Procaptan deve essere assunto prima dei pasti, in quanto il cibo modifica la biodisponibilità del suo metabolita attivo, il perindoprilato.
Procaptan è somministrato in un'unica assunzione quotidiana.
Ipertensione arteriosa essenziale
-In assenza di precedente deplezione idrosalina o di insufficienza renale (nella pratica medica corrente): la posologia consigliata è di 1 compressa (4 mg) al giorno, in un'unica somministrazione al mattino. In funzione della risposta al trattamento, la posologia può essere adattata, fino ad un massimo di 2 compresse (8 mg) al giorno in somministrazione unica, dopo 3-4 settimane di trattamento.
Se necessario, per ottenere una ulteriore diminuzione della pressione arteriosa, si può associare un diuretico non risparmiatore di potassio.
-Nell'ipertensione arteriosa inizialmente trattata con un diuretico:
- sospendere il diuretico 3 giorni prima dell'inizio del trattamento con Procaptan e reintrodurlo successivamente, se necessario;
- somministrare dosi iniziali di mezza compressa (2 mg) ed aggiustare la posologia in funzione della risposta pressoria ottenuta.
Si raccomanda di dosare la creatinina plasmatica e la kaliemia prima del trattamento e nei 15 giorni successivi all'inizio del trattamento con Procaptan.
-Pazienti anziani (vedere "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso"): si consiglia di iniziare il trattamento alla dose di mezza compressa (2 mg) al mattino che, se necessario, può essere portata ad una compressa (4 mg), dopo un mese di trattamento. La posologia sarà eventualmente adattata alla funzione renale del paziente, controllata prima dell'inizio del trattamento (vedere la tabella).
Il valore della clearance della creatinina (Clcr ), calcolata a partire dalla creatininemia deve essere correlato all'età, al peso e al sesso del paziente, secondo la formula di Cockroft:
Clcr = (140-età) x peso/0,814 x creatininemia
con: l'età espressa in anni, il peso espresso in kg, la creatininemia espressa in micromol/l.
Questa formula è valida per i soggetti anziani di sesso maschile e deve essere corretta per le donne moltiplicando il risultato per 0,85.
- Ipertensione nefrovascolare: si raccomanda di iniziare il trattamento alla posologia di mezza compressa (2 mg) al mattino, aggiustandola successivamente in base alla risposta pressoria del paziente.
La creatininemia e la kaliemia devono essere controllate per scoprire la comparsa di un'eventuale insufficienza renale.
-Nell'insufficienza renale: la posologia di Procaptan sarà regolata in base al grado funzionale dell'insufficienza.
- se la clearance della creatinina è superiore o uguale a 60 ml/min, non è necessario modificare la posologia;
- se la clearance della creatinina è inferiore a 60 ml/min, si rimanda alla seguente tabella:
| Clearance della creatinina | Posologia consigliata |
| Fra 30 e 60 ml/min | 2 mg al giorno |
| Fra 15 e 30 ml/min | 2 mg a giorni alterni |
In questi pazienti, la pratica medica corrente dovrebbe prevedere un controllo periodico del potassio e della creatinina, per esempio ogni due mesi in periodo di stabilità terapeutica.
Nel caso fosse necessario associare un diuretico si suggerisce un "diuretico dell'ansa".
-Nell'iperteso emodializzato (Clcr < 15 ml/min): il perindopril è dializzabile (vedere: precauzioni per l'uso "Emodialisi"). La clearance di dialisi è di 70 ml/min.
La posologia è di 2 mg il giorno della dialisi
Insufficienza cardiaca congestizia
La dose iniziale deve essere bassa, in particolare in caso di:
pressione arteriosa normale o inizialmente bassa, insufficienza renale, iponatriemia iatrogena (da diuretici) o non.
Gli inibitori dell'enzima di conversione possono essere utilizzati in associazione con un trattamento diuretico, al quale si può aggiungere, al bisogno, un trattamento digitalico.
Si raccomanda di iniziare il trattamento con la somministrazione di mezza compressa (2 mg) al mattino tenendo la pressione sotto controllo, e di aumentare eventualmente fino alla dose necessaria, che sarà comunque compresa tra i 2 e i 4 mg al giorno, in unica somministrazione quotidiana.
La posologia utilizzata non deve abbassare la pressione arteriosa sistolica in ortostatismo al di sotto dei 90 mmHg.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca a rischio (insufficienza cardiaca grave, pazienti trattati con elevate dosi di diuretici), può manifestarsi un'ipotensione sintomatica. La dose iniziale deve essere in questo caso ridotta.
Il controllo della creatininemia e della kaliemia deve essere effettuato ad ogni aumento della posologia; successivamente ogni 3-6 mesi in relazione allo stadio dell'insufficienza cardiaca, al fine di controllare la tolleranza al trattamento.
Avvertenze speciali
- Rischio di neutropenia/agranulocitosi in pazienti immunodepressi
Alcuni inibitori dell'enzima di conversione hanno eccezionalmente determinato una agranulocitosi e/o una depressione midollare, quando somministrati:
a dosi elevate;in pazienti con insufficienza renale associata a malattie del sistema immunitario (collagenopatie quali lupus eritematoso sistemico o sclerodermia) e a terapia con agenti immunosoppressori e/o leucopenizzanti.
Il rigoroso rispetto della posologia indicata sembra rappresentare la migliore prevenzione a tali manifestazioni. Tuttavia, se un inibitore dell'enzima di conversione deve essere somministrato in questo tipo di pazienti, il rapporto rischio/beneficio dovrà essere accuratamente valutato.
- Edema angioneurotico (edema di Quincke)
Un angioedema al volto, alle estremità, alle labbra, alla lingua, alla glottide e/o alla laringe è stato raramente segnalato in pazienti trattati con un inibitore dell'enzima di conversione, perindopril incluso. In questi casi, il trattamento con perindopril deve essere immediatamente sospeso ed il paziente tenuto sotto osservazione fino a completa scomparsa dell'edema.
Nel caso di edema limitato al volto ed alle labbra, l'evoluzione è generalmente regressiva in assenza di trattamento, benché gli antistaminici possano essere utilizzati per dare sollievo ai sintomi.
L'angioedema associato ad un edema laringeo può essere fatale. Nel caso di edema alla lingua, alla glottide o alla laringe, che potrebbe provocare l'ostruzione delle vie aeree, una soluzione di adrenalina sottocutanea 1:1000 (da 0,3 ml a 0,5 ml) deve essere rapidamente iniettata e devono essere intraprese le opportune misure terapeutiche.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso
-Tosse
A seguito di somministrazione degli inibitori dell'enzima di conversione, è stata segnalata la comparsa di una tosse secca, le cui caratteristiche sono la persistenza e la scomparsa totale dopo interruzione del trattamento. In presenza di questo sintomo si deve considerare una possibile eziologia iatrogena. Nel caso in cui la prescrizione di un inibitore dell'enzima di conversione sia indispensabile, si può proseguire con il trattamento.
- Bambini
Nei bambini l'efficacia e la tollerabilità del perindopril non sono state accertate.
- Rischio di ipotensione arteriosa e/o di insufficienza renale (in caso di insufficienza cardiaca, di deplezione idrosalina, ecc.)
È stata osservata una stimolazione notevole del sistema renina-angiotensina-aldosterone in particolare nel corso di deplezioni idrosaline importanti (stretto regime iposodico o trattamento diuretico prolungato) in pazienti con pressione arteriosa inizialmente bassa, in caso di stenosi arteriosa renale, di insufficienza cardiaca congestizia o di cirrosi edemato-ascitica.
Il blocco di questo sistema da parte di un inibitore dell'enzima di conversione può allora provocare, soprattutto alla prima assunzione e nel corso delle prime due settimane di trattamento, un brusco calo pressorio e/o, benché raramente e dopo un intervallo di tempo variabile, un innalzamento della creatinina plasmatica segno di un'insufficienza renale funzionale a volte acuta.
In questi casi, il trattamento deve essere iniziato a più basso dosaggio e aumentato progressivamente (vedere "Posologia e modo di somministrazione").
- Pazienti anziani
Prima dell'inizio del trattamento devono essere controllate la funzionalità renale e la kaliemia (vedere "Posologia e modo di somministrazione").
Il dosaggio iniziale deve essere adattato ulteriormente in funzione della risposta pressoria, in particolare in caso di deplezione idrosalina, per evitare ogni rischio di improvvisa ipotensione.
- Insufficienza renale
In caso di insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 60 ml/min), la posologia deve essere ridotta (vedere "Posologia e modo di somministrazione").
In questi pazienti e in quelli affetti da nefropatia glomerulare, la pratica medica corrente prevede un controllo periodico del potassio e della creatinina (vedere "Posologia e modo di somministrazione").
- Pazienti con aterosclerosi nota
Poiché il rischio di ipotensione è presente in tutti i pazienti, si dovrà essere particolarmente prudenti con quei pazienti affetti da cardiopatia ischemica o insufficienza circolatoria cerebrale, iniziando il trattamento a basso dosaggio.
- Ipertensione nefrovascolare
Il trattamento dell'ipertensione arteriosa nefrovascolare è la rivascolarizzazione. Tuttavia, gli inibitori dell'enzima di conversione possono risultare utili per quei pazienti affetti da un'ipertensione nefrovascolare in attesa di un intervento chirurgico correttore o quando esso non è possibile.
Il trattamento deve allora essere iniziato a basso dosaggio e sotto stretto controllo della funzione renale e della kaliemia, poiché alcuni pazienti hanno sviluppato un'insufficienza renale funzionale, rivelatasi reversibile con l'interruzione del trattamento.
- Altri pazienti a rischio
Nei pazienti con insufficienza cardiaca grave (stadio IV) o nei pazienti diabetici insulino-dipendenti (tendenza spontanea all'iperkaliemia), il trattamento deve avvenire sotto stretto controllo medico e ad una posologia iniziale ridotta. Non interrompere un eventuale trattamento con b-bloccante nel paziente iperteso con insufficienza coronarica: l'ACE-inibitore deve essere associato al b-bloccante.
- Anemia
Casi di anemia sono stati riportati in pazienti sottoposti a trapianto di rene o emodializzati, con un calo dei tassi di emoglobina tanto più marcato quanto più alti erano i valori iniziali. Tale effetto non sembrerebbe dose-dipendente, ma potrebbe essere legato al meccanismo d'azione degli inibitori dell'enzima di conversione.
Si tratta di un calo moderato, che sopraggiunge nel giro di 1-6 mesi, e resta in seguito stabile. È reversibile all'arresto del trattamento. In questo tipo di pazienti, il trattamento può essere proseguito, effettuando regolarmente un controllo ematologico.
- Intervento chirurgico
In caso di anestesia, ed a maggior ragione se l'anestesia è effettuata con agenti a potenziale ipotensivo, gli inibitori dell'enzima di conversione possono provocare ipotensione. L'interruzione del trattamento, se possibile, è quindi raccomandata 48 ore prima dell'intervento chirurgico per gli inibitori dell'enzima di conversione a lunga durata d'azione, come il perindopril.