- [Vedi Indice]Totalip è indicato in aggiunta alla dieta per ridurre i livelli elevati di colesterolo totale, colesterolo LDL, apolipoproteina B e trigliceridi in pazienti affetti da ipercolesterolemia primaria inclusa ipercolesterolemia familiare (variante eterozigote) o iperlipemia mista (corrispondente ai Tipi IIa e IIb della classificazione di Fredrickson) quando la risposta alla dieta e ad altre misure non farmacologiche è inadeguata.
Totalip è anche indicato per ridurre il colesterolo totale ed il colesterolo LDL in pazienti con ipercolesterolemia familiare omozigote in aggiunta ad altri trattamenti ipolipemizzanti (ad esempio, LDL aferesi) o se tali trattamenti non sono disponibili.
Il paziente deve essere posto a dieta standard ipolipidica prima di ricevere Totalip e deve continuare la dieta durante il trattamento con Totalip.
La dose iniziale abituale è 10 mg una volta al giorno.
Il dosaggio deve essere personalizzato tenendo conto dei livelli basali di colesterolo LDL, dell'obiettivo della terapia e della risposta del paziente.
Aggiustamenti del dosaggio devono essere fatti ad intervalli di 4 settimane o più.
La dose massima è 80 mg una volta al giorno.
La somministrazione può essere fatta in qualsiasi momento della giornata indipendentemente dai pasti.
Ipercolesterolemia primaria e Iperlipemia mista
La maggioranza dei pazienti è controllata con 10 mg di Totalip una volta al giorno.
Entro due settimane si osserva una risposta terapeutica e la massima risposta è raggiunta solitamente entro 4 settimane.
La risposta si mantiene nel corso del trattamento a lungo termine.
Le seguenti linee guida possono essere adottate per individuare l'obiettivo terapeutico.
Obiettivi del trattamento per il controllo lipidico
European Atherosclerosis Society
Caratteristiche
dei pazienti | Parametro | Obiettivo del trattamento |
| mg/dL | mmol/L | |
- Nessun fattore di rischio
e assenza di coronaropatia | LDL-C | 155-175 | 4-4,5 |
- Un fattore di rischio e
assenza di coronaropatia | LDL-C | 135-155 | 3,5-4 |
- Due o più fattori di
rischio, coronaropatia,
vasculopatie periferiche
o ipercolesterolemia
familiare | LDL-C | 115-135 | 3-3,5 |
Adattato da Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases (1992) 2: 113-156
Ipercolesterolemia familiare eterozigote
I pazienti devono iniziare con Totalip 10 mg al giorno. Il dosaggio deve essere personalizzato e aggiustato ogni 4 settimane fino a 40 mg al giorno. Successivamente, il dosaggio può essere aumentato fino a un massimo di 80 mg al giorno oppure può essere somministrato un sequestrante di acidi biliari insieme con 40 mg di Totalip.
Ipercolesterolemia familiare omozigote
In uno studio per uso compassionevole condotto su 64 pazienti, su 46 pazienti la diagnosi era stata confermata da dati relativi ai recettori per le LDL. In questi 46 pazienti la riduzione percentuale media del colesterolo LDL è stata di circa il 21% quando Totalip è stato somministrato a dosi fino a 80 mg/die.
Il dosaggio di Totalip in pazienti con ipercolesterolemia familiare omozigote è compreso tra 10 e 80 mg/die. In questi pazienti Totalip deve essere impiegato in aggiunta ad altri trattamenti ipolipemizzanti (es. LDL aferesi) o se tali trattamenti non sono disponibili.
Dosaggio in pazienti con insufficienza renale
Le alterazioni della funzione renale non influenzano le concentrazioni plasmatiche né gli effetti ipolipemizzanti di Totalip; pertanto non è richiesto alcun aggiustamento della posologia.
Impiego negli anziani
L'efficacia e la tollerabilità nei pazienti di oltre 70 anni trattati con le dosi raccomandate sono simili a quelle osservate nella popolazione in generale.
Uso pediatrico
L'uso pediatrico deve essere riservato agli Specialisti. L'esperienza in pediatria è limitata ad un piccolo numero di pazienti (età: 4-17 anni) con dislipidemie gravi, come l'ipercolesterolemia familiare omozigote. La dose iniziale raccomandata in questa popolazione è di 10 mg. La dose può essere incrementata fino a 80 mg/die, a seconda della risposta e della tollerabilità.
Non sono stati valutati i dati di sicurezza sullo sviluppo in questa popolazione.
Totalip è controindicato in pazienti con ipersensibilità ai componenti della specialità, con malattia epatica in fase attiva o con inspiegabili persistenti aumenti delle transaminasi, oltre tre volte il limite superiore della norma, con miopatia, nelle donne in corso di gravidanza e allattamento e in quelle in età fertile che non usano appropriate misure contraccettive.
- Effetti sul fegato
Prove di funzionalità epatica devono essere effettuate prima dell'inizio del trattamento e periodicamente in tempi successivi. I pazienti che presentano segni o sintomi indicativi di danno epatico devono essere sottoposti a controllo della funzione epatica.
I pazienti che presentano aumento delle transaminasi devono essere controllati fino alla normalizzazione dei valori.
Qualora persista un aumento delle transaminasi oltre 3 volte il limite superiore della norma, si raccomanda la riduzione della dose o la sospensione di Totalip.
Totalip deve essere impiegato con prudenza in pazienti che consumano abbondanti quantità di alcool e/o che hanno una storia di malattia epatica.
- Effetti sulla muscolatura scheletrica
In pazienti trattati con Totalip è stata segnalata la comparsa di mialgia non complicata, crampi muscolari inclusi.
Il trattamento con Totalip deve essere interrotto se compaiono marcati aumenti di creatinfosfochinasi (CPK) o se è diagnosticata o sospettata una miopatia. I livelli di CPK devono essere misurati in tutti i pazienti che presentano segni o sintomi indicativi di miopatia. Qualora persistano aumenti significativi di CPK (oltre 10 volte il limite superiore della norma), si raccomanda la riduzione della dose o la sospensione di Totalip (vedi "Interazioni").
Il rischio di miopatia durante trattamento con altri farmaci ipolipemizzanti è aumentato dalla contemporanea somministrazione di ciclosporina, derivati dall'acido fibrico, antibiotici macrolidi, antimicotici di tipo azolico o niacina e in rare occasioni si è verificata rabdomiolisi con disfunzione renale secondaria a mioglobinuria.
Atorvastatina è metabolizzata dal citocromo P450 3A4.
In base all'esperienza con altri inibitori della HMG-CoA reduttasi, deve essere fatta attenzione quando Totalip è somministrato in concomitanza con inibitori del citocromo P450 3A4 (ad es. ciclosporina, antibiotici macrolidi inclusa l'eritromicina e antimicotici di tipo azolico incluso l'itraconazolo).
Non sono noti gli effetti su Totalip provocati da induttori del citocromo P450 3A4 (ad es. rifampicina o fenitoina). La possibile interazione di atorvastatina con altri substrati di questo isoenzima non è nota, ma dovrebbe essere considerata per altri farmaci con un ristretto indice terapeutico, per esempio, agenti antiaritmici di classe III, incluso l'amiodarone.
Non sono state osservate interazioni clinicamente significative in studi clinici in cui Totalip è stata somministrato con antiipertensivi o ipoglicemizzanti.
Eritromicina - In individui sani, la contemporanea somministrazione di Totalip ed eritromicina (500 mg QID), noto inibitore del citocromo P450 3A4, si è associata ad aumento delle concentrazioni plasmatiche di atorvastatina.
Digossina - La contemporanea somministrazione di dosi ripetute di Totalip e digossina ha aumentato di circa il 20% le concentrazioni plasmatiche allo steady-state della digossina. I pazienti che assumono digossina devono essere controllati in maniera appropriata.
Contraccettivi orali - La contemporanea somministrazione di Totalip e un contraccettivo orale contenente noretindrone ed etinilestradiolo ha determinato aumento delle concentrazioni di noretindrone e di etinilestradiolo.
L'aumento di tali concentrazioni deve essere tenuto in considerazione quando si stabiliscono le dosi dei contraccettivi orali.
Colestipolo - Le concentrazioni plasmatiche di atorvastatina e dei suoi metaboliti attivi sono risultate ridotte (circa 25%) quando colestipolo è stato somministrato con Totalip.
Tuttavia, gli effetti sui lipidi sono risultati maggiori quando Totalip e colestipolo sono stati somministrati contemporaneamente rispetto a quando sono stati somministrati da soli.
Antiacidi - La contemporanea somministrazione di Totalip e di una sospensione orale contenente idrossidi di magnesio e alluminio ha ridotto le concentrazioni plasmatiche di atorvastatina e dei suoi metaboliti attivi di circa il 35%; tuttavia la riduzione del colesterolo LDL non è apparsa alterata.
Warfarina - La contemporanea somministrazione di Totalip e warfarina ha dato luogo ad una piccola diminuzione del tempo di protrombina durante i primi giorni di terapia che si è normalizzato entro 15 giorni di trattamento con Totalip.
Tuttavia, i pazienti che ricevono warfarina devono essere monitorati attentamente se Totalip viene aggiunto alla loro terapia.
Fenazone - La contemporanea somministrazione di dosi ripetute di Totalip e di fenazone ha determinato piccoli o non rilevabili effetti sulla clearance del fenazone.
Cimetidina - Uno studio di interazione tra cimetidina e Totalip non ha mostrato interazioni.
Totalip è controindicato in gravidanza e durante l'allattamento.
Le donne in età fertile devono impiegare idonee misure contraccettive.
La sicurezza di atorvastatina in gravidanza e durante l'allattamento non è stata provata.
Studi nell'animale evidenziano che gli inibitori delle HMG-CoA reduttasi possono influenzare lo sviluppo degli embrioni o dei feti. I ratti nati da madri esposte ad atorvastatina in dosi superiori a 20 mg/kg/die (esposizione clinica sistemica) hanno presentato ritardo di sviluppo e riduzione della sopravvivenza post-natale.
Nel ratto le concentrazioni di atorvastatina e dei suoi metaboliti attivi nel latte materno sono simili a quelle riscontrate nel plasma. Non è noto se atorvastatina o i suoi metaboliti siano escreti nel latte umano.
Non ci sono segnalazioni di effetti indesiderati tali da suggerire che pazienti trattati con Totalip possano avere qualche peggioramento della capacità di guidare e di usare macchinari pericolosi.
Totalip è generalmente ben tollerato. Le reazioni avverse sono state solitamente lievi e transitorie. Meno del 2% dei pazienti ha abbandonato gli studi clinici per effetti collaterali attribuiti a Totalip.
I più frequenti (1% o più) effetti collaterali associati alla terapia con Totalip, osservati in pazienti arruolati in studi clinici controllati, sono: costipazione, flatulenza, dispepsia, dolore addominale, cefalea, nausea, mialgia, astenia, diarrea e insonnia.
Come con altri inibitori della HMG-CoA reduttasi, sono stati segnalati aumenti delle transaminasi sieriche in pazienti trattati con Totalip. Questi aumenti sono stati di solito lievi e transitori e non hanno richiesto la sospensione del trattamento.
Aumenti clinicamente importanti (> 3 volte il limite superiore della norma) delle transaminasi sieriche sono stati osservati nello 0,8% dei pazienti trattati con Totalip.
Questi aumenti sono risultati dose-dipendenti e reversibili in tutti i pazienti.
Negli studi clinici sono stati osservati livelli elevati di creatinfosfochinasi (CPK) oltre 3 volte il limite superiore della norma nel 2,5% dei pazienti trattati con Totalip, in modo simile ad altri inibitori della HMG-CoA reduttasi. Livelli oltre 10 volte il limite superiore della norma sono stati osservati nello 0,4% dei pazienti trattati con Totalip. Lo 0,1% di tali pazienti presentava contemporaneamente dolore muscolare, dolorabilità o debolezza.
I seguenti rari effetti collaterali sono stati segnalati. Non tutti gli effetti qui elencati sono stati necessariamente associati alla terapia con Totalip: miosite, miopatia, rabdomiolisi, parestesia, neuropatia periferica, pancreatite, epatite, ittero colestatico, anoressia, vomito, alopecia, prurito, rash cutaneo, impotenza, iperglicemia, ipoglicemia, dolore toracico, capogiri, trombocitopenia e reazioni allergiche, edema angioneurotico incluso.
Non è disponibile un trattamento specifico per il sovradosaggio di Totalip. In caso di sovradosaggio, effettuare trattamento sintomatico ed istituire misure di supporto secondo necessità. Controllare la funzionalità epatica e i livelli sierici di CPK.
A causa dell'elevato legame del farmaco con le proteine plasmatiche non è previsto che l'emodialisi aumenti significativamente la clearance di atorvastatina.
Atorvastatina è un inibitore selettivo e competitivo della HMG-CoA reduttasi, l'enzima limitante la velocità di conversione del 3-idrossi-3-metil-glutaril Coenzima A ad acido mevalonico, un precursore degli steroli, incluso il colesterolo.
I trigliceridi e il colesterolo sintetizzati nel fegato sono incorporati nelle VLDL ed immessi nel plasma per essere distribuiti ai tessuti periferici. Le lipoproteine a bassa densità (LDL) sono formate a partire dalle VLDL e sono catabolizzate principalmente dal recettore ad alta affinità per le LDL.
Atorvastatina abbassa il colesterolo plasmatico e le lipoproteine, inibendo la HMG-CoA reduttasi e la sintesi del colesterolo epatico ed aumenta il numero di recettori LDL presenti sulla superficie cellulare con conseguente aumentata captazione e catabolismo delle LDL.
Atorvastatina riduce la produzione di LDL e il numero di particelle di LDL.
Atorvastatina determina un cospicuo e prolungato aumento di attività recettoriale di LDL, unitamente ad una utile modificazione della qualità delle particelle di LDL circolanti.
Atorvastatina è efficace nel ridurre il colesterolo LDL in pazienti affetti da ipercolesterolemia familiare omozigote, una popolazione che solitamente non risponde a farmaci ipolipemizzanti.
In uno studio dose-risposta, atorvastatina ha dimostrato di ridurre il colesterolo totale (30%-46%), il colesterolo LDL (41%-61%), l'apolipoproteina B (34%-50%) e i trigliceridi (14%-33%) provocando contemporaneamente variabili aumenti di colesterolo HDL e apolipoproteina A1.
Questi risultati sono stati evidenziati in pazienti con ipercolesterolemia familiare eterozigote, forme di ipercolesterolemia non familiare e iperlipemia mista, inclusi pazienti con diabete mellito non insulino-dipendente.
È stato dimostrato che la riduzione del colesterolo totale, del colesterolo LDL e dell'apolipoproteina B riduce i rischi di eventi cardiovascolari e di mortalità cardiovascolare. Studi di mortalità e morbilità con atorvastatina non sono ancora terminati.
Farmacocinetica e metabolismo
Assorbimento - Atorvastatina è assorbita rapidamente dopo somministrazione orale; le massime concentrazioni plasmatiche si raggiungono entro 1-2 ore. L'entità dell'assorbimento è proporzionale alla dose di atorvastatina.
La biodisponibilità delle compresse è pari al 95%-99% di quella di soluzioni di atorvastatina.
La biodisponibilità assoluta di atorvastatina è circa il 12% e la disponibilità sistemica dell'attività inibente la HMG-CoA reduttasi è circa il 30%.
La bassa disponibilità sistemica è attribuita alla clearance presistemica a livello della mucosa gastrointestinale e/o al metabolismo epatico di primo passaggio.
Distribuzione - Il volume medio di distribuzione di atorvastatina è approssimativamente 381 L. Atorvastatina è legata alle proteine plasmatiche per il 98% e più.
Metabolismo - Atorvastatina è metabolizzata dal citocromo P450 3A4 a derivati orto- e para-idrossilati e a vari prodotti di beta-ossidazione. In-vitro l'inibizione della HMG-CoA reduttasi da parte dei metaboliti orto- e para-idrossilati è equivalente a quella dell'atorvastatina.
Circa il 70% dell'attività inibente circolante a carico della HMG-CoA reduttasi è attribuita ai metaboliti attivi.
Escrezione - Atorvastatina è eliminata principalmente nella bile dopo metabolismo epatico e/o extraepatico. Tuttavia, non sembra che il farmaco sia sottoposto a un significativo ricircolo enteroepatico.
Nell'uomo l'emivita media di eliminazione di atorvastatina è di circa 14 ore. L'emivita dell'attività inibente la HMG-CoA reduttasi è approssimativamente di 20-30 ore per effetto dei metaboliti attivi.
Popolazioni particolari
Anziani - Le concentrazioni plasmatiche di atorvastatina e dei suoi metaboliti attivi nell'anziano sano sono più elevate di quelle del giovane adulto mentre gli effetti sui lipidi sono paragonabili a quelli osservati in popolazioni di pazienti più giovani.
Bambini - Non sono disponibili dati di farmacocinetica nella popolazione pediatrica.
Sesso - Le concentrazioni di atorvastatina e dei suoi metaboliti attivi nella donna differiscono (Cmax circa 20% maggiore e AUC circa 10% minore) da quelle nel maschio.
Queste differenze non sono apparse di alcun significato clinico, non avendo dato luogo a differenze clinicamente significative degli effetti sui lipidi tra maschi e femmine.
Insufficienza renale - L'insufficienza renale non influenza la concentrazione plasmatica né gli effetti ipolipemizzanti di atorvastatina e dei suoi metaboliti attivi.
Insufficienza epatica - Le concentrazioni plasmatiche di atorvastatina e dei suoi metaboliti attivi appaiono notevolmente aumentate (circa 16 volte la Cmax e circa 11 volte la AUC) in pazienti con epatopatia alcoolica cronica (Childs-Pugh B).
Atorvastatina non è risultata cancerogena nel ratto. La dose massima impiegata è risultata 63 volte maggiore della dose massima prevista nell'uomo (80 mg/die) calcolata in base ai mg/kg di peso corporeo ed è risultata da 8 a 16 volte maggiore se calcolata sui valori di AUC (0-24 ore) determinati in base all'attività inibente totale.
In uno studio della durata di due anni nel topo, l'incidenza di adenomi epatocellulari nei maschi e di carcinomi epatocellulari nelle femmine è risultata aumentata alla dose massima impiegata. Questa dose è 250 volte maggiore della dose massima prevista nell'uomo calcolata in base ai mg/kg di peso corporeo. L'esposizione sistemica è risultata da 6 a 11 volte maggiore se calcolata sulla AUC (0-24 ore).
Atorvastatina non ha dimostrato potenziale mutageno o clastogenico in 4 test in vitro, con e senza attivazione metabolica, e in un test in vivo.
In studi nell'animale atorvastatina non ha mostrato effetti sulla fertilità dei maschi e delle femmine a dosi fino a 175 e 225 mg/kg/die, rispettivamente, e non è risultata teratogena.
Le compresse rivestite con film contengono i seguenti eccipienti:
calcio carbonato, cellulosa microcristallina, lattosio monoidrato, sodio croscarmellosio, polisorbato 80, idrossipropilcellulosa, magnesio stearato, opadry-White YS-1-7040, idrossipropilmetilcellulosa, polietilenglicole 8000, titanio biossido (E171), talco, emulsione di simeticone, USP, dimeticone, biossido di silice, cera candelilla.
Nessuna.
Tre anni.
Nessuna.
Blister costituito da un foglio di poliamide/alluminio/PVC di alloggiamento delle singole unità posologiche e da un foglio di chiusura di carta/poliestere/alluminio con laccatura termosaldante vinilica oppure da un foglio di chiusura di alluminio con laccatura termosaldante vinilica.
Totalip 40 è disponibile in confezioni da 10 e 30 compresse da 40 mg.
10 compresse da 40 mg
30 compresse da 40 mg
Nessuna specifica.
LABORATORI GUIDOTTI S.p.A.
Via Trieste, 40 - 56126 Pisa
su licenza: Pfizer Ireland Pharmaceuticals
Totalip 40
10 compresse da 40 mg AIC n. 033006053
30 compresse da 40 mg AIC n. 033006065
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Giugno 1997
y TABELLA DI APPARTENENZA DPR 309/90 - [Vedi Indice]
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Ottobre 2000
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