- [Vedi Indice]Il Norcuron è indicato come coadiuvante in anestesia generale per facilitare l'intubazione endotracheale ed ottenere un miorilassamento nel corso dell'intervento.
Dosaggio
Come per gli altri miorilassanti, il dosaggio del Norcuron dovrebbe essere stabilito per ogni paziente.
Nello stabilire la dose, devono essere prese in considerazione il tipo di anestesia, la durata prevista dell'intervento, la possibile interazione con altri farmaci che vengono somministrati prima o durante l'anestesia e le condizioni del paziente.
Si consiglia l'uso di uno stimolatore dei nervi periferici per monitorare il blocco neuromuscolare ed il recupero.
Le seguenti dosi possono essere usate come guida per la dose di bolo endovenoso iniziale e di mantenimento del Norcuron, in modo da assicurare un idoneo miorilassamento per tutta la durata di un intervento breve, medio e lungo in anestesia bilanciata, con o senza l'uso di Norcuron per facilitare l'intubazione endotracheale.
Adulti e bambini (vedere anche "Uso in pediatria")
Dose di intubazione:
0.08-0.10 mg di bromuro di vecuronio/kg di peso corporeo
Dosi di Norcuron in seguito ad intubazione con succinilcolina:
0.03-0.05 mg di bromuro di vecuronio/kg di peso corporeo
Se per l'intubazione viene usata la succinilcolina, la somministrazione del Norcuron può essere ritardata fino a quando il paziente non si è clinicamente ripreso dal blocco neuromuscolare indotto dalla succinilcolina.
Dosi di mantenimento:
0.02-0.03 mg di bromuro di vecuronio/kg di peso corporeo
Queste dosi di mantenimento dovrebbero essere somministrate quando il valore di recupero della risposta neuromuscolare dopo stimolazione è pari al 25% del valore di controllo.
Note:
In pazienti obesi, si raccomanda una riduzione delle dosi prendendo in considerazione la massa corporea magra.
Poiché gli anestetici inalatori potenziano l'azione del Norcuron (vedere "Interazioni"), generalmente le dosi di Norcuron dovrebbero essere ridotte durante le tecniche chirurgiche in cui vengono usati questi anestetici.
Per dosi iniziali superiori a quelle già consigliate, si tenga presente che dosi iniziali che variano da 0.15 mg fino a 0.30 mg di Norcuron/kg di peso corporeo sono state somministrate durante interventi chirurgici, sia in anestesia con alotano che in neuroleptoanestesia, senza che si siano verificati effetti collaterali cardiovascolari per tutta la durata dell'anestesia. L'uso di queste elevate dosi di Norcuron diminuisce farmacodinamicamente il tempo di latenza ed aumenta la durata di azione (vedere anche "Proprietà farmacodinamiche").
Nel parto cesareo e nella chirurgia neonatale, la dose non dovrebbe superare 0.1 mg/kg.
Neonati e lattanti fino ad 1 anno di età
A causa delle possibili variazioni della sensibilità della giunzione neuromuscolare, specialmente nei neonati (fino a 4 settimane) e probabilmente nei lattanti (fino a 4 mesi di età), si raccomanda di somministrare una dose test iniziale di 0.01-0.02 mg di bromuro di vecuronio/kg di peso corporeo, seguita da dosi successive fino a che non si raggiunga il 90-95% della riduzione della risposta neuromuscolare.
Le dosi necessarie nei lattanti da 5 mesi ad 1 anno di età sono le stesse di quelle usate per gli adulti.
Comunque, poiché il tempo di latenza del Norcuron in questi pazienti è considerevolmente più breve rispetto a quello degli adulti e bambini, in generale non sono necessarie elevate dosi di intubazione per avere buone condizioni di intubazione in tempi brevi.
Poiché con il Norcuron la durata d'azione ed il tempo di recupero sono più lunghi nei neonati e lattanti rispetto ai bambini ed adulti, è necessario somministrare meno frequentemente le dosi di mantenimento (vedere "Uso in pediatria").
Dosi necessarie per la somministrazione di Norcuron in infusione continua
Se il Norcuron viene somministrato in infusione continua, si raccomanda di dare una prima dose in bolo (dose ED90 o 2 x ED90 ) e, ai primi segni di recupero dal blocco neuromuscolare, iniziare la somministrazione di Norcuron per infusione. La velocità d'infusione dovrebbe essere corretta in modo da mantenere il valore di recupero della risposta neuromuscolare al 10% del valore di controllo.
La velocità d'infusione necessaria per mantenere il blocco neuromuscolare a questi livelli, varia da 0.8 a 1.4 mg di Norcuron/kg/min.
È essenziale monitorare continuamente il blocco neuromuscolare, poiché le velocità d'infusione variano da paziente a paziente e secondo la tecnica usata.
Somministrazione
Il Norcuron si somministra per via endovenosa.
Precedenti reazioni anafilattiche al vecuronio o ione bromuro.
Come gli altri miorilassanti, il Norcuron deve essere somministrato solo da anestesisti che conoscono l'azione e l'uso di questi farmaci.
Poiché il Norcuron produce una paralisi dei muscoli respiratori, per i pazienti trattati con questo farmaco è necessaria una respirazione artificiale fino a che si ripristini la respirazione spontanea.
In generale sono state riportate reazioni anafilattiche verso i miorilassanti.
Sebbene ciò sia molto raro con il Norcuron, si devono prendere delle precauzioni nel trattare tali reazioni, qualora si presentassero (vedere anche "Effetti indesiderati").
Dato che il Norcuron non ha effetti cardiovascolari entro il range della dose clinica, non attenua la bradicardia che si può presentare in seguito all'uso di alcuni tipi di anestetici ed oppiacei o in seguito a riflessi vagali durante le manovre chirurgiche.
Quindi, una rivalutazione dell'uso e/o del dosaggio di farmaci vagolitici, quali l'atropina per una premedicazione o induzione dell'anestesia, può essere di utilità per gli interventi chirurgici durante i quali possono presentarsi più facilmente reazioni vagali (per es. interventi chirurgici durante i quali vengono usati anestetici con noti effetti di stimolazione vagale, oftalmochirurgia, chirurgia addominale o anorettale).
Attualmente non vi sono dati sufficienti per l'uso del Norcuron in Terapia Intensiva.
In pazienti sottoposti ad anestesia con vecuronium spesso in associazione con altri farmaci, si sono manifestati episodi bradicardici. Benché non possa essere escluso che la bradicardia vada correlata ad altre cause, quali reazioni vagali, manipolazioni chirurgiche, altri farmaci ad azione bradicardizzante, negli interventi chirurgici, nei quali più verosimilmente potrebbero verificarsi reazioni vagali, è opportuno valutare l'utilizzazione di farmaci vagolitici (atropina) in concomitanza con il vecuronium.
I seguenti stati patologici possono influenzare la farmacocinetica e/o la farmacodinamica del Norcuron:
Alterazioni epatiche e/o del tratto biliare
Nonostante il Norcuron venga escreto principalmente per via biliare, in generale, nei pazienti con alterazioni epatiche e/o del tratto biliare, vengono evidenziate solo lievi modifiche durante il blocco neuromuscolare indotto dal Norcuron. Inoltre, queste modifiche sono dose dipendente.
Con una dose di 0.1 mg di bromuro di vecuronio/kg di peso corporeo si ha un leggero, statisticamente non significativo, prolungamento del tempo di latenza e una diminuzione della durata di azione rispetto ai pazienti normali.
Per dosi di 0.15 mg e 0.2 mg di bromuro di vecuronio/kg di peso corporeo, il prolungamento del tempo di latenza è ancora meno significativo (0.15 mg/kg) o non significativo (0.2 mg/kg). Nel gruppo trattato con 0.15 mg/kg non si evidenziano alcune variazioni della durata di azione, mentre un significativo aumento nella durata di azione e nel tempo di recupero si osservano nel gruppo trattato con 0.2 mg/kg.
Insufficienza renale
Sono state riportate solo lievi modifiche dei parametri farmacodinamici durante la somministrazione del Norcuron nei pazienti con insufficienza renale.
Come con gli altri miorilassanti non depolarizzanti, un limitato grado di resistenza all'azione del Norcuron può presentarsi nei pazienti con insufficienza renale.
Un lieve, clinicamente non significativo, prolungamento del tempo di latenza e del tempo di recupero può verificarsi quando il Norcuron viene somministrato a pazienti con insufficienza renale.
Prolungato tempo di circolo
Patologie associate ad un prolungato tempo di circolo, quali malattie cardiovascolari, età avanzata, stati edematosi in seguito ad un aumentato volume di distribuzione, possono contribuire ad un aumento del tempo di latenza del blocco neuromuscolare.
Malattie neuromuscolari
Come per gli altri miorilassanti, il Norcuron dovrebbe essere usato con cautela in pazienti con malattie neuromuscolari o dopo poliomelite, poiché in questi pazienti la risposta ai miorilassanti può essere considerevolmente alterata.
L'intensità di queste alterazioni può variare ampiamente.
Nei pazienti con miastenia grave o sindrome miastenica (Eaton-Lambert), la somministrazione di piccole dosi di Norcuron può indurre un effetto profondo ed il Norcuron dovrebbe essere somministrato secondo la risposta.
Ipotermia
In condizioni di ipotermia, il blocco neuromuscolare indotto da Norcuron è prolungato.
Condizioni che possono aumentare gli effetti del Norcuron.
Ipopotassiemia (per es. dopo gravi forme di vomito, diarrea e terapia con diuretici), ipermagnesemia, ipocalcemia (dopo trasfusioni massive), ipoproteinemia, disidratazione, acidosi, ipercapnia, cachessia.
Perciò si devono correggere, se possibile eventuali alterazioni elettrolitiche, pH ematico o disidratazione.
Come il bromuro di pancuronio, d-tubocurarina o altre sostanze di blocco neuromuscolare non depolarizzante, il Norcuron può indurre una riduzione nel tempo di tromboplastina parziale e nel tempo di protrombina.
I seguenti farmaci possono influenzare l'ampiezza e/o la durata d'azione dei miorilassanti non-depolarizzanti:
Effetto aumentato
Anestetici:
Alotano, etere, enflurano, isoflurano, metossiflurano, ciclopropano, propofolo.Elevate dosi di tiopentone, metossitale, chetamina, fentanil, gamma-idrossibutirrato, etomidate.
Altre sostanze di blocco neuromuscolare non depolarizzante
Precedente somministrazione di succinilcolina (1 mg/kg)
Altri farmaci:
Antibiotici: Antibiotici aminoglicosidici e polipeptidici, antibiotici acilo-aminopenicillici, elevate dosi di metronidazolo Diuretici, sostanze bloccanti beta-adrinergiche, tiamina, farmaci I.M.A.O., chinidina, protamina, sostanze bloccanti alfa adrinergiche, sali di magnesio.
Effetto diminuito
Neostigmina, edrofonio, piridostigmina, derivati aminopiridinici.
Precedente somministrazione, per un lungo periodo, di corticosteroidi, fenitoina o carbamazepina.
Noradrenalina, azatioprina (solo effetto limitato e transitorio) teofillina, CaCl2 .
Effetto variabile
Rilassanti muscolari depolarizzanti, cioè succinilcolina, somministrati dopo il Norcuron possono produrre un potenziamento o un'attenuazione dell'effetto del blocco neuromuscolare prodotto dal Norcuron.
Non vi sono dati sufficienti sull'uso del Norcuron in gravidanza per valutare potenziali danni al feto.
Il Norcuron dovrebbe essere somministrato alle donne in gravidanza solo quando il Medico decide che i benefici superano i rischi.
Parto cesareo
Studi clinici con il Norcuron, somministrato in dosi fino a 0.1 mg/kg, hanno dimostrato che può essere usato per anestesia generale nel parto cesareo.
Il Norcuron non influenza il punteggio di Apgar, il tono muscolare né l'adattamento cardiorespiratorio del neonato.
Da campioni di sangue del cordone ombelicale si è evidenziato un piccolissimo passaggio placentare del Norcuron che non dà luogo ad alcun effetto clinico collaterale del neonato.
Avvertenza
La reversibilità del blocco neuromuscolare indotto dal Norcuron può essere non soddisfacente nelle pazienti trattate con solfato di magnesio per tossiemia gravidica, poiché i sali di magnesio aumentano il blocco neuromuscolare.
In queste pazienti, le dosi di Norcuron dovrebbero essere ridotte e il blocco neuromuscolare dovrebbe essere attentamente monitorato.
Si raccomanda di non usare macchinari potenzialmente pericolosi o di non guidare entro 24 ore dopo il completo recupero dall'azione del blocco neuromuscolare del Norcuron.
Reazioni anafilattiche ed istaminoidi
Reazioni anafilattiche
In generale sono state riportate reazioni anafilattiche ai miorilassanti. Sebbene con il Norcuron queste siano assai rare, si dovrebbero sempre prendere delle precauzioni per il trattamento di tali effetti.
Particolarmente in casi di precedenti reazioni anafilattiche verso i miorilassanti, occorre fare particolare attenzione poiché sono state descritte reazioni allergiche crociate fra i miorilassanti.
Liberazione di istamina e reazioni istaminoidi
Poiché i miorilassanti possono indurre la liberazione di istamina sia a livello locale che sistemico, quando si somministrano questi farmaci, si dovrebbero tenere in considerazione la possibile presenza di prurito e reazioni eritematose nel luogo dell'iniezione e/o reazioni istaminoidi (anafilattoidi) generalizzate, quali broncospasmo e modifiche cardiovascolari.
Studi con un'iniezione intradermica di Norcuron hanno dimostrato che questo farmaco ha solo una debole capacità di indurre la liberazione localizzata di istamina.
Studi di controllo effettuati sull'uomo non hanno dimostrato alcun significativo aumento dei livelli di istamina plasmatica dopo somministrazione endovenosa di Norcuron.
Tuttora, in seguito ad un maggior numero di casi, sono state raramente descritte tali manifestazioni da somministrazione di Norcuron.
In caso di sovradosaggio e di prolungato blocco neuromuscolare, il paziente deve rimanere in ventilazione meccanica e deve essere somministrato, come antidoto, un inibitore della colinesterasi (cioè neostigmina, piridostigmina, edrofonio) in dosi adeguate.
Quando la somministrazione di sostanze che inibiscono la colinesterasi non riesce ad antagonizzare gli effetti neuromuscolari del Norcuron, si deve continuare la ventilazione fino a che si ripristini la respirazione spontanea. Il ripetuto dosaggio di inibitori della colinesterasi può essere pericoloso.
Il Norcuron (bromuro di vecuronio) è un miorilassante non depolarizzante, definito chimicamente come aminosteroide1-(3a,17b-diacetossi-2b piperidino-5a-androstano-16b-yl)-1 bromuro di metilpiperidinio.
Il Norcuron blocca il processo di trasmissione fra il nervo motore terminale e il muscolo striato attraverso un legame competitivo fra l'acetilcolina e i recettori nicotinici situati sulla placca motrice del muscolo striato.
Diversamente dai miorilassanti depolarizzanti, come la succinilcolina, il Norcuron non provoca fascicolazioni muscolari.
Entro 90-120 secondi dalla somministrazione endovenosa di 0.08-0.10 mg di bromuro di vecuronio/kg di peso corporeo (circa 2 x ED90 in neuroleptoanestesia), si avranno condizioni per l'intubazione endotracheale da buone ad eccellenti ed entro 3-4 minuti dopo la somministrazione di queste dosi si stabilirà una completa paralisi adatta per ogni tipo di intervento chirurgico.
La durata di azione al 25% di recupero del valore di controllo (durata clinica) con queste dosi, varia da 20 a 30 minuti. Il tempo di recupero al 95% del valore di controllo, in seguito alle stesse dosi, varia da 40 a 50 minuti.
Con dosi maggiori di Norcuron, il tempo di latenza fino ad ottenere un blocco neuromuscolare massimo è abbreviato, mentre la durata di azione è prolungata.
Con dosi di bromuro di vecuronio di 0.15 mg, 0.20 mg, 0.25 mg e 0.30 mg/kg di peso corporeo, i valori medi di latenza, in neuroleptoanestesia, sono rispettivamente di circa 146, 110, 92 e 77 secondi. I valori medi della durata di azione, con queste dosi, sono rispettivamente di circa 41, 55, 70 e 86 minuti. Con queste dosi elevate si ha anche un graduale, ma relativamente minimo aumento del tempo di recupero dal blocco neuromuscolare. Nel caso in cui il Norcuron venga somministrato in infusione continua, può essere mantenuto un blocco neuromuscolare "costante" del 90% a un grado costante di somministrazione del farmaco e senza un prolungamento, clinicamente significativo, del tempo di recupero dal blocco neuromuscolare al termine dell'infusione.
Il Norcuron non ha effetti cumulativi, se le dosi di mantenimento vengono somministrate al 25% di recupero del valore di controllo. Perciò possono essere somministrate in successione molte dosi di mantenimento.
Le caratteristiche precedentemente elencate, fanno si che il Norcuron possa essere utilizzato sia in interventi brevi che in quelli lunghi.
Nel range della dose clinica, il Norcuron non ha alcuna attività vagolitica né di blocco gangliare.
La somministrazione degli inibitori dell'acetilcolinesterasi, quali neostigmina, piridostigmina o edrofonio, antagonizza l'azione del Norcuron.
Dopo somministrazione endovenosa del Norcuron, l'emivita di distribuzione del vecuronio ammonta a circa 2.2 (+/- 1.4) minuti. Il vecuronio si distribuisce principalmente nel compartimento dei liquidi extracellulari. Il volume di distribuzione ad uno stadio costante è di 0.27 l/kg-1 nei pazienti adulti.
La clearance plasmatica del vecuronio è di 5.2 (+/- 0.7) ml/kg/min e l'emivita di eliminazione plasmatica è di 71 (+/- 20) minuti. Il grado di metabolismo del vecuronio è relativamente basso.
Nell'uomo, il derivato 3-OH, dotato di una azione di blocco neuromuscolare di circa il 50% inferiore a quella del vecuronio, può essere evidenziato nelle urine e nella bile come metabolita del Norcuron.
Nei pazienti non affetti da danno renale o epatico, la concentrazione plasmatica di questo metabolita è al di sotto dei limiti di rivelabilità e non contribuisce al blocco neuromuscolare che si presenta dopo somministrazione di Norcuron.
L'escrezione biliare è la principale via di eliminazione.
Si calcola che, entro 24 ore dalla somministrazione endovenosa di Norcuron, dal 40 all'80% della dose viene escreta nella bile come composti monoquaternari. Circa il 95% di questi composti monoquaternari è vecuronio non modificato e il 5% è vecuronio 3-idrossi.
L'eliminazione renale è relativamente bassa.
La quantità di composti monoquaternari escreti nelle urine,che sono state raccolte con catetere intravescicale per 24 ore in seguito a somministrazione di Norcuron, è circa il 30% della dose.
Uso in pediatria
Neonati e lattanti
Nei neonati e lattanti la dose ED90 di bromuro di vecuronio, in anestesia con alotano, è circa la stessa (circa 28 ug/kg di peso corporeo) di quella degli adulti.
Il tempo di latenza del Norcuron nei neonati e lattanti è considerevolmente più breve in confronto a quello dei bambini ed adulti; ciò è dovuto probabilmente al minor tempo di circolo e alla maggiore gittata cardiaca.
Inoltre, in questi pazienti, una maggiore sensibilità della giunzione neuromuscolare all'azione dei miorilassanti può essere responsabile di un più rapido inizio di azione.
La durata di azione e il tempo di recupero con il Norcuron sono maggiori nei neonati e lattanti che negli adulti.
Le dosi di mantenimento del Norcuron perciò dovrebbero essere somministrate meno frequentemente.
Bambini
Nei bambini la dose ED90 di bromuro di vecuronio, in anestesia con alotano, è qualche volta maggiore (circa 32 mg/kg di peso corporeo) rispetto a quella degli adulti, sebbene statisticamente non significativa.
In confronto agli adulti, nei bambini la durata di azione e il tempo di recupero con il Norcuron sono, rispettivamente, il 30% e il 20-30% più brevi.
Come negli adulti, nei soggetti pediatrici non sono stati evidenziati effetti cumulativi in seguito a ripetute dosi di mantenimento di circa 1/4 la dose iniziale somministrate al 25% del recupero dal valore di controllo.
Comunque nei neonati e lattanti, il tempo di recupero maggiore dopo somministrazione di Norcuron non richiederebbe l'uso routinario di sostanze antagoniste. Se usate, queste sostanze antagoniste sono efficaci per inibire il blocco neuromuscolare nei neonati e nei lattanti come pure nei bambini ed adulti.
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Il principio attivo del Norcuron è il bromuro di vecuronio, che viene fornito in forma liofilizzata con l'aggiunta di tampone fosfato-citrato e di mannitolo per la regolazione della tonicità.
Non sono stati aggiunti conservanti.
Norcuron 10 mg
1 fiala contiene: acido citrico 20.75 mg, fosfato bisodico 16.25 mg, mannitolo 170 mg.
Come per molti altri farmaci, è stata documentata l'incompatibilità per il Norcuron quando aggiunto a tiopentone o a soluzioni contenenti tiopentone.
Si raccomanda di non mescolare, nella medesima siringa o sacca, il Norcuron con altri farmaci per via endovenosa, eccetto che per i liquidi da infusione con i quali il Norcuron è compatibile (vedere "Compatibilità").
Il Norcuron può essere usato fino alla data di scadenza riportata sulla confezione, purché conservato secondo le condizioni descritte.
Quando viene ricostituito, come indicato nel paragrafo "Ricostituzione" o diluito come indicato nel paragrafo "Compatibilità", la soluzione ottenuta può essere conservata per 24 ore a temperatura ambiente e alla luce.
Comunque, per evitare contaminazioni microbiche, è raccomandabile scartare la soluzione non usata.
Il Norcuron deve essere conservato secondo le condizioni indicate nell'astuccio.
La soluzione ricostituita, come indicato nel paragrafo "Ricostituzione" o diluita come indicato nel paragrafo "Compatibilità", può essere conservata a temperatura ambiente e alla luce.
Norcuron 10 mg
Confezione da 10 fiale ciascuna contenente 10 mg di bromuro di vecuronio.
Ricostituzione
Norcuron 10 mg
L'aggiunta di 5 ml di acqua per iniezione dà luogo ad una soluzione isotonica a pH 4, contenente 2 mg di bromuro di vecuronio per ml (2 mg/ml)
Alternativamente, qualora si voglia ottenere una soluzione con una concentrazione più bassa, il Norcuron 10 mg può essere ricostituito rispettivamente fino a 10 ml dei seguenti liquidi da infusione:
Soluzione glucosata al 5%
Soluzione fisiologica allo 0.9%
Ringer lattato
Ringer lattato e soluzione glucosata al 5%
Soluzione glucosata al 5% e soluzione fisiologica allo 0.9%
Acqua per iniezione
Compatibilità
Quando il Norcuron viene ricostituito con acqua per iniezione, la soluzione risultante può essere mescolata con i seguenti liquidi da infusione, confezionati in PVC o vetro, fino ad una diluizione di 40 mg/litro:
Soluzione fisiologica allo 0.9%
Soluzione glucosata al 5%
Soluzione di Ringer
Soluzione di Ringer glucosata
La soluzione ricostituita di Norcuron può anche essere iniettata nella linea di infusione corrente dei seguenti liquidi:
Soluzione di Ringer lattato
Soluzione di Ringer lattato e glucosio al 5%
Glucosio al 5% e soluzione fisiologica allo 0.9%
Emagel
Destrano-40 al 5% in soluzione fisiologica allo 0.9%
Acqua per iniezione
Non sono stati eseguiti studi di compatibilità con altri liquidi da infusione.
Il Norcuron può essere iniettato nella linea di infusione che contiene i seguenti farmaci:
Fentanil, droperidolo, nicomorfinaidrocloruro e bromuro di pancuronio.
Non sono stati eseguiti studi di compatibilità con altri farmaci.
ORGANON TEKNIKA B.V. Boseind 15 - 5281 RM Boxtel (Olanda)
Rappresentante e Concessionaria esclusiva per la vendita in Italia:
ORGANON TEKNIKA S.p.a. - Via Ostilia 15, 00184 Roma
Norcuron 10 mg
10 fiale. AIC n. 026566048
Uso riservato agli Ospedali ed alle Case di Cura. Vietata la vendita al pubblico
Norcuron 10 mg
Decreto NCR n. 220 del 17 maggio 1999
Il Norcuron non è soggetto al DPR 309/90
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