Prima di iniziare il trattamento è necessario escludere una eventuale gravidanza. Se la pseudomestruazione attesa non si verifica ad intervalli di circa 28 giorni, il trattamento deve essere sospeso finché non sia stata esclusa una gravidanza.
Prima di iniziare l'assunzione di Nuvelle TS è opportuno che le pazienti si sottopongano ad una completa visita medica e ginecologica con particolare attenzione al peso corporeo, alla pressione arteriosa, al cuore, agli organi pelvici (con valutazione endometriale, se opportuna), agli arti inferiori, alla cute. In corso di trattamento sono consigliabili visite di controllo almeno ogni sei mesi.
Sospendere immediatamente la terapia in caso di comparsa per la prima volta di emicrania o cefalee frequenti o di intensità inconsueta o nell'eventualità di altri sintomi che possano rappresentare prodromi di una occlusione vascolare, quali ad esempio le turbe improvvise della vista.
Sospendere immediatamente il trattamento in caso di ittero, colestasi, epatite o gravidanza, sensibile aumento della pressione arteriosa, aumento delle crisi epilettiche.
Il rischio di una colecistopatia risulta aumentato nelle donne in postmenopausa trattate con estrogeni.
Sotto l'influenza degli estrogeni i fibromi preesistenti possono aumentare di dimensione.
Qualora si osservi tale eventualità, è opportuno sospendere il trattamento.
Se durante il trattamento con Nuvelle TS un soggetto con endometriosi dovesse presentare una riacutizzazione, il trattamento dovrà essere sospeso.
Nelle pazienti affette da epatopatia cronica di grado lieve è bene verificare la funzionalità epatica ogni 8-12 settimane. I risultati delle prove di funzionalità epatica possono venire alterati dalla terapia ormonale sostitutiva.
Occasionalmente possono verificarsi emorragie da rottura, imputabili a scarsa compliance o all'uso contemporaneo di antibiotici. In caso di emorragia vaginale irregolare o eccessiva persistente, devono essere intraprese idonee indagini diagnostiche compresa la biopsia endometriale. L'esposizione prolungata (per oltre un anno) ad estrogeni non bilanciati aumenta il rischio di iperplasia e carcinoma endometriale. Tuttavia, l'aggiunta appropriata di un progestinico all'estrogeno riduce tale rischio in modo statisticamente significativo.
Una metaanalisi condotta su 51 studi epidemiologici ha evidenziato un esiguo incremento del rischio di diagnosi di tumore mammario nelle donne trattate con terapia ormonale sostitutiva per più di 5 anni. Tali osservazioni possono essere conseguenti ad una diagnosi più precoce o agli effetti biologici della terapia ormonale sostitutiva o ad entrambi. Il rischio relativo aumenta con la durata del trattamento (2.3% per anno di uso): si veda il grafico riportato di seguito. Tale dato è paragonabile all'aumentato rischio di tumore mammario osservato nelle donne per ogni anno di ritardo della menopausa naturale. L'aumento del rischio scompare gradualmente nel corso dei primi 5 anni successivi alla sospensione del trattamento ormonale sostitutivo. I carcinomi mammari diagnosticati nelle donne in trattamento ormonale sostitutivo hanno maggiori probabilità di esser localizzati solo al seno di quelli rilevati nelle donne non trattate.
È importante che il maggior rischio di una diagnosi di tumore mammario sia discusso con la paziente e valutato considerando i noti benefici della terapia ormonale sostitutiva.
Nell'arco di età compreso tra i 50 e 70 anni, circa 45 donne su 1.000 non sottoposte a terapia ormonale sostitutiva (HRT) avranno una diagnosi di tumore mammario. Si stima che per ogni 1.000 donne in trattamento ormonale sostitutivo iniziato all'età di 50 anni saranno rilevati nell'arco dei successivi 20 anni (ovvero entro il settantesimo anno di età), 2 ulteriori casi di tumore mammario per un trattamento di 5 anni, 6 ulteriori casi per un trattamento di 10 anni e 12 ulteriori casi per un trattamento di 15 anni.
Figura 1
Esami regolari al seno e quando appropriato, la mammografia devono essere effettuati nelle donne in trattamento ormonale sostitutivo. Il seno deve essere attentamente monitorato anche nelle donne con diagnosi o anamnesi di noduli mammari o malattie mammarie fibrocistiche.
Studi epidemiologici hanno suggerito che la terapia ormonale sostitutiva sia associata ad un incremento del rischio relativo di tromboembolie venose, ad esempio trombosi venosa profonda od embolia polmonare.
Tali studi hanno rilevato un aumento di 2-3 volte nelle pazienti in trattamento con terapia ormonale sostitutiva rispetto a quelle non trattate; il che per le donne sane corrisponde ad un basso rischio di un caso aggiuntivo di tromboembolia venosa per anno per ogni 5000 pazienti in trattamento con terapia ormonale sostitutiva.
I fattori di rischio generalmente riconosciuti per le tromboembolie venose includono una anamnesi personale o familiare positiva ed uno stato di obesità grave (Indice di Massa Corporea > 30 kg/m2 . Nelle donne che presentano tali fattori, il beneficio del trattamento ormonale sostitutivo richiede un'attenta valutazione nei confronti dei rischi. Non vi è un generale consenso circa il possibile ruolo delle vene varicose nell'insorgenza delle tromboembolie venose. Il rischio di tromboembolie venose può essere temporaneamente aumentato nel corso di una immobilizzazione prolungata, traumi di grave entità o interventi di alta chirurgia. Nelle donne in trattamento con terapia ormonale sostitutiva deve essere prestata particolare attenzione alle misure profilattiche per prevenire fenomeni tromboembolici venosi dopo interventi chirurgici. Nei casi in cui al trattamento chirurgico debba seguire un'immobilizzazione prolungata, particolarmente nella chirurgia addominale o ortopedica degli arti inferiori deve essere considerata l'opportunità, dove possibile, di interrompere temporaneamente la terapia ormonale sostitutiva 4 settimane prima dell'intervento.
Nel caso di comparsa di un processo tromboembolico successivamente all'inizio della terapia, il trattamento dovrà essere interrotto.
Malattie notoriamente suscettibili di peggioramento in corso di gravidanza (ad es. sclerosi multipla, epilessia, diabete, patologia mammaria benigna, ipertensione, alterata funzionalità cardiaca e renale, asma, tetania, otosclerosi, lupus eritematoso sistemico, melanoma) e donne con precedenti familiari di cancro alla mammella vanno tenute sotto stretto controllo durante il trattamento.
Nella fase iniziale della terapia ormonale sostitutiva le pazienti con diabete devono essere attentamente monitorate in quanto potrebbe verificarsi un peggioramento della tolleranza al glucosio.
Gli estrogeni possono provocare ritenzione idrica e pertanto le pazienti con turbe della funzionalità cardiaca o renale devono essere mantenute sotto stretto controllo medico.
La maggior parte degli studi evidenzia che la terapia sostitutiva estrogenica ha scarsa influenza sulla pressione arteriosa. Alcuni mostrano che è possibile un calo della stessa. Inoltre studi sulla terapia combinata mostrano che l'aggiunta del progestinico ha scarso effetto sulla pressione arteriosa. In rari casi può comparire una ipertensione idiosincrasica.
Quando gli estrogeni vengono somministrati a donne ipertese, è necessaria una certa attenzione e un periodico controllo dei valori pressori.
Dopo l'impiego di sostanze ormonali quali quelle contenute in Nuvelle TS sono stati osservati in rari casi tumori epatici benigni ed in casi ancora più rari tumori epatici maligni causa, in casi isolati, di emorragia intraaddominale con pericolo di vita. In casi di intensi dolori riferiti alla regione addominale superiore, ingrossamento del fegato o segni di emorragia intraaddominale, la diagnosi differenziale deve prendere in considerazione un tumore epatico.
Donne affette da ipertrigliceridemia grave vanno tenute sotto stretto controllo. La terapia ormonale sostitutiva può in questi casi associarsi ad un innalzamento ulteriore dei livelli dei trigliceridi aumentando il rischio di una pancreatite acuta.
Nuvelle TS non è adatto per la prevenzione del concepimento. Qualora necessario, la contraccezione va pertanto praticata con metodi non ormonali, ad esclusione dei metodi del ritmo e della temperatura basale.