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Il MIVACRON è un bloccante neuromuscolare
altamente selettivo, non depolarizzante a breve durata d' azione
e rapido recupero, indicato in anestesia generale per consentire
l'intubazione tracheale, rilasciare la muscolatura scheletrica e
facilitare la respirazione assistita in un' ampia gamma di
procedure chirurgiche.
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In comune con gli altri bloccanti neuromuscolari, si
raccomanda il monitoraggio della funzione neuromuscolare, durante
l'uso del MIVACRON, al fine di valutare in ciascun
paziente la dose necessaria per un blocco neuromuscolare
adeguato.
Con MIVACRON non si nota significativo indebolimento
del “train-of-four” durante l’inizio
dell’effetto clinico. E’ spesso possibile intubare la
trachea prima della completa abolizione della risposta del
“train-of-four” del muscolo adduttore del
pollice.
Uso negli adulti
Sommistrazione per iniezione
Il MIVACRON deve essere somministrato, per iniezione
endovenosa. In coloro che ricevono una anestesia narcotica, la
dose media richiesta per ridurre del 95% la singola contrazione
(single twitch) del muscolo adduttore del pollice dopo
stimolazione del nervo ulnare (ED 95), è di 0,07 mg/Kg di
peso corporeo (intervallo 0,06-0,09 mg/kg).
Le seguenti dosi sono raccomandate per
l’intubazione tracheale:
una dose di MIVACRON di 0,2 mg/kg, somministrata in
oltre 30 secondi, generalmente produce condizioni da buone a
eccellenti per l’intubazione endotracheale entro un periodo
di 2-2,5 minuti dalla sua somministrazione.
Un dosaggio di MIVACRON di 0,25 mg/kg somministrato in
due dosi divise (0,15 mg/kg seguiti 30 secondi più tardi
da 0,1 mg/kg), produce condizioni da buone a eccellenti per
l’intubazione endotracheale entro un periodo di 1,5-2
minuti dalla somministrazione della prima porzione di dose.
Negli adulti, la dose per il bolo iniziale varia da 0,07 a
0,25 mg/Kg. La durata del blocco neuromuscolare è
correlata al dosaggio; dosaggi di 0,07, 0,15, 0,20, 0,25 mg/kg
producono generalmente un rilassamento clinicamente efficace,
rispettivamente in circa 13, 16, 20, 23 minuti. I dosaggi fino a
0,15 mg/kg possono essere somministrati in 5-15 secondi. I
dosaggi più alti devono essere somministrati in oltre 30
secondi per minimizzare la possibilità di comparsa di
effetti cardiovascolari.
Il blocco neuromuscolare completo può essere
prolungato, secondo le necessità, con dosi supplementari
di MIVACRON. Dosi di mantenimento, di 0,1 mg/kg,
somministrate durante anestesia con narcotici, generalmente
protraggono il blocco neuromuscolare clinicamente efficace di 15
minuti.
Nell'ambito delle dosi consigliate, la profondità e la
durata del blocco neuromuscolare non aumentano con consecutive
dosi supplementari di MIVACRON.
Il blocco neuromuscolare, prodotto dal MIVACRON,
è potenziato dall'anestesia con Isoflurano ed Enflurano.
Se è stata effettuata un'anestesia stabile con Isoflurano
od Enflurano, la dose iniziale raccomandata di MIVACRON
deve essere ridotta anche del 25%.
L'Alotano sembra avere solo un minimo effetto di potenziamento
del MIVACRON e pertanto non è necessaria nessuna
riduzione del dosaggio.
Il pieno e spontaneo recupero della funzione neuromuscolare si
ottiene in circa 15 minuti ed è indipendente dalla dose di
MIVACRON somministrata.
Il blocco neuromuscolare prodotto dal MIVACRON
può essere antagonizzato con dosi standard di agenti
anticolinesterasici. Comunque, poichè il recupero
spontaneo è rapido, la somministrazione di tali sostanze
può essere non sistematica, dal momento che la riduzione
del periodo di recupero è di soli 5-6 minuti.
Somministrazione in infusione
Il MIVACRON, in soluzione di 2 mg/ml, può essere
usato non diluito in infusione.
Il MIVACRON può essere usato in infusione
continua per mantenere il blocco neuromuscolare.
Dopo la comparsa dei primi segni di recupero dalla dose
iniziale di MIVACRON, si raccomanda un'infusione che varia
tra 0,5 a 0,6 mg/kg/ora (approssimativamente da 8 a 10
µg/kg/min). La velocità iniziale di infusione deve
essere regolata in accordo alla risposta del paziente alla
stimolazione nervosa periferica ed ai criteri clinici.
Modifiche della dose di infusione, dovrebbero essere fatte
incrementando la soministrazione del farmaco di 1 µg/kg/min
(0,06 mg/kg/ora). In generale una determinata dose dovrebbe
essere mantenuta per almeno 3 minuti prima di essere modificata.
In adulti che ricevono un'anestesia narcotica, una
velocità di infusione di 6-7 µg/kg/min mantiene il
blocco neuromuscolare� tra l' 89% ed il 99% per periodi
prolungati.
Durante anestesia stabile con Isoflurano o Enflurano, va
considerata la necessità di una riduzione nella
velocità d' infusione anche del 40%. Con Alotano possono
essere necessarie riduzioni minori nella velocità di
infusione.
Il recupero spontaneo, dopo infusione con MIVACRON,
è indipendente dalla durata dell'infusione e paragonabile
al recupero necessario dopo la somministrazione di una dose
singola di MIVACRON.
L' infusione continua di MIVACRON non è stata
associata con lo sviluppo di tachifilassi o con accumulo del
bloccante neuromuscolare.
Il MIVACRON è compatibile in soluzione con:
- Soluzione glucosata al 5%
- Soluzione di Cloruro di Sodio� 0,9%
- Soluzione di Cloruro di Sodio� 0,18% e Glucosio 4%
- Soluzione di Ringer lattato
Quando diluito con le soluzioni sopra citate, nel rapporto di
1 a 3 (pari a 0,5 mg/ml), il MIVACRON ha mostrato di
essere stabile dal punto di vista chimico e fisico per almeno 48
ore a 30°C. Comunque dal momento che le confezioni di
MIVACRON non contengono sostanze ad azione antibatterica,
si raccomanda che la soluzione non utilizzata venga
eliminata.
Uso nei bambini tra i 2 e 12 anni
Nei bambini tra i 2 e 12 anni, rispetto agli adulti, il
MIVACRON ha una più alta ED95 (0,1 mg/kg), un
più rapido inizio del blocco neuromuscolare, un effetto
clinico più breve ed un recupero spontaneo più
rapido.
Il bolo iniziale consigliato va da 0,1 mg/kg a 0,2 mg/kg
somministrato in 5-15 secondi. Quando viene somministrata una
dose di 0,2 mg/kg durante anestesia narcotica stabile o con
alotano, si produce un blocco clinicamente efficace della durata
media di 9 minuti. In caso di intubazione tracheale è
consigliata una dose di 0,20 mg/kg. Il massimo blocco è
raggiunto dopo circa 2 minuti dalla somministrazione di questa
dose e condizioni di intubazione da buone ad eccellenti vengono
raggiunte entro questi tempi.
Le dosi di mantenimento sono, in genere, necessarie più
frequentemente nei bambini rispetto agli adulti. I dati
disponibili suggeriscono che una dose successiva di 0,1 mg/kg
permette ulteriori 6-9 minuti di blocco clinicamente efficace
durante anestesia narcotica o con alotano.
Di solito i bambini richiedono una maggiore velocità di
infusione rispetto agli adulti.
Per i bambini di età tra 2 e 12 anni, la dose media
durante anestesia narcotica o con alotano è di 0,8
mg/kg/ora (approssimativamente tra 13-14 mg/kg/min) [intervallo
di 0,3-1,9 mg/kg/ora (approssimativamente 5-31 mg/kg/min)].
Una volta che il recupero spontaneo è iniziato, esso si
completa in circa 10 minuti.
Uso nei bambini sotto i due anni di
età
Fino a quando non saranno disponibili ulteriori informazioni,
nessuna raccomandazione sul dosaggio può essere fatta per
i bambini sotto i 2 anni di età.
Uso negli anziani
Nei pazienti anziani, che ricevono dosi di MIVACRON in
boli singoli, il tempo di comparsa, la durata dell'azione e la
fase di recupero sono prolungate del 20-30% rispetto agli
individui più giovani.
Tali pazienti possono richiedere una riduzione nella
velocità d'infusione, o minori e meno frequenti boli di
mantenimento.
Uso in pazienti con malattie
cardiovascolari
In pazienti con importanti patologie cardiovascolari, la dose
iniziale di MIVACRON dovrebbe essere somministrata in
più di 60 secondi.
Il MIVACRON è stato somministrato in questo
modo, con minimi effetti emodinamici, in pazienti sottoposti a
bypass aorto-coronarico o a sostituzione valvolare.
Uso in pazienti con ridotta funzionalità
epatica e renale
In pazienti con insufficienza renale grave, la durata
clinicamente efficace del blocco dopo somministrazione di 0,15
mg/kg di MIVACRON è approssimativamente 1,5 volte
quella di soggetti sani di controllo.
In pazienti con insufficienza epatica grave, la durata
clinicamente efficace del blocco dopo somministrazione di 0,15
mg/kg di MIVACRON è approssimativamente triplicata
rispetto a soggetti sani di controllo.
Questo aumento della durata è correlata
all'attività notevolmente ridotta delle colinesterasi
plasmatiche.
Uso in pazienti con ridotta attività delle
pseudocolinesterasi plasmatiche
La possibilità di un prolungamento del blocco
neuromuscolare, dopo somministrazione del MIVACRON, deve
essere considerata nei pazienti che presentano una riduzione
dell'attività delle pseudocolinesterasi plasmatiche.
Una lieve riduzione (entro il 20% dei valori normali) non
è associata con effetti clinicamente significativi nella
durata del blocco.
Nei pazienti eterozigoti per il gene atipico delle
pseudocolinesterasi plasmatiche, la durata clinicamente efficace
del blocco neuromuscolare provocato da 0,15 mg/kg di
MIVACRON, è di circa 10 minuti maggiore rispetto ai
pazienti di controllo.
Il MIVACRON non è consigliato nei pazienti con
nota o presunta omozigosi per il gene atipico delle
pseudocolinesterasi plasmatiche.
Uso nei pazienti obesi
Nei pazienti obesi (con peso superiore del 30% rispetto al
loro peso ideale), la dose iniziale di MIVACRON va
calcolata in base al peso ideale e non in base al peso reale.
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Il MIVACRON non deve essere somministrato a pazienti
con nota ipersensibilità al Mivacurium.
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Come tutti gli altri bloccanti neuromuscolari, il
MIVACRON paralizza i muscoli respiratori così come
gli altri muscoli scheletrici ma non ha nessuno effetto sulla
coscienza.
Il MIVACRON, pertanto, deve essere somministrato
soltanto da anestesisti in presenza di una strumentazione
adeguata per l'intubazione endotracheale e la ventilazione
assistita.
Il MIVACRON è metabolizzato dalle
pseudocolinesterasi plasmatiche. L' attività plasmatica di
questi enzimi può essere diminuita dalla presenza di
anormalità genetiche (per esempio pazienti eterozigoti o
omozigoti per il gene atipico delle pseudocolinesterasi
plasmatiche), ed in diverse condizioni patologiche (vedi: Uso in
pazienti con ridotta funzionalità epatica e renale) e
dalla somministrazione di alcuni farmaci (vedi: Interazioni con
altri medicinali ed altre forme di interazione). Una lieve
riduzione delle pseudocolinesterasi plasmatiche (entro il 20% dei
valori normali) non è associata con effetti clinicamente
significativi sulla durata del blocco.
Analogamente alla succinilcolina/suxametonio, pazienti
omozigoti per il gene atipico delle pseudocolinesterasi
plasmatiche (1 su 2500 pazienti) sono estremamente sensibili all'
effetto di blocco neuromuscolare determinato dal MIVACRON.
In 3 di questi pazienti, una piccola dose di 0,03 mg/kg
(approssimativamente pari all' ED10-20 dei soggetti normali) ha
prodotto un blocco neuromuscolare completo di durata variabile
tra i 26 e i 128 minuti. Una volta iniziato il recupero
spontaneo, il blocco neuromuscolare è stato antagonizzato
con dosi convenzionali di neostigmina.
In comune con gli altri bloccanti neuromuscolari, anche con il
MIVACRON esiste la possibilità di rilascio di
istamina. Va quindi usata cautela nella somministrazione di
MIVACRON nei pazienti che hanno nella storia clinica una
sensibilità aumentata agli effetti dell'istamina (per es.
asma). Se si usa il MIVACRON in tali pazienti, la sua
somministrazione deve avvenire in oltre 60 secondi.
Il MIVACRON deve essere somministrato in oltre 60
secondi nei pazienti in cui una caduta della pressione arteriosa
può essere particolarmente dannosa, ad esempio nei
soggetti ipovolemici.
Negli adulti è stato osservato un concomitante rilascio
di istamina quando dosi diMIVACRON di 0,2 mg/kg e
più (3 volte e più la ED95) sono state iniettate
rapidamente in bolo. Tuttavia, la somministrazione lenta di 0,2
mg/kg e la somministrazione di 0,25 mg/kg in dosi divise (vedi
Posologia e modo di somministrazione) minimizzano gli effetti
cardiovascolari di queste dosi. Negli studi clinici nei bambini,
si è visto che la somministrazione rapida di un bolo non
sembra avere influenza a livello cardiovascolare.
Il MIVACRON, alle dosi raccomandate, non ha
significative proprietà di blocco gangliare e vagale.
Pertanto a tali dosaggi il MIVACRON non ha effetti
significativi sulla frequenza cardiaca e non contrasta la
bradicardia prodotta da molti agenti anestetici o da stimolazione
vagale durante l' intervento chirurgico.
Come per gli altri bloccanti neuromuscolari
non-depolarizzanti, un aumento della sensibilità al
MIVACRON può essere osservata in pazienti con
miastenia gravis ed altre malattie neuromuscolari o gravi
squilibri elettrolitici.
Gravi alterazioni dell' equilibrio acido-base o
idro-elettrolitico possono aumentare o ridurre la
sensibilità al MIVACRON
Nel caso in cui gli anestetici ed il MIVACRON vengano
infusi con lo stesso ago o cannula, si raccomanda, dopo la
somministrazione di ciascun farmaco, di irrigare la via con
soluzione fisiologica salina.
Quando possibile si raccomanda di utilizzare una vena per la
somministrazione del solo MIVACRON.
Studi in maiali suscettibili di ipertermia maligna indicano
che il MIVACRON non provoca tale sindrome. Il
MIVACRON non è stato studiato in pazienti
suscettibili di ipertermia maligna.
Pazienti con ustioni estese possono sviluppare una resistenza
ai miorilassanti non depolarizzanti e richiedere quindi dosi
più elevate di farmaco. Tuttavia possono presentare anche
una riduzione dell'attività delle pseudocolinesterasi
plasmatiche, richiedendo perciò una dose minore.
Di conseguenza, ai pazienti ustionati deve essere
somministrata una dose iniziale di 0,015-0,020 mg/kg di
MIVACRON, seguita dalla dose appropriata valutata mediante
il monitoraggio della funzione neuromuscolare.
Non sono disponibili dati riguardanti l'uso del
MIVACRON in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica
in unità di terapia intensiva.
Regressione del blocco neuromuscolare: come con
altri bloccanti neuromuscolari, deve essere evidente un recupero
spontaneo prima della somministrazione di agenti che danno
regressione (per es. neostigmina).
E’ fortemente raccomandato l’uso di uno
stimolatore dei nervi periferici per valutare il recupero prima e
a seguito della regressione del blocco neuromuscolare.
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Il blocco neuromuscolare prodotto dal MIVACRON
può essere potenziato dal concomitante uso di anestetici
inalatori come l' Alotano, l' Enflurano e l' Isoflurano.
Analogamente agli altri bloccanti neuromuscolari
non-depolarizzanti, l' entità e la durata dell' effetto
miorilassante può essere incrementato dall'interazione con
i seguenti farmaci:
*���������� Antibiotici tra cui gli aminoglicosidi, la
polimixina, la spectinomicina le tetracicline, la
incomicina e la clindamicina.
*��������� Farmaci antiaritmici: propranololo,
calcio-antagonisti, lidocaina, procainamide e chinidina.
*���������� Diuretici: furosemide e forse tiazidi, mannitolo e
acetazolamide.
*���������� Solfato di magnesio.
*���������� Chetamina.
* ��������� Sali di litio.
*���������� Bloccanti gangliari: trimetafano, esametonio.
Alcune sostanze possono ridurre l'attività delle
colinesterasi plasmatiche e possono perciò prolungare l'
effetto del blocco neuromuscolare prodotto dal
MIVACRON.
Tra tali sostanze sono compresi i farmaci anti-mitotici, gli
inibitori delle monoaminoossidasi (anti-MAO), l'ecotiopato
ioduro, il pancuronio, gli insetticidi organofosforici, gli
anticolinesterasici, alcuni ormoni e il bambuterolo.
Raramente certi farmaci posso aggravare o smascherare una
miastenia gravis latente o indurre una sindrome miastenica; un
aumento della sensibilità al MIVACRON sarebbe
conseguente a tale sviluppo. Tali farmaci comprendono diversi
antibiotici, beta-bloccanti (propranololo, oxprenololo), farmaci
antiaritmici (procainamide, chinidina), antireumatici
(clorochina, D-penicillamina), trimetafano, clorpromazina,
fenitoina, steroidi e litio.
Il MIVACRON è stato somministrato senza
complicazioni dopo la succinilcolina/suxametonio usata per
facilitare l'intubazione tracheale. Prima di somministrare il
MIVACRON, devono essere evidenti i segni di recupero dal
blocco prodotto dalla succinilcolina/suxametonio
La somministrazione di associazioni di agenti bloccanti
neuromuscolari non depolarizzanti in concomitanza con
MIVACRON può produrre un livello di blocco
neuromuscolare in eccesso rispetto a quello che possa essere
atteso da una equipotente dose totale di MIVACRON.
L’effetto sinergico può variare con le differenti
associazioni di farmaci.
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Non si hanno informazioni sull'uso del MIVACRON durante
la gravidanza. Il MIVACRON non dovrebbe essere usato
durante la gravidanza a meno che gli effetti benefici sulla madre
superino il potenziale rischio sul feto.
Non ci sono esperienze nell'uso del MIVACRON durante
taglio cesareo.
Non ci sono studi riguardanti l'escrezione del MIVACRON
nel latte materno.
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Non pertinente
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In associazione con l'uso del MIVACRON sono stati
riportati: arrossamento cutaneo, eritema, orticaria, ipotensione,
tachicardia di breve durata o broncospasmo che sono stati
attribuiti alla liberazione di istamina. Tali effetti sono
dose-correlati e maggiormente evidenti a seguito di una
somministrazione rapida di dosi iniziali da 0,2 mg/kg e
più.
Questi effetti sono ridotti se il MIVACRON è
somministrato in oltre 30-60 secondi o in dosi divise in oltre 30
secondi.
Sono state riportate molto raramente reazioni anafilattiche o
anafilattoidi gravi in pazienti ai quali era stato somministrato
MIVACRON in associazione con uno o più agenti
anestetici.
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Il principale effetto del sovradosaggio è rappresentato
da una paralisi muscolare prolungata.
In queste circostanze può aumentare il rischio di
effetti indesiderati di tipo emodinamico, specialmente una
riduzione della pressione arteriosa sistemica.
In questi casi è essenziale mantenere la
pervietà delle vie aeree e praticare la ventilazione
assistita a pressione positiva fino a quando non si sia
ristabilita una respirazione spontanea adeguata.
Può essere necessaria una sedazione completa
poichè il MIVACRON non altera lo stato di
coscienza.
Il recupero può essere accelerato dalla
somministrazione di agenti anticolinesterasici, accompagnati da
atropina o glicopirrolato, somministrati non appena sono evidenti
i segni del recupero neuromuscolare.
Può essere di aiuto all'apparato cardiovascolare
mettere il paziente in posizione corretta e somministrare fluidi
o farmaci vasopressori.
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Il MIVACRON è un bloccante
neuromuscolare altamente selettivo, non depolarizzante a breve
durata d' azione e rapido recupero.
�
Mivacurium cloruro è una miscela di tre steroisomeri.
Gli isomeri trans-trans e cis-trans rappresentano il 92-96% del
Mivacurium cloruro: studi nel gatto hanno dimostrato che la loro
potenza bloccante neuromuscolare non differisce in modo
significativo sia tra di loro che rispetto al Mivacurium
cloruro.
Da studi nel gatto si può stimare che l’isomero
cis-cis abbia un decimo della potenza bloccante neuromuscolare
degli altri due stereoisomeri.
L’idrolisi enzimatica da parte delle colinesterasi
plasmatiche rappresenta il meccanismo principale di inattivazione
di Mivacurium e dà luogo ad alcool quaternario e ad un
metabolita monoestere quaternario. Gli studi farmacologici nel
cane e nel gatto hanno dimostrato che i metaboliti possiedono, a
concentrazioni superiori a quelle osservate nell’uomo,
attività neuromuscolare, artonomica o cardiovascolare non
significative.
Il MIVACRON, mivacurium cloruro, agisce a livello della
giunzione neuromuscolare antagonizzando con meccanismo
competitivo, l'azione dell'acetilcolina sui recettori colinergici
della membrana postsinaptica, causando blocco neuromuscolare.
L'esaurimento dell'azione di blocco neuromuscolare del
MIVACRON dipende soprattutto dalla sua idrolisi da parte
delle pseudocolinesterasi plasmatiche.
Esistono altre vie di degradazione ed escrezione del farmaco
(idrolisi da parte di esterasi epatiche ed escrezione attraverso
la via biliare e renale).
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La mutagenicità del MIVACRON è stato
valutata in 4 studi di breve durata. Il MIVACRON non si
è mostrato mutageno nella prova di Ames sulla Salmonella,
in campioni di linfoma di topo, in campioni di linfociti umani ed
in vivo su campioni di midollo osseo di ratti.
Non ci sono informazioni disponibili sul potenziale
carcinogenico del MIVACRON.
Studi sugli animali hanno mostrato che il MIVACRON non
ha effetti nocivi sullo sviluppo fetale.
Non sono stati effettuati studi sulla fertilità.
Gli studi tossicologici sono stati effettuati in animali
anestetizzati e ventilati (cani e scimmie).
Nei cani sono state somministrate dosi fino a 15 volte l'
ED100, mentre nelle scimmie dosi 50 volte l' ED95
(rispettivamente 0,3 e 2mg/kg). Tali dosaggi sono stati
somministrati 2 volte la settimana per 3 settimane.
In questi studi non sono stati osservati fenomeni tossici.
�
Acido cloridrico
Acqua per preparazioni iniettabili:� q.b. a 1 ml
�
Il MIVACRON è in soluzione acida (pH pari a
circa 4,5) e pertanto non deve essere mescolato nella stessa
siringa o somministrato simultaneamente attraverso la stessa via
venosa, con soluzioni altamente alcaline (per esempio
barbiturici).
�
18 mesi
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Non conservare al di sopra di 25°C.
Proteggere dalla luce.
Non congelare
Le fiale aperte, e non utilizzate in una seduta operatoria,
devono essere eliminate.
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Scatola da 5 fiale da 5 ml contenenti ciascuna 10 mg di
Mivacurium cloruro
Scatola da 5 fiale da 10 ml contenenti ciascuna 20 mg di
Mivacurium cloruro
Scatola da 2 fiale da 25 ml contenenti ciascuna 50 mg di
Mivacurium cloruro
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Vedere Posologia e modo di somministrazione.
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The Wellcome Foundation Ltd. - Greenford - Gran Bretagna
Rappresentante legale e di vendita:
GlaxoSmithKline S.p.A. - Verona
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MIVACRONä 10 mg Soluzione Iniettabile - Scatola da 5
fiale da�� 5 ml: A.I.C: 028845016
MIVACRONä 20 mg Soluzione Iniettabile - Scatola da 5
fiale da 10 ml: A.I.C.: 028845028
MIVACRONä 50 mg Soluzione Iniettabile - Scatola da 2
fiale da 25 ml: A.I.C: 028845030
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Novembre 2000
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Febbraio 2002
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