasi ai valori di base. Il tasso di escrezione urinaria dei coniugati di estradiolo raggiunge i valori di base il 2° o 3° giorno dopo la rimozione del cerotto.
Nel corso di applicazioni ripetute di Estraderm TTS 50 bisettimanali per 3 settimane (6 applicazioni), la concentrazione media sierica di estradiolo sale fino a 30 pg/ml, quella di estrone a 12 pg/ml. Il rapporto medio E2/E1, aumenta da 0,2 a 0,9.
La concentrazione urinaria dei coniugati di estradiolo permane elevata durante l'applicazione (2,0-2,5 mg/g di creatinina) e scende, entro 2-3 giorni dalla rimozione del sistema, al valore di base di 0,5 mg/g di creatinina.
Estradiolo
L'emivita media dell'estradiolo nel plasma è di circa 1 ora. Il tasso di eliminazione plasmatica metabolica è di 650-900 l/die/m². L'estradiolo viene metabolizzato soprattutto nel fegato. I più importanti metaboliti sono estriolo ed estrone ed i loro coniugati (glicuronati, solfati). Questi sono molto meno attivi dell'estradiolo. La maggior parte dei metaboliti coniugati viene escreta nell'urina. I metaboliti estrogenici passano inoltre attraverso il circolo enteroepatico.
Poiché l'estradiolo è un ormone fisiologico, di cui esistono in commercio da molti anni numerose preparazioni sotto forma di compresse, iniezioni depot, impianti, creme vaginali o pomate per applicazione topica, e sul quale è disponibile un'ampia documentazione bibliografica, non si è ritenuto necessario eseguire sistematiche ricerche di farmacotossicologia nell'animale.
Tollerabilità della
Sono stati eseguiti studi focalizzati soprattutto sui test idonei a rilevare la sicurezza dei singoli componenti del sistema terapeutico transdermico, così come la possibilità dell'intero sistema di Estraderm TTS, con o senza la sostanza attiva, di causare irritazioni locali.
Tutti gli studi eseguiti sia su animali sia in volontarie sane hanno dimostrato la buona tollerabilità cutanea del sistema.
Etanolo; idrossipropilcellulosa.
Altri componenti:
Parete dorsale: polietilene tereftalato/copolimero di etilene-vinilacetato.
Membrana permeabile: copolimero di etilene-vinilacetato al 9% di vinilacetato, contenente paraffina liquida leggera.
Strato adesivo: paraffina liquida leggera speciale, poliisobutilene 1.200.000, poliisobutilene 35.000
Lamina protettiva: film di polietilene tereftalato, siliconato da un lato (da staccare prima dell'uso).
Luce ultravioletta (per es. luce solare). L'esposizione dei cerotti di Estraderm TTS alla luce ultravioletta provoca la degradazione dell'estradiolo.
2 anni
Conservare a temperatura inferiore a 25°C. Non congelare.
Bustine d'alluminio o carta alluminata
8 cerotti TTS 25
8 cerotti TTS 50
8 cerotti TTS 100
La confezione contiene 8 bustine sigillate, unite a due a due. Due bustine corrispondono ad una settimana di trattamento.
Ogni bustina contiene un sistema transdermico sotto forma di cerotto
Stacchi una bustina, la apra strappandola a partire dalla tacca segnata (non usare le forbici per non danneggiare il cerotto) ed estragga il cerotto. Si assicuri che l'altra bustina sia intatta: in caso contrario la getti, perché il cerotto deve essere conservato in bustina sigillata.
Ogni Estraderm TTS si compone di due parti trasparenti: il sistema transdermico vero e proprio (contenente il principio attivo) ed una pellicola di protezione più rigida.
Tenga il cerotto tra il pollice e l'indice e separi le due parti sfregandole leggermente. Getti la pellicola di protezione che si è staccata; tenga il cerotto sui margini, toccando il meno possibile la zona centrale, e lo applichi subito, preferibilmente nella parte alta dei glutei, oppure sul fianco o sull'addome. L'esperienza ha dimostrato che i glutei sono la zona dove si verifica la minor irritazione cutanea. La pelle deve essere pulita, asciutta e non unta di olio o di crema. Non deve presentare arrossamenti o irritazioni.
Eviti comunque le parti del corpo che, muovendosi, formano grosse pieghe e zone nelle quali il cerotto potrebbe staccarsi a seguito di movimenti o sfregamenti.Estraderm TTS non va applicato sul seno.
Prema bene su tutta la superficie del cerotto per circa 10 secondi. Ripassi ancora con un dito lungo i margini per garantire una buona adesione.
Non applichi il cerotto per due volte consecutive sulla stessa zona della pelle. Dopo una settimana potrà applicare il cerotto in un luogo già scelto in precedenza. Una volta applicato, il cerotto non deve essere esposto a luce solare diretta, deve cioè essere coperto dagli abiti.
- Doccia, bagno, sauna
Se il cerotto è applicato correttamente potrà tranquillamente fare il bagno e la doccia. Tuttavia, un bagno molto caldo o una sauna potrebbero staccarlo: in questi casi è meglio togliere il cerotto prima del bagno o della sauna ed applicarlo di nuovo sulla pelle asciutta; oppure, programmi la sauna il giorno in cui dovrà cambiare il cerotto.
- 2 cerotti per settimana
Il cerotto deve essere cambiato due volte alla settimana in modo da garantire al corpo un apporto ormonale continuo. Per esempio se si inizia la terapia il lunedì o il giovedì, la sostituzione avverrà sempre di lunedì o giovedì. Nella confezione troverà una serie di etichette adesive, con indicati i giorni della settimana, che le serviranno da promemoria. Scelga quella che a sinistra riporta il giorno in cui applica il primo cerotto. Incolli questa etichetta all'interno dell'apertura della confezione, nel luogo indicato (getti le altre etichette).
- 6-8 cerotti al mese
Estraderm TTS può essere usato a cicli, cioè 3 settimane di trattamento (= 6 cerotti) + 1 settimana di pausa, nella quale possono verificarsi sanguinamenti vaginali, oppure può essere indicata un'applicazione continua (8 cerotti/mese).
- Estraderm TTS aderisce bene
Se seguirà esattamente le istruzioni, il cerotto dovrebbe aderire alla pelle senza problemi per un periodo di 4 giorni. Se tuttavia dovesse accorgersi che il cerotto si è staccato ed è diventato inutilizzabile, lo sostituisca con uno nuovo. Provveda poi alla regolare applicazione di un nuovo cerotto rispettando le date precedentemente stabilite.
Se ha dimenticato di sostituire il cerotto nel giorno previsto, non si allarmi, ma lo cambi al più presto, effettuando poi la sostituzione nel giorno già precedentemente programmato.
La confezione di Estraderm TTS va conservata a temperatura ambiente (sotto i 25°C) e solamente nelle bustine chiuse. I cerotti non dovranno essere esposti al freddo né gelare.
I cerotti, una volta usati, vanno piegati con la parte adesiva all'interno e gettati negli appositi contenitori.
NOVARTIS FARMA S.p.A.
S.S. 233 (Varesina) Km 20,5 - 21040 Origgio (VA)
8 cerotti Estraderm TTS 25 AIC n. 026779049
8 cerotti Estraderm TTS 50 AIC n. 026779052
8 cerotti Estraderm TTS 100 AIC n. 026779064
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Prima autorizzazione: 2.989; rinnovo: 1.6.2000
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Giugno 2000
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