Trattamento dell’artrite reumatoide in fase attiva negli adulti, quando la risposta ai farmaci antireumatici modificanti la malattia, metotressato incluso (a meno che controindicato), è risultata inadeguata.
Enbrel è anche indicato nel trattamento dell’artrite reumatoide grave, attiva e progressiva negli adulti precedentemente non trattati con metotressato. In questa popolazione, Enbrel ha mostrato di rallentare la progressione del danno strutturale associato alla malattia misurato radiologicamente.
Trattamento dell’artrite cronica giovanile poliarticolare in fase attiva in bam\bini di età comprese tra i 4 ed i 17 anni che hanno mostrato una risposta inadeguata, o che sono risultati intolleranti al metotressato. Enbrel non è stato studiato su bambini di età inferiore ai 4 anni.
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Il trattamento con Enbrel deve essere iniziato e seguito da un medico specialista che ha esperienza nella diagnosi e nel trattamento dell’artrite reumatoide.
Adulti (18-64 anni)
La dose raccomandata per una risposta terapeutica ottimale è di 25 mg di Enbrel, ricostituiti con 1�ml di acqua per preparazioni iniettabili, da somministrare due volte a settimana per iniezione sottocutanea. 25 mg somministrati una volta a settimana danno una risposta più lenta e possono essere meno efficaci.
Pazienti anziani ( > 65 anni)
Non è necessario alcun adattamento di dosaggio. La posologia ed il modo di somministrazione sono uguali a quelli per gli adulti di età compresa tra i 18 ed i 64 anni.
Bambini ed adolescenti ( >4 fino a < 18 anni)
0,4 mg/Kg (fino ad un massimo di 25 mg per dose) dopo ricostituzione di 25 mg di Enbrel in 1 ml di acqua per preparazioni iniettabili, somministrati due volte a settimana per iniezione sottocutanea con un intervallo di 3-4 giorni tra le dosi.
Insufficienza renale ed epatica
Non è necessario alcun adattamento di dosaggio.
04.3 Controindicazioni - [Vedi Indice]
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Sepsi o rischio di sepsi.
Il trattamento con Enbrel non deve essere iniziato nei pazienti con infezione attiva, comprese le infezioni croniche o localizzate.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso - [Vedi Indice]
Infezioni
Nei rapporti di post-marketing sono stati segnalati, con l’uso di Enbrel, sepsi ed gravi infezioni� (letali, pericolose per la vita, o richiedenti ospedalizzazione o antibiotici per via endovenosa) (vedere paragrafo 4.8). Molti di questi eventi gravi si sono verificati in pazienti con malattie di base che, in aggiunta alla loro artrite reumatoide, potevano predisporli alle infezioni. I pazienti che sviluppano una nuova infezione mentre sono sottoposti al trattamento con Enbrel devono essere attentamente monitorati. Se il paziente sviluppa un’infezione grave, la somministrazione di Enbrel deve essere interrotta. I medici devono essere cauti quando valutano l’uso di Enbrel in pazienti con un’anamnesi di infezioni ricorrenti o croniche, o con condizioni di base che possono predisporre i pazienti alle infezioni, così come in caso di diabete avanzato o scarsamente controllato.
Reazioni allergiche
Durante gli studi clinici, reazioni allergiche associate alla somministrazione di Enbrel sono state comunemente riportate. Nell’esperienza post-marketing, le reazioni allergiche hanno incluso sia angioedema e orticaria che reazioni gravi. Se si verifica una qualsiasi reazione grave allergica o anafilattica, la terapia con Enbrel deve essere interrotta immediatamente ed iniziata una terapia appropriata.
Immunosoppressione
Esiste la possibilità che le terapie anti-TNF, incluso Enbrel, pregiudichino le difese dell’ospite contro le infezioni ed i tumori maligni, poiché il TNF media l’infiammazione e modula le risposte immunitarie cellulari. Durante il periodo post-marketing sono stati ricevuti reports riguardanti vari tumori maligni (inclusi carcinoma alla mammella e al polmone, e linfoma) (vedere paragrafo 4.8). In uno studio su 49 pazienti affetti da artrite reumatoide trattati con Enbrel, non c’è stata nessuna prova di depressione della ipersensibilità di tipo ritardato, diminuzione dei livelli di immunoglobuline, o modifica del numero delle popolazioni delle cellule effettrici. Non è noto se il trattamento con Enbrel possa influenzare lo sviluppo ed il decorso di tumori maligni ed infezioni attive e/o croniche. Non sono state valutate la sicurezza e l’efficacia di Enbrel in pazienti immunosoppressi o con infezioni croniche.
Due pazienti affetti da artrite cronica giovanile hanno sviluppato infezione da varicella e segni e sintomi di meningite asettica, che si sono risolti senza postumi. I pazienti con una esposizione significativa al virus della varicella, devono interrompere temporaneamente la terapia con Enbrel e deve essere preso in considerazione un trattamento profilattico con immunoglobuline anti Varicella Zoster.
Vaccinazioni
Non sono disponibili dati sugli effetti della vaccinazione in pazienti che ricevono Enbrel. I vaccini vivi non devono essere somministrati in concomitanza con Enbrel. Non sono disponibili dati sulla trasmissione secondaria di infezione da vaccini vivi in pazienti che ricevono Enbrel. Si raccomanda che i pazienti affetti da artrite cronica giovanile, prima di iniziare la terapia con Enbrel abbiano, se possibile, completato tutte le immunizzazioni in accordo alle vigenti linee guida sull’immunizzazione.
Formazione di autoanticorpi
Il trattamento con Enbrel può causare la formazione di anticorpi autoimmuni (vedere paragrafo 4.8).
Reazioni ematologiche
Rari casi di pancitopenia e rarissimi casi di anemia aplastica, alcuni dei quali con esito fatale, sono stati riportati in pazienti trattati con Enbrel. Deve essere prestata attenzione nei pazienti in trattamento con Enbrel che hanno un’anamnesi di discrasie ematiche. Tutti i pazienti devono essere avvertiti che qualora sviluppassero segni e sintomi indicativi di discrasie ematiche o infezioni (es. febbre persistente, mal di gola, lividi, sanguinamento, pallore) mentre stanno assumendo Enbrel, devono richiedere un immediato intervento medico. Tali pazienti devono essere visitati immediatamente, includendo una conta ematica completa; se le discrasie ematiche vengono confermate, il trattamento con Enbrel deve essere interrotto.
Disturbi del SNC
Esistono rare evidenze postmarketing di malattie demielinizzanti del SNC nei pazienti trattati con Enbrel (vedere paragrafo 4.8); la relazione causale con la terapia con Enbrel non è stata chiarita.
Sebbene non siano stati realizzati studi clinici finalizzati a valutare la terapia con Enbrel in pazienti con sclerosi multipla, studi clinici in pazienti con sclerosi multipla trattati con altri antagonisti del TNF hanno mostrato un aumento dell’attività della malattia.
E’ raccomandata una attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio quando si prescrive Enbrel a pazienti con malattia demielinizzante del SNC, pre-esistente o di recente insorgenza.
Terapia combinata
Non è stata valutata la sicurezza a lungo termine di Enbrel in associazione con altri farmaci antireumatici modificanti la malattia.
Insufficienza renale ed epatica
Basandosi sui dati di farmacocinetica (vedere paragrafo 5.2) non è richiesta una modifica del dosaggio in pazienti con insufficienza renale o epatica; i dati clinici su tali pazienti sono limitati.
Insufficienza cardiaca congestizia
I medici devono prestare attenzione quando usano Enbrel in pazienti che presentano insufficienza cardiaca congestizia (CHF). Esistono evidenze post-marketing di peggioramento dellla CHF, con e senza fattori precipitanti identificabili, nei pazienti trattati con Enbrel. Due estesi studi clinici che valutavano l’uso di Enbrel nel trattamento della CHF sono stati interrotti in anticipo per mancanza di efficacia. Sebbene non conclusivi, alcuni dati di uno di questi studi suggeriscono una possibile tendenza al peggioramento della CHF in quei pazienti trattati con Enbrel.
04.5 Interazioni - [Vedi Indice]
Non sono state valutate, in studi formali, le interazioni tra Enbrel ed altri farmaci. Durante gli studi clinici, non sono state osservate interazioni quando Enbrel è stato somministrato con glucocorticoidi, salicilati, farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), analgesici o metotressato. Non sono disponibili dati sugli effetti della vaccinazione in pazienti che ricevono Enbrel. Vedere paragrafo 4.4 per le avvertenze sulle vaccinazioni.
04.6 Gravidanza e allattamento - [Vedi Indice]
Non ci sono studi con Enbrel su donne in stato di gravidanza. Studi di tossicità dello sviluppo su ratti e conigli non hanno rivelato alcuna prova di danno dovuto ad etanercept sul feto o sul ratto neonato. Non sono disponibili dati preclinici riguardanti la tossicità peri- e postnatale di etanercept e sugli effetti dell’etanercept sulla fertilità e sulla funzione riproduttiva generale. Perciò l’uso di Enbrel non è raccomandato nelle donne in stato di gravidanza e le donne in età fertile devono essere avvertite di evitare una gravidanza durante la terapia con Enbrel.
Uso durante l’allattamento
Non è noto se Enbrel venga secreto nel latte materno. Poiché le immunoglobuline, così come molti altri medicinali, possono essere secreti nel latte materno, si deve decidere se interrompere l’allattamento o interrompere la somministrazione di Enbrel durante l’allattamento.
04.7 Effetti sulla capacit� di guidare veicoli e sull'uso di macchine - [Vedi Indice]
Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchine.
04.8 Effetti indesiderati - [Vedi Indice]
Enbrel è stato studiato su 1.809 pazienti affetti da artrite reumatoide in studi in doppio cieco ed in aperto. Questa esperienza include 2 studi placebo-controllati (349 pazienti trattati con Enbrel e 152 con placebo) ed uno studio clinico con controllo attivo che ha confrontato Enbrel al metotressato (415 pazienti trattati con Enbrel e 217 pazienti trattati con metotressato). La percentuale dei pazienti che ha interrotto il trattamento a causa di eventi avversi è stata la stessa in entrambi i gruppi trattati con Enbrel e con placebo (4%); nello studio clinico con controllo attivo, il tasso di interruzioni è stato significativamente più alto per il metotressato (10%) che per Enbrel (5%).
In studi clinici in doppio cieco che hanno confrontato Enbrel con placebo, le reazioni al sito di iniezione sono stati gli eventi avversi più frequenti tra i pazienti trattati con Enbrel. Tra i pazienti affetti da artrite reumatoide, trattati in studi placebo controllati, si sono verificati eventi avversi gravi con una frequenza del 4% nei 349 pazienti trattati con Enbrel, contro il 5% dei 152 pazienti trattati con placebo. Nello studio clinico con controllo attivo, gli eventi avversi gravi si sono verificati con una frequenza del 6% nei 415 pazienti trattati con Enbrel rispetto all’8% nei 217 pazienti trattati con metotressato.
La seguente lista di reazioni avverse si basa sulle esperienze derivanti dagli studi clinici negli adulti e sulle esperienze di post-marketing.
All’interno dei diversi sistemi e apparati, le reazioni avverse sono elencate secondo classi di frequenza (numero presunto di pazienti con quella reazione), utilizzando le seguenti categorie: molto comuni (>1/10); comuni (>1/100, <1/10); non comuni (>1/1000, <1/100); rare (>1/10.000, <1/1000); molto rare (<1/10.000).
Infezioni ed infestazioni:
Molto comuni:������� Infezioni (incluse infezioni alle alte vie respiratorie, bronchiti, cistiti, infezioni della pelle)*
Non comuni:��������� Infezioni gravi (inclusa polmonite, cellulite, artrite settica, sepsi)*
Alterazioni del sistema ematico e linfatico:
Non comuni:��������� Trombocitopenia
Rare:������������������� Anemia, leucopenia, pancitopenia*
Molto rare:����������� Anemia aplastica*
Alterazioni del sistema immunitario:
Comuni:��������������� Reazioni allergiche (vedere Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo), formazione di autoanticorpi*
Rare:������������������� Gravi reazioni allergiche ed anafilattiche (inclusi angioedema e broncospasmo)
Alterazioni del sistema nervoso:
Rare: ������������������ Convulsioni,
��������������������������� Episodi di demielinizzazione del SNC indicativi di sclerosi multipla oppure di situazioni localizzate di demielinizzazione quali neurite ottica e mielite transversa (vedere paragrafo 4.4)
Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo:
Comuni:��������������� Prurito
Non comuni:��������� Angioedema, orticaria
Alterazioni generali e legate al sito di iniezione:
Molto comuni:�������������� Reazioni al sito di iniezione (inclusi sanguinamento, ecchimosi, eritema, prurito, dolore, gonfiore)*
Comuni:��������������� Febbre
Alterazioni cardiologiche:
Esistono evidenze di peggioramento della insufficienza cardiaca congestizia (vedere paragrafo 4.4)
*vedere le Informazioni aggiuntive sottostanti.
Informazioni aggiuntive
Eventi avversi gravi riportati durante gli studi clinici
Tra i pazienti affetti da artrite reumatoide trattati negli studi clinici placebo-controllati, controllati verso trattamento attivo ed in aperto con Enbrel, gli eventi avversi gravi riportati hanno incluso tumori maligni (vedere sotto), infezioni, insufficienza cardiaca, infarto miocardico, ischemia miocardica, ischemia cerebrale, ipertensione, ipotensione, colecistite, pancreatite, emorragia gastrointestinale, borsite, depressione, dispnea, difetti di cicatrizzazione, insufficienza renale, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, glomerulonefropatia membranosa, polimiosite e tromboflebite.
Tumori maligni
Durante gli studi clinici condotti con Enbrel fino a 48 mesi su 1.809 pazienti affetti da artrite reumatoide, sono stati osservati� trentadue nuovi tumori maligni di vario tipo. La frequenza� e l’incidenza osservate in questi studi clinici sono state simili a quelle attese per la popolazione studiata. Reports di vari tumori maligni (incluso carcinoma alla mammella e al polmone, e linfoma) sono stati ricevuti anche nel periodo post-marketing (vedere paragrafo 4.4).
Reazioni nel sito di iniezione
Rispetto al placebo, i pazienti trattati con Enbrel hanno mostrato un’incidenza significativamente più alta di reazioni nel sito di iniezione (37% contro 10%). Le reazioni nel sito di iniezione, se presentatesi, si sono generalmente verificate durante il primo mese. La durata media variava da 3 a 5 giorni. La maggior parte delle reazioni nel sito di iniezione verificatesi nei gruppi che hanno ricevuto Enbrel non sono state trattate mentre la maggior parte dei pazienti che sono stati sottoposti a terapia, ha ricevuto preparazioni topiche come corticosteroidi, o antistaminici orali. Inoltre, alcuni pazienti hanno sviluppato reazioni di richiamo nel sito di iniezione caratterizzate da una reazione cutanea nel punto di iniezione più recente, insieme ad una comparsa simultanea di reazioni nel sito di iniezione dei precedenti punti di iniezione. Di solito, queste reazioni sono state transitorie e non si sono ripresentate durante il trattamento.
Infezioni
Durante gli studi clinici, le infezioni riportate con maggiore frequenza nei pazienti che hanno ricevuto Enbrel o il placebo, sono state le infezioni delle alte vie respiratorie (“raffreddori”) e sinusiti. In studi placebo-controllati, l’incidenza delle infezioni delle alte vie respiratorie è stata del 16% nel gruppo trattato con placebo e del 29% nel gruppo trattato con Enbrel; quando i pazienti trattati con Enbrel sono stati osservati per un periodo di tempo più lungo, l’incidenza è stata di 0,68 eventi per paziente/anno nel gruppo placebo e di 0,82 eventi per paziente/anno nel gruppo trattato con Enbrel. In studi placebo-controllati con Enbrel, non è stato osservato alcun aumento dell’incidenza (1,3% placebo, 0,9% Enbrel) delle infezioni gravi (letali, pericolose per la vita o richiedenti ospedalizzazione o antibiotici per via endovenosa). Tra i 1.809 pazienti trattati con Enbrel fino a 48 mesi,� sono state osservate 143 infezioni gravi comprendenti, per esempio, ascesso (in vari siti), batteriemia, bronchite, borsite, celluliti, colecistite, diarrea, diverticolite, endocardite (sospetta), gastroenterite, herpes zoster, ulcera della gamba, infezione della bocca, osteomielite, peritonite, polmonite, pielonefrite, sepsi, artrite settica, sinusite, infezioni cutanee, ulcera cutanea, infezione del tratto urinario, vasculite ed infezione della ferita.
Anche durante l’uso post-marketing di Enbrel sono state riportate infezioni gravi e fatali; i patogeni riscontrati includono batteri, micobatteri (incluso quello tubercolare), virus e funghi. Alcune si sono verificate entro poche settimane dall’inizio del trattamento con Enbrel in pazienti che avevano condizioni di base (es. diabete, insufficienza cardiaca congestizia, anamnesi di infezioni in atto o croniche) in aggiunta alla loro artrite reumatoide (vedere paragrafo 4.4). I dati ottenuti da uno studio clinico sulla sepsi in pazienti non specificatamente affetti da artrite reumatoide, suggeriscono che il trattamento con Enbrel può far aumentare la mortalità in pazienti con sepsi diagnosticata.
Autoanticorpi
Campioni di siero dei pazienti sono stati testati per gli autoanticorpi in diversi momenti. Tra i pazienti sottoposti al test per gli anticorpi antinucleari (ANA), la percentuale dei pazienti che ha sviluppato una nuova positività agli ANA (>1:40) è risultata più alta tra i pazienti trattati con Enbrel (11%) rispetto ai pazienti trattati con placebo (5%). La percentuale dei pazienti che hanno sviluppato una nuova positività agli anticorpi anti DNA-doppia elica bloccato è risultata ancora più elevata mediante il test radioimmunologico (15% dei pazienti trattati con Enbrel contro il 4% dei pazienti trattati con placebo) e mediante il testCrithidia luciliae (3% dei pazienti trattati con Enbrel contro nessuno dei pazienti trattati con placebo). La percentuale dei pazienti trattati con Enbrel che hanno sviluppato anticorpi anticardiolipina ha subito un incremento simile a quello osservato in pazienti trattati con placebo. Nessun paziente ha sviluppato segni clinici che suggerivano una sindrome lupus-simile o altre nuove malattie autoimmunitarie. L’impatto del trattamento a lungo termine con Enbrel sullo sviluppo di malattie autoimmunitarie è sconosciuto.
Nell’esperienza post-marketing, in alcuni pazienti, inclusi quelli con fattore reumatoide positivo, è stato descritto lo sviluppo di alcuni autoanticorpi in combinazione con reazioni cutanee compatibili da un punto di vista clinico e bioptico con un lupus cutaneo subacuto o con un lupus discoide.
Pancitopenia e anemia aplastica
Esistono evidenze post-marketing di pancitopenia e anemia aplastica, alcune delle quali con esito fatale (vedere paragrafo 4.4).
Effetti indesiderati in pazienti pediatrici affetti da artrite cronica giovanile
Generalmente, gli eventi avversi in pazienti pediatrici sono stati simili per frequenza e tipologia a quelli osservati in pazienti adulti. Le differenze rispetto agli adulti ed altre considerazioni particolari sono discusse nei paragrafi successivi.
Gli effetti indesiderati gravi� riportati in uno studio clinico su 69 pazienti affetti da artrite cronica giovanile di età compresa tra i 4 ed i 17 anni, comprendevano varicella con segni e sintomi di meningite asettica risoltasi senza postumi (vedere anche 4.4), gastroenterite, depressione/alterazioni della personalità, ulcera cutanea ed esofagite/gastrite, shock settico da streptococco di gruppo A, diabete mellito di tipo I, infezione del tessuto molle ed infezione di ferite chirurgiche.
Quarantatré bambini affetti da artrite giovanile cronica su 69 (62%) hanno sviluppato una infezione mentre ricevevano Enbrel durante i 3 mesi dello studio (parte 1 in aperto) e la frequenza e la gravità delle infezioni è stata simile in 58 pazienti che hanno completato la terapia in aperto per 12 mesi. Le infezioni riportate in pazienti affetti da artrite cronica giovanile sono state generalmente di tipo lieve e simili a quelle comunemente osservate in una popolazione pediatrica ambulatoriale. La tipologia e la proporzione di eventi avversi in pazienti affetti da artrite cronica giovanile sono state simili a quelle osservate negli studi con Enbrel su pazienti adulti affetti da artrite reumatoide e sono state per la maggior parte lievi. Molti eventi avversi sono stati riportati più comunemente nei 69 pazienti affetti da artrite cronica giovanile che assumevano Enbrel per 3 mesi in confronto ai 349 adulti affetti da artrite reumatoide. Questi comprendevano cefalea (19% dei pazienti, 1,7 eventi per paziente/anno), nausea (9%, 1,0 evento per paziente/anno), dolore addominale (19%, 0,74 eventi per paziente/anno) e vomito (13%, 0,74 eventi per paziente/anno).
04.9 Sovradosaggio - [Vedi Indice]
Durante gli studi clinici su pazienti affetti da artrite reumatoide non sono state osservate dosi-limite di tossicità. La più alta dose valutata è stata una dose di carico endovenosa di 32�mg/m2 seguita da una dose sottocutanea di 16�mg/m2 somministrata due volte a settimana. Un paziente affetto da artrite reumatoide si è erroneamente auto-somministrato 62�mg di Enbrel per via sottocutanea due volte a settimana per 3 settimane, senza sperimentare effetti indesiderati. Non si conosce l’antidoto per Enbrel.
05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE - [Vedi Indice]
05.1 Propriet� farmacodinamiche - [Vedi Indice]
Categoria farmacoterapeutica: agenti ad azione immunosoppressiva selettiva.
Codice ATC: L04AA11
Il fattore di necrosi tumorale (TNF) è una citochina predominante nel processo infiammatorio dell’artrite reumatoide. Etanercept è un inibitore competitivo del legame del TNF ai propri recettori cellulari superficiali e perciò inibisce l’attività biologica del TNF.
Il TNF e la linfotossina sono citochine pro-infiammatorie che si legano a due distinti recettori cellulari superficiali: i recettori del fattore di necrosi tumorale (TNFRs) da 55 kilodalton (p55) e da 75 kilodalton (p75). Entrambi i TNFRs esistono naturalmente nelle forme legata alla membrana e solubile. Si pensa che i TNFRs nella forma solubile regolino l’attività biologica del TNF.
Il TNF e la linfotossina esistono prevalentemente come omotrimeri con la loro attività biologica che dipende dal legame crociato ai TNFRs superficiali cellulari. I recettori solubili dimerici, come l’etanercept, possiedono una affinità di legame per il TNF più alta di quella dei recettori monomerici e sono inibitori competitivi notevolmente più potenti del legame del TNF con i propri recettori cellulari. Inoltre, l’utilizzo di una regione Fc immunoglobulinica come elemento di fusione nella costruzione di un recettore dimerico, conferisce una più lunga emivita plasmatica.
Meccanismo d’azione
Nell’artrite reumatoide, la maggior parte della patologia articolare è mediata da molecole pro-infiammatorie che sono collegate in un network controllato dal TNF. Si pensa che il meccanismo d’azione dell’etanercept consista in una inibizione competitiva del legame del TNF ai recettori superficiali TNFR, che previene le risposte cellulari mediate dal TNF rendendo il TNF biologicamente inattivo. L’etanercept può anche modulare le risposte biologiche controllate da molecole addizionali a cascata (es., citochine, molecole di adesione o proteinasi) che sono indotte o regolate dal TNF.
Studi clinici
L’efficacia di Enbrel è stata valutata in uno studio randomizzato, in doppio-cieco, placebo-controllato. Lo studio ha valutato 234 pazienti di età > 18 anni affetti da artrite reumatoide in fase attiva, che non avevano risposto alla terapia con almeno uno, ma non più di quattro farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs; es. idrossiclorochina, oro orale od iniettabile, metotressato, azatioprina, D-penicillamina, sulfasalazina), che presentavano una conta delle articolazioni doloranti > 12, delle articolazioni edematose > 10 e una velocità di eritrosedimentazione > 28 mm/h, o un valore di proteina C- reattiva > 2,0 mg/dl o rigidità mattutina di durata > 45 minuti. Dosi di 10 mg o 25 mg di Enbrel o placebo sono state somministrate per via sottocutanea� due volte a settimana per 6 mesi consecutivi. I risultati di questo studio clinico controllato sono stati espressi in percentuale di miglioramento dell’artrite reumatoide utilizzando il criterio di risposta dell’American College of Rheumatology (ACR). L’obiettivo primario è stato il raggiungimento di una risposta ACR 20 al 3° mese. I soggetti che non hanno risposto sulla base di criteri prestabiliti per mancanza di efficacia prima del 3° mese, sono stati autorizzati ad interrompere anticipatamente e sono stati considerati insuccessi terapeutici. Per definizione, una risposta ACR 20 viene raggiunta se un paziente riporta un miglioramento del 20% della conta delle articolazioni doloranti e� della conta delle articolazioni edematose, più un miglioramento >20% in almeno tre dei seguenti cinque criteri: (1) valutazione del dolore del paziente, (2) valutazione globale del paziente, (3) valutazione globale del medico, (4) invalidità auto-valutata dal paziente e (5) indicatori della fase-acuta (velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva). Le risposte ACR 50 e 70 vengono definite utilizzando gli stessi criteri� con un miglioramento del 50%�o con un miglioramento del 70%, rispettivamente.
Le risposte ACR 20 e 50 sono state più numerose in pazienti trattati con Enbrel a 3 ed a 6 mesi, come illustrato nella seguente tabella:
|
RISPOSTE ACR |
||
|
Placebo |
Enbrela |
|
|
Risposta |
(n=80) |
(n=78) |
|
(% di pazienti) |
||
|
ACR 20 |
||
|
���� 3° Mese |
23% |
62%b |
|
���� 6° Mese |
11% |
59%b |
|
ACR 50 |
||
|
���� 3° Mese |
8% |
41%b |
|
���� 6° Mese |
5% |
40%b |
|
a:� 25 mg di Enbrel SC due volte a settimana. b:� p < 0,01, Enbrel contro placebo |
||
Circa il 15% dei pazienti che hanno ricevuto Enbrel hanno raggiunto una risposta ACR 70 al 3° mese ed al 6° mese, contro meno del 5% dei soggetti del braccio placebo. Tra i pazienti che hanno ricevuto Enbrel, le risposte cliniche sono state generalmente osservate tra 1 e 2 settimane successive all’inizio della terapia e quasi tutte si sono verificate entro 3 mesi. E’ stata osservata una dose risposta: i risultati ottenuti con 10 mg sono stati intermedi tra il placebo e 25�mg. Enbrel è risultato significativamente migliore del placebo in tutti i parametri dei criteri ACR, così come nelle altre valutazioni dell’attività della malattia dell’artrite reumatoide non comprese nei criteri di risposta ACR come, per esempio, la rigidità mattutina. Durante lo studio è stato distribuito, ogni 3 mesi, un “Health Assessment Questionnaire” (HAQ), che comprendeva invalidità, vitalità, salute mentale, condizioni di salute generali e sotto-paragrafi riguardanti le condizioni di salute artrite-correlate. Tutti i sotto-paragrafi del HAQ migliorarono nei pazienti trattati con Enbrel, confrontati con i controlli a 3 ed a 6 mesi.
Uno studio aggiuntivo randomizzato, controllato, doppio-cieco, ha valutato 180 pazienti con criteri simili a quelli del primo studio. Sono state somministrate per via sottocutanea dosi di Enbrel di 0,25 mg/m2, 2 mg/m2 e 16 mg/m2 due volte a settimana, per 3 mesi consecutivi. E’ stato osservato un aumento dose dipendente della percentuale dei soggetti che hanno raggiunto un ACR 20, con il 75%�dei soggetti che hanno risposto nel gruppo trattato con la dose più elevata (16 mg/m2 Enbrel).
Un terzo studio randomizzato, con controllo attivo, avente come obiettivo primario la valutazione radiografica in cieco, ha confrontato l’efficacia di Enbrel verso metotressato per os in 632 pazienti adulti con artrite reumatoide in fase attiva (presente da < 3 anni) che non avevano mai ricevuto il trattamento con metotressato. I pazienti dovevano avere più di 12 di articolazioni dolenti, più di 10 articolazioni tumefatte e una velocità di eritrosedimentazione > 28 mm/h, o una proteina C-reattiva > 2,0 mg/dl o rigidità mattutina per più di 45 minuti. Dosi di 10 mg o 25 mg di Enbrel sono state somministrate per via sottocutanea (SC) due volte a settimana fino a 24 mesi. Le dosi di metotressato sono state aumentate da 7,5 mg/settimana fino ad un massimo di 20 mg/settimana nel corso delle prime 8 settimane dello studio e proseguite fino a 24 mesi. Il miglioramento clinico con Enbrel 25 mg, compreso l’inizio dell’effetto entro 2 settimane,� è stato simile a quello osservato nei 2 studi precedenti, ed è stato mantenuto fino a 24 mesi. All’inizio i pazienti avevano un moderato grado di inabilità, con un punteggio medio di HAQ compreso tra 1,4 e 1,5. Il trattamento con Enbrel 25 mg ha determinato un sostanziale miglioramento a 12 mesi, con il 44% circa dei pazienti che hanno raggiunto un punteggio HAQ normale (inferiore a 0,5). Tale miglioramento è stato mantenuto durante il 2° anno di questo studio.
In questo studio, il danno strutturale dell’articolazione è stato valutato con metodo radiografico ed espresso come cambiamento nel Total Sharp Score (TSS) che comprende il tasso di erosione ed il tasso di riduzione dello spazio articolare (JSN).
Le radiografie di mani/polsi e piedi sono state lette all’inizio ed a 6, 12 e 24 mesi. La dose di 10 mg di Enbrel ha avuto un effetto consistentemente minore sul danno strutturale rispetto alla dose da 25 mg. La dose di 25 mg di Enbrel ha avuto un effetto significativamente superiore sul tasso di erosione sia a 12 che a 24 mesi. Le differenze nel TSS e nel JSN non sono risultate statisticamente significative tra MTX ed Enbrel 25 mg. I risultati sono mostrati nella seguente figura:
PROGRESSIONE RADIOGRAFICA NEI 24 MESI
Dopo l’interruzione di Enbrel, i sintomi dell’artrite si sono ripresentati, generalmente, entro un mese. Basandosi sui risultati degli studi in aperto, il ripristino del trattamento con Enbrel successivo ad un’interruzione per più di 24 mesi, ha portato allo stesso grado di risposta dei pazienti che hanno ricevuto Enbrel senza interruzione della terapia. Quando in studi in aperto di estensione di trattamento i pazienti hanno ricevuto Enbrel senza interruzione per più di 48 mesi, sono state osservate risposte durevoli continuate; non è disponibile un’esperienza a più lungo termine.
Artrite cronica giovanile poliarticolare
La sicurezza e l’efficacia di Enbrel sono state valutate in uno studio in due parti condotto su 69 bambini affetti da artrite cronica giovanile poliarticolare, che avevano avuto diversi tipi di esordio dell’artrite cronica giovanile. Sono stati arruolati� pazienti di età compresa tra i 4 ed i 17 anni affetti da artrite cronica giovanile� poliarticolare in fase attiva da moderata a grave, refrattari od intolleranti al metotressato; i pazienti rimanevano su una� dose stabile di un singolo farmaco anti-infiammatorio non-steroideo e/o prednisone (< 0,2 mg/Kg/giorno o massimo 10 mg). Durante la parte 1, tutti i pazienti ricevevano 0,4 mg/Kg (massimo 25 mg per dose) di Enbrel per via sottocutanea, due volte a settimana. Durante la parte 2, i pazienti che mostravano una risposta clinica al giorno 90°, venivano randomizzati per continuare Enbrel o per ricevere il placebo per quattro mesi e valutati per la riesacerbazione della malattia. Le risposte sono state valutate utilizzando il “JRA Definition of Improvement (DOI)”, definito come miglioramento ≥ 30% in almeno tre di sei e un peggioramento ≥ 30% in non più di uno di sei criteri fondamentali JRA, includendo la conta delle articolazioni attive, limitazione del movimento, valutazione globale del medico e paziente/genitore, valutazione funzionale e velocità di eritrosedimentazione (VES). La riacutizzazione della malattia è stata definita come peggioramento ≥ 30% in tre di sei criteri fondamentali JRA, un miglioramento ≥ 30% in non più di uno di sei criteri fondamentali JRA ed un minimo di due articolazioni attive.
Nella parte 1 dello studio, 51 pazienti su 69 (74%) manifestavano una risposta clinica ed entravano nella parte 2. Nella parte 2, 6 pazienti su 25 (24%) che continuavano con Enbrel manifestavano la riacutizzazione della malattia, contro i 20 pazienti dei 26 (77%) riceventi il placebo (p=0,007). Dall’inizio della parte 2, il tempo medio alla riacutizzazione è stato ≥ 116 giorni per i pazienti che ricevevano Enbrel e 28 giorni per i pazienti che ricevevano il placebo. Dei pazienti che� mostravano una risposta clinica al 90° giorno e che entravano nella parte 2 dello studio, alcuni di quelli che rimanevano con Enbrel continuavano a migliorare dal 3° mese fino 7°, mentre quelli che ricevevano il placebo, non miglioravano.
Non sono stati eseguiti studi in pazienti affetti da artrite cronica giovanile poliarticolare né per valutare gli effetti di una terapia continuativa con Enbrel in pazienti che non rispondevano entro 3 mesi dall’inizio della terapia con Enbrel, né per valutare l’associazione di Enbrel con metotressato.
Anticorpi anti Enbrel
In uno studio clinico placebo-controllato sono stati rilevati anticorpi anti Enbrel, tutti non neutralizzanti,� in 4 pazienti su 96 affetti da artrite reumatoide che hanno ricevuto Enbrel alla dose di 25mg due volte a settimana fino a 3 mesi. Nello studio clinico con controllo attivo, 11 (2,8 %) dei 400 pazienti trattati con etanercept ha avuto almeno un risultato positivo, ma nessuno di questi pazienti ha mostrato positività al test degli anticorpi neutralizzanti. I risultati relativi a pazienti con artrite cronica giovanile (JCA) sono stati simili a quelli osservati in pazienti adulti affetti da artrite reumatoide trattati con Enbrel.
Anche se la pratica non esclude la possibilità che si possa verificare un effetto clinicamente rilevante, non è stata osservata alcuna apparente correlazione tra lo sviluppo di anticorpi e la risposta clinica o le reazioni avverse.
05.2 Propriet� farmacocinetiche - [Vedi Indice]
I valori sierici di etanercept sono stati valutati con il metodo ELISA, che può rilevare sia i prodotti di degradazione che reagiscono con l’ELISA, sia il composto progenitore.
L’etanercept viene lentamente assorbito dal sito di iniezione sottocutaneo, raggiungendo la massima concentrazione approssimativamente 48 ore dopo una singola dose. La biodisponibiltà assoluta è del 76%. Con due dosi settimanali si prevede che le concentrazioni allo steady-state siano approssimativamente due volte maggiori rispetto a quelle osservate dopo dosi singole. Dopo una singola dose sottocutanea di 25 mg di Enbrel, la concentrazione sierica massima media osservata in volontari sani è stata di 1,65 ± 0,66� mg/ml e l’area sotto la curva è stata di 235 ± 96,6� mg·h/ml. Non è stata formalmente valutata la proporzionalità di dose, ma non c’è una evidente saturazione della clearance lungo il range di dosaggio.
Per descrivere la curva concentrazione-tempo di etanercept è richiesta una curva biesponenziale. Il volume di distribuzione centrale dell’etanercept è di 7,6 litri, mentre il volume di distribuzione allo steady-state è di 10,4 litri. L’etanercept viene eliminato lentamente dall’organismo. Ha una lunga emivita, di circa 70 ore. La clearance è approssimativamente di 0,066 litri/h in pazienti affetti da artrite reumatoide, un po' più bassa del valore di 0,11 litri/h osservato in volontari sani. Sebbene ci sia una eliminazione di radioattività nelle urine dopo somministrazione di etanercept radiomarcato in pazienti e in volontari, non è stato osservato un aumento delle concentrazioni di etanercept in pazienti con insufficienza acuta renale o epatica. La presenza di insufficienza renale o epatica non dovrebbe richiedere alcuna modifica del dosaggio. Non c’è apparente differenza di farmacocinetica tra uomini e donne.
Il metotressato non modifica la farmacocinetica dell’etanercept. Non è stato valutato l’effetto di Enbrel sulla farmacocinetica umana del metotressato.
Pazienti anziani
L’influenza dell’età avanzata è stata studiata tramite un’analisi farmacocinetica delle concentrazioni plasmatiche di etanercept nell’ambito di una popolazione di tale fascia di età. La clearance ed il volume valutati in pazienti di età compresa tra i 65 e gli 87 anni sono risultati simili a quelle stimate in pazienti con meno di 65 anni.
Pazienti affetti da artrite cronica giovanile poliarticolare
In uno studio con Enbrel sulla artrite giovanile cronica poliarticolare, 69 pazienti� (età comprese tra i 4 ed i 17 anni) hanno ricevuto 0,4 mg pro chilo di Enbrel, due volte a settimana per tre mesi.
L’andamento delle concentrazioni sieriche fu simile a quello osservato in pazienti adulti affetti da artrite reumatoide. I bambini più giovani� (4 anni di età), avevano una clearance ridotta (clearance aumentata quando normalizzata per il peso) in confronto con bambini più grandi (12 anni di età) ed adulti. Una simulazione di dosaggio suggerisce che mentre i bambini più grandi (10-17 anni di età) avrebbero livelli sierici vicini a quelli osservati negli adulti, bambini più piccoli avrebbero livelli apprezzabilmente più bassi
05.3 Dati preclinici di sicurezza - [Vedi Indice]
Durante gli studi tossicologici condotti con Enbrel, non si è manifestata una tossicità dose-limite od organo bersaglio. Enbrel è risultato essere non-genotossico in una serie di studiin vitro edin vivo.
A causa della comparsa di anticorpi neutralizzanti nei roditori, non sono stati condotti con Enbrel studi di carcinogenicità e di valutazione standard della fertilità e della tossicità postnatale.
Enbrel non ha causato mortalità o segni di tossicità rilevabili in topi o ratti a seguito di un singola dose sottocutanea di 2000 mg/Kg o di una singola dose endovenosa di 1000 mg/Kg. Enbrel non ha provocato una tossicità dose-limite o organo bersaglio in scimmie cynomolgus a seguito di una somministrazione sottocutanea due volte a settimana per 4 o 26 settimane consecutive ad una dose (15 mg/Kg) risultante in concentrazioni sieriche del farmaco basate sull’AUC che erano più di 27 volte maggiori rispetto a quelle ottenute negli uomini alla dose raccomandata di 25 mg.
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06.1 Eccipienti - [Vedi Indice]
Mannitolo, saccarosio e trometamolo.
06.2 Incompatibilità - [Vedi Indice]
In assenza di studi di compatibilità, il medicinale non deve essere miscelato con altri prodotti.
06.3 Periodo di validità - [Vedi Indice]
3 anni
Il prodotto ricostituito deve essere utilizzato immediatamente (cioè entro 6 ore se conservato tra 2°Ce 8°C).
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Conservare a temperatura compresa tra 2°C e 8°C. Non congelare.
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Flaconcini di vetro chiaro (4 ml, vetro di tipo I) con tappi in gomma, sigilli in alluminio e cappucci in plastica rimovibili.
Le confezioni contengono 4 flaconcini di Enbrel� ed 8 tamponi con alcool.
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Enbrel 25 mg viene ricostituito in 1 ml di acqua per preparazioni iniettabili. Enbrel non contiene conservante antibatterico e pertanto le soluzioni preparate con acqua per preparazioni iniettabili, devono essere somministrate prima possibile e comunque entro sei ore dalla ricostituzione.
Il prodotto non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità ai requisiti locali di legge.
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Wyeth Europa Ltd.
Huntercombe Lane South
Taplow, Maidenhead
Berkshire, SL6 0PH
Regno Unito
08.0 NUMERO DI AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice]
EU/1/99/126/002
A.I.C. 034675013spazio01 REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUBBLICO - [Vedi Indice]
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17 Dicembre 2001
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17 Settembre 2002