La meflochina è indicata per la terapia e la profilassi della malaria in particolare causata da ceppi di P. falciparum che sono resistenti agli altri antimalarici.

Nei casi di malaria causati da ceppi di P. falciparum e P. vivax contemporaneamente, dopo la terapia con Lariam, al fine di eliminare anche le forme epatiche di P. vivax, occorre considerare un trattamento con un derivato 8-aminochinolinico come la primachina.

Quando si prescrivono farmaci antimalarici si raccomanda di tenere in considerazione le istruzioni emanate dal Ministero della Sanità in accordo con quanto previsto dall'O.M.S.

Trattamento di riserva . Lariam può essere anche prescritto a viaggiatori come autotrattamento da assumere come misura d'emergenza nei casi di sospetta malaria, quando non sia disponibile un pronto parere medico.

Terapia della malaria

La dose terapeutica totale raccomandata nei pazienti non immuni è di 20-25 mg/kg. Una dose di 15 mg/kg può essere sufficiente per individui parzialmente immuni. Quindi la dose totale di meflochina per gli adulti e per i bambini non immuni di peso superiore a 45 kg è di 1250-1500 mg (es. 5-6 compresse di Lariam). Una dose totale più bassa, pari a 750-1000 mg, è sufficiente per pazienti dello stesso peso che vivono in aree malariche in quanto parzialmente immuni.

* Se la dose terapeutica totale viene suddivisa in 2-3 somministrazioni con un intervallo di 6-8 ore (es: 3+1 oppure 3+2 oppure 3+2+1 compresse) è possibile ridurre l'incidenza o la gravità degli effetti collaterali.

** L'esperienza con Lariam nei bambini di età inferiore a 3 mesi o di peso inferiore a 5 kg è limitata.

*** Non ci sono esperienze specifiche con dosaggi complessivi superiori a 6 compresse in pazienti di peso molto elevato.

Nei pazienti che vomitano entro 30 minuti dalla somministrazione del farmaco dovrebbe essere somministrata una seconda dose piena. Nel caso in cui il vomito si verifichi dopo 30-60 minuti dall'assunzione del farmaco è indicata la somministrazione di metà dose.

Nel caso in cui un ciclo completo di terapia con Lariam non abbia portato ad un miglioramento entro 48-72 ore, si deve ricorrere ad un trattamento alternativo.

Similmente, se una precedente profilassi con meflochina non è risultata efficace, non si dovrebbe utilizzare Lariam per la terapia. Per l'utilizzo di altri antimalarici vedere i paragrafi "Interazioni" e "Avvertenze speciali e precauzioni d'impiego".

Nelle aree caratterizzate da malaria multiresistente è possibile ricorrere, se disponibile, ad un trattamento iniziale con artemisina o un suo derivato, seguito dalla somministrazione di Lariam.

I pazienti non dovrebbero ignorare che reinfezioni o recrudescenze possono verificarsi nonostante un trattamento antimalarico efficace.

Profilassi della malaria

La dose profilattica raccomandata di Lariam è di circa 5 mg/kg una volta alla settimana. La prima dose va assunta una settimana prima della partenza per l'area endemica. Se questo non fosse possibile dovrebbe essere somministrata una dose di carico: nel caso di adulti di peso superiore a 45 kg questa corrisponde ad una compressa di Lariam al giorno (250 mg di meflochina) per tre giorni, seguita da una compressa settimanale. Nel caso in cui il viaggiatore stia assumendo altri farmaci può essere indicato l'inizio della profilassi 2-3 settimane prima della partenza al fine di assicurarsi che la combinazione dei farmaci sia ben tollerata. Le dosi settimanali dovrebbero essere sempre assunte nello stesso giorno della settimana. Al fine di ridurre il rischio di malaria la profilassi deve essere continuata per ulteriori quattro settimane dopo la partenza dall'area endemica.

1. Adulti e bambini di peso superiore ai 45 kg

Negli adulti e bambini di peso superiore ai 45 kg, la dose profilattica di meflochina è di 250 mg (1 compressa di Lariam) da assumere una volta alla settimana.

2. Adulti e bambini di peso inferiore ai 45 kg

La dose settimanale diminuisce in proporzione al peso corporeo:

inferiore a 20 kg: 1/4 compressa

tra 20 e 30 kg: 1/2 compressa

più di 30-45 kg: 3/4 compressa

Esperienze con Lariam in bambini di peso inferiore a 5 kg o di età inferiore ai 3 mesi sono limitate.

3. Anziani

Per gli anziani non è richiesto un adattamento specifico del dosaggio. Vedere i paragrafi "Controindicazioni", "Interazioni" e "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso".

Trattamento di riserva

Lariam può essere prescritto per l'utilizzo in autosomministrazione nei casi in cui non sia possibile consultare tempestivamente un medico. L'automedicazione dovrebbe essere iniziata con una dose di circa 15 mg/kg; nei pazienti di 45 kg o più, la dose iniziale sarà quindi di tre compresse di Lariam. Se non sarà possibile ottenere assistenza medica professionale entro 24 ore o se non si sono manifestati gravi effetti collaterali, una seconda frazione della dose totale (2 compresse in pazienti di peso uguale o superiore a 45 kg) potrà essere assunta 6-8 ore dopo. I pazienti di peso superiore ai 60 kg dovranno assumere un'altra compressa 6-8 ore dopo la seconda dose (vedere schema terapeutico raccomandato precedentemente per la terapia).

L'uso di Lariam in profilassi è inoltre controindicato nei pazienti con anamnesi positiva per disturbi psichiatrici o convulsioni. Generalmente controindicato in gravidanza.

Tuttavia, finché ulteriori dati non si renderanno disponibili, le donne in età fertile che assumono Lariam per la profilassi antimalarica devono adottare idonee misure contraccettive per l'intera durata del trattamento e per i tre mesi successivi all'ultima dose (vedere paragrafo "Gravidanza e allattamento").

Nei pazienti epilettici, la meflochina, specialmente quando usata ad alte dosi, può aumentare il rischio di convulsioni. Pertanto, in questi pazienti Lariam dovrebbe essere usato solo per il trattamento curativo e se sussistono impellenti ragioni mediche (vedere interazioni). In caso di comparsa di vertigini, perdita dell'equilibrio o di altri disturbi del sistema nervoso centrale o periferico occorre grande cautela nello svolgere attività che richiedono vigilanza e fine coordinazione motoria.

In pazienti con alterata funzionalità epatica l'eliminazione della meflochina può essere rallentata con conseguenti livelli plasmatici più elevati. A causa del rischio di un prolungamento potenzialmente fatale dell'intervallo QT, l'alofantrina non deve essere somministrata in concomitanza o successivamente al Lariam. Non sono disponibili dati sull'utilizzo di Lariam dopo alofantrina.

Durante l'uso del farmaco in profilassi, se compaiono segni ingiustificati di ansia, depressione, irrequietezza o confusione, questi devono essere considerati prodromici di eventi più seri; in tal caso Lariam deve essere sospeso.

Il farmaco non deve essere assunto oltre la data di scadenza indicata sulla confezione.

Questa sembra essere la sola interazione di rilevanza clinica di questo tipo. Benché teoricamente la somministrazione concomitante di farmaci in grado di alterare la conduzione cardiaca (es: antiaritmici, beta-bloccanti, calcioantagonisti, antiistaminici o H1-antagonisti, antidepressivi triciclici e fenotiazine), potrebbe contribuire al prolungamento dell'intervallo QT, in base alle informazioni disponibili, l'uso concomitante di questi farmaci non è controindicato. In pazienti che assumono anticonvulsivanti (acido valproico, carbamazepina, fenobarbital o fenitoina), l'uso concomitante di Lariam, può diminuire i livelli plasmatici di questi farmaci, riducendo il controllo degli attacchi convulsivi. In alcuni casi può rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio del farmaco antiepilettico (vedere paragrafo "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso").

Quando Lariam è assunto in concomitanza con vaccini antitifoidei vivi orali, non può essere esclusa un'attenuazione dell'immunizzazione. Le vaccinazioni mediante vaccini orali contenenti batteri vivi attenuati, dovrebbero essere completate almeno 3 giorni prima dell'assunzione della prima dose di Lariam. Non sono note interazioni con altri farmaci. Ciononostante, nei viaggiatori che assumono farmaci quali anticoagulanti o antidiabetici in concomitanza con Lariam, si dovrebbe controllare prima della partenza, il quadro glucidico e quello emocoagulativo.

Non sono noti fenomeni di interazione con analgesici od antipiretici quali, ad esempio, l'acido acetilsalicilico o il paracetamolo.

La meflochina è escreta nel latte materno in piccole quantità, la cui attività non è nota. Le osservazioni finora raccolte suggeriscono che nei bambini allattati da madri che assumevano Lariam, non si sono verificati effetti collaterali.

Alle dosi utilizzate per la terapia della malaria, le reazioni avverse possibilmente attribuibili a Lariam possono non essere distinguibili dai sintomi della malattia stessa.

I più comuni effetti indesiderati durante la profilassi con Lariam quali, nausea, vomito e vertigini sono generalmente lievi e tendono a diminuire con un uso prolungato nonostante l'aumento dei livelli plasmatici. In un ampio studio su viaggiatori che assumevano diversi farmaci per la profilassi, circa il 22% di coloro che avevano assunto Lariam hanno segnalato effetti indesiderati (una percentuale simile a quella della clorochina). Gli eventi avversi più frequentemente segnalati sono: sensazioni di instabilità e alterato senso dell'equilibrio, vertigini, cefalea, sonnolenza, disturbi del sonno (insonnia, sogni vividi) nausea, vomito, feci non formate o diarrea e dolori addominali.

Più raramente sono stati riportati i seguenti effetti indesiderati.

Sistema nervoso centrale e periferico : neuropatie sensitive e motorie (incluse parestesie) convulsioni, disturbi della vista, ronzii auricolari e disturbi vestibolari, ansia, agitazione, depressione e perdita di memoria, stato confusionale, allucinazioni e reazioni psicotiche o paranoidi.

Sistema cardiovascolare: disturbi circolatori (ipotensione, ipertensione, rossore, sincope), tachicardia o palpitazioni, bradicardia, polso irregolare, extrasistoli e altre alterazioni transitorie della conduzione cardiaca.

Cute : rash, esantema, eritema, orticaria, prurito, perdita di capelli.

Sistema muscolo-scheletrico : debolezza muscolare, crampi, mialgie, artralgie.

Sintomi generali : astenia, sensazione di malessere e affaticamento, brividi e perdita dell'appetito.

Alterazioni di laboratorio : aumento transitorio delle transaminasi, leucocitosi e leucopenia, trombocitopenia.

Sono stati riportati casi isolati di eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, blocco atrio-ventricolare e encefalopatia.

A causa della lunga emivita del farmaco, effetti indesiderati possono manifestarsi o persistere fino a diverse settimane dall'ultima dose. Studi in vitro ed in vivo non hanno evidenziato emolisi in soggetti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

È necessario inoltre un adeguato trattamento di supporto, particolarmente in presenza di disturbi cardiaci.

L'efficacia di Lariam nella terapia e profilassi della malaria è dovuta essenzialmente alla distruzione delle forme asessuate presenti nel sangue dei patogeni della malaria che infettano l'uomo (Plasmodium falciparum, P.vivax, P.malariae, P.ovale).

Lariam è efficace anche nei confronti dei parassiti della malaria resistenti ad altri antimalarici quali la clorochina e altri derivati 4-aminochinolinici, proguanil, pirimetamina e combinazioni di tipo pirimetamina-sulfonamidi. Sono stati segnalati ceppi di P. falciparum resistenti alla meflochina (ad es. in alcune parti dell'Indocina). È stata segnalata resistenza crociata tra meflochina e alofantrina.

Le concentrazioni plasmatiche massime che si registrano all'equilibrio con dosi settimanali di 250 mg sono pari a circa 1000-2000 ng/ml dopo 7-10 settimane.

Distribuzione. In adulti sani il volume di distribuzione della meflochina è di circa 20 l/kg, indicando una estesa distribuzione tissutale. La concentrazione eritrocitaria è almeno due volte più alta di quella plasmatica. Il 98% della meflochina è legata alle proteine plasmatiche. Esperienze cliniche indicano che la concentrazione plasmatica minima efficace per la soppressione dei plasmodi è di 600 ng/l. La meflochina attraversa la barriera placentare. L'escrezione nel latte materno è minima (vedere paragrafo "Gravidanza e allattamento").

Metabolismo. Sono stati identificati due metaboliti della meflochina nell'uomo. Il principale metabolita, l'acido 2,8 bis (trifluorometil) 4-chinolin-carbossilico, è inattivo sul P. falciparum. Nei volontari l'escrezione urinaria di meflochina immodificata e del suo principale metabolita è pari rispettivamente al 9 e al 4% della dose.

Altri metaboliti (ad es. il derivato alcolico) non si rilevano nelle urine. Dopo una singola dose orale di meflochina nei volontari sani il metabolita principale compare nel plasma dopo 2-4 ore. La sua concentrazione aumenta costantemente e in circa due-tre giorni supera quella della meflochina. La massima concentrazione plasmatica del metabolita principale è raggiunta dopo due settimane e successivamente diminuisce con una velocità simile a quella della meflochina. L'area sotto la curva del metabolita è da tre a cinque volte maggiore di quella della meflochina.

Eliminazione.L'emivita media della meflochina è di tre settimane e varia a seconda delle popolazioni, dopo una dose singola in adulti sani, fra 16 e 28 giorni. La clearence totale, essenzialmente epatica, è di circa 30 ml/min. La meflochina è escreta principalmente con la bile e nelle feci e solo per il 5-13% con le urine.

Farmacocinetica in particolari situazioni. Non sono state evidenziate variazioni significative correlate all'età o allo stato di gravidanza. Differenze sono state osservate nelle diverse etnie, ma di scarsa importanza se comparate a quella dello stato immunitario dell'ospite e della sensibilità del parassita. Non sono stati condotti studi in pazienti con insufficienza renale in quanto l'eliminazione renale del farmaco è trascurabile. Durante trattamenti profilattici prolungati l'emivita di eliminazione della meflochina resta invariata. L'assorbimento della meflochina può risultare incompleto in pazienti gravemente ammalati quali quelli affetti da malaria cerebrale.

8 compresse 250 mg

Piazza Durante, 11 - 20131 Milano