- [Vedi Indice]Trattamento palliativo del carcinoma della mammella, del colon, del retto, dello stomaco e del pancreas in pazienti selezionati, considerati intrattabili chirurgicamente o con altri mezzi.
I farmaci somministrati per via parenterale, prima della somministrazione, devono essere sottoposti ad ispezione visiva per verificare l'eventuale presenza di particelle o alterazioni del colore, ogniqualvolta la soluzione e il contenitore lo permettano (vedi capitolo "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso").
Si raccomanda di ospedalizzare i pazienti durante il loro primo ciclo di terapia.
Fluorouracile Teva deve essere somministrato solo per via endovenosa.
È possibile la somministrazione anche per via intraarteriosa, facendo attenzione, in ambedue i casi, ad evitare travaso.
Il dosaggio deve essere personalizzato e calcolato sul peso corporeo effettivo del paziente, usando l'indice di massa magra corporea (peso secco) se il paziente è obeso o se il peso risulta artificiosamente aumentato a causa di edema, ascite o altre condizioni di ritenzione idrica anormale.
Si raccomanda di valutare attentamente ciascun paziente prima di iniziare il trattamento, al fine di determinare con la massima precisione il dosaggio ottimale di fluorouracile.
Fluorouracile Teva può essere diluito con sodio cloruro 0,9% per iniezione o con destrosio 5% per iniezione. La soluzione ottenuta è stabile per 48 ore se conservata a temperatura ambiente.
Dosaggio iniziale:
La dose è di 12 mg/kg di peso corporeo una volta al giorno per 4 giorni successivi. La dose giornaliera non dovrebbe superare gli 800 mg. Se non si nota tossicità si possono somministrare 6 mg/kg in 6a , 8 a , 10 a , 12a giornata, mentre nessuna somministrazione deve essere effettuata in 5a , 7a , 9a , 11a giornata. La terapia deve essere sospesa alla fine del 12° giorno anche se non si manifestano segni di tossicità (vedi capitolo "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso").
Fluorouracile Teva è controindicato in:
pazienti con ipersensibilità nota al fluorouracile;pazienti in stato di denutrizione;pazienti con diminuita funzionalità midollare;pazienti con serie infezioni.
I pazienti a rischio e quelli defedati (vedi capitolo `04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso'), dovrebbero ricevere 6 mg/kg per giorno per 3 giorni consecutivi. Se non compaiono manifestazioni di tossicità, si possono somministrare 3 mg/kg alla 5a , 7a , 9a giornata, fino a che non si verifichi tossicità. Nessuna terapia deve essere somministrata alla 4a , 6a , 8a giornata.
La dose totale giornaliera non dovrebbe superare i 400 mg.
Una sequenza di somministrazione endovenosa appartenente all'uno o all'altro schema costituisce un "ciclo di terapia".
La terapia deve essere subito interrotta al comparire di segni di tossicità.
Terapia di mantenimento:
Nei casi in cui la tossicità non rappresenta un problema, si prosegue la terapia adottando uno o l'altro schema:
Ripetere la somministrazione con il medesimo dosaggio della precedente ogni 30 giorni dall'ultimo trattamento.Quando i segni di tossicità manifestatasi in seguito al ciclo iniziale di terapia sono diminuiti, somministrare una dose di mantenimento di 10-15 mg/kg/settimana in un'unica somministrazione. Non superare 1 g a settimana e ricorrere a dosi inferiori nei pazienti a rischio. Adattare il dosaggio a seconda delle reazioni avute dal paziente al precedente trattamento. Alcuni pazienti hanno ricevuto da 9 a 45 cicli di trattamento per un periodo compreso tra 12 e 60 mesi.
Infusione:
Una dose giornaliera di 15 mg/kg, ma non superiore ad 1 g per infusione, da diluire in 500 ml di destrosio 5% per iniezione o sodio cloruro 0,9% per iniezione e somministrata per infusione endovenosa alla velocità di 40 gocce al minuto in 4 ore.
In alternativa, la dose giornaliera può essere infusa per 30-60 minuti, oppure con una infusione continua durante le 24 ore.
Questa dose giornaliera va somministrata in giorni successivi fino a che non si riscontrano segni di tossicità oppure fino a che non si è somministrata una dose di 12-15 g.
Questa sequenza di iniezioni costituisce un "ciclo" di terapia. Alcuni pazienti hanno ricevuto fino a 30 g con una dose giornaliera massima fino ad 1 g. L'intervallo tra due cicli dovrebbe essere di 4/6 settimane.
Uso in pediatria:
La sicurezza e l'efficacia del fluorouracile nei bambini non è ancora stata stabilita.
Uso negli anziani:
I pazienti anziani presentano più frequentemente diminuzione della funzionalità renale correlata all'età, che rende necessaria una riduzione del dosaggio nei pazienti sottoposti a terapia con fluorouracile.
Terapia combinata:
Qualsiasi terapia che determini un aumento dello stress nel paziente, interferisca con la nutrizione o deprima le funzionalità del midollo osseo, può aumentare la tossicità del fluorouracile (vedi paragrafo "Interazioni").
Si raccomanda che il fluorouracile sia impiegato solo da, o sotto la supervisione di, un medico specializzato nell'uso di chemioterapici ed in particolare nell'uso di potenti antimetaboliti.
A causa della possibilità di gravi effetti tossici, si raccomanda di ospedalizzare i pazienti almeno durante il ciclo iniziale di terapia.
Si deve usare particolare cautela: nei pazienti a rischio già sottoposti a irradiazioni pelviche ad alte dosi, o a trattamento con farmaci alchilanti; in pazienti il cui midollo osseo presenta metastasi diffuse, oppure con funzione renale o epatica ridotta.
Qualsiasi terapia che aumenti lo stress del paziente, che interferisca con lo stato nutrizionale o che deprima la funzionalità del midollo osseo aumenta la tossicità del farmaco.
Il fluorouracile non rappresenta una terapia adiuvante da associare alla terapia chirurgica.
Il fluorouracile è un farmaco che possiede elevata tossicità con un basso margine di sicurezza. I pazienti devono essere attentamente monitorati, dal momento che difficilmente la risposta terapeutica si verifica senza qualche segno di tossicità.
Con l'uso di fluorouracile si possono verificare grave tossicità a livello ematologico, emorragie gastrointestinali e anche decesso, malgrado una attenta selezione dei pazienti e un preciso aggiustamento del dosaggio.
Sebbene si possano verificare più facilmente gravi effetti tossici in pazienti a rischio, occasionalmente si possono verificare anche in pazienti in condizioni relativamente buone.
La terapia deve essere interrotta ogniqualvolta si manifestino uno dei seguenti segni di tossicità:
stomatiti o esofagofaringiti, al primo segno visibile;leucopenia (conta dei globuli bianchi - WBC minore di 3500) o una rapida caduta della conta dei globuli bianchi;vomito non trattabile;diarrea, frequenti movimenti intestinali e feci acquose;ulcerazioni gastrointestinali e sanguinamento;trombocitopenia (conta delle piastrine minore di 100.000);emorragia.
La somministrazione di fluorouracile è stata associata alla comparsa della sindrome di eritrodisestesia palmo-plantare, anche conosciuta come "hand-foot syndrome" (vedi paragrafo "Effetti indesiderati").
Questa sindrome è caratterizzata da una sensazione di formicolio delle mani e dei piedi che può degenerare in pochi giorni in dolore quando si afferrano oggetti o si sta camminando. Le piante dei piedi e delle mani diventano eritematose e gonfie in maniera simmetrica, con accentuata sensibilità delle falangi distali, a volte con desquamazione.
L'interruzione della terapia porta ad una graduale risoluzione in 5-7 giorni. Sebbene si sia osservato che la piridossina può migliorare questa condizione, la sua sicurezza ed efficacia non sono state ancora stabilite.
Si può verificare vasospasmo coronarico con episodi di angina pectoris in pazienti in terapia con fluorouracile (vedi paragrafo "Effetti indesiderati"). Sembra che gli attacchi di angina si verifichino circa 6 ore (range, da minuti fino a 7 giorni) dopo la terza dose (range 1-13 dosi). Il rischio è maggiore in pazienti con preesistenti disturbi coronarici. I nitrati o la morfina sembrano efficaci nell'alleviare il dolore; può essere efficace anche un trattamento preventivo con calcioantagonisti. L'effetto immunosoppressore del fluorouracile può portare ad un aumentato rischio di infezioni microbiche, ritardata cicatrizzazione e sanguinamento delle gengive.
Fluorouracile/Calcio folinato
Il calcio folinato può aumentare la tossicità del fluorouracile.
Fluorouracile/immunosoppressori/terapia radiante
Si può verificare un aumento dell'azione immunosoppressiva; può essere necessario ridurre il dosaggio quando uno o più farmaci immunosoppressivi, inclusa la terapia radiante, sono usati contemporaneamente o consecutivamente.
Fluorouracile/Vaccini, Virus uccisi
In funzione del fatto che la terapia con fluorouracile può diminuire le normali difese immunitarie, la risposta anticorpale del soggetto può risultare diminuita. L'intervallo tra l'interruzione della terapia che causa immunosoppressione e il ripristinarsi della capacità del paziente di rispondere al vaccino dipende dall'intensità e dal tipo di immunosoppressione che il farmaco determina, dalla patologia sottostante e da altri fattori; si calcola approssimativamente un periodo compreso tra 3 mesi ed 1 anno.
Fluorouracile/Vaccini, Virus vivi attenuati
In funzione del fatto che la terapia con fluorouracile può diminuire le normali difese immunitarie, l'uso concomitante di vaccini con virus vivi attenuati può determinare un potenziamento della replicazione del virus, con conseguente aumento degli effetti collaterali del vaccino, e/o può diminuire la risposta anticorpale del soggetto al vaccino; la vaccinazione di questi pazienti deve essere effettuata con estrema cautela e solo dopo attenta valutazione dei parametri ematologici del paziente e solo con il consenso del Medico che si occupa della terapia con fluorouracile.
L'intervallo tra l'interruzione della terapia che causa immunosoppressione e il ripristinarsi della capacità del paziente di rispondere al vaccino dipende dall'intensità e dal tipo di immunosoppressione che il farmaco determina, dalla patologia e da altri fattori; si calcola approssimativamente compreso tra 3 mesi ed 1 anno.
I pazienti con leucemia in remissione non dovrebbero ricevere vaccini contenenti virus vivi attenuati prima di tre mesi dalla loro ultima seduta di chemioterapia. Inoltre, l'immunizzazione con vaccini contenenti il virus della poliomelite somministrati per via orale dovrà essere posticipato nelle persone a diretto contatto con il paziente, specialmente i familiari.
Interferenze diagnostiche
Si può verificare un aumento della fosfatasi alcalina, delle transaminasi, della bilirubina e della lattico-deidrogenasi. Si può verificare un aumento nelle urine dell'acido 5-idrossiindolacetico (5-HIAA). L'albumina plasmatica può diminuire in seguito ad un malassorbimento proteico causato dal farmaco.
Non ci sono studi controllati adeguati che riguardano l'uso del fluorouracile in donne in gravidanza, e il farmaco deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità o in caso di malattie gravi per cui non esistono o non sono efficaci farmaci più sicuri.
Donne in età fertile non devono cominciare la terapia con fluorouracile fino a che non sia stata esclusa una eventuale gravidanza e devono anche essere informate sui potenziali rischi per il feto in caso si instaurasse una gravidanza durante il trattamento.
Uso in allattamento
Non è noto se il fluorouracile passi nel latte materno. Poiché il fluorouracile inibisce la sintesi di DNA, RNA e proteine, le donne in trattamento con il farmaco non devono allattare al seno.
Non applicabile.
Effetti indesiderati comuni
Durante la terapia si possono verificare stomatiti, esofagofaringiti (che possono portare a desquamazione e ulcerazione), diarrea, anoressia, nausea, vomito; enteriti, crampi, ulcere duodenali, feci acquose, duodeniti, gastriti, glossiti e faringiti.
Ogni ciclo di terapia con fluoruoracile è generalmente seguito da leucopenia.
La conta di globuli bianchi più bassa si osserva solitamente tra il 9° e il 14° giorno dopo il primo ciclo di trattamento, sebbene la massima depressione possa straordinariamente protrarsi fino al 20° giorno. La conta torna solitamente a livelli normali entro il 30° giorno. In un numero cospicuo di casi si sono osservati alopecia e dermatiti. La dermatite che compare più frequentemente è una eruzione maculopapulare pruriginosa generalmente localizzata alle estremità e meno frequentemente al tronco.
È generalmente reversibile e solitamente risponde ad un trattamento sintomatico.
Altri effetti indesiderati
- Sistema ematopoietico: pancitopenia, trombocitopenia, agranulocitosi, anemia, tromboflebiti.
- Sistema cardiovascolare: angina, ischemia miocardica.
- Sistema gastrointestinale: ulcerazioni gastrointestinali e sanguinamento, possibili sclerosi intra ed extra epatiche, colecistite in assenza di calcoli.
- Reazioni di ipersensibilità: anafilassi e reazioni allergiche generalizzate.
- Sistema nervoso centrale: sindrome cerebellare acuta (che può persistere anche dopo il termine del trattamento), nistagmo, cefalea, letargia, malessere, debolezza.
- Cute: pelle secca, screpolature, fotosensibilità manifestantesi sotto forma di eritema o aumentata pigmentazione della pelle, pigmentazione delle vene, sindrome da eritrodisestesia palmare-plantare, manifestantesi come formicolio alle mani ed ai piedi seguito da dolore, eritema e gonfiore.
- Occhi: fotofobia, lacrimazione, riduzione dell'acuità visiva, nistagmo, diplopia, stenosi del dotto lacrimale, alterazioni della vista.
- Psichiatrici: disorientamento, confusione, euforia.
Complicazioni infusionali a livello delle arterie regionali: aneurisma arterioso, ischemia arteriosa, trombosi arteriosa, sanguinamento a livello della cannula, ostruzione della cannula, sfilamento della cannula dal vaso venoso o fuoriuscita in loco del liquido infusionale, embolia, fibromiositi, ascessi, infezioni a livello del sito in cui è inserita la cannula, tromboflebiti.
- Altri: epistassi, alterazione delle unghie (compresa la perdita).
Manifestazioni
La possibilità che si verifichi sovradosaggio con fluorouracile è difficile proprio in virtù delle condizioni di somministrazione. Tuttavia, i sintomi che preannunciano un sovradosaggio sono nausea, vomito, diarrea, ulcerazioni gastrointestinali e sanguinamento, diminuzione della funzionalità midollare (incluso il verificarsi di trombocitopenia, leucopenia e agranulocitosi).
Trattamento
Non si è a conoscenza di un antidoto specifico. I pazienti in cui si è verificato un sovradosaggio di fluorouracile, dovranno essere attentamente monitorati per almeno 4 settimane. Dovrà essere adottata una appropriata terapia, in caso compaiano anormalità.
Il fluorouracile è una pirimidina fluorourata appartenente alla categoria degli antimetaboliti, strutturalmente simile all'uracile.
Non è ancora stato chiarito l'esatto meccanismo (o meccanismi) d'azione, ma si presume che il farmaco agisca come antimetabolita in tre differenti modi. Il desossiribonucleotide del farmaco, 5-fluoro-2'-desossiuridina-5'-fosfato, inibisce la timidilato sintetasi, inibendo perciò la metilazione dell'acido desossiuridilico ad acido timidilico e quindi interferendo con la sintesi del DNA. Inoltre, il fluorouracile viene incorporato, per una piccola frazione, nell'RNA, producendo un RNA anormale; in ultimo, inibisce l'utilizzazione di uracile presintetizzato nella sintesi dell'RNA, bloccando l'uracile fosfatasi. Dal momento che DNA e RNA sono essenziali per la divisione e crescita cellulare, il fluorouracile può provocare una crescita sbilanciata e morte della cellula. È stato dimostrato che la somministrazione per via parenterale di fluorouracile inibisce la crescita di neoplasie nell'uomo e che gli effetti terapeutici sono migliori se adoperato per tumori del midollo osseo, tumori della mucosa intestinale, e certi tumori della mammella, del retto e del colon.
Assorbimento e distribuzione
In seguito a somministrazione e.v., il fluorouracile si distribuisce nel tessuto tumorale, nella mucosa intestinale, nel midollo osseo, nel fegato, e in altri tessuti. Nonostante la sua scarsa liposolubilità, il farmaco supera rapidamente la barriera emato-encefalica e si distribuisce nel fluido cerebrospinale e nel tessuto cerebrale. Studi sulla distribuzione in animali e sull'uomo hanno dimostrato una maggior concentrazione del farmaco, o dei suoi metaboliti, nel tessuto tumorale piuttosto che negli altri tessuti. È stato anche dimostrato che il fluorouracile permane più a lungo in alcuni tessuti tumorali che nei normali tessuti dell'ospite, forse a causa di una riduzione del catabolismo dell'uracile.
Il fluorouracile attraversa la placenta nel ratto. Non è noto se il fluorouracile sia escreto nel latte materno.
Emivita
L'emivita media di eliminazione dal plasma è di circa 16 minuti, con un range di 8-20 minuti, ed è dose dipendente. Dopo tre ore dall'infusione endovenosa, non si ritrova farmaco non metabolizzato nel plasma.
Escrezione
Il farmaco è escreto non modificato nelle urine in 6 ore per circa il 7-20%; di questo, più del 90% è escreto durante la prima ora. Il rimanente della dose somministrata è metabolizzato, principalmente nel fegato. Il metabolismo catabolico del fluorouracile porta a prodotti (CO2 , urea, alfa-fluoro-beta-alanina) inattivi. I metaboliti inattivi sono escreti nelle urine nelle successive 3-4 ore.
Potenziale mutageno
È stato osservato un esito positivo al test del micronucleo sulle cellule del midollo osseo di topo, e il fluorouracile ad alte concentrazioni determina rottura cromosomiale nei fibroblasti di criceto in vitro. Il fluorouracile si è dimostrato mutageno in diversi ceppi di Salmonella typhimurium, compresi il TA 1535, TA 1537 e TA 1538 e nel Saccharomyces cerevisiae ma non nei ceppi TA 92, TA 98, e TA 100 di Salmonella typhimurium.
Teratogenicità
Il fluorouracile può causare danno fetale se somministrato a donne in gravidanza. Il fluorouracile è risultato teratogeno in animali da laboratorio. Il dosaggio che si rivela teratogeno è da 1 a 3 volte maggiore della massima dose terapeutica raccomandata. Le deformazioni fetali comprendono palatoschisi, difetti dello scheletro, deformazioni delle appendici, delle zampe e della coda.
Cancerogenicità
Non sono stati condotti studi a lungo termine negli animali per determinare il potenziale cancerogeno del fluorouracile, tuttavia in diversi studi negli animali durati fino ad un anno, con somministrazione orale o e.v., non è stata osservata alcuna evidenza di cancerogenicità. Il rischio di cancerogenesi nell'uomo non è stato accertato.
Effetti sullo sviluppo peri- post-natale
Il fluorouracile non è stato testato sugli animali per i suoi effetti sullo sviluppo peri- e post-natale. Comunque è stato dimostrato che il fluorouracile attraversa la placenta ed entra nel circolo fetale del ratto. È stato dimostrato che la somministrazione di fluorouracile aumenta gli aborti e la letalità degli embrioni nei ratti. Nelle scimmie, dosi maggiori di 40 mg/kg somministrate alla madre, hanno determinato la morte di tutti i feti esposti al fluorouracile. Le sostanze che inibiscono la sintesi di DNA, RNA e proteine possono interferire con lo sviluppo peri-e post-natale.
Effetti sulla fertilità e riproduzione
Il fluorouracile non è stato sufficientemente testato sugli animali per determinare gli effetti sulla fertilità e sulla capacità riproduttiva in generale. In seguito alla somministrazione intraperitoneale di 125 o 250 mg/kg, si determina aberrazione cromosomica e modificazione nell'organizzazione cromosomica della spermatogonia: è inibita anche la differenziazione spermatogoniale, ciò determina una temporanea perdita della fertilità. In seguito alla somministrazione intraperitoneale di dosi di 25 o 50 mg/kg a settimana per 3 settimane durante le fasi preovulatorie della oogenesi in femmine di ratto, si riduce sostanzialmente l'incidenza dell'accoppiamento fertile.
Studi limitati condotti su conigli, hanno evidenziato che la somministrazione di dosi singole di 25 mg/kg o una dose giornaliera di 5 mg/kg per 5 giorni non ha effetti sull'ovulazione.
È prevedibile che i composti simili al fluorouracile, che inibiscono la sintesi del DNA, RNA, e delle proteine, possano determinare effetti tossici sulla gametogenesi. È consigliato l'uso di un contraccettivo non ormonale durante la terapia citotossica.
Fluorouracile Teva 50 mg/ml
Ogni ml di soluzione contiene: sodio idrossido 14,3 mg/ml, acido cloridrico dil. 1:20 aggiustamento del pH, acqua per preparazioni iniettabili q.b.
Non miscelare fluorouracile per iniezione con additivi per infusione endovenosa o con altri agenti chemioterapici.
2 anni. La data di scadenza si riferisce al prodotto in confezionamento integro, correttamente conservato.
Il farmaco va conservato a temperatura ambiente (15 - 25 °C), protetto dalla luce, in contenitore chiuso ermeticamente.
Il fluorouracile diluito con sodio cloruro allo 0,9% per iniezione o con destrosio 5% per iniezione, è stabile per 48 ore a temperatura ambiente, protetto dalla luce.
La soluzione del fluorouracile per infusione endovenosa può cambiare colore durante lo stoccaggio; la validità e la sicurezza del prodotto non sono compromessi. Se si dovesse formare un precipitato nella soluzione, dovuto ad un'esposizione a basse temperature, scaldare a 60 °C e agitare vigorosamente; raffreddare fino a temperatura corporea prima dell'utilizzo.
Il prodotto è fornito in flaconi da 5 ml, 10, 20 e 100 ml con tappo in gomma clorobutilica. I contenitori sono in vetro neutro (classe I) incolore.
Il fluorouracile per infusione endovenosa va diluito con sodio cloruro 0,9% per iniezione o con destrosio al 5% per iniezione.
Come per tutte le preparazioni citotossiche, bisogna prestare particolare attenzione per un corretto e sicuro maneggiamento.
Può maneggiare il farmaco solo personale adeguatamente addestrato. Donne in stato di gravidanza non devono maneggiare il farmaco.
Il maneggiamento deve essere effettuato in un'area prestabilita, in una cappa a flusso laminare verticale. La superficie di lavoro deve essere coperta con una carta assorbente plastificata monouso.
Deve essere indossato un vestiario protettivo adatto, per esempio guanti in plastica, occhiali protettivi e la mascherina. In caso di contatto con gli occhi, lavarli sotto acqua corrente o con soluzione fisiologica.
In tutte le siringhe e apparecchiature devono essere applicati apparecchiature luer-lock. L'eventuale nebulizzazione della soluzione può essere ridotta usando aghi con ampio diametro interno e aghi con presa d'aria.
Tutti i materiali inutilizzati, gli aghi, le siringhe, le fiale e gli altri oggetti che sono stati in contatto con farmaci citotossici devono essere tenuti separati, messi in sacche di polipropilene chiuse ermeticamente e incenerite ad una temperatura superiore a 1000 °C. Gli escreti devono essere trattati in modo similare. I liquidi di scarto devono essere eliminati insieme ad una grande quantità d'acqua.
TEVA PHARMA B.V. - Industrieweg 23
3640 AE Mijdrecht (Olanda)
Rappresentante esclusivo per la vendita in Italia:
Teva Pharma Italia S.r.l. - Viale G. Richard, 7 - 20143 Milano
Fluorouracile Teva 250 mg /5 ml AIC n. 026542011
Fluorouracile Teva 500 mg/10 ml AIC n. 026542035
Fluorouracile Teva 1 g/20 ml AIC n. 026542047
Fluorouracile Teva 5 g/100 ml AIC n. 026542050
Medicinale utilizzabile esclusivamente in ambito ospedaliero o in ambiente ad esso assimilabile (Art. 9 D.L. 30 dicembre 1992, n. 539)
Fluorouracile Teva 250 mg/5 ml - 1988
Fluorouracile Teva 500 mg/10 ml - 1992
Fluorouracile Teva 1 g/20 ml - 1999
Fluorouracile Teva 5 g/100 ml - 1999
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Febbraio 2001
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