- Soluzioni di Pentothal
a) Concentrazione
Il Pentothal viene usato in concentrazioni varianti da 0,1% a 10%. Comunque per uso generale, si raccomanda di usare delle soluzioni con concentrazioni non inferiori al 2,0%, né superiori al 3,3%.
Calcoli per le varie soluzioni
| Concentrazione desiderata | Quantità da usare |
| % | mg/ml | Pentothal mg | Solvente ml |
| 2,0 | 20 | 20,0 | 1000 |
| | 1,0 | 50 |
| 2,5 | 25 | 1,0 | 40 |
| | 25,0 | 1000 |
| 3,0 | 30 | 1,0 | 33 1/3 |
| | 15,0 | 500 |
| 4,0 | 40 | 1,0 | 25 |
| | 20,0 | 500 |
| 5,0 | 50 | 1,0 | 20 |
| | 25,0 | 500 |
| 0,2 | 2 | 1,0 | 500 |
| 0,4 | 4 | 2,0 | 500 |
- b) Preparazione della soluzione
Tre sono i solventi comunemente usati per il Pentothal: acqua distillata, soluzione fisiologica, o destrosio, al 5% in acqua (le soluzioni al 10% di destrosio, zucchero invertito o fruttosio non sono consigliabili a causa della loro maggiore acidità titolabile).
Se si desidera una concentrazione di Pentothal inferiore al 2%, la soluzione deve essere fatta con soluzione fisiologica o destrosio per evitare ipotonicità.
Le soluzioni di Pentothal devono essere preparate asetticamente e non si devono sterilizzare mediante calore. Quando si usa spesso il Pentothal, è consigliabile preparare una quantità di soluzione sufficiente per 24-48 ore. La precipitazione - indice che la soluzione non si può usare - viene ritardata dalla refrigerazione, accelerata dall'esposizione all'aria, ed in genere si verifica prima nelle soluzioni di destrosio che non in quelle saline o in acqua distillata.
- Preparazione preoperatoria
a) Premedicazione
Moltissimi anestesisti raccomandano di somministrare un derivato della belladonna ogni qual volta sta per essere indotta l'anestesia generale, e considerano ciò come una saggia precauzione anche quando si deve usare soltanto il Pentothal in quanto si riducono le possibilità del laringospasmo inibendo la salivazione e diminuendo la sensibilità della laringe.
Quando durante la premedicazione di un paziente, si desidera somministrare un barbiturico o un oppiaceo (o entrambi), è importante somministrarli in modo che il loro massimo effetto si esplichi poco prima della induzione.
b) Attrezzatura per la rianimazione
Il primo effetto potenzialmente pericoloso di una sopradose di Pentothal somministrata inavvertitamente è la depressione respiratoria. Se il paziente può sopportare tale depressione senza arrivare alla ipossiemia, non ci dovrebbero essere conseguenze. Prima di somministrare qualsiasi quantità di Pentothal è quindi essenziale che si facciano tutte le preparazioni necessarie ad assicurare una adatta ossigenazione durante e dopo l'induzione.
È importante avere pronto per l'uso immediato qualche agente supplementare e tenere a portata di mano l'attrezzatura necessaria all'anestesia per inalazione. È necessaria una apparecchiatura per l'anestesia dotata di ossigeno e protossido di azoto o di qualche altro agente per inalazione; come alternativa può essere utile anche qualche altro mezzo per somministrare l'ossigeno (o l'aria) sotto pressione controllata. La maggior parte degli anestesisti ritiene utile avere a portata di mano un apparecchio per aspirazione, un laringoscopio e delle cannule endotracheali di dimensioni diverse.
c) Per proteggere le vie respiratorie
L'anestesia ottenuta con il Pentothal richiede la stessa attenzione alle vie respiratorie come se fosse stata prodotta da un agente anestetico per inalazione.
È di principale importanza - come del resto è importante la solita preparazione e l'esame del paziente e della sua storia clinica - accertarsi che le vie respiratorie possano essere protette per tutto il periodo dello stato di incoscienza.
- Somministrazione
a) Venipuntura
L'azione anestetica può essere raggiunta iniettando il Pentothal attraverso qualsiasi vena accessibile. Comunque si debbono scartare le vene varicose perché in esse il flusso è lento.
In un considerevole numero di pazienti si trovano arterie superficiali aberranti che richiedono determinate precauzioni da seguire regolarmente per evitare di iniettare inavvertitamente il preparato per via endo-arteriosa con la possibilità di una conseguente necrosi dell'area interessata. Prima di applicare il laccio emostatico, una attenta palpazione farà scoprire la pulsazione di qualsiasi arteria contigua alla vena. Se il laccio emostatico viene tenuto stretto fino a che il polso non scompare, e poi rilasciato lentamente finché il polso non ricompare, le vene si riempiranno fino al massimo della capacità, e quindi la palpazione permetterà di distinguere una vena da un'arteria.
Una prova finale e decisiva consiste nel prelevare una piccola quantità di sangue dal vaso ed osservare il colore e se sgorga a fiotti.
Una dose "di prova"
La sensibilità dei pazienti al Pentothal è molto varia ed imprevedibile per es.: nella quantità richiesta per portarli ad un dato livello di anestesia. Per questa ragione si raccomanda che tutte le somministrazioni di Pentothal siano precedute da una dose "di prova" da 25 a 75 mg, e di aspettare quindi almeno 60 secondi per osservarne l'effetto sul paziente.
Segni da osservare durante l'induzione
I sintomi descritti sotto si possono manifestare nella maggior parte dei pazienti quando non è stata somministrata alcuna premedicazione eccetto derivati della belladonna, e quando il Pentothal viene somministrato ad intermittenza in dosi moderate.
Occhi
In un primo momento le pupille possono dilatarsi, ma poi si contraggono: generalmente non perdono la sensibilità alla luce finché non si è raggiunto un livello anestetico abbastanza profondo da permettere l'intervento. Il nistagmo e lo strabismo divergente sono caratteristici durante i primi stadi; la fissità centrale si ha quando si raggiunge l'anestesia chirurgica. Durante l'anestesia chirurgica i riflessi corneali e congiuntivali sono assenti.
Polso
La pulsazione rimane normale, o torna subito normale dopo un leggero aumento.
Pressione del sangue
È tipica una moderata ma transitoria caduta.
Tono muscolare
Un rilassamento moderato segue in genere allo stato di incoscienza dopo un intervento di circa 30 secondi. Il tono dei muscoli della mandibola è un indice sul quale ci si può basare abbastanza sicuramente.
Respirazione
Poco dopo la perdita della coscienza vi è una diminuzione nell'ampiezza del respiro. In molti pazienti questa diminuzione è preceduta da parecchie inspirazioni molto più profonde seguite da una pausa momentanea. Proseguendo nell'induzione dell'anestesia, l'ampiezza della respirazione continua a diminuire, mentre minore è la diminuzione nella frequenza degli atti respiratori.
Se le vie respiratorie sono pervie e se al paziente viene fatta respirare una adeguata miscela di ossigeno, questa depressione respiratoria non si accompagna ad insufficiente ossigenazione.
Il colorito rimane normale; la pelle calda, rosea e secca.
b) Induzione "moderatamente" lenta
Con questo metodo la somministrazione viene regolata secondo la reazione del paziente, somministrando il Pentothal ad intermittenza in dosi abbastanza piccole da portare il paziente al livello desiderato di anestesia senza che si verifichi una notevole depressione respiratoria. In media negli adulti si può raggiungere ciò iniettando generalmente da 2 a 3 ml di una soluzione al 2,5% (da 50 a 75 mg) ad intervalli di 30-60 secondi.
È particolarmente importante evitare lo stimolo fino a che il paziente non sia in uno stato di incoscienza abbastanza profondo da poterlo sopportare. L'assenza di reazione alla "prova del pizzicotto" indica una certa sicurezza che è stata somministrata una quantità sufficiente di Pentothal. Molti raccomandano di usare dapprima questo metodo d'induzione poiché riduce al minimo la probabilità di un superdosaggio dovuto ad una valutazione inesatta della tollerabilità.
c) Induzione "moderatamente" rapida
Con questo metodo si cerca di stabilire la quantità di Pentothal necessaria a portare il paziente al livello di anestesia desiderato, somministrando questa quantità in due o quattro dosi frazionate. Con questo metodo è necessario tenere presente l'eventualità che il paziente si possa trovare temporaneamente sotto l'azione di un sopradose e che quindi si renda immediatamente necessaria un'ossigenazione polmonare controllata.
Questo metodo d'induzione è raccomandato da alcuni anestesisti come il metodo con cui più facilmente si evita il laringospasmo. Altri invece sono di opinione diversa in quanto affermano che la percentuale dei casi di laringospasmo può essere tenuta ugualmente bassa con il metodo più lento, che essi preferiscono poiché vi è minor probabilità che causi una marcata depressione respiratoria o circolatoria.
d) Sintomi da osservare durante il mantenimento quando il Pentothal è usato come principale agente.
Respirazione
La profondità del respiro è generalmente considerata come stimolo che accompagna più da vicino il livello di anestesia raggiunto. Ma se si vuole tenere la profondità della respirazione come guida per la somministrazione del Pentothal, è necessaria un'attenta osservazione e sapere interpretare tutte le altre cause che possono modificare la respirazione.
Reazione muscolare
Altro segno che può costituire una utile guida per l'anestesista è il tono muscolare, ma anche questo si può tenere in conto soltanto quando siano state eliminate le altre possibili cause di cambiamento.
Responso allo stimolo chirurgico
Si è generalmente d'accordo nel ritenere che i risultati siano più soddisfacenti se i pazienti "pentothalizzati" possono essere tenuti ad un livello di anestesia che non cancella del tutto le reazioni agli stimoli più intensi del procedimento chirurgico. Comunque, se per la natura dell'intervento i movimenti del paziente diventano un pericolo, si può evitare ciò approfondendo l'anestesia e permettendo un breve intervallo affinché il paziente si "sistemi" prima di sottoporlo ad uno stimolo intenso.
e) Un principio cardinale
L'impossibilità di controllare il paziente con dosi moderate di Pentothal indica la necessità di aggiungere un agente anestetico supplementare o di ricorrere ad un altro metodo.
"Spingere" il Pentothal in tali casi può portare ad un eccessivo prolungamento del tempo necessario al risveglio.
Somministrazione di dose eccessiva
In genere la depressione respiratoria o l'arresto della respirazione dovuti ad una dose eccessiva di Pentothal sono facilmente trattabili se non esiste un concomitante ostacolo alla respirazione. Se le vie respiratorie sono libere, qualsiasi metodo di ventilazione dei polmoni che impedisca l'ipossiemia dovrebbe riuscire a mantenere le altre attività vitali. Il trattamento generalmente raccomandato come il più efficace è la somministrazione di ossigeno per mezzo della pressione intermittente della sacca respiratoria, con una pausa di tanto in tanto per osservare il ritorno della respirazione spontanea.
Ostruzioni delle vie respiratorie
L'ostruzione è generalmente accompagnata da un'attività diaframmatica eccessiva con un diminuito scambio dell'aria respiratoria ed un aumento nella frequenza del polso. Se l'ostruzione è nel tratto respiratorio inferiore (sotto la laringe), l'espirazione è attiva; se è nel tratto superiore la fase inspiratoria è prolungata ed accompagnata da retrazione della parete toracica superiore-anteriore. La depressione dell'attività respiratoria è una delle azioni caratteristiche del Pentothal ed in presenza di ostruzione gli sforzi respiratori saranno di brevissima durata e non saranno mai troppo pronunciati. Per questa ragione è importante osservare attentamente la respirazione.
In caso di laringospasmo
L'adduzione moderata delle corde vocali si fa riconoscere durante la respirazione per un "sibilo" acuto. Se si lascia progredire questa condizione sino a giungere ad un grave laringospasmo, le corde possono aderire così strettamente da impedire completamente l'inspirazione, e la respirazione può cessare con il torace in posizione di espirazione.
La percentuale di laringospasmo sotto Pentothal è generalmente bassa quando si usano tecniche che impediscono lo stimolo nello stadio di anestesia leggera e tendono ad evitare l'ipossiemia.
Come con qualsiasi anestetico generale, il laringospasmo può essere causato in tre diverse maniere:
per stimolazione diretta delle corde vocali dovuta a muco, sangue, vapore irritante o polvere proveniente dal recipiente della calce sodata; per riflesso sollecitato da stimolo di una qualunque parte del corpo, come dall'inserzione di una cannula nella faringe, dilatazione dello sfintere anale, compressione del prepuzio, lavaggio della pelle con un liquido freddo, ecc.;per spasmo anossiemico dei muscoli faringei che, con l'aumentare dell'anossiemia, oltre alla azione non coordinata dei muscoli dell'adduzione e dell'abduzione può causare la chiusura completa delle corde vocali.
Il pronto riconoscimento ed il pronto trattamento di queste cause di stridore o "sibilo" impediscono generalmente lo sviluppo di un grave o reale laringospasmo. In questi casi spesso basta un'accurata aspirazione per togliere qualsiasi traccia di muco o di altre sostanze che stimolino le corde vocali. Se lo spasmo è di origine riflessa, lo stimolo che lo causa deve essere subito represso e l'anestesia attentamente approfondita, facendo nel contempo ogni sforzo per tenere i polmoni ben ventilati con ossigeno. Se lo spasmo è anossiemico, qualunque ne sia la natura, generalmente è meglio non approfondire l'anestesia fino a che la causa non sia stata eliminata e l'anossiemia corretta.
Per superare un grave laringospasmo alcuni anestesisti hanno trovato utile somministrare atropina per via endovenosa. Una pratica raccomandata è quella di dare un preparato che provochi il rilassamento muscolare. Ciò si raccomanda comunque soltanto quando si è perfettamente al corrente dell'azione di questi preparati per il rilassamento muscolare e quando si è attrezzati per l'inserzione di un tubo endotracheale e pronti a provvedere, se necessario, alla respirazione artificiale. Altri raccomandano, qualora la eliminazione della causa, dello spasmo e la somministrazione di ossigeno sotto pressione non siano sufficienti, che venga forzato tra le corde un tubo endotracheale: e se anche questo non può essere fatto si deve eseguire senza indugio la tracheotomia.
Deposito perivenoso del Pentothal
Non tutti gli anestesisti sono d'accordo che lo stravaso di Pentothal richieda un trattamento. Anche, senza trattamento, la reazione nella maggior parte dei casi non è grave, per quanto in qualche paziente si siano notati indurimento e dolorabilità della zona interessata della durata di qualche ora a parecchie settimane.
Comunque alcuni anestesisti raccomandano il trattamento immediato al fine di alleviare il dolore ed evitare la possibilità di ulcerazione e di escara. Si raccomanda l'iniezione di procaina allo 0,5% o di una soluzione fisiologica o applicazioni caldo-umide nella parte interessata. Si è anche consigliata come misura efficace un'iniezione di jaluronidasi.
Iniezione intra-arteriosa inavvertita
L'iniezione di Pentothal in un'arteria in genere causa uno spasmo arterioso che si manifesta con un impallidimento della pelle relativo alla distribuzione dei vasi e delle diramazioni vasali distalmente al punto dell'iniezione; ciò può essere accompagnato o seguito da trombosi dei vasi più grandi.
Se il paziente è conscio, si lamenterà subito di una sensazione di bruciore seguita da forte dolore che si irradia al di sotto del punto dell'iniezione. Appena ci si accorge di ciò, l'iniezione di Pentothal deve essere subito interrotta ed effettuato immediatamente il trattamento adatto.
Il trattamento consigliato consiste nel sollievo immediato dello spasmo - mediante blocco del plesso radiale o una iniezione intra-arteriosa di procaina - ed un'immediata terapia anticoagulante.
In caso si dovesse verificare un collasso cardiocircolatorio, il trattamento deve essere diretto verso il controllo della pressione sanguigna ed all'utilizzo di plasma expander e/o farmaci vasopressori.