- [Vedi Indice]Sinemet CR è indicato nel trattamento del morbo di Parkinson idiopatico ed in particolare per ridurre le "fasi off" in pazienti già trattati con associazioni di levodopa/inibitori della decarbossilasi o con levodopa da sola e che abbiano manifestato oscillazioni nella sintomatologia motoria.
L'esperienza con Sinemet CR in pazienti non precedentemente trattati con levodopa è limitata.
Le compresse di Sinemet CR contengono carbidopa e levodopa in rapporto 1:4 (Sinemet CR 50/200: carbidopa 50 mg /levodopa 200 mg per compressa, Sinemet CR 25/100: carbidopa 25 mg/levodopa 100 mg per compressa).
Il dosaggio giornaliero di Sinemet CR deve essere determinato in base ad un'attenta titolazione. I pazienti devono essere tenuti sotto controllo durante il periodo di aggiustamento del dosaggio; in particolare bisogna fare attenzione alla comparsa, o al peggioramento, della nausea o dei movimenti involontari anormali, comprese discinesia, corea e distonia.
Sinemet CR può essere somministrato solo in compresse intere. Le compresse non devono essere né masticate né triturate, per non alterare le proprietà del prodotto che ha caratteristiche di rilascio controllato. Durante la somministrazione di Sinemet CR, la terapia con farmaci antiparkinson standard (ad esclusione della levodopa da sola) può essere proseguita, sebbene il dosaggio di tali farmaci debba essere aggiustato. Dato che la carbidopa previene l'antagonismo della piridossina sugli effetti della levodopa, Sinemet CR può essere somministrato a pazienti che fanno uso di dosi integranti di piridossina (vit. B6).
Posologia iniziale
Pazienti non trattati in precedenza con levodopa
Sinemet CR 25/100 è designato principalmente per l'uso in pazienti agli stadi iniziali della malattia non trattati in precedenza con levodopa o per facilitare la titolazione ove necessaria in pazienti che ricevono Sinemet CR 50/200. Il dosaggio iniziale raccomandato di Sinemet CR 50/200 è di una compressa 2 o 3 volte al giorno. Il dosaggio iniziale raccomandato di Sinemet CR 25/100 è di 1 compressa 2 volte al giorno. Per pazienti che necessitano dosi più elevate di levodopa, un dosaggio giornaliero di Sinemet CR 25/100 di 1-4 compresse 2 volte al giorno è in genere ben tollerato.
Qualora opportuno, la terapia con levodopa può anche essere iniziata con Sinemet CR 50/200. I dosaggi iniziali non devono superare i 600 mg/die di levodopa e non devono essere somministrati ad intervalli inferiori a 6 ore.
Pazienti in trattamento con l'associazione convenzionale di levodopa/inibitore della decarbossilasi
Si deve somministrare al paziente un dosaggio di Sinemet CR 50/200 tale da fornire circa il 10% in più di levodopa rispetto a quella che il paziente assumeva precedentemente. A seconda della risposta clinica del paziente, può essere comunque necessario arrivare ad un dosaggio che fornisca fino al 30 % in più di levodopa al giorno (vedere "Posologia e modo di somministrazione" - Titolazione). L'intervallo fra le dosi di Sinemet CR 50/200 deve essere di 4-8 ore durante le ore di veglia.
Sotto viene riportata una tabella di guida per il passaggio da associazioni convenzionali di levodopa/carbidopa a Sinemet CR 50/200.
Guida per iniziare la conversione da levodopa/inibitore della
decarbossilasi a Sinemet CR 50/200
Levodopa/inibitore
della decarbossilasi | Sinemet CR 50/200 |
Dose giornaliera totale
in levodopa*(mg) | Dosaggio consigliato |
| 300-400 | 1 compressa 2 volte al giorno |
| 500-600 | 1 compressa e mezzo due volte al giorno o 1 compressa tre volte al giorno |
| 700-800 | un totale di 4 compresse suddivise in 3 o più somministrazioni( es. 1 compressa e mezzo al mattino, 1 compressa e mezzo nel pomeriggio e 1 compressa la sera.) |
| 900-1000 | un totale di 5 compresse suddivise in 3 o più somministrazioni (es. 2 compresse al mattino, 2 compresse al pomeriggio e 1 compressa la sera.) |
*Per gli intervalli di dosaggio che non compaiono nella tabella, vedere "Posologia e modo di somministrazione" - dosaggio iniziale- Pazienti in trattamento con l'associazione convenzionale di levodopa/inibitore della decarbossilasi.
Sinemet CR 25/100 è disponibile per facilitare la titolazione di 100 mg e come alternativa a mezza compressa di Sinemet CR 50/200.
Pazienti in trattamento con levodopa da sola.
La levodopa deve essere sospesa almeno 8 ore prima dell'inizio della terapia con Sinemet CR 50/200. Per i pazienti con malattia di lieve o moderata entità, il dosaggio iniziale raccomandato è di 1 compressa di Sinemet CR 50/200 due volte al giorno.
Titolazione
Iniziata la terapia, la dose e gli intervalli di dosaggio possono essere aumentati o diminuiti in base alla risposta terapeutica. La maggior parte dei pazienti è stata adeguatamente trattata con somministrazioni di 2-8 compresse di Sinemet CR 50/200 al giorno, somministrate ad intervalli di 4-12 ore durante le ore diurne. Sono state impostate, ma non sono in genere consigliate, terapie con dosi più elevate (fino a 12 compresse) a intervalli di dosaggio più brevi (meno di 4 ore). Qualora il dosaggio di Sinemet CR 50/200 venga somministrato ad intervalli inferiori a 4 ore o suddiviso in dosi non uguali, si raccomanda che la dose inferiore venga assunta alla fine della giornata. Rispetto alla risposta abitualmente ottenuta, dopo la somministrazione della prima dose giornaliera di Sinemet CR, in alcuni pazienti l'attività farmacologica può manifestarsi anche con un'ora di ritardo. Si raccomanda che gli aggiustamenti del dosaggio vengano effettuati ad intervalli di almeno tre giorni.
Terapia di mantenimento
Poiché il morbo di Parkinson ha un andamento ingravescente, si raccomandano periodiche valutazioni cliniche; inoltre può essere richiesto un aggiustamento del dosaggio di Sinemet CR.
Trattamento aggiuntivo con altri farmaci antiparkinson
In concomitanza alla terapia con Sinemet CR possono essere somministrati agenti anticolinergici, agonisti della dopamina e amantadina. Quando questi farmaci vengono aggiunti ad un regime di trattamento con Sinemet CR già esistente, può essere necessario un aggiustamento del dosaggio di Sinemet CR.
Interruzione della terapia
I pazienti devono essere tenuti sotto stretta osservazione nel caso in cui sia richiesta una brusca riduzione o interruzione della terapia con Sinemet CR specie se il paziente è in trattamento con antipsicotici (vedere "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso"). Nel caso di anestesia generale, la somministrazione di Sinemet CR va interrotta solo nel periodo in cui il paziente non è in grado di assumere una terapia per via orale.
Sinemet CR è controindicato in pazienti con un'accertata ipersensibilità a questo farmaco.
Sinemet non deve essere somministrato nei casi in cui è controindicata la somministrazione di amine simpaticomimetiche. Sinemet CR è controindicato nel glaucoma ad angolo stretto e nella fase acuta dell'infarto del miocardio.
Inibitori della monoamino-ossidasi (eccetto bassi dosaggi di inibitori selettivi delle monoaminossidasi B) e Sinemet CR non devono essere somministrati contemporaneamente. La terapia con questi inibitori deve essere interrotta almeno due settimane prima dell'inizio della terapia con Sinemet CR.
Poiché la levodopa può attivare un melanoma maligno, non deve essere usata in pazienti con lesioni cutanee sospette la cui natura non sia stata accertata o con un'anamnesi di melanoma.
Sinemet CR non deve essere somministrato a pazienti di età inferiore ai 18 anni, in corso di gravidanza e durante l'allattamento.
Sinemet può essere somministrato a pazienti già in trattamento con sola levodopa; tuttavia la levodopa da sola deve essere sospesa almeno 8 ore prima che venga iniziata la terapia con Sinemet CR (almeno 12 ore se è stata somministrata levodopa da sola a lento rilascio).
In base al profilo farmacocinetico di Sinemet CR, l'inizio d'azione in pazienti con discinesia mattutina può essere rallentato rispetto alla formulazione standard di Sinemet. In pazienti con forme gravi di oscillazione della sintomatologia motoria l'incidenza di discinesia è lievemente maggiore durante il trattamento con Sinemet CR che con Sinemet (16,5% rispetto a 12,2%). Poiché la carbidopa consente che una concentrazione più elevata di levodopa raggiunga il cervello e di conseguenza si formi più dopamina, nei pazienti trattati con levodopa da sola si può manifestare discinesia che può richiedere una riduzione del dosaggio. Così come la levodopa, Sinemet CR può causare movimenti involontari e disturbi mentali. Pazienti con storia di movimenti involontari gravi o episodi psicotici, quando trattati con levodopa da sola o in associazione ad inibitori della decarbossilasi, devono essere tenuti sotto osservazione quando si instaura la terapia con Sinemet CR. Si pensa che queste reazioni siano dovute ad un aumento di dopamina cerebrale in seguito a somministrazione di levodopa; di conseguenza la somministrazione di Sinemet CR può causare una ricaduta. In questi casi può essere richiesta una riduzione del dosaggio. Tutti i pazienti debbono essere attentamente controllati per lo sviluppo di depressione e concomitante tendenza suicida. Pazienti con episodi di psicosi passati o in corso devono essere trattati con cautela.
Sinemet CR deve essere somministrato con cautela a pazienti con malattie cardiovascolari o polmonari gravi, asma bronchiale, malattie renali, epatiche o endocrine o con un'anamnesi di ulcera peptica o convulsioni. Usare cautela nel somministrare Sinemet CR a pazienti con una storia recente di infarto miocardico che presentino residue aritmie atriali, nodali o ventricolari. In tali pazienti la funzione cardiaca deve essere controllata con particolare attenzione durante il periodo di aggiustamento iniziale del dosaggio. I pazienti con glaucoma cronico ad angolo aperto possono essere trattati con cautela con Sinemet CR purché la pressione intraoculare sia ben compensata e il paziente venga controllato attentamente per le variazioni della stessa durante la terapia. Quando farmaci antiparkinson sono stati sospesi bruscamente, è stato riportato un complesso sintomatologico simile alla sindrome neurolettica maligna con rigidità muscolare, temperatura corporea elevata, alterazioni mentali, aumento della creatinin-fosfochinasi sierica. Quindi, i pazienti devono essere tenuti sotto stretto controllo quando il dosaggio delle associazioni carbidopa-levodopa viene ridotto bruscamente o sospeso, specie se stanno prendendo neurolettici. Non si raccomanda l'uso di Sinemet CR per il trattamento di reazioni extrapiramidali iatrogene e per il trattamento della corea di Huntington.
Durante il periodo di terapia si raccomandano periodici controlli della funzionalità epatica, emopoietica, cardiovascolare e renale.
La sicurezza e l'efficacia di Sinemet CR non sono state dimostrate in infanti e bambini; non se ne raccomanda quindi l'uso in pazienti di età inferiore ai 18 anni.
Prove di laboratorio
Con preparazioni a base di levodopa/carbidopa e quindi con Sinemet CR si sono verificate le seguenti alterazioni di prove di laboratorio: aumento degli indici di funzionalità epatica quali fosfatasi alcalina, SGOT, SGPT, LDH, bilirubina, azotemia e test di Coombs positivo. Le associazioni carbidopa/levodopa possono provocare una falsa positività di corpi chetonici nelle urine quando viene utilizzata una cartina per la determinazione della chetonuria. Questa reazione non verrà alterata bollendo il campione di urine. Possono verificarsi falsi negativi nella misurazione della glicosuria usando metodi basati sulla glucosio-ossidasi.
Tenere fuori dalla portata dei bambini.
Usare cautela quando Sinemet CR viene somministrato in concomitanza con i seguenti farmaci:
Agenti antiipertensivi: si è verificata ipotensione posturale sintomatica quando associazioni di levodopa/inibitore della carbossilasi sono state somministrate a pazienti in trattamento con alcuni farmaci antiipertensivi. Quando si inizia la terapia con Sinemet CR può essere richiesto, quindi, un aggiustamento del dosaggio del farmaco antiipertensivo.
Antidepressivi: sono stati riportati raramente casi di reazioni indesiderate, comprendenti ipertensione e discinesia, derivanti dall'uso concomitante di antidepressivi triciclici e associazioni carbidopa/levodopa. (Per i pazienti che assumono inibitori della monoaminossidasi vedere "Controindicazioni").
Anticolinergici: gli anticolinergici possono interferire sull'assorbimento del farmaco e quindi sulla risposta del paziente.
Altri farmaci: gli antipsicotici possono ridurre gli effetti terapeutici della levodopa. È stato riportato che gli effetti benefici della levodopa nel morbo di Parkinson possono essere contrastati dalla fenitoina e dalla papaverina. I pazienti che prendono questi farmaci insieme a Sinemet CR devono essere attentamente controllati in relazione ad una perdita della risposta terapeutica.
Dato che la levodopa compete con alcuni aminoacidi, il suo assorbimento può essere compromesso in alcuni pazienti che assumono un'elevata quantità di proteine con la dieta.
Non è stato studiato l'effetto della somministrazione contemporanea di antiacidi e Sinemet CR sulla biodisponibilità della levodopa.
Non ci sono dati sufficienti per valutare il possibile danno che questa sostanza può apportare se usata in gravidanza. Il farmaco è risultato dannoso in studi su animali (malformazioni scheletriche e viscerali nei conigli). Non è noto se la carbidopa e la levodopa vengano escrete nel latte umano.
Sinemet CR non deve essere somministrato in gravidanza e durante l'allattamento.
Non sono noti dati riguardanti gli effetti di Sinemet CR sulla capacità di guidare e sull'uso di macchinari.
Prestare attenzione nel caso si manifestassero effetti collaterali come capogiro o sonnolenza.
In studi clinici controllati su pazienti con oscillazioni della sintomatologia motoria di moderata o grave entità, Sinemet CR non ha determinato effetti collaterali che fossero propri della formulazione a rilascio controllato.
L'effetto collaterale più presente è stato la discinesia (una forma di movimenti involontari anormali). Con Sinemet CR è stata osservata una maggiore incidenza di discinesia che con Sinemet.
Altri effetti collaterali frequentemente riportati (>2%) sono stati: nausea, allucinazioni, confusione, capogiri, corea, secchezza delle fauci.
Effetti collaterali meno frequenti (1-2%) sono stati: disturbi dell'attività onirica, distonia, sonnolenza, insonnia, depressione, astenia, vomito e anoressia.
Effetti collaterali osservati raramente (0,5-1%) sono stati: cefalea, fenomeno on-off, stipsi, disordini extrapiramidali e del movimento parestesia, dispnea, faticabilità, effetti ortostatici, palpitazioni, dispepsia, dolori intestinali, crampi muscolari, diminuzione dell'acuità mentale, dolore toracico, diarrea, perdita di peso, agitazione, ansietà, facilità a cadere, anomalie dell'andatura e visione offuscata.
Altri effetti collaterali che sono stati riportati con levodopa o con le associazioni levodopa/carbidopa e che potrebbero essere dei potenziali effetti collaterali della terapia con Sinemet CR sono i seguenti:
Neurologici: atassia, disorientamento, aumento del tremore delle mani, mioclonia, blefarospasmo, trisma, attivazione di una sindrome di Horner latente.Psichiatrici: euforia, episodi psicotici e ideazione paranoica, demenza.Gastrointestinali: bocca amara, scialorrea, disfagia, bruxismo, singhiozzo, emorragia gastrointestinale, flatulenza, sensazione di bruciore della lingua, sviluppo di ulcera duodenale.Cardiovascolari: disturbi cardiaci, ipertensione, flebite.Dermatologici: arrossamento, sudorazione aumentata, sudore scuro, rash, perdita di capelli.Urogenitali: ritenzione urinaria, incontinenza, urina scura, priapismo.Organi di senso: diplopia, pupille dilatate, crisi oculogire.Ematologia: leucopenia, anemia emolitica e non emolitica, trombocitopenia e agranulocitosi.Altri: debolezza, svenimento, raucedine, malessere, vampate di calore, senso di eccitazione, ritmo respiratorio irregolare, sindrome neurolettica maligna, melanoma maligno (vedere "Controindicazioni").
Sono state osservate convulsioni. Non è comunque dimostrata una correlazione causale con levodopa o con le associazioni levodopa/carbidopa.
Prove di laboratorio
Le prove di laboratorio risultate alterate sono: fosfatasi alcalina, SGOT, SGPT, LDH, bilirubina, azotemia e test di Coombs.
Con la formulazione standard di Sinemet sono stati riportati: diminuzione dell'emoglobina e dell'ematocrito, iperglicemia, leucocitosi, presenza di batteri e sangue nelle urine.
Il trattamento di un sovradosaggio acuto di Sinemet CR è praticamente uguale a quello impiegato per un sovradosaggio acuto di levodopa; tuttavia la piridossina non ha nessun effetto nell'antagonizzare l'azione di Sinemet CR.
Deve essere istituito un monitoraggio elettrocardiografico e il paziente deve essere attentamente controllato per il possibile sviluppo di aritmie; se necessario, deve essere impostata una appropriata terapia antiaritmica.
Deve essere tenuta in conto l'eventualità che il paziente possa avere assunto altri farmaci insieme a Sinemet CR.
Fino ad oggi non è stata riportata alcuna esperienza con la dialisi.
Sinemet CR è un'associazione di carbidopa, un inibitore della decarbossilasi degli amminoacidi aromatici, e di levodopa, il precursore metabolico della dopamina, in formulazione di compresse a rilascio controllato sulla base di una struttura polimerica, per il trattamento del morbo di Parkinson.
Sinemet CR è particolarmente utile nel ridurre la "fase off" in pazienti precedentemente trattati con una convenzionale associazione levodopa/inibitore della decarbossilasi che presentavano discinesia e oscillazioni della sintomatologia motoria.
I pazienti con morbo di Parkinson trattati con preparazioni contenenti levodopa possono sviluppare oscillazioni della sintomatologia motoria da insufficiente dosaggio di farmaco a "fine dose", discinesia ad alti livelli ematici di farmaco e acinesia.
La forma grave di oscillazione della sintomatologia motoria (fenomeno on-off) è caratterizzata da cambiamenti imprevedibili che vanno dalla mobilità all'immobilità. Sebbene le cause delle oscillazioni della sintomatologia motoria non siano completamente chiarite, è stato dimostrato che possono essere attenuate da regimi di trattamento che inducano livelli plasmatici stabili di levodopa.
La levodopa allevia i sintomi del morbo di Parkinson in quanto viene decarbossilata a dopamina nel cervello.
La carbidopa, che non attraversa la barriera ematoencefalica, inibisce soltanto la decarbossilazione extracerebrale della levodopa, rendendo disponibile una maggiore quantità di levodopa per il trasporto al cervello e la successiva conversione in dopamina. Questo in genere ovvia la necessità di somministrare elevati dosaggi di levodopa ad intervalli frequenti.
Il dosaggio più basso riduce o può aiutare ad eliminare gli effetti collaterali gastrointestinali e cardiovascolari, specialmente quelli attribuiti alla dopamina formata nei tessuti extracerebrali.
Sinemet CR è realizzato in modo che il rilascio dei suoi principi attivi si verifichi in un arco di 4-6 ore. Con tale formulazione, i livelli plasmatici di levodopa sono più costanti ed il livello plasmatico massimo è inferiore del 60% a quello osservato con Sinemet convenzionale, come dimostrato in volontari sani.
In studi clinici, pazienti con oscillazioni della sintomatologia motoria hanno presentato con Sinemet CR una riduzione della "fase off", rispetto a quelli trattati con Sinemet. Dopo somministrazione di Sinemet CR la riduzione della "fase off" è piuttosto piccola (circa il 10%) rispetto a Sinemet standard e l'incidenza di discinesia aumenta lievemente. Il miglioramento globale e la qualità delle attività quotidiane nelle "fasi on e off" sono risultati superiori durante terapia con Sinemet CR che con Sinemet, come valutato sia dal medico che dal paziente. I pazienti hanno giudicato Sinemet CR più utile per le oscillazioni del loro stato clinico e lo hanno preferito a Sinemet. Nei pazienti senza oscillazioni della sintomatologia motoria, Sinemet CR rispetto a Sinemet ha fornito lo stesso beneficio terapeutico, con intervalli di dosaggio meno frequenti. In generale, non si è riscontrato un ulteriore miglioramento negli altri sintomi del morbo di Parkinson.
La farmacocinetica della levodopa in seguito a somministrazione di Sinemet CR 50/200 è stata studiata in volontari sani, giovani e anziani.
I livelli plasmatici massimi di levodopa dopo Sinemet CR 50/200 sono stati raggiunti in un tempo medio di circa due ore, contro i 45 minuti osservati con Sinemet.
La media dei livelli plasmatici massimi di levodopa con Sinemet CR 50/200 è stata del 60% inferiore a quella osservata con Sinemet.
L'assorbimento in vivo di levodopa dopo la somministrazione di Sinemet CR 50/200 è stato continuo per 4-6 ore. In questi studi le concentrazioni plasmatiche sono oscillate in intervalli più ristretti rispetto a Sinemet.
Poiché la biodisponibilità di levodopa con Sinemet CR 50/200, in confronto a Sinemet, è approssimativamente del 70%, il dosaggio giornaliero di levodopa con formulazione a rilascio controllato è in genere maggiore di quello della formulazione convenzionale. La biodisponibilità può essere influenzata da farmaci che interferiscono con la mobilità intestinale.
La farmacocinetica della levodopa dopo somministrazione di Sinemet CR 25/100 è stata studiata in pazienti con morbo di Parkinson. La somministrazione bi-giornaliera continuativa per tre mesi in aperto con Sinemet CR 25/100 (range: 50 mg carbidopa, 200 mg di levodopa fino a 150 mg di carbidopa, 600 mg di levodopa al giorno) non ha causato accumulo plasmatico di levodopa. La biodisponibilità aggiustata per dose di una compressa di Sinemet CR 25/100 è stata equivalente a quella di una compressa di Sinemet CR 50/200. La concentrazione massima media di levodopa dopo somministrazione di una compressa di Sinemet CR 25/100 è stata maggiore del 50% di quella osservata dopo somministrazione di una compressa di Sinemet CR 50/200. Il tempo medio per raggiungere i livelli plasmatici massimi è stato leggermente inferiore per Sinemet CR 25/100 che per Sinemet CR 50/200.
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Sinemet CR 50/200: Ossido ferrico rosso, idrossipropilcellulosa, copolimero dell'acetato di polivinile con l'acido crotonico, magnesio stearato, E 104 giallo chinolina su alluminio idrato.
Sinemet CR 25/100: Ossido ferrico rosso, idrossipropilcellulosa, copolimero dell'acetato di polivinile con l'acido crotonico, magnesio stearato.
Non sono note incompatibilità con altri farmaci.
Sinemet CR 50/200: 36 mesi.
Sinemet CR 25/100: 30 mesi.
Il farmaco deve essere conservato nella sua confezione originale a temperatura ambiente.
Le compresse sono contenute in blister di alluminio/alluminio.
Sinemet CR 25/100 50 compresse a rilascio controllato.
Sinemet CR 50/200 30 compresse a rilascio controllato.
Nessuna particolare.
DU PONT PHARMA ITALIA S.r.L.
Via dè Conti, 2A - 50123 Firenze
Sinemet CR 25/100 50: compresse a rilascio controllato
AIC n. 027962024
Sinemet CR 50/200 30: compresse a rilascio controllato
AIC n 027962012
Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica.
Sinemet CR 25/100 novembre 1995
Sinemet CR 50/200 dicembre 1992
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Dicembre 1997
21DRA19B.ITA
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