Avvertenze speciali
Perindopril
Rischio di neutropenia/agranulocitosi in pazienti immunodepressi
Il rischio di neutropenia sembra essere correlato alla dose e al tipo di paziente ed è dipendente dallo stato clinico del paziente.
Rararamente è stata osservata in pazienti senza altre complicanze, ma puo' verificarsi in pazienti con un certo grado di insufficienza renale specialmente quando associata a collagenopatie, quali ad esempio lupus eritematoso sistemico, sclerodermia e a terapia con agenti immunosoppressori. È reversibile dopo la sospensione dell'ACE inibitore.
Il rigoroso rispetto della posologia indicata sembra rappresentare la migliore prevenzione a tali manifestazioni. Tuttavia, se un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina deve essere somministrato in questo tipo di pazienti, il rapporto rischio/beneficio dovrà essere accuratamente valutato.
Edema Angioneurotico (Edema di Quincke)
Un angioedema al volto, alle estremità, alle labbra, alla lingua, alla glottide e/o alla laringe è stato raramente segnalato in pazienti trattati con un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina, perindopril incluso. In questi casi, il trattamento con perindopril deve essere immediatamente sospeso ed il paziente tenuto sotto osservazione fino a completa scomparsa dell'edema.
Nel caso di edema limitato al volto e alle labbra, l'evoluzione è generalmente regressiva in assenza di trattamento, benché gli antistaminici possano essere utilizzati per dare sollievo ai sintomi.
L'angioedema associato ad un edema laringeo può essere fatale. Nel caso di edema alla lingua, alla glottide o alla laringe, che può provocare l'ostruzione delle vie aeree, una soluzione di adrenalina sottocutanea a 1:1000 (da 0,3 ml a 0,5 ml) deve essere rapidamente iniettata e devono essere intraprese le opportune misure terapeutiche.
In seguito, non deve più essere effettuata a questi pazienti la prescrizione di un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (vedere "Controindicazioni").
I pazienti con antecedente di edema di Quincke non legato all'assunzione di un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina presentano un rischio superiore di comparsa dell'edema di Quincke quando trattati con un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina.
Reazioni anafilattiche durante trattamento di desensibilizzazione
In pazienti in terapia con ACE inibitori, sottoposti a un trattamento desensibilizzante per punture di imenotteri (api, vespe) sono stati riportati casi isolati di reazioni anafilattoidi severe e a rischio di vita per il soggetto. Gli ACE inibitori devono essere impiegati con cautela in pazienti allergici desensibilizzati ed evitati in quelli che si stanno sottoponendo a immunoterapia. Tuttavia, tali reazioni possono essere prevenute sospendendo temporaneamente l'ACE inibitore, almeno 24 ore prima di intraprendere il trattamento di desensibilizzazione, in quei pazienti che necessitano sia del trattamento con ACE inibitori che del trattamento di desensibilizzazione.
Reazioni anafilattiche con l'impiego di membrane filtranti
In pazienti in terapia con ACE inibitori e in emodialisi con membrane high-flux o sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densità con adsorbimento su destran solfato sono stati riportati casi di reazioni anafilattoidi severe e a rischio di vita per il soggetto. Gli ACE inibitori non devono essere somministrati a pazienti in emodialisi con membrane high-flux o sottoposti ad aferesi delle LDL con adsorbimento su destran solfato. Tuttavia, tali reazioni possono essere prevenute sospendendo temporaneamente l'ACE inibitore, almeno 24 ore prima di intraprendere il trattamento, in quei pazienti che necessitano di assumere ACE inibitori e di essere contemporaneamente sottoposti ad aferesi.
Indapamide
In caso di affezione epatica, i diuretici tiazidici e similari possono provocare un'encefalopatia epatica. In questi casi, la somministrazione del diuretico deve essere immediatamente sospesa.
Opportune precauzioni d'impiego
Preterax
Insufficienza renale
In caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min), il trattamento è controindicato.
In alcuni pazienti ipertesi senza lesione renale apparente preesistente ma con insufficienza renale funzionale conclamata, il trattamento deve essere sospeso ed eventualmente ripreso a posologia ridotta oppure con uno solo dei componenti.
La pratica corrente deve prevedere per questi pazienti un controllo periodico della potassiemia e della creatininemia dopo 14 giorni di trattamento e successivamente ogni 2 mesi in periodo di stabilità terapeutica. È stata riscontrata insufficienza renale principalmente nei pazienti con grave insufficienza cardiaca o sottostante insufficienza renale, compresa la stenosi dell'arteria renale.
Ipotensione e squilibrio idroelettrolitico
Esiste il rischio di ipotensione improvvisa in presenza di preesistente deplezione sodica (in particolare in pazienti con stenosi dell'arteria renale). Pertanto i segni clinici di squilibrio idro-elettrolitico, che può sopraggiungere in occasione di un episodio intercorrente di diarrea o di vomito, devono essere sistematicamente ricercati. Deve essere effettuato un controllo regolare degli elettroliti plasmatici di questi pazienti.
Una marcata ipotensione può richiedere una perfusione endovenosa di soluzione salina isotonica.
Una ipotensione transitoria non costituisce controindicazione al proseguimento del trattamento. Una volta ristabilita la volemia e con una pressione arteriosa soddisfacente, è possibile riprendere il trattamento a posologia ridotta oppure con uno solo dei componenti.
Kaliemia
L'associazione perindopril + indapamide non esclude la comparsa di una ipokaliemia, soprattutto nei pazienti diabetici o con insufficienza renale. Come per ogni altro antiipertensivo contenente un diuretico, deve essere effettuato un controllo regolare del potassio plasmatico.
Perindopril
Tosse
A seguito di somministrazione degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina è stata riportata la comparsa di una tosse secca, le cui caratteristiche sono la persistenza e la scomparsa dopo interruzione del trattamento. In presenza di questo sintomo si deve considerare una possibile eziologia iatrogena. Nel caso in cui la prescrizione di un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina sia indispensabile, si può proseguire con il trattamento.
Bambini
Nei bambini l'efficacia e la tollerabilità del perindopril, solo o in associazione, non sono state accertate.
Rischio di ipotensione arteriosa e/o di insufficienza renale (in caso di insufficienza cardiaca, di deplezione idrosalina, ecc...)
È stata osservata una stimolazione notevole del sistema renina-angiotensina-aldosterone in particolare nel corso di deplezioni idrosaline importanti (stretto regime iposodico o trattamento diuretico prolungato) in pazienti con pressione arteriosa inizialmente bassa, in caso di stenosi arteriosa renale, di insufficienza cardiaca congestizia o di cirrosi edemato-ascitica.
Il blocco di questo sistema da parte di un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina può allora provocare, soprattutto alla prima assunzione e nel corso delle prime due settimane di trattamento, un brusco calo pressorio e/o un innalzamento della creatinina plasmatica segno di un'insufficienza renale funzionale; occasionalmente questa può essere ad insorgenza acuta benché raramente e dopo un intervallo di tempo variabile.
In questi casi, il trattamento deve essere iniziato a più basso dosaggio e aumentato progressivamente.
Pazienti anziani
Prima dell'inizio del trattamento devono essere controllate la funzionalità renale e la kaliemia. Il dosaggio iniziale deve essere adattato ulteriormente in funzione della risposta pressoria, in particolare in caso di deplezione idrosalina, per evitare la comparsa di improvvisa ipotensione.
Pazienti con aterosclerosi nota
Poiché il rischio di ipotensione è presente in tutti i pazienti, si dovrà essere particolarmente prudenti con quei pazienti affetti da cardiopatia ischemica o insufficienza circolatoria cerebrale, iniziando il trattamento a basso dosaggio.
Ipertensione nefrovascolare
Il trattamento dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare è la rivascolarizzazione.
Tuttavia, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina possono risultare utili per quei pazienti affetti da un'ipertensione nefrovascolare in attesa di un intervento chirurgico correttore o quando esso non è possibile.
Il trattamento deve allora essere iniziato in ambiente ospedaliero, a basso dosaggio e sotto stretto controllo della funzione renale e della kaliemia, poiché alcuni pazienti hanno sviluppato un'insufficienza renale funzionale, rivelatasi reversibile con l'interruzione del trattamento.
Altri pazienti a rischio
Nei pazienti con insufficienza cardiaca grave (stadio IV) o nei pazienti diabetici insulino-dipendenti (tendenza spontanea all'iperkaliemia), il trattamento deve avvenire sotto stretto controllo medico e ad una posologia iniziale ridotta. Non interrompere un eventuale trattamento con b-bloccanti nel paziente iperteso con insufficienza coronarica; l'ACE-inibitore deve essere associato al b-bloccante.
Anemia
Casi di anemia sono stati riportati in pazienti sottoposti a trapianto di rene o dializzati, con un calo dei tassi di emoglobina tanto più marcato quanto più alti erano i valori iniziali. Tale effetto non sembrerebbe dose-dipendente, ma potrebbe essere legato al meccanismo d'azione degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.
Si tratta di un calo moderato, che sopraggiunge nel giro di 1-6 mesi, e resta in seguito stabile. È reversibile all'arresto del trattamento. In questo tipo di pazienti, il trattamento può essere proseguito, effettuando regolarmente un controllo ematologico.
Intervento chirurgico
In caso di anestesia, ed a maggior ragione se l'anestesia è effettuata con agenti a potenziale ipotensivo, gli inibitori dell'enzima di conversione possono provocare ipotensione.
L'interruzione del trattamento, se possibile, è quindi raccomandata 48 ore prima dell'intervento chirurgico per gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina a lunga durata d'azione, come il perindopril.
Stenosi Aortica / Cardiomiopatia Ipertrofica
Gli ACE inibitori devono essere utilizzati con cautela in pazienti con ostruzione del tratto d'efflusso del ventricolo sinistro.
Indapamide
Equilibrio idroelettrolitico
- Natriemia:
Deve essere controllata prima di iniziare il trattamento; un controllo deve essere effettuato anche in seguito, ad intervalli regolari. Un trattamento diuretico può infatti provocare iponatriemia, con conseguenze a volte gravi. Il calo della natriemia può essere inizialmente asintomatico; un controllo regolare è quindi indispensabile e deve essere effettuato ancor più di frequente nei pazienti a rischio, come il paziente anziano ed i cirrotici (vedere "Effetti indesiderati" e "Sovradosaggio").
- Kaliemia:
La deplezione potassica con ipokaliemia rappresenta il rischio maggiore dei diuretici tiazidici e similari. Il rischio di comparsa di ipokaliemia (< 3,4 mmol/l) deve essere prevenuto in alcuni pazienti a rischio quali gli anziani e/o denutriti e/o politrattati, i cirrotici con edema e ascite, i coronaropatici ed i pazienti con insufficienza cardiaca.
In questi casi, infatti, l'ipokaliemia potenzia la tossicità cardiaca dei digitalici ed il rischio di turbe del ritmo cardiaco.
Anche i soggetti con intervallo QT lungo, di origine sia congenita che iatrogena, sono a rischio. L'ipokaliemia, come pure la bradicardia, agiscono da fattori predisponenti alla comparsa di turbe gravi del ritmo cardiaco, soprattutto di torsioni di punta, potenzialmente fatali.
In tutti questi casi, sono necessari controlli più frequenti della kaliemia. Il primo controllo del potassio plasmatico deve essere effettuato nel corso della prima settimana di trattamento.
La constatazione di ipokaliemia implica la sua immediata correzione.
- Calcemia:
I diuretici tiazidici e similari possono ridurre l'escrezione urinaria del calcio e provocare un aumento leggero e transitorio della calcemia. Un'ipercalcemia marcata può essere correlata ad un iperparatiroidismo non diagnosticato; in questo caso interrompere il trattamento prima di esplorare la funzione paratiroidea.
Glicemia
È importante, nei pazienti diabetici, effettuare un controllo della glicemia soprattutto in presenza di ipokaliemia.
Acido urico
Nei pazienti iperuricemici, può aumentare la tendenza ad attacchi di gotta.
Funzione renale e diuretici
I diuretici tiazidici e similari sono pienamente efficaci solamente se la funzione renale è normale o poco alterata (creatininemia inferiore a valori dell'ordine di 25 mg/l, ovvero 220 mmol/l nell'adulto).
Nel soggetto anziano, il valore della creatininemia deve essere correlato all'età, al peso e al sesso del paziente, secondo la formula diCockroft:
C1cr = (140-età) x peso/0,814 x creatininemia con:
l'età espressa in anniil peso espresso in kgla creatininemia espressa in micromol/l.
Questa formula è valida per i soggetti anziani di sesso maschile e deve essere corretta per le donne moltiplicando il risultato per 0,85.
L'ipovolemia, dovuta alla perdita di acqua e di sodio causata dal diuretico ad inizio trattamento, provoca una riduzione della filtrazione glomerulare. Ne può derivare un aumento dell'urea ematica e della creatininemia. Questa insufficienza renale funzionale transitoria non provoca conseguenze nel paziente con funzione renale normale, ma può invece aggravare un'insufficienza renale preesistente.
Sportivi
Si deve richiamare l'attenzione degli sportivi sul fatto che questa specialità medicinale contiene un principio attivo che può indurre una reazione positiva ai test di controllo antidoping.