- [Vedi Indice]Per le sue caratteristiche il Fentanest si presta, più di ogni altro analgesico noto, all'impiego in anestesiologia.
Può essere usato sia nella premedicazione per qualunque tipo di anestesia (anche locale) sia nel decorso postoperatorio come durante l'intervento stesso. Si consiglia l'associazione del Fentanest con il protossido d'azoto e con un neurolettico, in particolare con il Sintodian (o droperidolo) che ne migliora l'attività analgesica e ne riduce gli effetti collaterali (specie la depressione respiratoria ed il vomito), realizzando così la neuroleptoanalgesia. Il Fentanest può essere associato, a dosi opportunamente ridotte, anche ai barbiturici ed ai comuni anestetici volatili (alotano, isoflurano, ecc.).
Non sono stati descritti casi di interferenza fra l'azione del Fentanest e dei miorilassanti.
Il Fentanest può essere somministrato per via intramuscolare od endovenosa. La via intramuscolare è preferita nella premedicazione, per l'analgesia nel decorso postoperatorio e per la terapia del dolore in genere; la via endovenosa (diretta o per perfusione) durante l'intervento.
Anche somministrato non diluito, il preparato non è causa di manifestazioni irritative locali.
I dosaggi si riferiscono a soggetti adulti normali.
Per via intramuscolare - in media 0,1-0,2 mg (2-4 ml) di Fentanest pro-dose.
Per via endovenosa - per realizzare una anestesia di tipo neurolepto-analgesico le dosi complessive di Fentanest sono dell'ordine di 0,4-0,8 mg.
Durante il mantenimento di una anestesia eseguita con le tecniche abituali il dosaggio va regolato in base alla profondità analgesica che si vuole ottenere, al tipo di intervento, alla sensibilità del soggetto ed alla quantità degli altri farmaci somministrati, tenendo presente che fra questi (barbiturici, etere, fluotano, ecc.) ed il Fentanest esiste potenziamento.
Neuroleptoanalgesia - per questo tipo di anestesia l'associazione del Fentanest con il neurolettico Sintodian (droperidolo) può essere estemporanea, nelle proporzioni ritenute adatte dall'anestesista; oppure si può impiegare il preparato già pronto per l'uso disponibile con il nome di Leptofen.
In quest'ultimo i due componenti sono presenti nella proporzione di 1:50 e cioè 1 ml di Leptofen contiene 0,05 mg di Fentanest e 2,5 mg di Sintodian.
La neuroleptoanalgesia si attua praticamente secondo questi schemi:
Preanestesia - 0,1 mg di Fentanest e 5 mg di Sintodian per via intramuscolare, 30'-60' prima dell'intervento.
L'impiego contemporaneo di atropina alla dose di 0,25 mg è facoltativo. Identica somministrazione serve, pro/dose, per il trattamento del dolore postoperatorio.
Induzione - si procede all'infusione endovenosa rapida (1000 gocce/minuto pari a 50 ml di soluzione/minuto) di 50-100 ml di una soluzione preparata diluendo il contenuto di 10 fiale (pari a 1 mg) di Fentanest e 2 flaconi (pari a 50 mg) di Sintodian in 500 ml di soluzione glucosata al 5%.
Contemporaneamente si somministra una miscela di N2 O/O2 nel rapporto di 3/1 in circuito semichiuso.
Previa iniezione endovenosa di 25-50 mg di succinilcolina (ed iperventilazione manuale) si procede all'intubazione tracheale, mentre si rallenta l'infusione a circa 50 gocce/minuto e si prosegue la somministrazione della miscela di N2 O/O2 , ridotta al rapporto 2/1, in ragione di 12-15 litri/minuto.
Mantenimento - la velocità media di infusione è compresa fra le 15-30 gocce/minuto e va adeguata ai tempi operatori ed alla sensibilità individuale, accelerandola se il paziente si muove, se aumentano la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e respiratoria e se compare sudorazione; diminuendola se il paziente è tranquillo, con stabilità della pressione arteriosa, della frequenza del polso e del respiro e se la cute è asciutta.
Se le necessità chirurgiche lo richiedono, si procede al rilasciamento muscolare con dosi frazionate di 25 mg di succinilcolina.
Si continua la somministrazione di N2 O/O2 nel rapporto 2/1.
Fine dell'intervento, risveglio - circa 15 minuti prima della fine dell'intervento la perfusione va ulteriormente rallentata (10 gocce/minuto), mentre contemporaneamente si diminuisce la somministrazione di N2 O. Al termine della sutura cutanea si interrompe l'infusione; il paziente viene iperventilato con aria per 2'-3', quindi si procede all'estubazione. Solitamente il paziente è in condizioni di poter essere subito inviato in reparto.
Anziché in perfusione continua, il Fentanest e il Sintodian possono essere somministrati per via endovenosa diretta alle seguenti dosi:
Induzione - Fentanest 0,4 mg (8 ml); Sintodian 20 mg (8 ml).
Inizio dell'incisione e mantenimento - al bisogno (sulla base dei segni clinici sopra detti) Fentanest 0,025 mg.
Ulteriori somministrazioni, se necessario, a dosi anche minori diluendo in tal caso il Fentanest. Per interventi di lunga durata si reinietteranno anche 10-15 mg di Sintodian.
Le modalità di somministrazione del protossido d'azoto e del curarizzante rimangono identiche a quelle della tecnica con perfusione continua.
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Da non impiegarsi in caso di gravidanza accertata o presunta.
Da non impiegarsi nel bambino nel primo biennio di vita
Il prodotto va impiegato solo in ospedali e cliniche. Come per altri depressori del SNC i pazienti trattati con Fentanest devono essere tenuti sotto adeguata sorveglianza.
Si dovrà inoltre avere a disposizione per uso immediato in caso di apnea, l'attrezzatura per la rianimazione e un antagonista dei narcotici.
Se il Fentanest è somministrato con un neurolettico come il Sintodian (droperidolo), il medico deve conoscere le proprietà di ciascun farmaco ed in particolare la loro diversa durata d'azione. Inoltre quando si usa questa associazione devono pure essere disponibili liquidi per infusione e altre contromisure atte a combattere una eventuale ipotensione.
La depressione respiratoria da narcotici persiste più a lungo dell'effetto analgesico. Pertanto, qualora vengano usati altri analgesici narcotici insieme al Fentanest, il medico dovrà tener conto della dose totale di tutte queste sostanze prima di prescriverle a scopo analgesico nel periodo postoperatorio.
Si raccomanda che i narcotici, in questi casi, vengano prescritti inizialmente a dosi ridotte, pari a 1/4 - 1/3 di quelle usuali.
Il Fentanest può provocare rigidità muscolare a carico dei muscoli respiratori. Il fenomeno dipende dalla velocità dell'iniezione; se ne può, in effetti, ridurre l'incidenza procedendo ad un'iniezione endovenosa lenta. A fenomeno ormai in atto, è indispensabile ricorrere ad una respirazione assistita o controllata nonché, in caso di necessità, ad un curarizzante compatibile con le condizioni del paziente.
Farmaco-dipendenza - Il fentanil può determinare la comparsa di una farmaco-dipendenza di tipo morfinico ed è quindi suscettibile di abuso.
Lesioni craniche ed ipertensione endocranica - Il Fentanest dovrà essere usato con cautela nei pazienti particolarmente sensibili alla depressione dei centri respiratori, e nei comatosi affetti da trauma cranico o tumore cerebrale. Si tenga presente che il Fentanest può mascherare il decorso dei traumatizzati cranici.
Negli anziani, nei soggetti debilitati e negli altri pazienti a rischio, la dose iniziale di Fentanest dovrà essere opportunamente ridotta; per le dosi successive ci si dovrà basare sull'effetto evocato dalla dose iniziale.
Certe forme di anestesia da conduzione, come l'anestesia spinale, e alcuni anestetici peridurali possono alterare la funzione respiratoria attraverso un blocco dei nervi intercostali.
Anche il fentanil, pur con diverso meccanismo, deprime la respirazione. Pertanto, nell'usare il Fentanest come supplemento delle predette anestesie, sarà necessario che l'anestesista abbia familiarità con le alterazioni funzionali in gioco in queste circostanze e sia ben preparato a fronteggiarle.
Dovrà inoltre procedere al monitoraggio routinario dei segni vitali.
Il Fentanest dovrà essere impiegato con prudenza nei pazienti con pneumopatia ostruttiva cronica, o con ridotta riserva respiratoria o con ventilazione potenzialmente compromessa.
In tali pazienti, infatti, i narcotici possono ridurre ulteriormente l'energia respiratoria e aumentare le resistenze delle vie aeree. Durante l'anestesia questa eventualità potrà essere fronteggiata mediante respirazione assistita o controllata.
La depressione respiratoria da analgesici narcotici, potrà essere neutralizzata con l'impiego di antagonisti dei narcotici. Il paziente andrà però tenuto sotto opportuna sorveglianza perché la depressione respiratoria esercitata dalla quantità di fentanil somministrata nel corso dell'anestesia potrebbe durare più a lungo dell'azione degli antagonisti dei narcotici. Prima di ricorrere a questi ultimi, peraltro, si consultino i fogli di istruzione dei singoli agenti (levallorfano, nalorfina e naloxone).
Quando il Fentanest è usato con un neurolettico come il Sintodian (droperidolo) si può determinare una diminuzione della pressione arteriosa polmonare. Di ciò si dovrà tener conto in occasione di procedimenti diagnostici o chirurgici in cui il trattamento ultimo del paziente possa dipendere dall'interpretazione dei valori pressori dell'arteria polmonare.
Quando si impiegano alti dosaggi di Fentanest, dosi anche relativamente basse di diazepam possono causare depressione cardiovascolare.
Altri farmaci depressori del SNC (ad es. barbiturici, tranquillanti, narcotici e anestetici generali) mostrano nei riguardi del Fentanest effetti additivi o di potenziamento. Nei pazienti che abbiano assunto tali farmaci la dose utile di Fentanest sarà minore di quella usuale. Analogamente, dopo somministrazione di Fentanest, si dovrà ridurre la dose di altri depressori del SNC.
Il Fentanest andrà somministrato con cautela anche in presenza di disfunzione epatica o renale per l'importanza di questi organi nel metabolismo e nell'escrezione del farmaco.
Il fentanil può provocare bradicardia, che potrà essere trattata con atropina. Il Fentanest, comunque, andrà usato con cautela nei pazienti con bradiaritmia cardiaca.
Quando il Fentanest è usato con un neurolettico come il Sintodian (droperidolo) si può determinare ipotensione. Qualora ciò si verifichi bisognerà prendere in considerazione l'eventualità di una ipovolemia da correggere con adeguata terapia fluida parenterale.
Condizioni operatorie permettendolo, si dovrà inoltre modificare la postura del paziente così da migliorare il ritorno venoso. Nel muovere i pazienti bisognerà stare attenti a non provocare una ipotensione ortostatica. Nel caso che il trattamento ipervolemizzante con fluidi endovenosi, insieme alle altre contromisure non riuscisse a modificare l'ipotensione, bisognerà prendere in considerazione l'opportunità di somministrare pressorii, diversi però dall'adrenalina che potrebbe, paradossalmente, ridurre ulteriormente la pressione sanguigna per l'effetto di blocco alfa-adrenergico esercitato dal droperidolo.
Inoltre, quando il Fentanest è usato con il droperidolo e si utilizza l'EEG come monitoraggio postoperatorio, si potrà osservare che dopo l'impiego dell'associazione, il tracciato elettroencefalografico torna alla norma più lentamente del solito.
Tenere fuori dalla portata dei bambini
Per gli analgesici narcotici è stato segnalato un grave e imprevedibile potenziamento da parte di MAO-inibitori.
Dato che la sicurezza d'impiego del fentanil a questo riguardo non è stata accertata, si consiglia di usare il Fentanest in pazienti che non abbiano ricevuto dei MAO-inibitori negli ultimi 14 giorni.
L'associazione con altri psicofarmaci richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico ad evitare inattesi effetti indesiderabili da interazione.
Da non impiegarsi in caso di gravidanza accertata o presunta e nel bambino nel primo biennio di vita.
Dato l'uso esclusivamente ospedaliero del farmaco non sono pertinenti.
Come con altri analgesici, gli effetti collaterali di una certa importanza più comunemente segnalati dopo iniezione di Fentanest sono: depressione respiratoria, apnea, rigidità muscolare e bradicardia; in mancanza di misure correttive questi fenomeni potranno portare ad arresto respiratorio, depressione circolatoria, arresto cardiaco. Sono stati inoltre osservati: ipotensione, vertigini, visione confusa, nausea e vomito, laringospasmo, sudorazione.
È stato inoltre riportato che una ripresa della depressione respiratoria si può verificare nel periodo postoperatorio. Tenendo presente questa possibilità i pazienti dovranno essere attentamente osservati e, se necessario, appropriate contromisure dovranno essere adottate. Quando è usato con il Fentanest un neurolettico come il droperidolo si possono verificare le seguenti reazioni collaterali: brividi e/o tremori, irrequietezza ed episodi allucinatori postoperatori (alcune volte associati con transitori periodi di depressione mentale); sintomi extrapiramidali (distonia, acatisia, crisi oculogire), sono stati osservati fino a 24 ore dopo l'intervento.
Di norma gli eventuali sintomi extrapiramidali possono essere ridotti o controllati con farmaci antiparkinsoniani. Sonnolenza postoperatoria è frequentemente riportata a seguito dell'uso del droperidolo.
Dopo l'uso del Fentanest associato con il droperidolo, sono stati segnalati anche aumenti della pressione con o senza preesistente ipertensione. Ciò potrebbe dipendere da una alterazione, ancora inspiegata, dell'attività del simpatico, secondaria ad alte dosi dei due farmaci, il fenomeno è però spesso attribuito ad una stimolazione simpatica di origine anestetica o chirurgica durante lo stadio leggero dell'anestesia.
Manifestazioni - le manifestazioni di un sovradosaggio del Fentanest non sono altro che un'estensione delle sue azioni farmacologiche.
Trattamento - in presenza di ipoventilazione o apnea si dovrà somministrare ossigeno e ricorrere alla respirazione assistita o controllata, come indicato. Le vie respiratorie dovranno essere mantenute pervie e a questo scopo potrà essere opportuno l'impiego di una cannula orofaringea e di un tubo endotracheale.
Se la depressione respiratoria fosse associata a rigidità muscolare, potrà rendersi necessario l'uso di un curarizzante per facilitare la respirazione assistita o controllata. Il paziente andrà attentamente osservato per 24 ore, mentre si provvederà a mantenere il normale calore corporeo e ad assicurare un adeguato apporto di liquidi.
In caso di ipotensione grave o persistente si dovrà sospettare la presenza di una ipovolemia, da fronteggiare con appropriata terapia a base di liquidi parenterali. Come indicato, si dovrà tenere pronto all'uso un antagonista specifico dei narcotici, quale la nalorfina, il levallorfano o il naloxone, per fronteggiare la depressione respiratoria provocata dal fentanil.
Ciò non preclude comunque l'uso di contromisure più immediate.
Si tenga presente che la durata della depressione respiratoria conseguente ad una dose eccessiva di fentanil può superare la durata d'azione del farmaco antagonista dei narcotici.
Per informazioni più dettagliate sull'uso di questi antagonisti si consultino i fogli d'istruzione dei singoli prodotti.
Il fentanile è un morfino mimetico in grado di provocare un'analgesia chirurgica di entità 50 - 100 volte superiore a quella della morfina.
Dopo somministrazione i.v. ad un dosaggio di 1 - 2 mcg/kg. l'effetto analgesico insorge nel giro di 2- 3 minuti e persiste per circa 30 minuti.
Il fentanile presenta una cinetica plasmatica trifasica con una emivita di di circa 3,7 ore.
La clearance plasmatica risulta elevata (circa 12 ml/min/kg) ed il volume totale di distribuzione è di circa 4,2 l/kg..
Il legame con le proteine plasmatiche a concentrazioni terapeutiche e a pH 7.4 è di circa 85%.
La tossicità acuta è stata valutata nel ratto e nel topo:
Ratto (i.v./s.c.): 2,3 mg/kg - 9,5 mg/kg
Topo (i.v./s.c.): 13 mg/kg - 70 mg/kg
Metile p-idrossibenzoato, propile p-idrossibenzoato acqua per preparazioni iniettabili.
Il Fentanest non deve essere mescolato con soluzioni alcaline o tamponate.
3 anni
Nessuna
Fiala di vetro tipo I incolore contenente 0,1 mg di fentanil in 2 ml di soluzione. Confezione da 5 fiale - 2 ml.
Vedi sezione "Posologia e modo di somministrazione".
PHARMACIA & UPJOHN
S.p.A. Via R. Koch 1.2 - Milano
AIC n. 020473029.
Uso riservato agli ospedali e case di cura. Vietata la vendita al pubblico.
Rinnovo: giugno 2000.
Tabella I.
Giugno 2000.
Prontuariofarmaci. - Copyright � 2000-2012 - Anibaldi.it@Network -
Tutti i diritti riservati.
[http://www.carloanibaldi.com/terapia/schede/summary.htm]