- [Vedi Indice]La repaglinide è indicata per i pazienti con diabete tipo 2 (diabete mellito non insulinodipendente - NIDDM) la cui iperglicemia non può essere più a lungo controllata in maniera soddisfacente tramite dieta, riduzione di peso ed esercizio fisico. La repaglinide è indicata anche in combinazione con metformina nei diabetici tipo 2 che non sono controllati in maniera soddisfacente con la sola metformina.
Il trattamento deve essere iniziato in aggiunta alla dieta e all'esercizio fisico per ridurre i livelli di glicemia correlati ai pasti.
La repaglinide va somministrata prima dei pasti e va dosata individualmente al fine di ottimizzare il controllo della glicemia. Il medico curante deve controllare periodicamente la glicemia per stabilire la dose minima efficace per il singolo paziente, in aggiunta al normale automonitoraggio domiciliare della glicemia e/o della glicosuria effettuato dal paziente stesso. Per controllare la risposta terapeutica possono essere utilizzati anche i livelli di emoglobina glicosilata. È necessario effettuare il controllo periodico della glicemia per individuare i casi nei quali non sia stata raggiunta una adeguata riduzione dei livelli glicemici nonostante la somministrazione di dosi massimali di farmaco (fallimento primario) e per individuare i casi nei quali si ha una perdita della capacità di controllare adeguatamente la glicemia dopo un primo periodo in cui il farmaco è stato efficace (fallimento secondario).
La somministrazione di repaglinide per un breve periodo può essere sufficiente in caso di perdita transitoria del controllo della glicemia nei diabetici tipo 2 normalmente ben compensati con la sola dieta.
La repaglinide deve essere assunta subito prima dei pasti principali (cioè somministrazione preprandiale).
Dose iniziale
Il dosaggio deve essere determinato dal medico curante in base al fabbisogno del paziente.
La dose iniziale raccomandata è di 0,5 mg.
Tra le fasi di aggiustamento della dose devono trascorrere da una a due settimane circa (in base alla risposta glicemica).
Se i pazienti sono trasferiti da un altro ipoglicemizzante orale, la dose iniziale consigliata è 1 mg.
Mantenimento
La massima dose singola consigliata è di 4 mg, assunta ai pasti principali.
La massima dose giornaliera totale non deve superare i 16 mg.
Gruppi specifici di pazienti
La repaglinide è escreta principalmente per via biliare e quindi non è sensibile alle malattie renali.
Solo l'8% di una dose di repaglinide è escreta attraverso i reni e la clearance plasmatica del prodotto è ridotta nei pazienti con insufficienza renale. Poiché la sensibilità all'insulina è più elevata nei diabetici con insufficienza renale, è opportuno porre attenzione nell'aggiustare la dose in questi pazienti.
Non sono stati effettuati studi clinici in pazienti con più di 75 anni o in soggetti con insufficienza epatica. Consultare la sezione "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso".
Nei pazienti debilitati o malnutriti, la dose iniziale e quella di mantenimento devono essere conservative ed è richiesto un attento aggiustamento della dose allo scopo di evitare reazioni ipoglicemiche.
Pazienti trattati con altri ipoglicemizzanti orali
I pazienti trattati con altri ipoglicemizzanti orali possono passare direttamente al trattamento con la repaglinide, sebbene non esista un'esatta relazione di dosaggio tra repaglinide e gli altri ipoglicemizzanti orali. La massima dose iniziale consigliata per i pazienti che passano al trattamento con la repaglinide è di 1 mg da assumere subito prima dei pasti principali.
La repaglinide può essere somministrata in associazione con la metformina, quando la glicemia non è sufficientemente controllata con la sola metformina. In questo caso, il dosaggio della metformina va lasciato invariato, mentre contemporaneamente si somministra la repaglinide. La dose iniziale della repaglinide è di 0,5 mg prima dei pasti principali; l'aggiustamento della posologia deve essere stabilito sulla base della risposta glicemica come per la monoterapia.
Ipersensibilità accertata alla repaglinide o ad uno qualsiasi degli eccipienti di NovoNorm.
Diabete tipo 1 (diabete mellito insulinodipendente), peptide C negativo.
Chetoacidosi diabetica, con o senza coma
Generali
La repaglinide deve essere prescritta solo in caso che, nonostante adeguati tentativi di dieta, attività fisica e riduzione di peso, persistano cattivo controllo glicemico e sintomi di diabete.
La repaglinide, come gli altri secretagoghi dell'insulina, può causare ipoglicemia.
Con il passare del tempo in molti pazienti la capacità di ridurre la glicemia da parte di un ipoglicemizzante orale diminuisce. Questo evento può dipendere da un aggravamento del diabete o da una ridotta capacità di risposta al farmaco. Questa situazione, conosciuta come fallimento secondario, va distinta dal fallimento primario nel quale il farmaco è inefficace sin dall'inizio. Prima di classificare un paziente come soggetto in fallimento secondario bisogna aggiustare la dose e valutare l'aderenza alla dieta e all'esercizio fisico.
La repaglinide agisce attraverso uno specifico sito di legame con un'azione breve sulle cellule beta. Non sono stati effettuati studi clinici sull'uso della repaglinide in caso di fallimento secondario ai secretagoghi dell'insulina.
Non sono stati effettuati studi clinici sulla combinazione con altri secretagoghi dell'insulina e con l'acarbose.
Non è stato effettuato alcuno studio di combinazione con insulina o tiazolidenedioni.
Il trattamento combinato con la metformina è associato ad un aumentato rischio di ipoglicemia.
Quando un paziente stabilizzato con un qualsiasi ipoglicemizzante orale va incontro a stress quali febbre, traumi, infezioni o interventi chirurgici, si può verificare una perdita del controllo glicemico. In tali casi, può essere necessario sospendere la repaglinide e trattare transitoriamente il paziente con insulina.
Gruppi specifici di pazienti
Non sono stati effettuati studi clinici in pazienti con alterata funzione epatica. Non sono stati effettuati studi clinici in bambini e in adolescenti con meno di 18 anni o in soggetti con più di 75 anni. Pertanto, il trattamento non è raccomandato in questi gruppi di pazienti.
Numerosi farmaci sono noti influenzare il metabolismo del glucosio, perciò il Medico deve tener conto di possibili interazioni.
L'effetto ipoglicemizzante della repaglinide può essere aumentato dalle seguenti sostanze: altri farmaci antidiabetici, gli inibitori delle monoamino ossidasi, i beta-bloccanti non selettivi, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori), i salicilati, i FANS, l'octeotride, l'alcool e gli steroidi anabolizzanti.
L'effetto ipoglicemizzante della repaglinide può essere ridotto dalle seguenti sostanze: contraccettivi orali, tiazidi, corticosteroidi, danazolo, ormoni tiroidei e simpaticomimetici.
Gli agenti b-bloccanti possono mascherare i sintomi dell'ipoglicemia. L'alcool può intensificare e prolungare gli effetti ipoglicemizzanti della repaglinide.
Quando questi farmaci sono aggiunti o eliminati dalla terapia di un paziente trattato con la repaglinide è necessario controllare attentamente il paziente per verificare eventuali modifiche del controllo glicemico.
La repaglinide non ha determinato effetti clinici di rilievo sulle proprietà farmacocinetiche della digossina, della teofillina o della warfarina allo stadio stazionario, quando somministrata a volontari sani. Quindi in caso di somministrazione concomitante della repaglinide con questi farmaci, non è necessario eseguire aggiustamenti del dosaggio.
La somministrazione concomitante di altre sostanze che sono metabolizzate dal CYP3A4 come la cimetidina, la nifedipina e gli estrogeni, non hanno clinicamente alterato l'assorbimento e la distribuzione della repaglinide durante somministrazioni multiple nei soggetti sani. In uno studio sulla interazione tra farmaci condotto su volontari sani, la simvastatina non ha alterato l'esposizione alla repaglinide. Tuttavia la Cmax media è aumentata del 25% con un'altissima variabilità (95% CI 0,95-1,68). L'importanza clinica di questa osservazione non è chiara.
In uno studio sulla interazione tra farmaci condotto su volontari sani, la rifampicina ha ridotto l'area sotto la curva (AUC) della repaglinide del 25%. L'importanza clinica di questa osservazione non è chiara.
L'effetto del ketoconazolo, un potente inibitore del CYP3A4, sulla farmacocinetica della repaglinide è stato studiato in soggetti normali. I dati indicano che la distribuzione farmacocinetica della repaglinide non viene alterata quando i due farmaci vengono somministrati insieme.
Deve essere presa in considerazione una potenziale interazione quando la repaglinide è usata con altri farmaci anch'essi secreti soprattutto attraverso la bile.
04.6 Gravidanza ed allattamento (vedere sezione "Gravidanza e allattamento").
Bambini di età inferiore ai 12 anni.
Gravi disfunzioni epatiche
Non vi sono studi sulla repaglinide durante la gravidanza e l'allattamento. Pertanto non può essere definita la sicurezza in gravidanza. Fino ad oggi la repaglinide non ha mostrato effetti teratogeni sugli animali da esperimento. In ratti esposti ad alte dosi durante l'ultimo periodo della gravidanza e durante l'allattamento è stata osservata embriotossicità, anomalo sviluppo degli arti nei feti e nei piccoli in allattamento. La repaglinide è stata rilevata nel latte degli animali da esperimento. Per tale ragione la repaglinide deve essere evitata durante la gravidanza e non deve essere usata durante l'allattamento.
Informare i pazienti di adottare le necessarie precauzioni per evitare la comparsa di un episodio ipoglicemico durante la guida. Ciò è particolarmente importante in coloro che hanno una ridotta o assente consapevolezza dei sintomi premonitori dell'ipoglicemia o con frequenti episodi di ipoglicemia. In queste circostanze la guida deve essere sconsigliata.
Sulla base dell'esperienza con la repaglinide e con altri ipoglicemizzanti, sono stati osservati i seguenti effetti collaterali:
Ipoglicemia
Come con gli altri ipoglicemizzanti, dopo la somministrazione con la repaglinide sono state rilevate reazioni ipoglicemiche. Queste reazioni sono per la maggior parte lievi e facilmente trattabili con carboidrati. Nei casi più gravi invece può essere necessario somministrare glucosio per infusione. L'insorgenza di queste reazioni dipende, come in ogni terapia per il diabete, da fattori individuali come le abitudini alimentari, il dosaggio del farmaco, l'attività fisica e situazioni di stress (vedere anche la sezione "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso").
Durante l'esperienza di post-marketing sono stati riportati casi di ipoglicemia in pazienti trattati con terapie combinate contenenti metformina o tiazolidinedione.
Disturbi della vista
Si è osservato che le variazioni dei livelli di glicemia possono provocare disturbi transitori della vista, specialmente all'inizio del trattamento. Questi disturbi sono stati riportati solo in rarissimi casi dopo l'inizio del trattamento con la repaglinide e in corso di sperimentazioni cliniche non hanno mai richiesto interruzione del trattamento col farmaco.
Effetti gastrointestinali
Durante le sperimentazioni cliniche sono stati riportati disturbi gastrointestinali come dolore addominale, diarrea, nausea, vomito e stitichezza. L'entità e la gravità di questi sintomi non è stata diversa da quella rilevata con gli altri secretagoghi orali dell'insulina.
Enzimi epatici
Durante il trattamento con la repaglinide sono stati riportati casi isolati di aumento degli enzimi epatici, per la maggior parte lievi e transitori e solo pochissimi pazienti sono stati costretti ad interrompere la terapia.
Allergia
Possono verificarsi reazioni di ipersensibilità cutanea come prurito, irritazione cutanea e orticaria. Non c'è tuttavia motivo di sospettare un'allergenicità crociata con i farmaci a base di sulfaniluree a causa della diversità della struttura chimica.
La repaglinide è stata somministrata con aumenti settimanali della dose da 4 a 20 mg quattro volte al dì per un periodo di 6 settimane. Non sono emersi dati di rilievo riguardanti la sicurezza del farmaco. Poiché in questo studio si è evitata l'insorgenza di ipoglicemia con aumento dell'apporto calorico, un relativo sovradosaggio può causare un'eccessiva riduzione glicemica con conseguente sviluppo di sintomi ipoglicemici (vertigini, sudorazione, tremori, cefalea, ecc.). In questi casi, si raccomanda di prendere le opportune misure d'intervento per correggere la riduzione della glicemia (carboidrati per via orale). L'ipoglicemia più grave associata a convulsioni, perdita di coscienza o coma deve essere trattata con glucosio e.v.
Categoria farmaco-terapeutica: Carbamoilmetil derivato dell'acido benzoico (codice ATC: A 10B X02)
La repaglinide è un nuovo secretagogo orale a breve durata d'azione. La repaglinide riduce rapidamente i livelli di glicemia stimolando la secrezione di insulina da parte del pancreas, un effetto che dipende dal funzionamento delle cellule beta delle isole pancreatiche.
La repaglinide chiude i canali ATP potassio-dipendenti della membrana delle cellule beta attraverso una proteina bersaglio diversa da quella di altri secretagoghi. Questa azione depolarizza le cellule beta e provoca l'apertura dei canali del calcio. Il risultante aumento del flusso di calcio stimola la secrezione delle cellule beta.
Nei pazienti con diabete tipo 2, la secrezione insulinica in risposta ai pasti si verifica entro 30 minuti dalla somministrazione orale della repaglinide. Questa azione provoca la riduzione della glicemia durante tutto il periodo influenzato dai pasti. L'aumento dei livelli di insulina non perdura oltre la durata del pasto. I livelli plasmatici della repaglinide diminuivano rapidamente, facendo riscontrare basse concentrazioni del farmaco 4 ore dopo la somministrazione nel plasma dei diabetici tipo 2.
Nei pazienti con diabete tipo 2, è stata rilevata una riduzione dose-dipendente della glicemia con dosi di repaglinide da 0,5 a 4 mg.
I risultati degli studi clinici hanno dimostrato che la somministrazione ottimale della repaglinide va effettuata in relazione ai pasti principali (somministrazione preprandiale).
Normalmente la repaglinide va assunta 15 minuti prima del pasto, ma il momento dell'assunzione può oscillare da subito prima a 30 minuti prima del pasto.
La repaglinide è rapidamente assorbita nel tratto gastrointestinale, provocando un altrettanto rapido aumento della concentrazione plasmatica del farmaco. Il picco plasmatico si verifica entro un'ora dalla somministrazione. Dopo aver raggiunto il picco massimo, il livello plasmatico diminuisce rapidamente e la repaglinide è eliminata in 4-6 ore. L'emivita di eliminazione plasmatica è di circa un'ora.
La repaglinide è caratterizzata da una biodisponibilità media assoluta del 63% (CV 11%), da un basso volume di distribuzione, 30 l (compatibile con la distribuzione dentro i fluidi intercellulari) e da una rapida eliminazione ematica.
Negli studi clinici è stata trovata un'elevata variabilità interindividuale nelle concentrazioni plasmatiche della repaglinide (60%). La variabilità intraindividuale è bassa o moderata (35%) e poiché la posologia della repaglinide deve essere aggiustata sulla base della risposta clinica, l'efficacia non è influenzata da variabilità interindividuali.
La somministrazione di repaglinide determina una concentrazione plasmatica più elevata nei pazienti con insufficienza epatica e nei diabetici tipo 2 anziani. L'area sotto la curva (AUC: media ± SD) dopo la somministrazione di una dose singola di 2 mg (4 mg nei pazienti con insufficienza epatica) era di 31,4 ng/ml/ora (± 28,3) nei volontari sani, 304,9 ng/ml/ora (± 228,0) nei pazienti con insufficienza epatica e 117,9 ng/ml/ora (± 13,8) nei diabetici tipo 2 anziani.
Dopo 5 giorni di trattamento con repaglinide (2 mg x 3 volte al giorno) in pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina: 20-39 ml/min.), i risultati mostravano un aumento significativo di 2 volte della concentrazione di repaglinide (AUC) e della sua emivita (t/2) rispetto a quella riscontrata nei soggetti con funzione renale normale.
Nell'uomo la repaglinide ha un elevato legame con le proteine plasmatiche (superiore al 98%).
Non sono state osservate differenze clinicamente significative nella farmacocinetica della repaglinide quando questa veniva somministrata 0,15 o 30 minuti prima di un pasto o in condizioni di digiuno.
La repaglinide è quasi completamente metabolizzata a livello epatico e nessuno dei metaboliti finora testati ha determinato effetti ipoglicemizzanti di rilevanza clinica.
La repaglinide e i suoi metaboliti sono escreti primariamente per via biliare. Una piccolissima frazione (meno dell'8%) della dose somministrata compare nelle urine, soprattutto come metaboliti. Meno dell'1% dei metaboliti è presente nelle feci.
I dati preclinici non hanno messo in evidenza particolari rischi per l'uomo sulla base degli studi convenzionali sulla sicurezza farmacologica, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e potenzialità carcinogenetica.
Cellulosa microcristallina (E460), fosfato di calcio monoidrogenato, anidro, amido di mais, amberlite (polacrilin potassio), povidone (polividone), glicerolo 85%, magnesio stearato, meglumina, poloxamer, ossido di ferro, giallo (E172).
Nessuna conosciuta.
3 anni.
Conservare nella confezione originale e tenere il contenitore accuratamente chiuso.
Il contenitore per compresse consiste in una bottiglia (polietilene bianco ad alta densità) con un tappo a vite bianco (in polipropilene), contenente 100, 500 o 1000 compresse. La confezione in blister (alluminio/alluminio) contiene rispettivamente 30, 90, 120 e 360 compresse.
Non pertinenti.
NOVO NORDISK A/S
DK-2880 Bagsvrd (Danimarca)
EU/1/98/076/008-014
(AIC n. 034162089; AIC n. 034162091; AIC n. 034162103; AIC n. 034162115; AIC n. 034162127; AIC n. 034162139; AIC n. 034162141)
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17 Agosto 1998
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Marzo 2001
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