Amiloride cloridrato biidrato 5,7 mg (pari ad Amiloride
cloridrato anidro 5,0 mg), e Idroclorotiazide 50 mg
Compresse.
- [Vedi Indice]
Il Moduretic è indicato nel trattamento dei pazienti
con edema di origine cardiaca, in quelli con cirrosi epatica
ascitogena e nei pazienti ipertesi.
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Il Moduretic viene fornito in compresse per uso orale
contenenti 5 mg di amiloride cloridrato e 50 mg di
idroclorotiazide.
Il Moduretic deve essere somministrato sotto controllo del
medico. La dose� totale giornaliera non deve superare le quattro
compresse.� Il Moduretic comincia generalmente ad agire� entro�
2� -� 4� ore� dalla somministrazione.� L' azione� efficace del
farmaco persiste per almeno 12� ore,�� mentre� per� 24� ore�
è� ancora� apprezzabile� un'attività
antipotassiurica.
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-Edema di origine cardiaca
Posologia� iniziale� 1� - 2 compresse al di;� la posologia
può essere eventualmente modificata,� ma non deve mai
superare le 4 compresse al giorno.� Una volta ottenuta la
diuresi,� si può tentare di ridurre la posologia per la
terapia di mantenimento.� La terapia di mantenimento può
essere intermittente.
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-Ipertensione
La posologia giornaliera è abitualmente di 1 o 2
compresse. Può essere eventualmente modificata a seconda�
della� necessità;� non� si dovrebbero comunque
somministrare più di 4 compresse al giorno.� Dato che il
Moduretic� potenzia� l'azione� di� altri� antiipertensivi,� la
posologia� di questi preparati deve essere ridotta al fine di
evitare un eccessivo abbassamento della pressione.
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-Cirrosi epatica ascitogena
Il trattamento dovrebbe essere iniziato con una posologia�
minima� di Moduretic� (una� compressa� una volta al giorno).� Se
necessario,� la posologia può essere gradualmente
aumentata fino al conseguimento� di una� diuresi� efficace.� La�
posologia� non dovrebbe superare quattro compresse� al� giorno.��
Può� essere� sufficiente� una� posologia� di mantenimento�
inferiore a quella necessaria per provocare la diuresi; una volta
stabilizzatosi il peso del� paziente,� si� dovrebbe� quindi
tentare� una� riduzione� della� posologia� giornaliera.� Nei
pazienti cirrotici una perdita di peso graduale� è�
particolarmente� opportuna per� ridurre� l'eventualità�
di� reazioni� sfavorevoli associate alla terapia diuretica.
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-Iperkaliemia (superiore a 5,5 mEq/l)
-Somministrazione� contemporanea� di altri farmaci
risparmiatori di potassio o di sali di potassio.
-Funzione renale compromessa: l'anuria, l'insuffienza renale
acuta, le nefropatie evolutive gravi e le nefropatie diabetiche
costituiscono controindicazioni all'impiego di Moduretic.
I pazienti in cui l'azotemia totale� superi i 60 mg/100 ml, la
creatinina superi 1,5 mg/100 ml, o l'azoto ureico i 30 mg/100 ml,
o i pazienti con diabete mellito non devono essere trattati con
Moduretic senza� attenti� e� frequenti controlli degli
elettroliti serici, della creatinina e dei livelli azotemici.
La ritenzione di potassio associata all'uso di un agente
antikaliuretico viene accentuata in presenza di compromissione
renale e può provocare un rapido sviluppo di
iperpotassiemia.
-Ipersensibilità a qualsiasi componente di questo
prodotto o ad altri farmaci sulfonamido-derivati.
-Nei bambini.
-Nefropatia diabetica con o senza insufficienza renale.
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- Diabete�� mellito:��
nei�� pazienti�� diabetici,�� è� stata� riferita
iperpotassiemia con l'impiego di tutti i diuretici�
risparmiatori� di potassio,� incluso� l'amiloride� cloridrato�
anche� in pazienti senza evidenza di nefropatia� diabetica.�
Pertanto� Moduretic� deve� essere evitato,� se possibile,� in
pazienti diabetici e se impiegato debbono essere monitorizzati�
frequentemente� gli� elettroliti� serici� e� la funzione
renale.
Moduretic� deve� essere sospeso almeno tre giorni prima di un
test di tolleranza al glucosio.
- Acidosi metabolica o respiratoria:
La terapia antipotassiemica deve essere istituita� solo� con�
cautela nei� malati gravi in cui potrebbe verificarsi un'acidosi
respiratoria o metabolica,� per esempio i pazienti con malattie
cardiopolmonari ed i� pazienti� con� diabete scompensato.� Le
variazioni dell'equilibrio acido-basico alterano� l'equilibrio�
tra� potassio� extracellulare� e potassio� intracellulare� e ai
rapidi aumenti dei valori potassiemici può seguire
acidosi.
- Iperpotassiemia:
E' stata notata iperpotassiemia (livelli di potassio serico
superiori a 5,5 mEq/l) in pazienti che avevano ricevuto
l'amiloride� cloridrato sia� da� solo che� in� associazione� ad
altri farmaci diuretici.� In particolare, tale fenomeno è
stato riscontrato in pazienti� anziani, ed� in pazienti
ospedalizzati con cirrosi epatica ed edema di origine cardiaca
che presentavano� una� compromissione� renale� accertata,� o
erano� gravemente� ammalati,� o� erano sottoposti ad energica
terapia diuretica.� Questi pazienti debbono� essere� sottoposti�
ad� accurati controlli clinici,� di laboratorio ed
elettrocardiografici al fine di accertare un'eventuale
iperpotassiemia.� In questo gruppo di pazienti si sono verificati
alcuni decessi.
Apporti� supplementari� di� potassio� sotto forma
di farmaci o di una dieta ricca di potassio non debbono essere
utilizzati� con� Moduretic salvo� in� casi� di� ipokaliemia�
severa e/o refrattaria.� Se vengono utilizzati� apporti�
supplementari� di� potassio,� si� raccomanda� un attento
monitoraggio del potassio serico.� I� segni� di� iperpotassiemia�
sono: parestesie, astenia muscolare, stanchezza, paralisi
flaccida a carico delle estremità,� bradicardia, shock,�
anomalie� nella� potassiemia� e nell'elettrocardiogramma.� E'
importante� un� accurato� monitoraggio� del� livello� plasmatico�
del potassio,� in� quanto� non sempre l'iperpotassiemia è
accompagnata da alterazioni elettrocardiografiche.
- Trattamento dell'iperpotassiemia:
Qualora� in� corso� di�� terapia�� con �� Moduretic�� si��
verificasse un'iperpotassiemia,� il farmaco deve essere
immediatamente sospeso e, se necessario,� si devono prendere
energiche misure� per� ridurre� il livello� plasmatico� del�
potassio.�� La� sospensione� della� terapia antipotassiurica�
dovrebbbe� essere� seguita� dalla� somministrazione intravenosa
di lattato sodico a concentrazione molare,� o di glucosio per via
orale� o� parenterale� associato� ad� un'insulina� ad� azione
rapida. Se necessario, si può somministrare per os o per
enteroclisma una� resina� a scambio cationico,� per esempio il
sulfonato sodico di polistirene.� Nei pazienti in cui� si�
osservi� il� persistere� della iperpotassiemia può
rendersi necessaria l'emodialisi.
- Squilibri elettrolitici ed aumenti dell'azotemia:
Sebbene� la probabilità di uno squilibrio elettrolitico
sia diminuita con Moduretic,� un attento controllo deve essere
effettuato per segni di�� squilibrio�� idroelettrolitico� quali:�
iponatriemia,�� alcalosi ipocloremica,� ipopotassiemia ed�
ipomagnesemia.� E'� particolarmente importante� effettuare� le
determinazioni seriche e degli elettroliti urinari quando il
paziente vomita eccessivamente o viene trattato con fluidi per
via parenterale. Segni� e sintomi di allarme di squilibrio
idroelettrolitico includono: secchezza della bocca, sete,�
debolezza, letargia,�� sonnolenza,� agitazione,� convulsioni,�
crampi� o� dolori muscolari, stanchezza muscolare, ipotensione,
oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali quali nausea e
vomito.� Si può� sviluppare ipopotassiemia�� con�
l'idroclorotiazide� come� con� qualsiasi� altro diuretico
potente,� specialmente con� un intensa� diuresi,� dopo� una
terapia prolungata o quando è presente una cirrosi
grave.
L'ipopotassiemia può sensibilizzare o esagerare la
risposta del cuore agli� effetti� tossici� della� digitale� (es.�
aumentata irritabilità ventricolare).� L'iponatriemia
diuretico-indotta è di solito lieve ed asintomatica. In
alcuni pazienti l'iponatriemia può diventare grave e
sintomatica.� Tali� pazienti richiedono un'immediata attenzione
ed un trattamento appropriato.
Aumenti� dei� livelli� dell'azoto� ureico� sono� stati�
riferiti� con l'amiloride HCl e con l'idroclorotiazide. Questi
aumenti di solito si accompagnano� a� vigorose� eliminazioni�
idriche,� specie� quando� la terapia diuretica viene utilizzata�
in� pazienti� gravemente� malati, quali� quelli� affetti� da�
cirrosi� epatica ascitogena e da alcalosi metabolica, o quelli
affetti da edema refrattario.� Pertanto,� quando Moduretic�
viene� somministrato� a� tali� pazienti,� è� importante un
attento monitoraggio degli elettroliti serici e dei livelli di�
azoto ureico.� In� pazienti con una preesistente epatopatia
grave,� è stata segnalata,�� in� associazione� a� terapia�
diuretica� che�� includeva l'amiloride� HCl� e
l'idroclorotiazide,� encefalopatia epatica che si
manifestò con tremori, confusione, coma ed aumento
dell'ittero.
L'azotemia può essere precipitata o aumentata�
dall'idroclorotiazide. Effetti� cumulativi� del� farmaco possono
svilupparsi in pazienti con funzione� renale� compromessa.� Se�
durante� il� trattamento� di� una malattia� renale� progressiva�
grave� si� ha aumento dell'azotemia ed oliguria il diuretico deve
essere sospeso.
- Effetti metabolici ed endocrini:
I tiazidici possone ridurre i livelli nel siero di iodio
legato� alle proteine senza segni di disturbi tiroidei.
Nei pazienti diabetici la necessità di insulina
può essere aumentata, ridotta o immodificata a causa della
componente idroclorotiazide.� Il diabete mellito in stato latente
può diventare manifesto� durante� la somministrazione di
diuretici tiazidici.
Poìchè l'escrezione del calcio è
diminuita dall'idroclorotiazide,� il Moduretic� dovrà�
essere� sospeso� prima� di� effettuare� i� test� di
funzionalità� paratiroidea.� Alterazioni� patologiche
nelle ghiandole paratiroidee con ipercalcemia e ipofosfatemia
sono state osservate in qualche paziente sotto terapia tiazidica�
prolungata.� Tuttavia,� non sono� state� osservate le comuni
complicanze dell'iperparatiroidismo, quali litiasi renale,
riassorbimento osseo ed ulcera gastrica.
Può presentarsi iperuricemia,� o può attivarsi
la� gotta,� in� alcuni pazienti che prendono tiazidici.
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- Reazioni di ipersensibilità:
Reazioni� di� ipersensibilità� ai� tiazidici� possono�
presentarsi in pazienti con e senza precedenti di allergie o di
asma bronchiale.� La possibilità� di� esarcerbazione o
attivazione di un lupus eritematoso sistemico è stata
riferita con l'uso dei tiazidici.
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Uso nei bambini
Non e' stata stabilita la sicurezza e l'efficacia sui
bambini.
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L'idroclorotiazide��� potenzia��� l'effetto��� di��� altri���
farmaci antiipertensivi. Di conseguenza, il dosaggio di questi
soprattutto se si tratta di� ganglioplegici, � deve� essere�
ridotto� non� appena� il Moduretic viene introdotto nel regime
terapeutico.
Il litio generalmente non deve essere somministrato ai
pazienti sotto terapia� diuretica� dato che il rischio di
tossicità da litio è molto alto in questi
pazienti.
I farmaci contenenti tiazidici possono� aumentare� la�
risposta� alla tubocurarina.� L'effetto� antiipertensivo� del�
farmaco può risultare aumentato nei pazienti sottoposti a
simpatectomia.
L'idroclorotiazide può ridurre la risposta arteriosa
alla noradrenalina. Questa riduzione� non� è� sufficiente�
ad� annullare l'efficacia clinica dell'agente pressorio.
Può verificarsi ipotensione ortostatica,� che
può� essere� aggravata dall'impiego di bevande alcooliche,
di barbiturici o di narcotici. In� alcuni pazienti,� la
somministrazione di farmaci antiinfiammatori non� steroidei�
può� ridurre� l'effetto� diuretico,� natriuretico� ed
antiipertensivo� dei� diuretici.� Con i corticosteroidi ed ACTH
si ha intensificata deplezione elettrolitica, particolarmente
ipopotassiemia.
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Poichè l'esperienza clinica è limitata,�
Moduretic non è� consigliato per� l'impiego� in�
gravidanza.� I� tiazidici sono stati rilevati nel latte materno.�
Se l'uso del� Moduretic� è� ritenuto� essenziale,� la
paziente dovrà interrompere l'allattamento.� I tiazidici
attraversano la barriera placentare e compaiono nel sangue del
cordone ombelicale. Non è noto se l'amiloride cloridrato
venga escreto nel� latte� umano. Di conseguenza, nel caso di
somministrazione di Moduretic durante una gravidanza� reale o
presunta,� bisogna valutare i potenziali benefici del farmaco in
paragone con i possibili rischi per� il� feto.� Questi rischi�
includono� ittero� fetale� o� neonatale,� trombocitopenia� ed
eventuali� altri� effetti�� secondari�� che�� si�� sono��
manifestati nell'adulto. Non è consigliato l'uso
routinario di diuretici in donne sane in stato di gravidanza con
e senza edema di lieve entità.
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Non interferisce sulla capacità di guidare e sull'uso
di macchine.
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Il Moduretic è� di� solito� ben� tollerato� e�
raramente� sono� stati descritti effetti indesiderati di
rilevanza clinica.
Sono stati riportati nausea/anoressia,� dolore addominale,
flatulenza e lieve rash cutaneo� probabilmente� correlati�
all'amiloride.� Altri effetti collaterali riportati con MODURETIC
sono in genere quelli che notoriamente si associano alla diuresi,
alla terapia tiazidica o alla malattia� di� base� che� viene
trattata.� Gli studi clinici non hanno dimostrato che
l'associazione amiloride/idroclorotiazide� aumenta� il rischio�
di� effetti� collaterali� oltre� a� quelli� rilevati� con la
somministrazione separata delle due sostanze.
Le manifestazioni������� collaterali� che� sono� state� più�
frequentemente riferite� durante studi clinici con MODURETIC sono
cefalea,� astenia, nausea/anoressia e capogiri.
Sono stati inoltre segnalati:
-��� Metabolici: elevati livelli di potassio serico (maggiori
di 5,5 mEq/l), iponatriemia, disidratazione, sete, gotta.
-Digestivi: dolore addominale, diarrea, vomito, stipsi,
emorragia gastrointestinale, alterazioni dell'appetito, senso di
ripienezza, flatulenza, singhiozzo.
-��� Cardiovascolari: aritmia, tachicardia, facilitazione alla
tossicità digitalica, ipotensione ortostatica, angina
pectoris, sincope.
-��� Respiratori: dispnea, congestione nasale.
-��� Cutanei: rash, prurito, arrossamento.
-��� Muscoloscheletrici: dolore alle gambe; più
raramente dolore di schiena, dolore toracico, dolore articolare,
crampi muscolari.
-��� Neuropsichiatrici: vertigini, parestesie, stupor,
insonnia, nervosismo, depressione, sonnolenza, confusione
mentale.
-��� Urogenitali: impotenza, disuria, nicturia, incontinenza,
disfunzione renale inclusa l'insufficienza.
-��� Altri: alito cattivo, disturbi visivi, malessere.
Inoltre vengono riportati altri effetti collaterali segnalati
con� la somministrazione separata delle due sostanze.
Amiloride cloridrato:
-� Digestivi: secchezza delle fauci, disturbi della
funzionalità epatica, attivazione di ulcere peptiche
probabilmente��� preesistenti, dispepsia, ittero.
-��� Cute:� diaforesi, alopecia.
-��� Ematologici: anemia aplastica, neutropenia.
-��� Cardiovascolari: palpitazioni; un paziente con un blocco
cardiaco parziale ha sviluppato un blocco cardiaco completo.
-��� Respiratori: tosse.
-��� Sensi speciali: tinnito, aumento pressione
endoculare.
-��� Urogenitali: poliuria, minzione frequente, spasmo
vescicale.
Idroclorotiazide:
-��� Cardiovascolari: angiti necrotizzanti (vasculiti,
vasculiti cutanee).
-��� Digestivi: ittero (ittero intraepatico colostatico),
pancreatiti, crampi, irritazione gastrica, scialoadeniti.
-��� Endocrino-metabolici: iperglicemia, glicosuria,
iperuricemia.
-��� Cutanei: fotosensibilità, orticaria.
-��� Psichiatrici: agitazione.
-��� Respiratori: difficoltà respiratorie, che
includono polmoniti ed edema polmonare.
-��� Sensi speciali: visione confusa transitoria,
xantopsia.
-��� Ematologici: agranulocitosi, anemia aplastica, anemia
emolitica, leucopenia, porpora, trombocitopenia.
-��� Generali: reazioni anafilattiche, febbre.
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Non sono disponibili dati relativi al sovradosaggio nell'uomo.
La DL50 orale dell'associazione delle sostanze
è di 189 e� 422� mg/kg rispettivamente� nei� topi� femmine
e ratti maschi.� Non è noto se il farmaco sia
dializzabile.
Non�� esistono�� indicazioni�� particolari�� nel��
trattamento��� del sovradosaggio�� con�� Moduretic� e� non�
è� disponibile� un� antidoto specifico. Il trattamento
è sintomatico e di supporto. La terapia con Moduretic
dovrà essere sospesa ed il paziente osservato
attentamente. Le misure consigliate in caso di sovradosaggio
includono� vomito� e/o lavanda gastrica.
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Il Moduretic è un diuretico antiipertensivo� che�
associa� in� sè� la potente� azione� natriuretica�
dell'idroclorotiazide con l'effetto di risparmio potassico
proprio� dell'amiloride� cloridrato.� Moduretic fornisce
un'attività diuretica� ed� antiipertensiva (principalmente
dovuta� alla� componente� idroclorotiazide)� mentre ��
attraverso�� la componente amiloride previene l'eccessiva perdita
di potassio che può aversi� in� pazienti� che� ricevono un
diuretico tiazidico.� A motivo della sua componente� amiloride,�
con� Moduretic� si� ha� una� minore escrezione� urinaria� di�
magnesio� rispetto� ad� un� tiazidico od un diuretico dell' ansa
impiegati da soli.� Le lievi azioni diuretica� ed
antiipertensiva� dell'amiloride cloridrato sono additive
all'attività natriuretica,� diuretica� ed�
antiipertensiva� del� tiazidico� mentre minimizzano� la� perdita�
di� potassio� e di bicarbonato riducendo la possibilità di
uno squilibrio acido-base.
Amiloride cloridrato:
L'amiloride� cloridrato� è� un� farmaco risparmiatore
di potassio che possiede lievi attività natriuretica,�
diuretica ed� antiipertensiva. L'impiego� principale� è�
di� conservare il potassio nei pazienti che ricevono farmaci
diuretici nei quali� si� abbiano� o� siano� previste eccessive��
perdite�� di� potassio.
L’idroclorotiazide generalmente� non� determina
variazioni clinicamente importanti della pressione arteriosa
normale.
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L'inizio dell'azione diuretica di Moduretic� si� ha� entro� 2�
ore� e questa azione sembra che si prolunghi per circa 24
ore.
L'amiloride� cloridrato� inizia generalmente ad agire entro 2
ore da una dose orale.� Il suo� effetto sull'escrezione
elettrolica raggiunge un picco fra le 6-10 ore e dura circa 24
ore. I livelli plasmatici massimi sono ottenuti in 3-4 ore e
l'emivita plasmatica varia da 6 a 9 ore.
L'amiloride� cloridrato non viene metabolizzato dal fegato,�
ma viene eliminato immodificato dai reni.� Ha uno scarso effetto
sul volume di filtrazione�� glomerulare�� e� sul� flusso�
ematico� renale.�� Poichè l'amiloride cloridrato non viene
metabolizzato� dal� fegato,� non� si prevede� accumulo della
sostanza in pazienti con disfunzione epatica, ma si può
verificare� accumulo� nel� caso� in� cui� si� sviluppi� una
sindrome epato-renale.
Idroclorotiazide:
L'effetto� diuretico� dell'idroclorotiazide inizia entro due
ore dopo la somministrazione orale, raggiunge un picco dopo circa
4 ore e dura circa 6 - 12 ore.� L'idroclorotiazide viene
eliminato rapidamente dai reni.
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Amiloride cloridrato:
La DL50 acuta per via orale dell'amiloride
(calcolata come base) è di 56 mg/kg nel topo e di 36-85�
mg/kg� nel� ratto,� in� relazione� alla razza.� In� uno� studio�
di� tossicità� cronica� della� durata� di 78 settimane
condotto su ratti, la dose massima tollerata per un periodo
superiore ad alcune settimane era di� 10� mg/kg/die� (calcolata�
come amiloride HCl).� Con questo dosaggio,� ma non con uno di
2,5-5 mg/kg, si sono rilevati una riduzione del peso corporeo e
del� sodio� serico ed un aumento del potassio serico.
Non� si� è� osservato� alcun� effetto � cancerogeno
quando l'amiloride cloridrato veniva� somministrato� per� 92�
settimane� a� topi� ad� un dosaggio� fino� a� 10 mg/kg/die (25
volte la dose giornaliera massima impiegata� per� l'uomo).��
L'amiloride� cloridrato� � stato�� anche somministrato �
per 104 settimane a ratti maschi e femmine a dosi fino a 6-8
mg/kg/die (rispettivamente 15 e 20 volte� la� dose� giornaliera
massima� impiegata� per� l'uomo).� Non� si� sono osservati
effetti di carcinogenicità.
L'amiloride cloridrato è privo� di attività�
mutagenica� in� numerosi ceppi�� di�� Salmonella�� typhimurium��
con� o� senza� un'attivazione microsomiale di fegato di mammifero
(test di Ames).
Sono� stati� condotti� studi� di� teratologia� con�
associazioni�� di amiloride� cloridrato� e� idroclorotiazide� nei
conigli e topi a dosi fino a 25 volte la dose giornaliera massima
impiegata per l'uomo; non si sono rilevati danni al feto.
Idroclorotiazide:
� In� studi� di� tossicit� cronica�� ed�� acuta��
è�� risultato�� che l'idroclorotiazide� è�
relativamente poco tossico.� La DL50 acuta nei ratti
è maggiore di 10.000 mg/kg.� I cani tollerano dosi orali
fino a 2.000 mg/kg senza segni di tossicità.
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Calcio fosfato dibasico diidrato, lattosio monoidrato, amido
di mais, amido pregelatinizzato, gomma guar, magnesio
stearato.
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Non sono note incompatibilità.
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A confezionamento integro:� 36 mesi
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Conservare al riparo da fonti luminose. Conservare nel
contenitore originale e nell’imballaggio esterno.
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Blister in PVC ed alluminio
Confezione da 20 compresse 5 mg + 50 mg
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Nessuna istruzione particolare.
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MERCK SHARP & DOHME (ITALIA) S.p.A.
Via G. Fabbroni, 6 - 00191 ROMA
Consociata della Merck & Co. Inc.,
Whitehouse Station, N. J., U.S.A.
Concessionaria esclusiva per la vendita in
Italia:
Bristol Myers Squibb Pharma Italia S.r.l. – Via Virgilio
Maroso, 50 – 00142 Roma
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20 compresse 5/50
mg��AIC n.
023070016
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Giugno 2000
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Agosto 2002
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