- [Vedi Indice]Ipertensione arteriosa.
Insufficienza cardiaca congestizia (ICC).
Tensanil è indicato come terapia aggiuntiva in pazienti con ICC che non risponda adeguatamente alla digitale e/o ai diuretici (classi NYHA II - IV).
Ipertensione
La dose iniziale di benazepril consigliata per pazienti con ipertensione non trattati con diuretici, è di 10 mg una volta al giorno. La dose può essere aumentata sino a 20 mg al dì.
La dose massima giornaliera suggerita per Tensanil nei pazienti ipertesi è di 40 mg, in dose singola o in due dosi frazionate.
Se la riduzione della pressione arteriosa ottenuta con il solo Tensanil non è sufficiente, si può somministrare contemporaneamente un altro antipertensivo, per esempio un diuretico tiazidico, un calcioantagonista o un betabloccante, iniziando con dosi basse.
In pazienti con una clearance della creatinina 30 ml/min possono essere somministrate le normali dosi di Tensanil. In pazienti con una clearance della creatinina minore di 30 ml/min si consiglia di iniziare con una dose di 5 mg.
Tale dose può essere aumentata a 10 mg al giorno. Per ottenere una ulteriore diminuzione della pressione arteriosa si consiglia di aggiungere un diuretico od un altro farmaco antipertensivo.
È consigliabile iniziare con una dose bassa (5 mg) anche nei portatori di insufficienza epatica di grado severo.
Insufficienza cardiaca congestizia (ICC)
Tensanil è indicato come terapia aggiuntiva nei pazienti con insufficienza cardiaca.
La dose iniziale raccomandata è 2,5 mg/die.
I pazienti dovranno essere strettamente controllati dopo l'assunzione della dose iniziale di Tensanil, dato il rischio di una sostanziale riduzione della pressione arteriosa.
La dose di benazepril può essere aumentata a 5 mg una volta al giorno dopo 2-4 settimane di trattamento in pazienti che non abbiano mostrato apprezzabile miglioramento dei sintomi dell'insufficienza cardiaca e che non abbiano sviluppato un'ipotensione sintomatica o altri effetti collaterali inaccettabili.
A seconda della risposta clinica del paziente, la dose può essere aumentata fino a 10 ed anche a 20 mg una volta al giorno, in intervalli di tempo adeguati.
In genere il dosaggio unico giornaliero è sufficiente a garantire una efficace azione terapeutica anche se alcuni pazienti possono rispondere meglio ad una somministrazione giornaliera frazionata in due dosi.
Nel corso di sperimentazioni cliniche controllate è stato dimostrato che i pazienti con insufficienza cardiaca più grave (classe NYHA IV) richiedono dosi inferiori di benazepril rispetto a quelli con insufficienza cardiaca lieve o moderata (classi NYHA II e III).
Nei pazienti con ICC che abbiano una clearance della creatinina minore di 30 ml/min, la dose giornaliera può essere aumentata a 10 mg, ma la dose bassa somministrata inizialmente (es.: 2,5 mg una volta al giorno) può essere già ottimale.
Ipersensibilità individuale accertata verso uno dei componenti del prodotto. Precedenti di edema angioneurotico. Gravidanza. Allattamento.
Angioedema
Con l'impiego di altri ACE-inibitori sono stati riportati casi di angioedema.
Nei pazienti in trattamento con benazepril in cui si siano osservati edema al viso ed alle labbra, la condizione si è risolta sia interrompendo che continuando la terapia. In tali casi comunque la terapia con benazepril deve essere immediatamente sospesa ed il paziente deve essere tenuto sotto stretto controllo finché l'edema non è risolto.
L'angioedema associato con edema laringeo o shock può essere fatale.
Quando fossero coinvolte lingua, glottide o laringe, con possibile ostruzione delle vie aeree si deve subito istituire una idonea terapia (per es. 0,3-0,5 ml di adrenalina in soluzione 1:1000 per via sottocutanea).
Ipotensione
Nei pazienti con ipertensione non complicata raramente (0,4%) è stata riscontrata una riduzione eccessiva della pressione arteriosa, generalmente asintomatica. L'ipotensione è una possibile conseguenza del trattamento con ACE-inibitori in pazienti con grave deplezione salina o grave riduzione del volume ematico, quali ad esempio quelli in trattamento con forti dosi di diuretici (esempio pazienti con insufficienza cardiaca congestizia grave), od in dialisi. Il rischio può essere ridotto eliminando i diuretici parecchi giorni prima di iniziare il trattamento con benazepril o impiegando altri mezzi che assicurino la correzione del volume.
Nei pazienti a rischio di ipotensione di grado elevato (per es.: pazienti con insufficienza cardiaca congestizia), la terapia deve essere iniziata sotto stretto controllo medico. Si può sospendere il controllo in caso di stabilizzazione della pressione.
In caso di ipotensione il paziente deve essere tenuto in posizione supina e, se necessario, sottoposto ad infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una risposta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione per l'ulteriore trattamento che, in genere, può essere ripreso senza difficoltà dopo ripristino della volemia e della pressione arteriosa.
Tosse
In corso di trattamento con ACE-inibitori può verificarsi la comparsa di tosse secca, non produttiva o il peggioramento di tosse preesistente, che talora richiede la sospensione del trattamento.
Agranulocitosi/Neutropenia
Altri ACE-inibitori hanno causato agranulocitosi e/o depressione midollare, più frequentemente in pazienti con compromissione renale specialmente se accompagnata da collagenopatia.
Come con altri ACE-inibitori, periodici controlli dei leucociti devono essere effettuati nei pazienti affetti da collagenopatia vascolare e malattie renali.
Compromissione della funzione renale
Nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance minore di 30 ml/min) dovrebbero essere impiegate dosi di benazepril inferiori a quelle impiegate in pazienti con funzione renale normale.
Si dovrebbe procedere con particolare cautela nei pazienti con stenosi dell'arteria renale, come avviene in pratica con gli altri ACE-inibitori. Con benazepril si è osservato un aumento dell'azotemia e della creatinina sierica in alcuni di questi pazienti.
L'alterazione è reversibile con la sospensione del trattamento, della terapia con diuretici o entrambi. Specialmente in questi pazienti, come pure in tutti quelli con funzionalità renale alterata, questa deve essere accuratamente controllata durante le prime settimane di trattamento con benazepril e, successivamente, a intervalli periodici.
Emodialisi
In pazienti trattati con ACE-inibitori sono state osservate reazioni anafilattoidi in corso di emodialisi con membrane in poliacrilonitrile ad alto flusso (AN69). Si consiglia pertanto di non impiegare queste membrane in tali pazienti.
Chirurgia/Anestesia
Prima di interventi chirurgici occorre informare l'anestesista che il paziente è in trattamento con ACE inibitori. Durante anestesia con agenti che causano ipotensione, gli ACE-inibitori possono bloccare la formazione di angiotensina II secondaria alla liberazione compensatoria di renina. L'eventuale ipotensione, ritenuta effetto conseguente a questo meccanismo, può essere corretta mediante espansione della volemia.
Iperkaliemia
In corso di trattamento con ACE-inibitori livelli sierici elevati di potassio si sono osservati in rare occasioni. I fattori di rischio per lo sviluppo di iperkaliemia possono includere l'insufficienza renale e/o l'insufficienza cardiaca, il diabete mellito e l'uso concomitante di farmaci contro l'ipopotassiemia.
Stenosi della valvola aortica o della mitrale/cardiomiopatia ipertrofica
Come per altri vasodilatatori, particolare attenzione va posta in pazienti con ostacolato flusso d'uscita dal ventricolo sinistro.
Pazienti anziani
Il benazepril si è dimostrato efficace e ben tollerato sia nei pazienti anziani che in quelli giovani. Tuttavia, come per tutti gli altri farmaci antipertensivi, è consigliata cautela nel trattamento di soggetti anziani e in quelli affetti da insufficienza cardiaca o da arteriosclerosi coronarica o cerebrale. Infatti una brusca riduzione della pressione arteriosa può provocare una inadeguata irrorazione degli organi vitali.
Pediatria
Il benazepril non va impiegato in pediatria poiché finora non vi sono sufficienti esperienze in merito.
Tenere fuori della portata dei bambini.
Il benazepril è stato somministrato assieme a betabloccanti, calcio-antagonisti, cimetidina, diuretici, digossina, idralazina, Warfarin, acido acetilsalicilico, acenocumarolo e naprossene senza evidenziare interazioni sfavorevoli di importanza clinica.
Pazienti in trattamento con diuretici o in deplezione idrica possono occasionalmente andare incontro, all'inizio di un trattamento con ACE-inibitori, ad un'eccessiva riduzione della pressione arteriosa. In tali pazienti, la possibilità di tali effetti ipotensivi può essere minimizzata interrompendo per 2-3 giorni, prima di iniziare un trattamento con benazepril, la terapia con diuretici.
L'effetto antipertensivo di Tensanil viene potenziato da farmaci che aumentano l'attività reninica plasmatica o alterano il bilancio sodico (per esempio diuretici). Il benazepril può ridurre la perdita di potassio causata dai diuretici tiazidici.
Nei pazienti in trattamento con ACE-inibitori non è raccomandabile l'uso contemporaneo di diuretici risparmiatori di potassio (ad esempio spironolattone, triamterene, amiloride, etc.), di integratori di potassio o di sali contenenti potassio in quanto ciò potrebbe dar luogo ad un significativo aumento del potassio sierico. Nel caso tale associazione sia necessaria, è consigliabile controllare frequentemente i livelli ematici di potassio.
La somministrazione contemporanea di ACE inibitori e farmaci antidiabetici (ipoglicemizzanti orali o insulina) può causare un aumento dell'effetto ipoglicemizzante di questi ultimi, con maggiore rischio di ipoglicemia, soprattutto durante la prima settimana di trattamento ed in pazienti con funzionalità renale compromessa.
Non è stata acquisita sufficiente esperienza sull'uso di Tensanil in gravidanza. L'uso di ACE-inibitori in gravidanza è stato associato con parecchi casi di insufficienza renale acuta neonatale, con conseguenze letali.
Si raccomanda quindi di evitare la somministrazione di Tensanil durante tale periodo.
Il benazepril ed il benazeprilato si ritrovano nel latte materno, ma in concentrazioni minime (al massimo 0,3% di quelle rinvenute nel plasma). La frazione di benazeprilato che raggiunge la circolazione sistemica del lattante dovrebbe essere trascurabile. Comunque è consigliabile che le madri che allattano non assumano Tensanil, sebbene siano molto improbabili effetti negativi nel lattante.
Con benazepril sono stati raramente segnalati effetti a carico del sistema nervoso centrale.
Come per i trattamenti con altri antipertensivi è comunque opportuno avvisare il paziente di tener conto di tali possibili effetti in caso di guida o di utilizzo di macchinari.
Gli effetti collaterali riscontrati sono stati generalmente lievi e transitori. Somministrando dosi comprese tra 2 e 80 mg/die la frequenza di effetti collaterali non è risultata in relazione all'entità della dose né al sesso, all'età, alla razza, o allo schema terapeutico. Nei pazienti ipertesi non sono state studiate dosi giornaliere superiori a 80 mg. In studi clinici controllati in doppio cieco sono stati trattati con benazepril 2005 pazienti ipertesi. La percentuale di pazienti con effetti collaterali era simile sia nel gruppo in trattamento attivo sia nel gruppo placebo.
Gli effetti collaterali più frequentemente osservati, indipendentemente dalla relazione di causalità con il farmaco sono:
- incidenza maggiore di 2% e superiore al placebo: disturbi delle vie respiratorie superiori, comparsa di tosse o peggioramento della tosse preesistente;
- incidenza maggiore di 2%, confrontabile con placebo: cefalea, senso di fatica, capogiri, dolori muscolo-scheletrici, rinite, nausea;
- incidenza 1-2%: prurito, rash, arrossamenti, vertigini, sonnolenza, insonnia, nervosismo, palpitazioni, dolore toracico, edema periferico, dispepsia, sinusite, sintomi influenzali, disturbi delle vie urinarie, astenia, diarrea, dolore addominale, mal di schiena, faringite;
- incidenza minore di 1%: eccessiva riduzione della pressione arteriosa, edema labiale o facciale, gastrite, flatulenza, vomito, costipazione, ansietà, depressione, disturbi della sensibilità, incoordinazione, dispnea, edema generalizzato, diminuzione della libido, impotenza, sudorazione, artrite, tinnito, turbe cardiovascolari, reazioni cutanee.
Esami di laboratorio
Come con altri ACE inibitori occasionalmente (minore di 0,1%) è stato riscontrato, in pazienti con ipertensione arteriosa essenziale trattati con benazepril da solo, un lieve aumento dell'azotemia (BUN) e della creatinina sierica, completamente reversibile dopo sospensione della terapia. Tali lievi aumenti si sono manifestati più frequentemente nei pazienti che ricevevano contemporaneamente diuretici o in pazienti con stenosi dell'arteria renale.
ICC
Nel corso di studi clinici controllati il trattamento è stato sospeso per cause indipendenti dal farmaco nel 4% dei pazienti in trattamento con benazepril e nel 3% di quelli in trattamento con placebo.
Sono stati trattati con benazepril 180 pazienti con insufficienza cardiaca congestizia in studi clinici controllati con posologie di 2-20 mg/die. L'incidenza di effetti collaterali era simile nei pazienti trattati con benazepril o con placebo. Solo i capogiri si sono verificati con frequenza significativamente maggiore nei pazienti trattati con benazepril.
Anche crampi muscolari, dolore addominale, senso di fatica, malessere, capogiri posturali si verificavano più frequentemente con benazepril che con il placebo. D'altra parte, disturbi delle vie respiratorie superiori si sono verificati in percentuali maggiori nei pazienti trattati con placebo.
Non si sono riscontrate importanti variazioni cliniche dei valori medi dei tests di laboratorio.
Sebbene non siano disponibili informazioni sul sovradosaggio di benazepril, il principale sintomo ritenuto possibile consiste in una marcata ipotensione.
Trattamento
Induzione di vomito in caso di assunzione recente. Sebbene il metabolita attivo benazeprilato sia dializzabile solo limitatamente, in pazienti con sovradosaggio e con funzionalità renale gravemente compromessa può essere utile impiegare un rene artificiale per facilitare la normale eliminazione; evitare in tal caso l'uso di membrane in poliacrilonitrile ad alto flusso (AN 69).
In caso di ipotensione marcata, somministrare una normale soluzione salina per via endovenosa.
Il benazepril è un profarmaco che, per idrolisi, si trasforma nella sostanza attiva, il benazeprilato, che inibisce l'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), riducendo quindi la trasformazione dell'angiotensina I in angiotensina II. Esso riduce perciò tutti gli effetti mediati dall'angiotensina II e cioé la vasocostrizione, la produzione di aldosterone (che promuove il riassorbimento del sodio e dell'acqua a livello dei tubuli renali) e aumenta la gittata cardiaca.
Il benazepril inibisce l'aumento della frequenza cardiaca indotta dal simpatico, in risposta alla vasodilatazione.
Ipertensione
Come altri ACE-inibitori, il benazepril inibisce anche la degradazione del vasodilatatore bradichinina ad opera della chininasi; questa inibizione può avere importanza nell'effetto ipotensivo. La somministrazione del benazepril a pazienti con ipertensione arteriosa di varia entità dà luogo ad una riduzione di pressione sia in posizione seduta, che in clinostatismo o in ortostatismo, con modificazioni ortostatiche generalmente scarse o nulle.
Nella maggioranza dei pazienti, dopo somministrazione di una dose singola orale, l'inizio dell'azione antipertensiva avviene dopo 1 ora ca. e la massima riduzione della pressione arteriosa viene raggiunta entro 2-4 ore. L'effetto antipertensivo persiste per almeno 24 ore. Per somministrazione ripetuta, con qualsiasi dose, la riduzione massima della pressione arteriosa si ottiene generalmente dopo 1 settimana e persiste nel corso della terapia a lungo termine. L'effetto antipertensivo del benazepril è indipendente da età, razza e valori dell'attività reninica plasmatica basale, né varia in caso di eventuali diete iper o iposodiche.
La sospensione improvvisa del benazepril non è seguita da un rapido aumento della pressione arteriosa. In uno studio condotto su volontari sani, singole dosi di benazepril hanno determinato un aumento del flusso ematico renale senza effetti sulla filtrazione glomerulare.
L'azione ipotensiva di Tensanil è sinergica con quella dei diuretici tiazidici.
L'impiego contemporaneo di benazepril e di altri farmaci antipertensivi, compresi i betabloccanti ed i calcioantagonisti, risulta in genere in una ulteriore diminuizione della pressione arteriosa.
Insufficienza cardiaca congestizia (ICC)
La somministrazione di benazepril in pazienti con ICC già trattati con digitale e diuretici, ha determinato un aumento della gittata cardiaca e della resistenza allo sforzo così come una diminuizione della pressione di incuneamento polmonare, delle resistenze vascolari sistemiche e della pressione arteriosa. La frequenza cardiaca è risultata leggermente ridotta. In tali pazienti è stato osservato inoltre un miglioramento della resistenza alla fatica, dei rantoli polmonari, dell'edema e della classe NYHA.
Le sperimentazioni cliniche effettuate hanno confermato che il miglioramento del quadro emodinamico persiste per 24 ore in caso di unica somministrazione giornaliera.
Il benazepril cloridrato è rapidamente assorbito; il picco di concentrazione plasmatica del farmaco immodificato viene raggiunto dopo 0,5 ore.
Il quantitativo assorbito, determinato per mezzo dell'escrezione urinaria del farmaco e dei metaboliti, è equivalente almeno al 37% della dose somministrata. Vi è una rapida biotrasformazione nel metabolita farmacologicamente attivo benazeprilato, che raggiunge la massima concentrazione dopo 1,5 ore. Questa conversione pare si verifichi principalmente a livello epatico attraverso un'idrolisi enzimatica. La biodisponibilità assoluta del benazeprilato, ottenibile somministrando compresse di benazepril cloridrato, confrontata con quella del metabolita stesso, somministrato per soluzione intravenosa, è all'incirca del 27%.
L'ingestione di cibo prima dell'assunzione del farmaco, ritarda l'assorbimento del benazepril, ma comunque la quantità assorbita e la conversione a metabolita non vengono influenzati.
Il benazepril cloridrato può quindi essere assunto contemporaneamente o meno al cibo.
La cinetica plasmatica del benazepril è caratterizzata da una rapida eliminazione (completa dopo 4 ore). Il benazeprilato presenta una eliminazione bifasica. La sua fase terminale di eliminazione, superiore alle 24 ore, probabilmente riflette lo stretto legame del preparato all'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE).
La cinetica non si modifica durante somministrazione ripetuta di dosi di 5-20 mg di benazepril una volta al dì, né si sono osservati fenomeni di accumulo del benazepril. La percentuale di accumulo del benazeprilato è minima: in base all'AUC, è circa il 20% più alta che nell'intervallo successivo alla prima dose. L'emivita effettiva per l'accumulo del benazeprilato è di 10-11 ore. Lo steady-state viene raggiunto dopo 2-3 giorni.
La clearance metabolica è la principale via d'eliminazione del benazepril. Il benazeprilato è eliminato attraverso i reni e la bile; l'eliminazione renale è comunque predominante in soggetti con funzione renale normale. La clearance metabolica del benazeprilato disponibile sistemicamente è di secondaria importanza.
Dopo somministrazione orale di benazepril cloridrato solo tracce di farmaco immodificato (minore di 1%) vengono escrete con le urine mentre il 20% ca. della dose viene escreta come benazeprilato. Altri due metaboliti sono coniugati acilglicuronici del benazepril e del benazeprilato.
A dosi comprese tra 5 e 20 mg l'AUC e il picco di concentrazione plasmatica del benazepril e del benazeprilato sono pressocché proporzionali alla dose.
Le variazioni della cinetica rispetto alla proporzionalità alla dose, sono piccole ma statisticamente significative se confrontate con un più ampio range della dose (2-80 mg). Ciò può essere imputabile alla saturazione del legame del benazeprilato con l'enzima di conversione dell'angiotensina. Il benazepril ed il benazeprilato sono legati alle proteine sieriche umane, principalmente all'albumina, fino al 95%.
Nei pazienti con ipertensione arteriosa, lo steady-state determinato attraverso le concentrazioni plasmatiche di benazeprilato mostra una correlazione con l'entità della dose giornaliera.
Non si verifica una differenza sostanziale nella cinetica del benazepril e del benazeprilato negli anziani, nei pazienti con lieve o moderata insufficienza renale (clearance della creatinina comprese tra 30 e 80 ml/min) e nei pazienti con sindrome nefrosica.
In pazienti con disfunzioni epatiche dovute a cirrosi, la cinetica e la biodisponibilità del benazeprilato non vengono influenzate per cui non risulta necessario un aggiustamento della dose.
La cinetica del benazeprilato è sostanzialmente influenzata in caso di grave insufficienza renale (clearance della creatinina minore di 30 ml/min) con eliminazione più lenta ed accumulo maggiore, che rendono necessaria una riduzione della dose.
Benazepril e benazeprilato sono eliminati dal plasma anche in pazienti con insufficienza renale terminale, con cinetica simile a quella osservata in pazienti con grave insufficienza renale. La clearance non renale (cioé quella metabolica o biliare) compensa quindi l'insufficiente clearance renale.
Una regolare emodialisi iniziata almeno 2 ore dopo l'assunzione di benazepril cloridrato non altera significativamente le concentrazioni plasmatiche di benazepril e benazeprilato, per cui non sono necessarie dosi supplementari dopo la dialisi.
Solo una piccola quantità di benazeprilato viene rimossa dall'organismo con la dialisi.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia (ICC) le concentrazioni di steady-state di benazeprilato tendono ad essere più alte di quelle riscontrate in volontari sani o nei pazienti ipertesi, suggerendo un possibile rallentamento della eliminazione plasmatica.
Ne deriva che il dosaggio iniziale raccomandato per i pazienti con ICC, risulta più basso di quello per i pazienti ipertesi.
La disponibilità del benazepril non è influenzata dai seguenti farmaci somministrati contemporaneamente: idroclorotiazide, furosemide, clortalidone, digossina, propranololo, atenololo, nifedipina, naprossene, acido acetilsalicilico, cimetidina. D'altro canto la somministrazione di benazepril non modifica sostanzialmente la disponibilità di questi farmaci (la cinetica della cimetidina non è stata studiata).
Studi di tossicità cronica in topo, ratto, cane e babbuino hanno dimostrato che il benazepril è ben tollerato; solo a dosi maggiore di 10 mg/kg si è verificato ipertrofia e/o iperplasia delle cellule dell'apparato iuxtaglomerulare, ampiamente reversibili.
Negli studi condotti con benazepril non sono stati evidenziati effetti mutageni, carcinogeni o teratogeni.
Tensanil -Tensanil 5: silice precipitata; cellulosa microcristallina; olio di ricino idrogenato; lattosio; amido di mais pregelatinizzato; polivinilpirrolidone; metilidrossipropilcellulosa; ferro ossido giallo; polietilenglicole 8000; talco; titanio biossido.
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Febbraio 2000.
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