- [Vedi Indice]Profilassi delle trombosi venose profonde (TVP) in chirurgia generale e in chirurgia ortopedica.Trattamento delle trombosi venose profonde.Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi.Trattamento dell'angina instabile e dell'infarto miocardico non-Q.
Si deve porre particolare attenzione al dosaggio in quanto per ciascuna eparina a basso peso molecolare vengono usati sistemi di unità differenti per esprimere le dosi (Unità o mg).
Quando Seleparina è somministrata per via sottocutanea, l'iniezione deve essere praticata nella cintura addominale anterolaterale o posterolaterale, alternando il lato destro ed il sinistro.
L'ago deve essere introdotto interamente, perpendicolarmente e non tangenzialmente, nello spessore di una plica cutanea realizzata tra il pollice e l'indice dell'operatore.
La plica deve essere mantenuta per tutta la durata dell'iniezione. Al termine dell'iniezione non strofinare la cute, ma operare una modica pressione sulla sede.
In caso di posologia adattata al peso del paziente si aggiusta il volume da somministrare portando il pistone sulla tacca desiderata tenendo la siringa in posizione verticale.
Seleparina non va somministrata per via intramuscolare.
- Profilassi delle trombosi venose profonde somministrazione per via sottocutanea
In chirurgia generale:
Un'iniezione per via sottocutanea di 0,3 ml (2.850 U.I.antiXa) 2-4 ore prima dell'intervento. Successivamente ogni 24 ore per almeno 7 giorni; in tutti i casi si deve continuare la profilassi per tutto il periodo a rischio e almeno fino alla ripresa della deambulazione del paziente. Non sono necessari controlli emocoagulativi.
In chirurgia ortopedica:
La posologia, che consiste in un'unica iniezione sottocutanea quotidiana, deve essere adattata in funzione del peso del paziente.
Un'iniezione preoperatoria di 38 U.I.antiXa/kg 12 ore prima dell'intervento, una postoperatoria 12 ore dopo la fine dell'intervento, quindi un'iniezione quotidiana fino al 3° giorno postoperatorio incluso; 57 U.I.antiXa/kg/die a partire dal 4° giorno postoperatorio.
La durata del trattamento è di almeno 10 giorni; in tutti i casi si deve continuare la profilassi per tutto il periodo a rischio e almeno fino alla ripresa della deambulazione del paziente.
A titolo di esempio e in funzione del peso del paziente le posologie da somministrare sono le seguenti:
| Chirurgia ortopedica |
| Volume di Seleparina per iniezione s.c./die |
| Peso corporeo | 12 h prima, 12 h dopo
l'intervento e fino al
3° giorno postoperatorio | Dal 4° giorno
postoperatorio |
| < 50 kg | 0,2 ml | 0,3 ml |
| 50 - 69 kg | 0,3 ml | 0,4 ml |
| ³ 70 kg | 0,4 ml | 0,6 ml |
0,1 ml di Seleparina contengono 950 U.I.antiXa
Trattamento delle trombosi venose profonde
Somministrazione per via sottocutanea
Un'iniezione ogni 12 ore per 10 giorni alla dose di circa 92,7 U.I. antiXa/kg.
A titolo di esempio e in funzione del peso del paziente le posologie da somministrare sono le seguenti:
| Trattamento delle trombosi venose profonde |
| Peso corporeo (kg) | Volume di Seleparina per iniezione
2 iniezioni al giorno |
| < 50 | 0,4 ml |
| 50-59 | 0,5 ml |
| 60-69 | 0,6 ml |
| 70-79 | 0,7 ml |
| 80-89 | 0,8 ml |
| ³ 90 | 0,9 ml |
Se non ci sono controindicazioni, iniziare appena possibile una terapia orale anticoagulante.
Non si deve interrompere il trattamento con Seleparina prima di aver raggiunto l'INR richiesto.
Per tutta la durata del trattamento con Seleparina si deve effettuare il monitoraggio della conta piastrinica (vedere "Speciali avvertenze").
Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi
Somministrazione per via intravascolare
Nella prevenzione della coagulazione in corso di circolazione extracorporea durante emodialisi.
In quei pazienti che non presentano rischio emorragico e per una seduta di una durata inferiore o uguale a 4 ore praticare all'inizio della seduta un'iniezione, nell'accesso arterioso, di una dose unica dell'ordine di 64,6 U.I.antiXa/kg.
A titolo di esempio e in funzione del peso del paziente:
| Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi |
| Peso corporeo | Volume di Seleparina per seduta |
| < 50 kg | 0,3 ml |
| 50-69 kg | 0,4 ml |
| ³ 70 kg | 0,6 ml |
Se necessario la dose sarà adattata caso per caso in funzione del paziente e delle condizioni tecniche di dialisi.
Per i soggetti che presentano un aumentato rischio emorragico le sedute di dialisi potranno essere effettuate utilizzando una dose ridotta della metà.
Per sedute di una durata superiore a 4 ore è possibile somministrare un'ulteriore dose ridotta.
Per le sedute di dialisi successive, se necessario, la dose può essere adattata in base all'effetto osservato inizialmente.
Trattamento dell'angina instabile e dell'infarto miocardico non-Q
Somministrazione per via sottocutanea
Seleparina deve essere somministrata, per via sottocutanea, due volte al giorno (ogni 12 ore), in associazione ad acido acetilsalicilico ad una dose massima di 325 mg al giorno. La dose iniziale deve essere somministrata in bolo endovenoso di 86 U.I. antiXa/kg, seguito da iniezioni sottocutanee di 86 U.I. antiXa/kg.
La durata usuale del trattamento è di 6 giorni. La dose deve essere stabilita in base al peso del paziente.
A titolo di esempio ed in funzione del peso del paziente, le posologie da somministrare sono le seguenti:
| Volume da iniettare |
Peso
corporeo (kg) | Bolo iniziale
endovenoso | Iniezioni
sottocutanee (ogni 12 ore) | U.I. antiXa
corrispondenti |
| < 50 | 0,4 ml | 0,4 ml | 3800 |
| 50-59 | 0,5 ml | 0,5 ml | 4750 |
| 60-69 | 0,6 ml | 0,6 ml | 5700 |
| 70-79 | 0,7 ml | 0,7 ml | 6650 |
| 80-89 | 0,8 ml | 0,8 ml | 7600 |
| 90-99 | 0,9 ml | 0,9 ml | 8550 |
| ³ 100 | 1,0 ml | 1,0 ml | 9500 |
Anamnesi positiva per trombocitopenia con nadroparina (vedere anche "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso").
Sanguinamento attivo o tendenze emorragiche legati a disturbi dell'emostasi, ad eccezione delle coagulopatie da consumo non legate ad eparina.
Lesioni organiche a rischio di sanguinamento (ulcera peptica in fase attiva, retinopatie, sindrome emorragica).
Nefropatie e pancreopatie gravi, ipertensione arteriosa grave, traumi cranioencefalici gravi nel periodo postoperatorio.
Endocardite infettiva acuta (ad eccezione di quelle relative a protesi meccaniche).
Accidenti cerebrovascolari emorragici.
Ipersensibilità alla nadroparina.
Speciali avvertenze
Seleparina non va somministrata per via intramuscolare.
Raramente sono stati riportati casi di trombocitopenia talvolta grave, che possono essere (o non essere) associati a trombosi arteriosa o venosa. In questi casi si deve interrompere il trattamento. Si deve prendere in considerazione tale diagnosi nei casi di:
trombocitopenia, oqualsiasi riduzione significativa della conta piastrinica: dal 30 al 50% del valore basepeggioramento della trombosi iniziale durante la terapiatrombosi che si presenta durante il trattamentocoagulazione intravascolare disseminata.
Questi effetti sono probabilmente di natura immuno-allergica e, qualora il paziente sia trattato per la prima volta, si presentano principalmente tra il quinto e il ventunesimo giorno di terapia, ma possono presentarsi molto prima nel caso di una precedente trombocitopenia con eparina.
In caso di anamnesi positiva per trombocitopenia conseguente a trattamento con eparina (sia standard che a basso peso molecolare), si può prendere in considerazione un trattamento con nadroparina calcica, se è richiesta la somministrazione di un'eparina. In questo caso sono necessari una sorveglianza almeno quotidiana del numero delle piastrine e un attento monitoraggio clinico. Se si presenta nuovamente trombocitopenia il trattamento deve essere interrotto immediatamente, poiché sono state riportate recidive che si presentano molto precocemente.
Nel caso di insorgenza di trombocitopenia con eparina (sia standard che a basso peso molecolare) e se si considera indispensabile continuare la terapia eparinica, si può prendere in considerazione la sostituzione con un'altra eparina a basso peso molecolare. In questo caso deve essere effettuato almeno un monitoraggio quotidiano ed il trattamento dovrà essere interrotto appena possibile poiché sono stati riportati casi in cui la trombocitopenia iniziale si è mantenuta, anche dopo la sostituzione di eparina.
I test di aggregazione piastrinica in vitro hanno un valore solo orientativo.
L'associazione di nadroparina con salicilati o FANS, con antiaggreganti piastrinici (ticlopidina, dipiridamolo, sulfinpirazone, ecc.) è una controindicazione relativa. In caso di trattamento dell'angina instabile e dell'infarto miocardico non-Q, Seleparina deve essere somministrata in associazione ad acido acetilsalicilico ad una dose massima di 325 mg/die (vedere "Posologia e modo di somministrazione" e "Interazioni").
Le eparine a basso peso molecolare differiscono per il metodo impiegato nella produzione, nel peso molecolare e nella attività specifica. Si raccomanda pertanto di non passare da un marchio all'altro durante il trattamento.
Precauzioni per l'uso
Da usare con precauzione in caso di insufficienza epatica, insufficienza renale (per i pazienti con insufficienza renale grave si possono prendere in considerazione dosi ridotte), ipertensione arteriosa grave, anamnesi di ulcera peptica o di altre lesioni organiche suscettibili di sanguinamento, o di malattie vascolari della corioretina.
Periodo post-operatorio a seguito di chirurgia cerebrale o del midollo spinale o dell'occhio e nei traumi cranici.
L'eparina può arrestare la secrezione surrenalica di aldosterone con conseguente iperkaliemia, particolarmente in quei pazienti con potassio plasmatico elevato o a rischio di aumento dei livelli di potassio plasmatico, in seguito a diabete mellito, insufficienza renale cronica, acidosi metabolica pre-esistente o ad assunzione di farmaci che possono aumentare la kaliemia (per esempio ACE inibitori, FANS).
Sembra che il rischio di iperkaliemia aumenti in relazione alla durata della terapia, ma è generalmente reversibile. Nei pazienti a rischio si deve monitorare il potassio plasmatico.
Il rischio di ematomi spinali/epidurali viene aumentato dall'inserimento di cateteri a livello epidurale o dall'uso concomitante di altri farmaci che possono influenzare l'emostasi, come i FANS, gli inibitori piastrinici o altri anticoagulanti. Anche le iniezioni epidurali o spinali, traumatiche o ripetute sembra possano aumentare tale rischio.
Quindi la prescrizione concomitante di un blocco a livello nervoso centrale e di una terapia anticoagulante deve essere decisa dopo un'attenta valutazione individuale del rischio/beneficio nelle seguenti situazioni:
nei pazienti già trattati con anticoagulanti, i benefici di un blocco nervoso centrale devono essere attentamente valutati rispetto ai rischiper i pazienti che devono sottoporsi ad un intervento chirurgico d'elezione con blocco nervoso centrale, i benefici di una terapia anticoagulante devono essere attentamente valutati rispetto ai rischi.
È necessario osservare un intervallo di tempo adeguato tra l'iniezione e l'inserzione o la rimozione del catetere o dell'ago spinale/epidurale nel caso di pazienti sottoposti a iniezione lombare, anestesia spinale o epidurale.
I pazienti devono essere monitorati frequentemente per eventuali segni e sintomi di insufficienza neurologica, se si nota una compromissione neurologica si deve iniziare un trattamento urgente.
Tenere fuori dalla portata dei bambini.
Associazioni sconsigliate
- Acido acetilsalicilico ed altri salicilati (per via generale)
Aumento del rischio di emorragia (inibizione della funzione piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da salicilati).
Utilizzare altre sostanze per un effetto antalgico o antipiretico.
In caso di trattamento dell'angina instabile e dell'infarto miocardico non-Q, Seleparina deve essere somministrata in associazione ad acido acetilsalicilico ad una dose massima di 325 mg/die (vedere "Posologia e modo di somministrazione").
- FANS (per via generale)
Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da farmaci antiinfiammatori non steroidei).
Se non è possibile evitare l'associazione, istituire un'attenta sorveglianza clinica e biologica.
- Antiaggreganti piastrinici (ticlopidina, dipiridamolo, sulfinpirazone, ecc.)
Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica).
È sconsigliata l'associazione ad alte dosi di eparina e di ticlopidina.
L'associazione di ticlopidina a basse dosi di eparina (eparinoterapia preventiva) richiede un'attenta sorveglianza clinica e biologica.
Associazioni che necessitano di precauzioni d'uso
- Anticoagulanti orali
Potenziamento dell'azione anticoagulante.
Al momento della sostituzione dell'eparina con gli anticoagulanti orali rinforzare la sorveglianza clinica e biologica (tempo di Quick espresso in INR) per controllare l'effetto dell'anticoagulante orale.
A causa del tempo di latenza necessario affinché l'anticoagulante orale sia pienamente efficace, si deve continuare il trattamento con eparina fino a quando l'INR si sia stabilizzato nel range terapeutico (compreso tra 2 e 3).
- Glucocorticoidi (via generale)
Aggravamento del rischio emorragico proprio della terapia con glucocorticoidi (mucosa gastrica, fragilità vascolare), a dosi elevate o in trattamento prolungato superiore a dieci giorni.
L'associazione deve essere giustificata; potenziare la sorveglianza clinica.
- Destrano (via parenterale)
Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica).
Adattare la posologia dell'eparina in modo da non superare una ipocoagulabilità superiore a 1,5 volte il valore di riferimento, durante l'associazione e dopo la sospensione di destrano.
- In caso di somministrazione contemporanea di acido ascorbico, antiistaminici, digitale, penicilline e.v., tetracicline o fenotiazine si può avere una inibizione dell'attività del farmaco.
Gravidanza: gli studi nell'animale non hanno evidenziato nessuna attività teratogena o embriotossica. Tuttavia, le informazioni, riguardanti il passaggio attraverso la membrana placentare nell'uomo, sono limitate. Quindi se ne sconsiglia l'uso in gravidanza, a parte il caso in cui il beneficio terapeutico superi il rischio possibile.
Allattamento: le informazioni sull'escrezione di nadroparina calcica nel latte sono limitate. Quindi se ne sconsiglia l'uso durante l'allattamento.
Non sono stati segnalati casi di compromissione di tale facoltà.
In comune con altre eparine:
Manifestazioni emorragiche in vari siti, e prevalentemente legate a preesistenti fattori di rischio, quali lesioni organiche con tendenza emorragica, oppure ad effetti iatrogeni (vedere "Controindicazioni" e "Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione").
Alcuni casi di trombocitopenia a volte trombogenica (vedere "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso").
Alcuni rari casi di necrosi cutanea, generalmente localizzate nel punto d'iniezione, osservati sia con le eparine classiche che con le eparine a basso peso molecolare. Questi fenomeni sono preceduti dalla comparsa di porpora o di placche eritematose, infiltrate e doloranti con o senza sintomi generali. In questi casi è necessario sospendere immediatamente il trattamento.
Piccoli ematomi nel punto di iniezione. In alcuni casi si può notare la comparsa di noduli compatti che non sono indice di un incistamento di eparina. Generalmente questi noduli scompaiono dopo alcuni giorni.
Reazioni cutanee.
Possono presentarsi anche i seguenti eventi:
- eosinofilia reversibile in seguito ad interruzione del trattamento
- reazioni di ipersensibilità generalizzata, comprendenti angioedema
- aumento, generalmente transitorio, delle transaminasi
- in casi eccezionali priapismo e alcuni casi di iperkaliemia reversibile correlata all'arresto della secrezione di aldosterone, indotto da eparina, in particolare nei pazienti a rischio (vedere "Precauzioni per l'uso").
La manifestazione clinica più evidente del sovradosaggio, sia per via sottocutanea che endovenosa, è l'emorraggia. In tal caso deve essere effettuata una conta piastrinica e devono essere misurati altri parametri di coagulazione.
I sanguinamenti minori raramente richiedono una terapia specifica e generalmente è sufficiente ridurre o ritardare le dosi successive di Seleparina.
Soltanto nei casi più seri si deve prendere in considerazione l'uso della protamina solfato, che neutralizza in gran parte l'effetto anticoagulante di Seleparina, anche se rimane parte dell'attività antiXa. 0,6 ml di protamina solfato neutralizzano circa 0,1 ml di Seleparina. Per la quantità di protamina da iniettare tenere conto del tempo trascorso dall'iniezione di eparina ed effettuare quindi un'eventuale riduzione della dose dell'antidoto.
Nadroparina calcica è un glicosaminoglicano di basso peso molecolare derivato dall'eparina e salificato con calcio (peso molecolare medio 4300 dalton). Dotata di forte attività nei confronti del fattore Xa, nadroparina calcica presenta invece un debole effetto sul fattore IIa.
Il rapporto attività anti Xa/attività anti IIa è superiore a 4.
Nadroparina calcica è un farmaco antitrombotico dotato di azione rapida e prolungata, attivo nella profilassi e nel trattamento delle trombosi venose profonde.
Nadroparina calcica agisce aumentando il tasso di inibizione del fattore Xa circolante senza provocare, a dosi terapeutiche, modificazioni significative della coagulabilità ematica e del tempo di sanguinamento.
Questi dati di farmacocinetica sono stati determinati valutando l'attività anti-Xa plasmatica.
Il picco plasmatico è raggiunto dalla quarta alla sesta ora dopo somministrazione per via sottocutanea. L'emivita di eliminazione, determinata dopo somministrazione di dosi ripetute, è di circa 8 - 10 ore. L'attività anti-Xa (> 0,05 U.I./ml) persiste per almeno 24 ore, dopo iniezione.
La biodisponibilità è praticamente totale (98%).
La tossicità acuta di nadroparina calcica si è dimostrata estremamente bassa, infatti la dose letale nel ratto è superiore a 1000 mg/kg sia per via e.v. che per via s.c., mentre nel coniglio è superiore a 200 mg/kg per via s.c. e a 1000 mg/kg per via e.v.
Studi di tossicità subacuta nel cane e nel ratto hanno dimostrato che dosi fino a 1425 e 1307 U.I.antiXa/kg/die per 13 e 14 settimane di trattamento rispettivamente sono state ben tollerate, a prescindere da reazioni d'intolleranza locale in sede di iniezione (ematomi), peraltro reversibili nel tempo.
Anche gli studi di tossicità cronica nel cane fino alla dose di 1283 U.I.antiXa/kg/die per 24 settimane non hanno evidenziato effetti tossico-letali, ma soltanto alterazioni cutanee reversibili, legate al meccanismo d'azione del prodotto.
Studi sulla funzione riproduttiva e sulla tossicità fetale nel coniglio e nel ratto a dosi massime pari a quelle impiegate negli studi di tossicità per somministrazioni ripetute, hanno permesso di escludere effetti nocivi a carico delle madri, dei feti e delle generazioni successive, come pure una compromissione della fertilità delle specie osservate.
Il prodotto non è risultato mutageno e, in base alla sua struttura chimica e al suo meccanismo d'azione, se ne esclude un potere cancerogeno.
Calcio idrossido soluzione o acido cloridrico diluito, acqua per preparazioni iniettabili.
Non miscelare con altre preparazioni
3 anni
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