- [Vedi Indice]Angina pectoris: come monoterapia o in associazione con altri farmaci antianginosi, quali beta-bloccanti e/o calcio antagonisti.
Nitroderm TTS 5: trattamento profilattico delle flebiti, e della soffusione extravenosa, in seguito a terapia parenterale venosa, quando si preveda una durata del trattamento di 2 o più giorni.
Angina pectoris
Nitroderm TTS non è utilizzabile per interrompere un attacco anginoso acuto; in questi casi occorre utilizzare nitrati ad azione rapida.
La risposta ai nitrati varia da paziente a paziente; si deve prescrivere la dose efficace più bassa.
Poiché la nitroglicerina viene rilasciata da Nitroderm TTS con velocità costante per cm² di superficie, la dose somministrata dipende unicamente dall'estensione dell'area di rilascio del sistema. Il sito d'applicazione deve essere cambiato regolarmente per evitare fenomeni di irritazione locale.
Il trattamento va di regola iniziato con 1 Nitroderm TTS 5 al giorno. Per la terapia di mantenimento il dosaggio può essere aumentato a 1 Nitroderm TTS 10 (normale dose di mantenimento) o a 1 Nitroderm TTS 15. Questo schema di massima può essere modificato a giudizio del Medico sulla base della risposta clinica e della tollerabilità individuale verso il farmaco, monitorando attentamente eventuali segni di sovradosaggio quali caduta pressoria e tachicardia.
La somministrazione prolungata o frequente di nitrati a lunga durata d'azione, compresi Nitroderm TTS o altri cerotti transdermici, può indurre comunemente sviluppo di tolleranza o attenuazione dell'efficacia terapeutica.
Studi clinici controllati hanno dimostrato che, in tali casi, l'efficacia terapeutica può essere mantenuta attuando un intervallo libero da nitrati (8-12 ore, generalmente di notte, ogni 24 ore).
I pazienti sottoposti a terapia continua che non mostrano evidenza clinica di tolleranza ai nitrati possono continuare con tale modalità finché mostrano beneficio clinico. Ai pazienti che iniziano la terapia il sistema transdermico dovrebbe essere prescritto in maniera intermittente, in quanto tale tipo di somministrazione si è dimostrato generalmente più efficace della terapia continua.
Flebiti e soffusione extravenosa
Un Nitroderm TTS 5 va applicato distalmente alla sede di incannulazione venosa e contemporaneamente ad essa e mantenuto in situ per 3-4 giorni al massimo. Nel caso sia necessario proseguire la terapia si sostituirà il sistema di Nitroderm TTS 5, applicandone uno nuovo in una zona cutanea diversa dalla precedente, sempre distalmente alla sede di incannulazione.
Ipersensibilità nota alla nitroglicerina ed ai nitrati organici correlati. Insufficienza circolatoria acuta associata a spiccata ipotensione (shock, collassi). Stati associati a elevata pressione intracranica e intraoculare o marcata anemia. Insufficienza miocardica da stenosi aortica o mitralica o da pericardite costrittiva.
Usare con cautela nei pazienti con ipossiemia da anemia grave, poiché in tali pazienti la biotrasformazione della nitroglicerina è ridotta.
Similmente, cautela è indicata nei pazienti con ipossiemia e squilibrio di ventilazione/perfusione dovuto ad affezione polmonare o insufficienza cardiaca ischemica.
I pazienti con angina pectoris, infarto miocardico o ischemia cerebrale sono affetti frequentemente da anomalie delle piccole vie aeree (specialmente ipossia alveolare).
In questi casi la vasocostrizione che si manifesta all'interno del polmone sposta la perfusione dalle aree di ipossia alveolare alle regioni meglio ventilate.
Come potente vasodilatatore, la nitroglicerina potrebbe opporsi a questa vasocostrizione protettiva e pertanto determinare un aumento della perfusione delle aree scarsamente ventilate, peggiorando lo squilibrio ventilazione/perfusione e determinando una ulteriore diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno arterioso.
La terapia con nitrati può aggravare l'angina causata da cardiomiopatia ipertrofica.
Nei casi in cui risulti preferibile la terapia intermittente, in considerazione della possibilità di eventuali attacchi anginosi nei periodi in cui il sistema non è applicato, può essere consigliabile la somministrazione contemporanea di un farmaco antianginoso. Nel caso si sviluppi tolleranza ai cerotti di nitroglicerina, l'effetto della nitroglicerina sublinguale può risultare parzialmente diminuito.
Prestare particolare attenzione quando la temperatura sia molto elevata o in caso di permanenza in piedi per lunghi periodi di tempo.
Come per altri farmaci a base di nitrati, somministrati a lungo termine, quando il paziente passa ad un altro tipo di trattamento, la nitroglicerina va sospesa gradualmente (entro 4-6 settimane), mentre si inizia il nuovo trattamento. Non interrompere bruscamente la terapia.
Nitroderm TTS deve essere rimosso prima di effettuare una cardioversione o una defibrillazione DC, nonché prima di iniziare un trattamento di diatermia.
Nei casi di recente infarto miocardico o di insufficienza cardiaca acuta, il trattamento con Nitroderm TTS va effettuato con cautela, sotto stretta sorveglianza medica e/o monitoraggio emodinamico.
Tenere fuori dalla portata dei bambini, sia prima che dopo l'uso.
Il concomitante trattamento con altri vasodilatatori, calcio antagonisti, inibitori dell'ACE, beta-bloccanti, diuretici, antipertensivi, antidepressivi triciclici e tranquillanti maggiori, nonché il consumo di alcool, possono potenziare l'effetto ipotensivo di Nitroderm TTS. È consigliabile quindi limitare la quantità di alcool assunta.
La contemporanea somministrazione di Nitroderm TTS e diidroergotamina può aumentare la biodisponibilità di quest'ultima.
Particolare attenzione deve essere posta in pazienti con affezioni coronariche, poiché la diidroergotamina antagonizza l'effetto della nitroglicerina e può portare a vasocostrizione coronarica.
Non si può escludere la possibilità che l'uso di acido acetilsalicilico e farmaci antinfiammatori non steroidei possa diminuire la risposta terapeutica al Nitroderm TTS.
Come per altri farmaci, Nitroderm TTS va impiegato con cautela durante la gravidanza, specialmente nei primi tre mesi.
Non è noto se il principio attivo passa nel latte materno, pertanto i vantaggi per la madre devono essere valutati tenendo presente i possibili rischi per il bambino.
Nitroderm TTS, specie all'inizio del trattamento, può diminuire la reattività del paziente, per esempio durante la guida o l'utilizzazione di macchinari.
Come altri preparati a base di nitrati, Nitroderm TTS può causare frequentemente cefalea dose-dipendente, da vasodilatazione cerebrale.
Occorre considerare la possibilità di cefalee persistenti anche in corso di terapia intermittente. Tali cefalee spesso regrediscono dopo alcuni giorni, senza interrompere la terapia. In presenza di cefalea protratta, usare blandi analgesici. Nel caso in cui la cefalea non risponda a questo tipo di trattamento, è opportuno ridurre il dosaggio della nitroglicerina, oppure interrompere il trattamento.
Occasionalmente possono verificarsi arrossamento cutaneo, con o senza leggero prurito locale o sensazione di bruciore, nonché dermatite allergica da contatto.
Dopo asportazione del sistema, eventuali lievi arrossamenti cutanei scompaiono in genere dopo qualche ora o con l'applicazione di una crema. Il sito di applicazione va cambiato regolarmente per prevenire l'irritazione locale.
Raramente sono stati osservati arrossamento al viso, debolezza, sensazione di testa vuota, vertigine e ipotensione posturale, specialmente quando ci si alzi rapidamente, che possono essere associati a tachicardia riflessa; la persistenza di questi sintomi può richiedere riduzione del dosaggio o sospensione del trattamento. Un leggero aumento riflesso della frequenza cardiaca può essere evitato facendo ricorso, se necessario, al trattamento combinato con un beta-bloccante.
Raramente sono stati osservati nausea e vomito.
L'uso, specie se prolungato, di prodotti per applicazione topica può dare luogo a fenomeni di sensibilizzazione; in tali casi occorre interrompere il trattamento ed adottare idonee misure terapeutiche.
Sintomi
Dosi elevate di nitroglicerina possono portare a grave ipotensione e tachicardia riflessa o a collasso e sincope. È stata inoltre riportata metaemoglobinemia a seguito di sovradosaggio accidentale di nitroglicerina. Tuttavia, con Nitroderm TTS, la membrana di rilascio riduce la probabilità di sovradosaggio.
Trattamento
L'effetto della nitroglicerina contenuta nel Nitroderm TTS può essere rapidamente sospeso rimuovendo dalla cute il o i sistemi.
L'ipotensione, o i segni e sintomi da collasso, possono essere trattati elevando gli arti inferiori del paziente e/o, se necessario, eseguendo un bendaggio degli stessi.
La nitroglicerina ha un effetto rilassante sulla muscolatura liscia dell'organismo umano. Nel sistema vascolare essa agisce principalmente sul sistema venoso e sulle grandi arterie coronariche, con maggior effetto sul primo.
Nell'angina pectoris il principale meccanismo d'azione della nitroglicerina è rappresentato dall'aumento della capacitanza venosa (accumulo venoso) che determina un diminuito ritorno di sangue al cuore. Pertanto, la pressione del ventricolo sinistro a fine diastole (pre-carico) e il volume di riempimento diminuiscono determinando una ridotta domanda di ossigeno del miocardio a riposo e specialmente durante l'esercizio fisico, con un miglioramento della tolleranza allo sforzo nei pazienti affetti da angina pectoris.
Nella circolazione coronarica la nitroglicerina dilata sia i vasi extramurali di conduttanza, sia i piccoli vasi di resistenza.
È stato ipotizzato che il farmaco determini una ridistribuzione del flusso ematico coronarico al sub-endocardio ischemico, attraverso la dilatazione selettiva dei grandi vasi epicardici. Inoltre esso dilata le stenosi aterosclerotiche in caso di ateroma eccentrico e produce rilasciamento del vasospasmo, sia spontaneo che indotto da ergonovina.
La nitroglicerina esercita un effetto dilatante dose-dipendente sul sistema vascolare arterioso; ciò determina riduzione delle resistenze vascolari sistemiche (post-carico) e della tensione sistolica di parete del ventricolo sinistro, con conseguente riduzione del consumo di ossigeno del miocardio.
Sebbene la maggior parte dei farmaci destinati ad un impiego cronico sia somministrata a dosaggi tali da provocare concentrazioni plasmatiche sempre superiori a quelle minime efficaci, tale logica è probabilmente inadeguata per i nitrati organici.
Alcune sperimentazioni controllate sulla tolleranza allo sforzo hanno dimostrato che l'efficacia viene mantenuta quando i sistemi siano applicati continuativamente.
La maggior parte di questi studi controllati ha comunque dimostrato lo sviluppo di tolleranza (cioè attenuazione dell'effetto, misurato con test da sforzo) entro il primo giorno.
Come ci si potrebbe attendere dalle proprietà farmacologiche, la tolleranza si osserva anche con dosi transdermiche elevate, anche superiori a 4 mg/ora. Lo sviluppo della tolleranza alla nitroglicerina non è esclusivo della somministrazione transdermica, ma può insorgere anche con nitrati organici orali quando vengono mantenuti livelli ematici costanti. L'efficacia dei nitrati organici è ripristinata dopo un intervallo di somministrazione. L'intervallo minimo per ripristinare la risposta non è stato definito: 8-12 ore si sono dimostrate sufficienti, ma intervalli minori non sono stati completamente studiati. Poiché il metabolismo della nitroglicerina è estremamente rapido e poiché la diffusione dal sistema transdermico può essere interrotta prontamente mediante la sua rimozione, con tale forma farmaceutica, piuttosto che con quella orale, è più semplice attuare un periodo di interruzione del nitrato. Dosi di Nitroderm TTS che liberano 0,4 - 0,8 mg/ora (20-40 cm²), somministrate in modo intermittente, hanno causato un incremento di capacità allo sforzo per 8-12 ore. Studi clinici controllati suggeriscono che l'uso intermittente di nitrati può essere associato con una ridotta tolleranza allo sforzo rispetto al placebo, nell'ultima parte dell'intervallo in cui non vengono somministrati nitrati; non è nota la rilevanza clinica di questa osservazione.
Grazie alle sue proprietà vasodilatatorie, la nitroglicerina, applicata presso la sede di infusione, è in grado di prevenire o ridurre gli effetti vaso-costrittori delle sostanze umorali rilasciate dal vaso, aumentando il flusso sanguigno e prevenendo o ritardando l'instaurarsi di una flebite.
In pazienti con insufficienza cardiaca cronica la vasodilatazione venosa indotta dalla nitroglicerina abbassa l'elevata pressione di riempimento del ventricolo sinistro, mentre viene mantenuta o leggermente aumentata la gittata cardiaca. Un'ulteriore miglioramento della gittata sistolica si ottiene associando un vasodilatatore arterioso, quale l'idralazina.
Nitroderm TTS
Livelli plasmatici: raggiungimento della concentrazione plasmatica massima entro due ore dall'applicazione singola e mantenimento della stessa per il periodo d'applicazione raccomandato. L'altezza di questo plateau è direttamente proporzionale all'area di rilascio del sistema. Si ottengono gli stessi livelli plasmatici indipendentemente dal sito d'applicazione del sistema (parte superiore del braccio, bacino, torace). La rimozione del sistema causa una rapida caduta dei livelli plasmatici. L'applicazione ripetuta di Nitroderm TTS non dà origine ad accumulo.
Nitroglicerina
Il principio attivo viene rapidamente metabolizzato nel fegato da una reduttasi di nitrati organici glutatione-dipendente. Inoltre, studi in vitro con eritrociti umani hanno dimostrato che anche il globulo rosso è sede di biotrasformazione della nitroglicerina mediante un processo enzimatico sulfidrile-dipendente e un'interazione con l'emoglobina ridotta.
La quantità di emoglobina ridotta negli eritrociti umani sembra giochi un ruolo primario nella loro attività metabolica, pertanto si deve usare cautela in caso di anemia. Negli studi sull'animale è stato dimostrato che anche i tessuti vascolari extraepatici (vena femorale, vena cava inferiore, aorta) svolgono un ruolo importante nel metabolismo della nitroglicerina, risultato che spiega l'elevata clearance sistemica dei nitrati. È stato inoltre dimostrato in vitro che la biotrasformazione della nitroglicerina si verifica contemporaneamente al rilasciamento della muscolatura liscia vascolare; questa osservazione è coerente con l'ipotesi che la biotrasformazione della nitroglicerina è coinvolta nel meccanismo della vasodilatazione indotta dal farmaco.
Tossicità acuta: la DL50 della nitroglicerina nel ratto è di 17,5 g/kg e nel Mus musculus di 12,33 g/kg.
Tossicità cronica: studiata nel ratto albino in accrescimento alla dose di 300 mg/kg per 180 giorni per via epicutanea, non ha determinato alcuna significativa modifica dell'accrescimento corporeo, né della crasi ematica né di altri parametri biologici presi in esame, né alterazioni istologiche dei principali organi.
Mutagenesi: nessuna evidenza di potenziale mutageno.
Carcinogenesi: ratti trattati con dosi molto elevate di nitroglicerina (363 mg/kg/die nei maschi e 434 mg/kg/die nelle femmine) per 2 anni hanno sviluppato carcinomi epatocellulari e tumori delle cellule interstiziali dei testicoli. Topi trattati con 1022 (maschi) o 1058 (femmine) mg/kg/die e ratti trattati con 31,5 (maschi) o 38,1 (femmine) mg/kg/die per lo stesso periodo non hanno evidenziato tumori in relazione al trattamento.
Tossicità della riproduzione: nessun potenziale teratogeno nel ratto.
Silicone fluido; silice colloidale anidra.
Non sono note incompatibilità derivanti dalla somministrazione di nitroglicerina per via transdermica.
3 anni.
Conservare a temperatura inferiore a 25 °C.
Bustine di carta alluminata
Astuccio con 15 sistemi Nitroderm TTS 5
Astuccio con 15 sistemi Nitroderm TTS 10
Astuccio con 15 sistemi Nitroderm TTS 15
Ogni sistema Nitroderm TTS è sigillato in un pacchetto di protezione. Lo strato adesivo è coperto da una membrana protettiva, da asportare al momento dell'applicazione sulla pelle.
Applicare Nitroderm TTS sulla pelle in una zona sana, secca, pulita (ad esempio senza residui di pomata) e dove siano scarsi i peli.Per applicare correttamente Nitroderm TTS si provvede a:
a) strappare l'involucro in corrispondenza della tacca, estrarre il cerrotto e asportare con cura la membrana bianca posta a protezione dello strato adesivo del sistema (afferrare la linguetta e tirare con cautela);
b) applicare la parte adesiva del sistema alla zona cutanea prescelta (per esempio su un lato della gabbia toracica, lungo le costole) e premere con cura contro la pelle, esercitando una lieve pressione sul dorso del sistema con il palmo della mano.Staccare Nitroderm TTS seguendo le istruzioni del medico e gettare il sistema esaurito, evitando che lo stesso possa finire in mano ad un bambino.Applicare un nuovo sistema Nitroderm TTS seguendo le modalità sopra indicate. La nuova applicazione va effettuata in posizione diversa dalla prima, ad esempio sul lato opposto della gabbia toracica. Non applicare il nuovo sistema nella stessa zona per alcuni giorni.
Per eliminare eventuali residui di adesivo sulla cute, si asportino gli stessi con un appropriato solvente (ad esempio quello utilizzato per lo smalto delle unghie, o alcool).
Nitroderm TTS aderisce bene alla pelle ed agisce anche durante il bagno, la doccia o quando si compie un esercizio fisico.
Se, per dimenticanza, il cerotto di Nitroderm TTS non viene sostituito nel momento previsto, effettuare il cambio appena possibile ed applicare il nuovo cerotto secondo lo schema posologico previsto.
Non tagliare il sistema.
NOVARTIS FARMA S.p.A.
S.S. 233 (Varesina) Km 20,5 - 21040 Origgio (VA)
Nitroderm TTS 5 AIC n. 025193018
Nitroderm TTS 10 AIC n. 025193020
Nitroderm TTS 15 AIC n. 025193032
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Nitroderm TTS 5: 25.2.84; rinnovo: 1.6.2000
Nitroderm TTS 10: 25.2.84; rinnovo: 1.6.2000
Nitroderm TTS 15: 31.10.94; rinnovo: 1.6.2000
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Giugno 2000
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