- [Vedi Indice]Scopo della terapia trombolitica con Streptase è la ricanalizzazione dei vasi obliterati mediante una rapida lisi dei trombi e degli emboli intravasali, particolarmente nelle seguenti affezioni:
trombosi venose, embolie e trombosi arteriose (soprattutto quando esistono controindicazioni all'intervento chirurgico), embolia polmonare, infarto del miocardio, trombosi dei vasi centrali della retina, in chirurgia vasale, nelle ritrombizzazioni dopo embolectomia e trombectomia, occlusioni di vasi cerebrali accertate angiograficamente.
Attuazione della terapia
La Streptase viene impiegata per via endovenosa.
La dose "standard" iniziale è di 250.000 U.I. Essa può essere determinata anche con il test di resistenza alla streptochinasi: anche in presenza di un basso titolo la dose iniziale non deve essere comunque inferiore alle 100.000 U.I. Viene sciolta in 50 ml di soluzione fisiologica di NaCl (sterile ed apirogena) e deve essere infusa in 15-20 minuti, corrispondente a circa 30 gocce/minuto.
La streptochinasi è una sostanza eterologa, in caso di infusione troppo rapida della dose iniziale potrebbero infatti insorgere delle reazioni allergiche. In caso di fenomeni di intolleranza (cefalee, sacrodinie, nausea, ecc.) si somministrano immediatamente 40-80 mg di Urbason solubile e.v. e si prosegue la terapia con streptochinasi dopo il miglioramento dei sintomi.
Dopo la dose iniziale, si fa partire immediatamente l'infusione a goccia continua delle dosi di mantenimento di 100.000 U.I./h; in pratica, per ogni 8 ore circa di trattamento, si scioglieranno 750.000 U.I. di Streptase in 500 ml di soluzione di levulosio al 5%.
Queste modalità sono valide quando il sistema vasale è illeso, oppure dopo interventi chirurgici e dopo il parto a partire dal quarto giorno. Nei bambini è sempre raccomandabile determinare la dose iniziale con il test di resistenza alla streptochinasi, la dose di mantenimento è (come per gli adulti) di circa 20 U.I./h/ml di volume ematico. Il trattamento con Streptase deve essere continuato per 3-4 ore oltre il successo clinico.
Nell'infarto del miocardio il trattamento dovrebbe essere iniziato il più precocemente possibile ed almeno entro le prime 6 ore dalla comparsa del dolore stenocardico. Secondo la più recente letteratura, due sono le vie da seguire:
somministrazione intracoronarica: 3.000 U.I./minuto per 70-90'; somministrazione sistemica endovenosa: boli da 500.000 a 1.500.000 U.I. in 60-90'.
Alla terapia trombolitica deve seguire immediatamente un trattamento con anticoagulanti.
Controllo della terapia
La determinazione del tempo di trombina è, secondo l'opinione generale, il metodo più semplice e sicuro per il controllo della terapia trombolitica con Streptase. Non è invece adatta la determinazione dell'indice di Quick; può però essere vantaggioso accertare questo valore prima di intraprendere la trombolisi, allo scopo di poter riconoscere tempestivamente eventuali disturbi del sistema di coagulazione o un precedente trattamento con cumarinici.
Terapia sistemica
diatesi emorragica nota; recente sanguinamento clinicamente rilevante;storia di emorragia cerebrale o di intervento chirurgico cerebrale o spinale negli ultimi 2 mesi, neoplasie intracraniche, metastasi cerebrali;retinopatia emorragica, soprattutto nei diabetici;importante e recente (meno di 10 giorni) trauma o intervento chirurgico;ipertensione grave;endocardite batterica e pericardite;pancreatite acuta;diabete mellito grave;ulcera gastrica o duodenale o altre affezioni ulcerative dell'apparato gastroenterico documentate negli ultimi 3 mesi;varici esofagee, aneurisma arterioso, malformazioni arteriose o venose;puntura recente (ultimi 10 giorni) di un vaso sanguigno non comprimibile (p. es. vena succlavia o giugulare);ictus negli ultimi 3 mesi;grave epatopatia, compresa cirrosi epatica, ipertensione portale ed epatite attiva;nefropatie gravi;iniezioni intramuscolari, catetere vescicale o intubazione, periodo pre- o post-partum, aborto, mestruazioni, patologie urogenitali con fonti emorragiche presenti o possibili;ipersensibilità grave accertata alla streptochinasi;vizio valvolare mitralico e fibrillazione atriale;tubercolosi polmonare in atto o bronchiectasie con tendenza all'emottisi;sospetto di alterazioni aterosclerotiche vasali molto avanzate;età avanzata (oltre i 75 anni);neoplasie con aumentato rischio di emorragie (ad es. carcinoma della prostata, trombocitopenia conseguente a terapia radiante o citostatica);rianimazione cardio-polmonare;accertata trombosi settica;infezioni streptococciche recenti che abbiano portato ad elevati titoli antistreptochinasici (febbre reumatica acuta, glomerulonefrite acuta, ecc.);gravidanza: il trattamento con Streptase è controindicato durante le prime 18 settimane di gravidanza, dato che in questo periodo esiste il pericolo di un distacco prematuro della placenta.
Terapia locale
In caso di terapia tromboembolica intracoronarica, in dipendenza della dose, è possibile che si verifichino effetti sistemici. Pertanto si devono tenere presenti le controindicazioni sopra riportate.
In considerazione dell'aumentata probabilità di resistenza alla terapia dovuta alla presenza di elevati titoli di anticorpi antistreptochinasi, la somministrazione di Streptase può risultare inefficace se effettuata tra 5 giorni e 12 mesi da una precedente somministrazione di streptochinasi o anistreplase o da precedenti infezioni streptococciche. Nelle situazioni suddette, l'eventuale somministrazione di Streptase può inoltre aumentare il rischio di reazioni allergiche.
È importante che i pazienti sottoposti a terapia trombolitica non ricevano iniezioni intramuscolari e che quelle endovenose siano ridotte al minimo. Se dopo la somministrazione di Streptase dovesse essere necessario procedere ad una iniezione endoarteriosa, si raccomanda di utilizzare un'arteria degli arti superiori accessibile alla compressione manuale. Tenere inoltre presente la terapia coadiuvante antibatterica (i trombi possono contenere batteri che passano in circolo all'atto della trombolisi).
L'inibizione della coagulazione attuata con la somministrazione di eparina, per evitare la riocclusione dei vasi al termine dell'effetto fibrinolitico di Streptase, richiede una scrupolosa osservanza con il ricorso ad un opportuno monitoraggio dello stato della coagulazione.
Residui di soluzioni fortemente diluite non devono più essere utilizzati.
Esaminare con particolare attenzione lo stato emocoagulativo di pazienti sottoposti a precedente trattamento con eparina e con derivati della cumarina. Durante la terapia è sconsigliato l'uso di farmaci attivi sulla funzione piastrinica (quali l'acido acetilsalicilico, il fenilbutazone, altri antiinfiammatori non steroidei, dipiridamolo, ecc.) nonché anticoagulanti orali e destrano, per il possibile aumento del rischio di emorragie.
Il trattamento con Streptase è controindicato durante le prime 18 settimane di gravidanza, dato che in questo periodo esiste il pericolo di un distacco prematuro della placenta, nel periodo immediatamente successivo al parto e durante le mestruazioni.
Considerando la gravità delle patologie trattate con Streptase e della somministrazione esclusiva in ambiente ospedaliero il problema delle interferenze con le capacità di guida e di uso di macchine non si pone.
Durante la terapia possono comparire brividi, febbre e/o esantema generalizzato. La febbre per lo più risponde agli antipiretici in modo rapido e duraturo; l'esantema può essere trattato con corticosteroidi.
In corso di terapia possono manifestarsi cefalee, sacralgie, disturbi gastroenterici, vomito, mialgie. Sono state osservate ipotensione arteriosa e reazioni allergico-anafilattiche accompagnate da iperemia, orticaria e dispnea, variazioni del polso.
Per evitare il più possibile queste reazioni l'infusione va iniziata lentamente. A scopo profilattico possono essere somministrati corticosteroidi 10 minuti prima dell'inizio della terapia.
In caso di reazione allergica si deve sospendere l'infusione ed avviare una terapia con corticosteroidi e.v. ed antistaminici.
Alla scomparsa dei sintomi la terapia può essere continuata con streptochinasi oppure con fibrinolitici omologhi.
Per la terapia dei rari casi di shock anafilattico iniettare lentamente e.v. adrenalina e corticosteroidi ad alto dosaggio.
Modesti fenomeni emorragici possono verificarsi nel punto di iniezione. In tal caso non e necessario sospendere la terapia.
Gravi emorragie sono state osservate più raramente a carico degli apparati gastrointestinale, epatico, del tratto urogenitale, cerebrale e sono state segnalate rare emorragie retroperitoneali. In tal caso la terapia va sospesa e va somministrato un inibitore delle proteinasi (ad es. aprotinina) nel seguente dosaggio: inizialmente 500.000 UICH e se necessario fino a 1.000.000 UICH, seguite da una infusione continua di 50.000 UICH per ora fino alla scomparsa dell'emorragia. Inoltre si raccomanda l'associazione di antifibrinolitici sintetici e/o il reintegro di fattori della coagulazione.
In rari casi si è osservato, dopo terapia trombolitica intracoronarica, in presenza di un esteso infarto del miocardio, edema polmonare non cardiogeno. Nel trattamento trombolitico dell'infarto acuto del miocardio si possono verificare, in singoli casi, infarcimento emorragico del miocardio, nonché aritmie da riperfusione. Si è potuto dimostrare che l'arresto cardiaco, per fibrillazione ventricolare, è più raro nei pazienti trattati con streptochinasi che in quelli trattati con terapie convenzionali.
Sono stati segnalati casi sporadici di sintomatologia sieroallergica e neuroallergica (polineuropatie) in concomitanza con somministrazione di streptochinasi. A volte sono stati riscontrati aumenti transitori delle transaminasi sieriche e, in singoli casi, della bilirubina, e qualche caso di embolie da colesterolo.
Il rischio di embolia polmonare, durante il trattamento delle trombosi venose profonde con streptochinasi, non è maggiore di quello che si ha con la sola terapia eparinica. Nelle embolie polmonari acute o recidivanti la terapia litica dovrebbe essere proseguita fino alla lisi anche di questi emboli. Nella lisi locale delle arterie periferiche non si può escludere una embolizzazione distale.
In tutti i casi nei quali per motivi più disparati fosse necessaria l'interruzione o la riduzione dei processi fibrinolitici messi in atto mediante la somministrazione di Streptase, potrà essere opportunamente somministrato lentamente in vena l'acido epsilon-aminocaproico (dose media 4 g). Questa sostanza svolge un'azione inibente sia sull'attivatore che sulle capacità proteolitiche della plasmina. Altrettanto utile in questi casi si è dimostrata la somministrazione di fibrinogeno.
La Streptase è una proteina batterica extracellulare ricavata da streptococchi beta-emolitici del gruppo C. L'attività di Streptase è espressa in Unità Internazionali (U.I.). Contro la streptochinasi non esistono inibitori naturali: nel siero del paziente sono però contenuti titoli anticorpali antistreptochinasici di diversa entità, formatisi in seguito a pregresse infezioni streptococciche. Questa antistreptochinasi deve essere neutralizzata con un adatto dosaggio iniziale.
L'attivazione del sistema fibrinolitico endogeno avviene attraverso il legame della streptochinasi con il complesso proattivatore-plasminogeno. Questo sistema ha proprietà di attivatore e provoca la trasformazione del plasminogeno nell'enzima fibrinolitico plasmina.
La Streptase induce la lisi del trombo sia attivando il plasminogeno in circolo, sia penetrando nel trombo ed attivando il plasminogeno nel coagulo di fibrina.
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Streptase 250.000
Il flacone liofilizzato contiene: eccipienti: sodio glutammato, poligelina, albumina umana.
Streptase 750.000
Il flacone liofilizzato contiene: eccipienti: sodio glutammato, poligelina, albumina umana.
Streptase 1.500.000
Il flacone liofilizzato contiene: eccipienti: sodio glutammato, poligelina, albumina umana.
Vedi "Interazioni".
La durata di stabilità a confezionamento integro della Streptase è di 3 anni. Sciolta in 50 ml di soluzione fisiologica sterile di NaCl, può essere conservata in frigorifero tra +2° e +4°C senza perdita di attività per 24 ore.
La Streptase, a confezionamento integro, può essere conservata a temperatura ambiente sino a +25°C. Sciolta in 50 ml di soluzione fisiologica sterile di NaCl può essere conservata in frigorifero (tra +2° e +4°C) per 24 ore.
La sostanza è contenuta in flaconi di vetro sterile nelle seguenti confezioni:
flacone da 250.000 U.I.
flacone da 750.000 U.I.
flacone da 1.500.000 U.I.
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Hoechst Marion Roussel Deutschland GmbH
Frankfurt am Main (Germania)
Rappresentante per l'Italia: AVENTIS PHARMA S.p.A.
Via G. Rossini 1/A - 20020 Lainate (MI)
Confezione da 250.000 U.I. AIC n. 020668051
Confezione da 750.000 U.I. AIC n. 020668063
Confezione da 1.500.000 U.I. AIC n. 020668075
Uso riservato agli Ospedali, alle Cliniche ed alle Case di cura. Vietata la vendita al pubblico.
Confezione da 250.000 U.I. - 11.08.1967/31.05.2000
Confezione da 750.000 U.I. - 20.971/31.05.2000
Confezione da 1.500.000 U.I. - 31.10.1994/31.05.2000
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Maggio 2000
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