A titolo esemplificativo si propone il seguente schema:

Via orale:

Per il trattamento di pazienti ambulatoriali (adulti e giovani di età superiore a 12 anni) il dosaggio medio è di 4-8 mg tre volte al giorno ovvero di 8-16 mg due volte al giorno.

Nei pazienti ospedalizzati la usuale dose orale di perfenazina è di 8-16 mg 2-4 volte al dì ovvero di 8-32 mg due volte al dì. In ogni caso non bisogna superare per via orale i 64 mg di perfenazina al giorno.

L'azione antiemetica si ottiene con dosaggi medi di 8-12 mg suddivisi durante la giornata.

Via parenterale: tale via è indicata nei casi in cui si desidera un rapido effetto terapeutico.

La dose media è di 1-2 fiale da 5 mg al dì ad un intervallo di almeno 6 ore.

La dose massima è 15 mg nei pazienti ambulatoriali e 30 mg in quelli ospedalizzati. Nei casi di assoluta urgenza le fiale possono essere iniettate per via endovenosa previa diluizione in acqua distillata o in soluzione fisiologica nella proporzione 1:9.

Nel trattamento dei pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico che dovrà valutare una eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.

Gli effetti sulla crasi ematica debbono essere particolarmente seguiti tra la quarta e la dodicesima settimana di trattamento.

L'esordio di una discrasia può essere tuttavia improvviso e quindi la comparsa di manifestazioni infiammatorie a carico della bocca e delle prime vie aeree deve essere seguita immediatamente da opportuni controlli ematologici.

In generale le fenotiazine non producono dipendenza psichica.

Tuttavia a seguito di brusca interruzione possono comparire nausea, vomito, vertigini, tremori, irrequietezza motoria.

Speciale attenzione va posta nei pazienti con depressione psichica, ovvero durante la fase maniacale delle psicosi cicliche, per la possibilità di un rapido cambiamento del tono dell'umore verso la depressione.

L'effetto antiemetico dei fenotiazinici può mascherare i segni di iperdosaggio di altri farmaci o può rendere più difficile la diagnosi di concomitanti affezioni specie del tratto digerente o del sistema nervoso centrale come l'ostruzione intestinale, i tumori cerebrali, la sindrome di Reye. Per questo motivo tali sostanze debbono essere usate con prudenza in associazione ad antiblastici che a dosi tossiche possono provocare vomito.

Quando impiegato come antiemetico il prodotto deve essere usato in gravidanza solo nei casi di sintomatologia conclamata per la quale non sia possibile un intervento e non nei frequenti e semplici casi di emesi gravidica e tanto meno con fini preventivi di essa.

Dosi protratte nel tempo determinato un aumento del livello plasmatico della prolattina con possibili effetti sugli organi bersaglio. I prodotti contenenti fenotiazine debbono pertanto essere usati con la opportuna attenzione nelle donne con neoplasia mammaria.

Durante la terapia, specie se prolungate o ad alte dosi, bisogna tenere sempre presente l'evenienza degli effetti collaterali a carico del sistema nervoso centrale, del fegato, del midollo osseo, dell'occhio e dell'apparato cardiovascolare ed è quindi necessario eseguire periodici controlli clinici e di laboratorio. Poiché il rischio di discinesie persistenti tardive è stato correlato con la durata della terapia, il trattamento cronico con neurolettici deve essere riservato a quei pazienti con affezioni che rispondono al farmaco e per i quali non è possibile una appropriata terapia alternativa. Le dosi e la durata del trattamento dovrebbero essere quelle minime per ottenere una soddisfacente risposta clinica.

Le fenotiazine aumentano lo stato di rigidità muscolare in individui affetti dal morbo di Parkinson o forme simili o da altri disturbi motori; esse possono inoltre abbassare la soglia convulsiva e facilitare la comparsa di crisi epilettiche.

In corso di trattamento con farmaci antipsicotici è stato riportato un complesso di sintomi, potenzialmente fatale, denominato sindrome neurolettica maligna. Manifestazioni cliniche di tale sindrome sono: iperpiressia, rigidità muscolare, acinesia, disturbi vegetativi (irregolarità del polso e della pressione arteriosa, sudorazione, tachicardia, aritmie); alterazioni dello stato di coscienza che possono progredire fino allo stupore e al coma. Il trattamento della s.n.m. consiste nel sospendere immediatamente la somministrazione dei farmaci antipsicotici e di altri farmaci non essenziali e nell'istituire una terapia sintomatica intensiva (particolare cura deve essere posta nel ridurre l'ipertermia e nel correggere la disidratazione).

Qualora venisse ritenuta indispensabile la ripresa del trattamento con antipsicotici, il paziente deve essere attentamente monitorato.

I pazienti in trattamento con fenotiazine debbono evitare l'eccessiva esposizione alla luce solare ricorrendo, se necessario, all'uso di speciali creme protettive.

Usare con cautela in soggetti esposti a temperature troppo alte o troppo basse in quanto le fenotiazine possono compromettere gli ordinari meccanismi di termoregolazione.

L'associazione con altri psicofarmaci richiede speciale cautela e vigilanza per evitare inattesi, indesiderati effetti di interazione.

La fiala di Trilafon contiene sodio metabisolfito; tale sostanza può provocare in soggetti sensibili e particolarmente negli asmatici reazioni di tipo allergico ed attacchi asmatici gravi.

Sostanze che deprimono il sistema nervoso centrale: barbiturici, ansiolitici, anestetici, antistaminici, meperidina ed altri analgesici oppiacei. In caso di associazione evitare dosaggi elevati e controllare accuratamente il paziente per evitare una eccessiva sedazione o depressione centrale.

Anticonvulsivanti: per il noto effetto delle fenotiazine sulla soglia convulsiva, nei soggetti epilettici può rendersi necessario un aggiustamento della terapia specifica. Il rispettivo dosaggio dei farmaci in caso di associazione deve essere accuratamente determinato essendo possibile, tra l'altro, che le fenotiazine riducano il metabolismo della fenilidantoina, accentuandone la tossicità, e che i barbiturici, al pari di altri induttori enzimatici a livello microsomiale, possano accentuare il metabolismo delle fenotiazine.

Litio: raramente l'associazione con fenotiazine ha determinato un'encefalopatia acuta.

Antiipertensivi: tenuto conto degli effetti delle fenotiazine sul sistema nervoso autonomo e sulla pressione, l'interazione con farmaci usati nella terapia dell'ipertensione può essere variabile. In particolare le fenotiazine possono antagonizzare gli effetti della guanetidina e farmaci simili.

Anticolinergici: l'associazione di fenotiazine e farmaci parasimpaticolitici richiede cautela in quanto può favorire la comparsa di caratteristici effetti collaterali.

Farmaci ad attività leucopenizzante: le fenotiazine non debbono essere associate a fenilbutazone, derivati tiouracilici ed altri farmaci potenzialmente mielotossici per l'effetto sinergico depressivo sulla crasi ematica.

Metrizamide: tale sostanza aumenta il rischio di convulsioni da fenotiazine. È necessario quindi sospendere la terapia almeno 48 ore prima di un esame mielografico e la somministrazione non deve essere ripresa prima di 24 ore dall'esecuzione di questo.

Alcool: è sconsigliabile l'assunzione di alcool durante la terapia, in quanto può facilitare gli effetti collaterali centrali da fenotiazine.

Levodopa: gli effetti di tale sostanza sono specificamente antagonizzati dalle fenotiazine, di ciò si tenga conto nei soggetti con morbo di Parkinson.

Antiacidi: evitare l'ingestione del prodotto assieme ad antiacidi o altre sostanze che possono ridurre l'assorbimento delle fenotiazine.

Altri tipi di interazioni

I metaboliti urinari delle fenotiazine possono impartire una colorazione scura alle urine e dare risposte falsamente positive ai test dell'urobilinogeno, dell'amilasi, delle uroporfirine, dei porfobilinogeni e dell'acido 5-idrossi-indolacetico.

La perfenazina può interferire con il test al metirapone di funzionalità ipotalamo-ipofisaria.

Nelle pazienti in trattamento con fenotiazine il test di gravidanza effettuato sulle urine può fornire risultati sia falsi positivi che falsi negativi.

Poiché le fenotiazine passano nel latte materno, le donne in trattamento devono essere avvertite di non intraprendere l'allattamento al seno.

Con l'uso di fenotiazine possono verificarsi, specie durante le prime settimane di terapia, sedazione e sonnolenza che per lo più scompaiono con la prosecuzione della cura o con una opportuna riduzione del dosaggio. Altri effetti comportamentali che si sono manifestati con varia frequenza sono l'insonnia, l'irrequietezza, l'ansia, l'euforia, l'agitazione psicomotoria, la depressione dell'umore o l'aggravamento dei sintomi psicotici.

All'attività anticolinergica delle fenotiazine è dovuta l'eventuale comparsa di secchezza delle fauci, midriasi, turbe della visione, stipsi, ritenzione urinaria ed altri segni di ridotta attività parasimpatica.

Sono inoltre possibili convulsioni e modificazioni della temperatura corporea. Un aumento significativo e non altrimenti spiegabile della temperatura corporea può essere dovuto ad intolleranza verso il prodotto; in tal caso è necessario interrompere la terapia. Per la depressione del centro della tosse possono verificarsi manifestazioni ab ingestis.

Reazioni di tipo extrapiramidale sono comuni durante il trattamento con fenotiazine. Esse sono ordinariamente rappresentate da distonia, acatisia, sindromi parkinsoniane e discinesie persistenti tardive.

I segni di parkinsonismo prevalgono negli anziani soprattutto se portatori di lesioni organiche cerebrali.

Le discinesie comprendono spasmi dei muscoli del collo, del tronco fino al torcicollo e all'opistotono, crisi oculogire, trisma, protrusione della lingua e spasmi carpo-pedalici. Queste reazioni compaiono molto precocemente e scompaiono entro 24-48 ore dalla sospensione della terapia.

L'acatisia è caratterizzata da irrequietezza motoria e talora da insonnia. Più frequente nei primi giorni di terapia, può comparire anche più tardivamente. I segni spesso regrediscono spontaneamente; in caso contrario possono essere ben controllati riducendo la terapia o associando un anticolinergico antiparkinson.

Le sindromi pseudo-parkinsoniane (acinesia, rigidità, tremore a riposo, etc.) sono per lo più sensibili ai farmaci specifici; nei casi persistenti può essere necessaria la riduzione del dosaggio o la sospensione del trattamento.

Le discinesie persistenti tardive si manifestano durante terapia a lungo termine anche nel periodo successivo alla sospensione del farmaco; consistono in movimenti ritmici della lingua, delle labbra e del volto, più raramente delle estremità. La sospensione della terapia può impedire lo sviluppo della sintomatologia della quale non si conosce tuttavia una terapia specifica.

Apparato cardiovascolare

Ipotensione, tachicardia, vertigini, manifestazioni sincopali sono abbastanza comuni in pazienti che assumono fenotiazine.

Poiché sono più frequenti e gravi per via parenterale, l'iniezione deve essere eseguita in clinostatismo, mantenendo il paziente in tale posizione da 30 a 60 minuti. Gli effetti ipotensivi sono più evidenti nei soggetti con feocromocitoma e insufficienza della mitrale. Sono possibili variazioni del tracciato elettrocardiografico.

Apparato emopoietico

Gli effetti sulla crasi ematica sono piuttosto rari ma gravi.

Essi comprendono leucopenia, agranulocitosi, trombocitopenia, porpora, anemia emolitica ed anemia aplastica.

Cute

Sono possibili reazioni d'ipersensibilità (generale o da contatto) e da fotosensibilizzazione che per lo più sono rappresentate da eritemi, orticaria, eczemi, dermatiti esfoliative. Nelle terapie a lungo termine sono state segnalate pigmentazioni brune specie nelle zone fotoesposte.

Sistema endocrino ed effetto sul metabolismo

Le fenotiazine causano iperprolattinemia, riduzione degli estrogeni, dei progestinici e delle gonadotropine ipofisarie, come conseguenza possono comparire nelle donne ingrossamento e secrezione mammaria, amenorrea, nell'uomo ginecomastia e riduzione del volume testicolare.

Altri effetti possibili sono rappresentati da: aumento del peso corporeo, edema periferico, iperglicemia e glicosuria.

Reazioni di ipersensibilità

Oltre a quelle cutanee ed ematologiche, si può verificare con varia frequenza un ittero colestatico, clinicamente simile ad una epatite infettiva e caratterizzato da iperbilirubinemia, ipertransaminasemia, aumento della fosfatasi alcalina ed eosinofilia.

In caso di segni o sintomi di sofferenza epatica, la terapia deve essere immediatamente sospesa.

Altre reazioni d'ipersensibilità sono rappresentate da edema laringeo, laringospasmo, broncospasmo, reazioni anafilattiche, sindromi tipo lupus eritematoso sistemico.

Occhio

In caso di terapia protratta è stata segnalata la comparsa a livello della cornea e del cristallino di una sostanza di natura non determinata che in certi pazienti ha determinato deficit visivo.

Sintomi

Il surdosaggio di perfenazina coinvolge principalmente il sistema extrapiramidale.

La sintomatologia da surdosaggio è generalmente una esaltazione dei molteplici effetti farmacologici della perfenazina.

Può verificarsi progressiva depressione del S.N.C. da sonnolenza a stupore o coma con areflessia. Pazienti con intossicazione moderata o allo stadio iniziale possono accusare irrequietezza, confusione ed eccitamento. Altri sintomi comprendono ipotensione, tachicardia, ipotermia, miosi, tremori, contrazioni muscolari spasmi, rigidità o ipotonia, convulsioni, difficoltà alla deglutizione e alla respirazione, cianosi e collasso respiratorio e/o vasomotorio, talora con apnea improvvisa.

Trattamento

Il trattamento è sintomatico e di sostegno.

Se il paziente è cosciente bisogna indurre il vomito anche se l'emesi si è già manifestata spontaneamente.

È da preferire lo stimolo farmacologico impiegando sciroppo di ipecacuana.

Però bisogna tener presente che l'ipecacuana ha una azione centrale in aggiunta a quella irritativa locale a livello gastrico, che può essere bloccata dall'effetto antiemetico della perfenazina. L'azione dell'ipecacuana viene facilitata dall'attività fisica e dalla contemporanea somministrazione di 240-360 ml di acqua. Se l'emesi non si manifestasse entro 15' occorre ripetere la dose di ipecacuana. Prendere le dovute precauzioni per evitare l'aspirazione del vomito specialmente nei bambini e nei lattanti. Una volta provocato il vomito, il residuo di farmaco nello stomaco può essere assorbito su carbone attivato somministrato in sospensione acquosa. Nei casi in cui il vomito fosse controindicato o non si manifestasse, specialmente nei bambini, praticare lavanda gastrica con soluzione fisiologica salina.

Negli adulti può essere usata acqua corrente tuttavia bisogna rimuoverne quanta più possibile prima della successiva somministrazione. I purganti salini, richiamando acqua nell'intestino per osmosi, possono risultare utili in quanto con la loro azione diluiscono rapidamente il contenuto dell'intestino.

Provvedimenti standard (ossigeno, liquidi per via endovenosa, corticosteroidi) devono essere utilizzati per trattare lo shock circolatorio o l'acidosi metabolica.

Mantenere una buona ventilazione polmonare ed una adeguata assunzione di liquidi e regolare la temperatura corporea. Può insorgere ipotermia, ma si può avere anche una grave ipertermia che deve essere prontamente ed adeguatamente trattata.

Eseguire un elettrocardiogramma e monitorare la funzionalità cardiaca per non meno di 5 giorni. Le aritmie cardiache possono essere trattate con neostigmina, piridostigmina o propranololo.

Vasocostrittori quali norepinefrina e fenilefrina possono essere usati per trattare l'ipotensione, ma non deve essere usata l'epinefrina. Gli anticonvulsivanti, quali anestetici per inalazione, diazepam o paraldeide sono indicati per controllare le convulsioni. Non sono indicati invece i barbiturici di cui la perfenazina aumenta l'attività depressiva centrale, ma non l'azione anticonvulsivante. Poiché le fenotiazine abbassano la soglia convulsiva, non devono essere somministrati stimolanti ad azione centrale convulsivante quali picrotossina o pentetrazolo. Se si riscontrasse una sintomatologia acuta di tipo parkinsoniano si possono somministrare benzatropina mesilato, triesifenidile o difenidramina.

A seguito di sovradosaggio tossico il paziente può non risvegliarsi per 48 ore, nonostante le misure di sostegno o di attacco attuale. La dialisi non è di alcuna utilità.

Il 50-70% di una dose somministrata per via orale viene rimossa rapidamente dalla circolazione portale e la circolazione enteroepatica è molto attiva.

Come risultato di ciò, una quantità inferiore di farmaco immodificato entra in circolo quando le fenotiazine sono somministrate per via parenterale.

Dopo l'assorbimento, le fenotiazine sono distribuite rapidamente in tutti i tessuti corporei.

Tali farmaci sono altamente lipofili ed altamente legati a membrane e proteine.

Elevate concentrazioni di farmaco immodificato sono rilevabili a livello cerebrale, i metaboliti predominano a livello polmonare, nel fegato, nei reni, nella milza.

Le fenotiazine sono metabolizzate principalmente a livello epatico attraverso ossidazione, idrossilazione, demetilazione, formazione di sulfossido e coniugazione con acido glicuronico.

L'eliminazione dal plasma può essere più rapida che dai siti ad alto contenuto lipidico e ad elevato legame, in particolare dal sistema nervoso centrale.

Quando somministrato per via orale, il valore di DL₅₀ erano 37 mg/kg nei topi, 38 mg/kg nei ratti e di 51 mg/kg nei cani.

Trattamenti prolungati con perfenazina per via orale nei ratti e nei cani sono stati ben tollerati.

Soluzione per uso iniettabile: sodio fosfato monobasico, sodio fosfato, sodio metabisolfito, sodio solfito anidro, acqua per preparazioni iniettabili.

Fiale: 5 anni.

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