- [Vedi Indice]Forme gravi di psoriasi, comprese le forme accompagnate da artropatia.
Disturbi della cheratinizzazione, quali stati ittiosiformi, cheratoderma palmoplantare, malattia di Darier e lichen planus.
Altre dermatosi sensibili alla terapia con Tigason.
Adulti
A causa delle differenze nell'assorbimento e nel grado di metabolizzazione dell'acitretina, lo schema posologico andrà adattato individualmente. Le capsule vanno assunte preferibilmente una volta al giorno durante il pasto o con un pò di latte. In via puramente indicativa si possono dare queste direttive:
- Terapia iniziale
25-30 mg/die per due-quattro settimane (1 capsula da 25 mg o 3 capsule da 10 mg).
- Terapia di mantenimento
La dose di mantenimento andrà stabilita sulla base dell'efficacia clinica e della tollerabilità. In linea generale 25-50 mg/die somministrati per ulteriori sei-otto settimane raggiungono risultati terapeutici ottimali.
Può essere talvolta necessario incrementare la dose fino ad un massimo di 75 mg/die (3 capsule da 25 mg). Nei pazienti che presentano una sufficiente regressione delle lesioni psoriasiche la terapia può essere interrotta. Eventuali recidive andranno trattate come descritto in precedenza.
Nel trattamento dei disturbi della cheratinizzazione è spesso necessario protrarre il mantenimento anche se a dosi molto basse (anche inferiori a 20 mg/die e non superiori a 50 mg/die).
Bambini
In caso di trattamenti a lungo termine, in considerazione della possibile insorgenza di effetti collaterali di una certa gravità, andrà attentamente valutato il rapporto rischio/beneficio. L'acitretina dovrebbe essere usata solo quando non risultassero efficaci le terapie alternative.
Il dosaggio deve essere stabilito sulla base del peso corporeo. Si suggerisce una somministrazione giornaliera di 0,5 mg/kg. Dosi fino a 1 mg/kg/die si possono talvolta rendere necessarie per periodi limitati. Non si dovrebbero superare i 35 mg/die totali. La terapia di mantenimento dovrà essere effettuata alla dose minima efficace in considerazione della possibile insorgenza, nei trattamenti a lungo termine, di effetti collaterali.
Terapia combinata
L'associazione di Neotigason con altre terapie e la risposta individuale che ne consegue potranno giustificare una riduzione del dosaggio del farmaco.
L'utilizzo contemporaneo di terapie topiche standard non interferisce con Neotigason e può quindi continuare.
Neotigason è altamente teratogeno e non deve essere somministrato alle donne in gravidanza e durante l'allattamento. Lo stesso vale per le donne in età fertile a meno che non si sottopongano ad un regime contraccettivo efficace durante le 4 settimane prima del trattamento e fino a due anni dopo la sospensione dello stesso.
È inoltre controindicato in caso di insufficienza epatica o renale severe, di ipersensibilità verso i componenti o verso altre sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico ed in quei pazienti che presentano valori di lipidi serici costantemente elevati.
Poiché anche le tetracicline possono causare un aumento della pressione endocranica, è controindicato l'uso simultaneo di tali preparati con Neotigason. È stato riferito un aumentato rischio di epatite in seguito a terapie concomitanti con Tigason (etretinato) e metotrexate; di conseguenza si sconsiglia anche la contemporanea assunzione di metotrexate e Neotigason.
Le donne in età fertile non devono ricevere sangue trasfuso da pazienti in trattamento con Neotigason. Questi ultimi non possono donare il sangue durante il trattamento e per un anno dopo la sospensione di questo.
Gravidanza
Neotigason è altamente teratogeno. Il suo impiego è controindicato, quindi, non solo nelle donne gravide o che potrebbero diventarlo entro due anni dalla fine del trattamento ma in tutte le donne in età fertile. Il rischio di assistere alla nascita di un bambino malformato è straordinariamente alto nel caso in cui Neotigason sia stato somministrato prima della gravidanza, indipendentemente dalla durata del trattamento e dalla posologia. L'esposizione del feto a Neotigason comporta sempre un rischio di malformazioni congenite.
Neotigason è controindicato in ogni donna in età fertile tranne quando si verifichino tutte le seguenti condizioni:
1. la paziente presenta una grave alterazione della cheratinizzazione, resistente alle terapie standard;
2. è in grado di capire e seguire le istruzioni fornite dal Medico;
3. è in grado di assumere il contraccettivo concordato, in modo affidabile e continuo;
4. è assolutamente necessario che ogni donna in età fertile sottoposta a terapia con Neotigason faccia uso costante di un contraccettivo efficace da iniziare 4 settimane prima e da continuare durante tutto il trattamento e per almeno due anni dopo la sua interruzione; peraltro ogni donna che abbia ricevuto il Tigason prima di Neotigason dovrà continuare la contraccezione per almeno 2 anni dopo l'ultima somministrazione del Tigason. Particolare attenzione andrà posta nella scelta e nell'utilizzo del metodo contraccettivo, in particolare, nel caso della contraccezione ormonale, in concomitanza con il primo ciclo;
5. la terapia non deve essere iniziata fino al secondo o terzo giorno del successivo periodo mestruale;
6. prima di iniziare la terapia con Neotigason il Medico dovrà far eseguire, su ogni donna in età fertile, gli esami idonei a individuare un possibile stato di gravidanza i cui risultati dovranno essere negativi nelle due settimane precedenti l'inizio del trattamento. È consigliabile ripetere il test di gravidanza mensilmente durante la terapia;
7. sarà inoltre cura del Medico informare la paziente in modo chiaro ed esauriente, oralmente e per iscritto, sulle misure precauzionali da prendere, sui rischi di malformazioni fetali molto gravi cui può andare incontro e sulle eventuali conseguenze di una gravidanza iniziatasi durante il trattamento con Neotigason così come nei due anni successivi all'interruzione dello stesso;
8. l'uso continuato di contraccettivi efficaci dovrà essere attuato anche in caso di ripetizione della cura, indipendentemente dal tempo trascorso tra i due trattamenti e continuato per due anni dopo il termine della terapia (e 24 mesi dopo l'ultima dose di Tigason);
9. se, malgrado ciò, durante il trattamento con Neotigason e nei due anni successivi alla sua interruzione (o nei due anni successivi all'interruzione del trattamento con Tigason) dovesse verificarsi una gravidanza, ne risulterebbe un elevato rischio di gravi malformazioni per il feto (ad esempio: exencefalia).
Non sono note per il momento le conseguenze di una somministrazione di Neotigason per tutta la vita.
È opportuno effettuare controlli della funzionalità epatica prima dell'inizio del trattamento, ogni 1-2 settimane durante i primi due mesi e successivamente ogni tre mesi fino alla sospensione della terapia. Nel caso in cui la funzionalità epatica risulti alterata il monitoraggio andrà ripetuto ad intervalli settimanali. Se in seguito a tali controlli i valori patologici dovessero permanere immodificati o peggiorassero ulteriormente, la terapia con Neotigason andrà immediatamente interrotta. È comunque consigliabile proseguire nel controllo della funzionalità epatica per almeno altri tre mesi.
Nei soggetti diabetici i retinoidi possono sia migliorare che peggiorare la tolleranza al glucosio; di conseguenza la glicemia deve essere controllata con maggior frequenza rispetto al normale nelle fasi iniziali del trattamento.
Dovrà essere controllato l'assetto lipidico, specialmente nei pazienti a rischio (disturbi del metabolismo lipidico, diabete, obesità, alcolismo) e in caso di trattamenti protratti.
Negli adulti in terapia a lungo termine andranno periodicamente eseguiti appropriati controlli in vista della possibile insorgenza di alterazioni dei processi di ossificazione. Nel caso si manifestassero turbe dell'ossificazione, il Medico dovrà discutere con il paziente l'eventualità di un proseguimento della terapia, sulla base della valutazione del rapporto rischio/beneficio.
Nei bambini è consigliabile controllare accuratamente lo sviluppo scheletrico.
L'esposizione ai raggi solari dovrebbe essere evitata. I pazienti non devono donare sangue durante e un anno dopo la terapia con Neotigason.
Durante la terapia con Neotigason, le donne in età fertile non devono ingerire bevande alcooliche poiché dati clinici hanno messo in evidenza che si può formare etretinato dalla contemporanea assunzione di acitretina e alcool etilico. Il meccanismo di un simile processo metabolico non è stato chiarito e pertanto non è noto se è possibile l'interazione con altre sostanze. Si deve evitare l'assunzione di alcool etilico per due mesi dopo il termine della terapia con acitretina.
Va sottolineato che, a tutt'oggi, non sono note tutte le possibili conseguenze di un trattamento ad oltranza con Neotigason.
I medicinali non vanno tenuti alla portata dei bambini.
La somministrazione concomitante di vitamina A e di altri retinoidi deve essere evitata per la possibile insorgenza di uno stato di ipervitaminosi A.
Studi di interazione a livello del legame proteico fra Neotigason e anticoagulanti cumarinici non hanno messo in evidenza alcun effetto reciproco. In caso di terapia concomitante di Neotigason e fenitoina occorre tenere presente che Neotigason sposta in parte la fenitoina dal legame proteico. Non sono finora state osservate interazioni tra Neotigason ed altre sostanze quali: digossina, cimetidina, contraccettivi orali estroprogestinici. Viceversa può verificarsi un'interazione con le "minipillole" a basso dosaggio di progestinici con conseguente riduzione della loro efficacia e quindi se ne sconsiglia l'uso durante il trattamento con Neotigason. Metotrexato e tetracicline : vedi il paragrafo "Controindicazioni".
Dati clinici evidenziano che dopo ingestione di alcool etilico si forma etretinato dall'acitretina; tale formazione comunque non può essere esclusa neanche in assenza di alcool e pertanto nelle donne fertili il periodo di contraccezione dopo il termine del trattamento deve essere protratto per due anni. L'ingestione di alcool etilico dovrebbe essere evitata per due mesi dopo la sospensione del trattamento.
Poiché Neotigason è teratogeno, è assolutamente controindicato in gravidanza. Neotigason è di natura lipofila e passa nel latte materno. È quindi controindicato anche in fase di allattamento.
Sono stati osservati disturbi reversibili di adattamento all'oscurità che possono avere un effetto sulla capacità di guida in galleria.
Sono stati osservati effetti collaterali nella maggior parte dei pazienti che iniziano una terapia con Neotigason; questi effetti tendono a scomparire riducendo il dosaggio o sospendendo la terapia. Talvolta si è osservato anche un iniziale peggioramento dei sintomi della psoriasi.
Gli effetti collaterali osservati con maggiore frequenza sono sintomi di ipervitaminosi A, come la secchezza delle labbra, che può essere alleviata con l'applicazione di una pomata.
Le mucose e gli epiteli di transizione possono risultare secchi e infiammati; questo a volte può causare epistassi e rinite, xeroftalmia o congiuntiviti con conseguente intolleranza alle lenti a contatto. In rari casi sono state osservate ulcerazioni corneali.
Si possono inoltre verificare cheiliti, ragadi agli angoli della bocca, secchezza delle fauci e sete. Occasionalmente sono state riportate stomatiti, gengiviti e alterazioni del gusto.
In corso di trattamento con Neotigason è stato osservato un aumento dell'incidenza di vulvo-vaginiti da Candida albicans.
Su tutto il corpo, ma in particolare a livello palmare e plantare si possono osservare assottigliamento e desquamazione della cute. Spesso sono stati riportati prurito, cute appiccicosa, dermatiti ed eritemi nonché accentuazione della perdita dei capelli, fragilità ungueale e paronichia; solo occasionalmente eruzioni bollose e modificazioni della consistenza del capello. Raramente si sono manifestate reazioni di fotosensibilità. Questi effetti collaterali sono reversibili in seguito alla sospensione della terapia con Neotigason.
Benché sia raro il verificarsi di ipertensione intracranica (Pseudotumor cerebri), a volte può comparire cefalea; in presenza di cefalea severa, nausea, vomito e disturbi della vista, interrompere immediatamente il trattamento e sottoporre il paziente ad un attento esame neurologico e alle cure del caso. Qualche volta sono stati notati difetti dell'accomodazione e deficit della visione notturna.
Sono stati riportati occasionalmente anche dolori muscolari e osteoarticolari. Il trattamento a lungo termine può peggiorare una preesistente iperostosi a livello vertebrale, indurre la comparsa di nuovi focolai di iperostosi e di calcificazioni extra scheletriche, come già osservato con trattamenti protratti con altri retinoidi per via sistemica.
In un paziente è stata osservata iperostosi vertebrale e calcificazione dei legamenti spinali, con conseguente compressione midollare, dopo diversi anni di trattamento con Tigason.
Occasionalmente sono stati osservati edemi periferici e vampate; più raramente disturbi gastrointestinali, epatite e ittero.
Sono stati riportati aumenti transitori e di solito reversibili delle transaminasi e della fosfatasi alcalina.
La somministrazione di alte dosi di Neotigason ha determinato aumento reversibile dei trigliceridi e del colesterolo, particolarmente nei pazienti ad alto rischio (turbe del metabolismo lipidico, diabete, obesità, alcolismo). Non si può escludere il rischio di aterogenesi se queste alterazioni dovessero persistere. Sono state osservate difficoltà reversibili di adattamento all'oscurità, che possono avere effetto sulla capacità di guida in galleria.
In soggetti predisposti possono manifestarsi reazioni di ipersensibilità.
In caso di sovradosaggio acuto la terapia con Neotigason va immediatamente interrotta.
Data la bassa tossicità acuta del preparato non è necessario adottare ulteriori speciali misure. I sintomi da sovradosaggio sono identici a quelli da ipervitaminosi A, cioè cefalea e vertigini.
La vitamina A (in forma di retinolo e dei suoi esteri) può influenzare beneficamente le alterazioni degli stati ipercheratosici della cute o le metaplasie delle membrane mucose. Questi effetti sono correlati solo con dosi che producono una tossicità sistemica pronunciata.
L'acitretina, principio attivo di Neotigason, è un analogo aromatico di sintesi dell'acido retinoico ed è il derivato corrispondente all'acido libero e al principale metabolita dell'etretinato (Tigason), usato con successo per diversi anni nel trattamento della psoriasi e di svariati disturbi della cheratinizzazione. Gli studi clinici hanno confermato che nella psoriasi e nei disturbi della cheratinizzazione l'acitretina conduce alla normalizzazione della proliferazione, della differenziazione e della cheratinizzazione delle cellule epidermiche con effetti collaterali in genere ben tollerati. L'azione di Neotigason è sintomatica; il meccanismo d'azione è ancora sconosciuto.
Assorbimento
L'acitretina raggiunge il massimo della concentrazione plasmatica da 1 a 4 ore dopo la somministrazione del farmaco. La biodisponibilità di una singola dose somministrata per via orale è di circa il 60% ma può variare considerevolmente da un paziente all'altro (36-95%); in ogni caso è più alta quando il farmaco viene somministrato durante i pasti.
Distribuzione
L'acitretina è altamente lipofila e penetra velocemente nei tessuti. Il legame del farmaco con le proteine plasmatiche supera il 99%. Studi sugli animali hanno dimostrato che l'acitretina supera la barriera placentare in quantità sufficienti a provocare malformazioni fetali e, a causa della sua lipofilia, si può presumere che raggiunga il latte materno in quantità considerevole.
Metabolismo
L'acitretina è metabolizzata mediante isomerizzazione nel suo isomero 13 cis (cis-acitretina) per glucuronazione e clivaggio della catena laterale.
Eliminazione
L'emivita di eliminazione in studi eseguiti con dosi multiple in pazienti di età compresa tra 21 e 70 anni è stata stimata in media di circa 50 ore per l'acitretina e 60 per il suo principale metabolita, lacis acitretina, anche essa teratogena. Partendo dal valore estremo dell'emivita di eliminazione osservato per l'acitretina (96 ore) e per la cis-acitretina (123 ore) ed assumendo una cinetica lineare è possibile prevedere che oltre il 99% della sostanza venga escreto entro 36 giorni dalla somministrazione dell'ultima dose di una terapia cronica. Va inoltre aggiunto che le concentrazioni plasmatiche dicis acitretina scendono al di sotto del limite di sensibilità del metodo (<6 ng/ml) entro 36 giorni dalla sospensione del trattamento. Non vi è alcuna indicazione per l'esistenza di un compartimento cinetico profondo, cosa questa che rappresenta un notevole vantaggio rispetto all'etretinato.
L'acitretina viene escreta totalmente in forma metabolizzata, in parti eguali tra via biliare e renale.
Nota
In uno studio condotto su volontari sani l'assunzione concomitante di una singola dose di acitretina e di etanolo ha dato luogo alla formazione di etretinato. Più di recente la formazione di etretinato è stata osservata anche in alcuni pazienti trattati con Neotigason. Fino a quando questo fenomeno non sarà completamente spiegato, si dovrà tenere presente la farmacocinetica dell'etretinato: la sua emivita di eliminazione è di circa 120 giorni e quindi una forma di contraccezione efficace va prescritta fino a 2 anni dopo il termine del trattamento.
Gli studi sulla sicurezza del farmaco non hanno evidenziato effetti mutageni o carcinogeni né problemi di tossicità diretta sul fegato. Nell'animale, anche a bassi dosaggi, l'acitretina si è rivelata teratogena.
Neotigason 10
Cellulosa microcristallina, maltodestrina, sodio ascorbato, gelatina, titanio biossido, E 172.
Neotigason 25
Cellulosa microcristallina, maltodestrina, sodio ascorbato antiossidante, gelatina, titanio biossido, E 172.
Non conosciute.
3 anni.
Conservare a temperatura inferiore a 25 °C e proteggere dall'umidità.
Blister, in alluminio e materiale plastico, inseriti nell'astuccio di cartone unitamente al foglio illustrativo.
Neotigason 10: 30 capsule da 10 mg di acitretina.
Neotigason 25: 20 capsule da 25 mg di acitretina.
Da non utilizzare dopo la data di scadenza indicata sulla confezione
ROCHE S.p.A.
Piazza Durante, 11 - 20131 Milano (MI)
Neotigason 10,30 capsule 10 mg AIC n. 027480019
Neotigason 25,20 capsule 25 mg AIC n. 027480021
Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica utilizzabile una sola volta.
Aprile 1997
Neotigason non appartiene a detta tabella.
Novembre 1998
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