ogni compressa rivestita di colore beige contiene:
gestodene mg 0,050, etinilestradiolo mg 0,03;
ogni compressa rivestita di colore marrone scuro contiene:
gestodene mg 0,070, etinilestradiolo mg 0,04;
ogni compressa rivestita di colore bianco contiene:
gestodene mg 0,100; etinilestradiolo mg 0,03.
Compresse rivestite orali.
- [Vedi Indice]
Prevenzione del concepimento.
�
MODALITÀ’ DI ASSUNZIONE
La confezione-calendario di TRIMINULET contiene tre tipi di
compresse di colore diverso:
- sei compresse di colore beige� numerate da 1 a 6
- cinque compresse di colore marrone scuro numerate da 7 a
11
- dieci compresse di colore bianco da 12 a 21.
Deve essere presa una compressa al giorno per 21 giorni
consecutivi iniziando dalla compressa contrassegnata dal numero
“1”. Continuare, quindi, a prendere una compressa al
giorno seguendo l'ordine numerico come indicato dalle frecce,
fino al termine della confezione (compressa 21).
E’ indispensabile che le compresse vengano assunte nella
successione esatta indicata dalla numerazione e dalle frecce.
Le compresse vanno ingerite senza masticare, con
regolarità, possibilmente sempre alla stessa ora, per
esempio dopo il pasto serale.
Dopo aver preso tutte le 21 compresse, si deve sospendere
l’assunzione per 7 giorni. Durante questi 7 giorni dovrebbe
presentarsi� un’emorragia, di solito 2-3 giorni dopo
l’assunzione dell’ultima compressa. Iniziare la
successiva confezione di TRIMINULET l’8° giorno, anche
se l’emorragia è ancora in corso. Questo significa
che la seconda confezione di TRIMINULET verrà iniziata
esattamente nello stesso giorno della settimana in cui era stata
iniziata la prima confezione quattro settimane prima.
MODALITÀ’ DI INIZIO DEL
TRATTAMENTO
Nessun trattamento contraccettivo ormonale nel mese
precedente
L’assunzione delle compresse deve iniziare il primo
giorno del ciclo mestruale naturale (cioè il primo giorno
della mestruazione). E’ possibile iniziare anche tra il
secondo e quinto giorno del ciclo ma, in questo caso, durante il
primo ciclo si raccomanda di impiegare anche un metodo di
barriera nei primi sette giorni di assunzione delle
compresse.
Passaggio da un altro contraccettivo orale di tipo
combinato
La prima compressa deve essere assunta preferibilmente il
giorno dopo l’ultima compressa attiva del precedente
contraccettivo o al più tardi il giorno dopo il consueto
intervallo libero da pillola o il giorno dopo l’ultima
compressa di placebo del precedente contraccettivo .
Passaggio da un contraccettivo a base di solo
progestinico (minipillola, iniezione, impianto)
La donna può cambiare in qualsiasi momento se proviene
dalla minipillola, e deve cominciare l’assunzione di
TRIMINULET il giorno successivo. Nel caso di un impianto
l’assunzione di TRIMINULET deve cominciare nello stesso
giorno nel quale l'impianto viene rimosso o, nel caso di un
iniettabile, nel giorno in cui dovrebbe essere praticata la
successiva iniezione. In tutti questi casi la donna deve essere
avvertita di usare anche un metodo contraccettivo non ormonale di
supporto per i primi sette giorni d'assunzione delle
compresse.
Dopo un aborto al primo trimestre
E’ possibile iniziare immediatamente senza bisogno di
ulteriori misure contraccettive.
Dopo un parto o un aborto al secondo
trimestre
Poiché il periodo immediatamente successivo al parto
è associato ad un aumentato rischio di tromboembolismo,
l’assunzione di contraccettivi orali combinati non deve
cominciare prima del 21°-28° giorno dopo il parto o dopo
un aborto al secondo trimestre. La donna deve essere avvertita di
utilizzare anche un metodo contraccettivo non ormonale di
supporto nei primi sette giorni d'assunzione delle compresse.
Tuttavia, se nel frattempo si fossero avuti rapporti sessuali,
prima di iniziare effettivamente l’assunzione del
contraccettivo orale combinato, si deve escludere una gravidanza
o si deve attendere la comparsa della prima mestruazione.
Per le donne che allattano si veda il paragrafo 4.6.
ASSUNZIONE IRREGOLARE
La sicurezza contraccettiva può diminuire se si
dimenticano delle compresse in particolare se la dimenticanza si
verifica durante i primi giorni del ciclo di trattamento.
Se il ritardo nell’assunzione di una qualunque
compressa è inferiore alle 12 ore, la protezione
contraccettiva non risulta ridotta. La compressa dimenticata deve
essere presa non appena la donna si ricordi di farlo e le
compresse successive secondo il ritmo consueto.
Se il ritardo nell’assunzione di una qualunque
compressa è superiore alle 12 ore, la protezione
contraccettiva non è più assicurata. Di conseguenza
nella pratica quotidiana possono essere dati i seguenti
suggerimenti.
Prima settimana
L’ultima compressa dimenticata deve essere presa non
appena la donna si ricordi di farlo, anche se ciò comporta
l’assunzione di due compresse contemporaneamente. Le altre
compresse devono essere prese secondo il ritmo consueto. Inoltre,
nei successivi 7 giorni deve essere impiegato un metodo di
barriera, come ad esempio un profilattico. Se durante la
settimana precedente, si sono avuti rapporti sessuali, si deve
prendere in considerazione la possibilità che si sia
instaurata una gravidanza. Maggiore è il numero di
compresse dimenticate e più ravvicinato è
l’intervallo libero da pillola, maggiore è il
rischio di gravidanza.
Seconda settimana
L’ultima compressa dimenticata deve essere presa non
appena la donna si ricordi di farlo, anche se ciò comporta
l’assunzione di due compresse contemporaneamente. Le altre
compresse devono essere prese secondo il ritmo consueto. Non
è necessario impiegare alcun metodo contraccettivo
aggiuntivo, a condizione che, nei 7 giorni precedenti la prima
compressa dimenticata, le compresse siano state assunte
correttamente; tuttavia, in caso contrario o se le compresse
dimenticate sono più di una, si deve raccomandare
l’impiego di precauzioni aggiuntive per 7 giorni.
Terza settimana
Considerata l’imminenza dell’intervallo libero da
pillola, il rischio di ridotta affidabilità contraccettiva
è maggiore. Tuttavia, modificando lo schema di assunzione
della pillola si può ancora prevenire la riduzione della
protezione contraccettiva. Adottando una delle due seguenti
opzioni non vi è pertanto necessità di usare metodi
contraccettivi aggiuntivi purché nei 7 giorni precedenti
la prima compressa dimenticata tutte le compresse siano state
prese correttamente. In caso contrario si deve raccomandare di
seguire la prima delle due opzioni e di usare anche precauzioni
aggiuntive nei successivi 7 giorni.
1. L’ultima compressa dimenticata deve essere presa non
appena la donna si ricordi di farlo, anche se ciò comporta
l’assunzione di due compresse contemporaneamente. Le altre
compresse devono essere prese secondo il ritmo consueto. La
confezione successiva deve essere iniziata subito dopo aver
terminato la precedente, cioè senza osservare intervallo
libero da pillola tra le due confezioni. In questo caso è
improbabile che si verifichi emorragia da sospensione prima della
fine della seconda confezione; tuttavia, durante
l’assunzione delle compresse, possono presentarsi spotting
o emorragia da rottura.
2. Si può anche raccomandare di sospendere
l’assunzione delle compresse della confezione in corso. Si
deve allora osservare un intervallo libero da pillola che duri
fino a 7 giorni, compresi quelli nei quali sono state dimenticate
compresse, e poi proseguire con una nuova confezione.
Qualora siano state dimenticate compresse e, nel primo
regolare intervallo libero da pillola non si presenti emorragia
da sospensione, bisogna considerare l’eventualità di
una gravidanza in atto.
RACCOMANDAZIONI IN CASO DI VOMITO E/O
DIARREA
Se entro 3-4 ore dall’assunzione della compressa si
verifica vomito e/o diarea, l’assorbimento può non
essere completo. In questo caso si prendano in considerazione, se
necessario, le raccomandazioni illustrate nella sezione 4.2.3. Se
non si vuole modificare il consueto schema posologico, si deve
prendere una o più compresse extra da una nuova
confezione.
�
I contraccettivi orali di tipo combinato non devono essere
usati nei seguenti casi:
ipersensibilità nei confronti di uno qualunque dei
componenti del contraccettivo orale;
accidenti tromboembolici arteriosi o patologia tromboembolica
arteriosa in anamnesi (in particolare infarto miocardico,
accidente cerebrovascolare);
accidenti tromboembolici venosi o patologia tromboembolica
venosa in anamnesi (trombosi venosa profonda,� embolia
polmonare), con o senza fattori scatenanti;
prodromi, in atto o pregressi, di una trombosi (per esempio,
attacco ischemico transitorio, angina pectoris);
disturbi cardiovascolari: ipertensione, patologia coronarica,
valvulopatia, disturbi del ritmo che possono originare
trombi;
diabete complicato da micro- o macroangiopatia;
patologia oftalmica di origine vascolare;
grave malattia epatica, in atto o pregressa, fino a quando i
valori della funzionalità epatica non sono tornati alla
norma;
tumori epatici, in atto o pregressi, benigni o maligni;
patologie maligne, accertate o sospette, degli organi genitali
o delle mammelle, se ormono-dipendenti;
emorragia vaginale di natura non accertata;
gravidanza accertata o sospetta;
associazione con Ritonavir.
La presenza di uno di più fattori di rischio di
trombosi venosa o arteriosa può costituire una
controindicazione all’uso (vedere il paragrafo
“Speciali avvertenze e precauzioni per
l’uso”).
Qualora durante l’impiego del contraccettivo orale
compaia per la prima volta una qualunque di queste condizioni,
l’assunzione del preparato deve essere immediatamente
interrotta.
�
ESAME MEDICO
Prima di iniziare o di ricominciare la somministrazione di un
contraccettivo orale combinato si deve raccogliere una completa
anamnesi medica e si deve effettuare un esame fisico, secondo
quanto indicato alle voci “Controindicazioni”
(paragrafo 4.3) e “Avvertenze” (sezione 4.4.2);
l’esame deve essere ripetuto, durante l’impiego dei
contraccettivi orali combinati, almeno una volta l’anno.
E’ importante anche che sia effettuata periodicamente una
valutazione medica perché controindicazioni (per esempio
un attacco ischemico transitorio, ecc.) o fattori di rischio (per
esempio un’anamnesi familiare di trombosi venosa o
arteriosa) possono comparire per la prima volta durante
l’impiego di un contraccettivo orale combinato. La
frequenza ed il tipo di queste valutazioni debbono essere
adattati individualmente alla paziente ma debbono in genere
rivolgere particolare attenzione alla pressione arteriosa, alle
mammelle, all’addome e alla pelvi, compresi citologia
cervicale e i relativi esami di laboratorio.
Le donne debbono essere avvisate che i contraccettivi orali
non proteggono nei confronti dell’infezione da HIV (AIDS)
né di altre malattie a trasmissione sessuale.
AVVERTENZE
Il fumo di sigarette aumenta il rischio di gravi effetti
collaterali cardiovascolari associati all’utilizzo di
contraccettivi orali combinati. Tale rischio aumenta con
l’età e con il numero di sigarette fumate (15 o
più sigarette al giorno), ed è più marcato
nelle donne con più di 35 anni d'età. Le donne che
utilizzano contraccettivi orali combinati devono essere
fermamente avvertite di non fumare.
RISCHIO DI MALATTIA TROMBOEMBOLICA ARTERIOSA E
VENOSA
Prima di prescrivere contraccettivi orali combinati, è
necessario effettuare una ricerca sistematica sulla presenza di
fattori di rischio di malattia tromboembolica arteriosa e venosa
e prendere in considerazione le controindicazioni e le
precauzioni per l'uso.
La terapia deve essere interrotta se si presentano sintomi
premonitori di imminenti complicazioni: cefalee intense insolite,
disturbi visivi, pressione arteriosa elevata, segni clinici di
flebite ed embolia polmonare.
Rischio di tromboembolismo venoso (TEV)
L’uso di qualsiasi contraccettivo orale di tipo
combinato comporta un aumento del rischio di trombo embolia
venosa (TEV) rispetto al non uso. L’eccesso di rischio
è massimo durante il primo anno di assunzione in una donna
che inizi ad assumere un contraccettivo orale combinato per la
prima volta. Questo rischio aumentato è comunque inferiore
rispetto al rischio di TEV associato con la gravidanza che
è stimato in 60 casi per 100.000 gravidanze. La TEV
risulta fatale nell’1-2% dei casi.
In diversi studi epidemiologici è stato osservato che
donne che utilizzano contraccettivi orali combinati contenenti
etinilestradiolo, per lo più al dosaggio di 30 µg,
ed un progestinico come gestodene hanno un aumentato rischio di
TEV rispetto alle donne che usano contraccettivi orali di tipo
combinato contenenti meno di 50 µg di etinilestradiolo e il
progestinico levonorgestrel.
Per prodotti contenenti 30 µg di etinilestradiolo in
combinazione con desogestrel o gestodene in confronto a quelli
contenenti meno di 50 µg di etinilestradiolo e
levonorgestrel, è stato stimato che il rischio relativo
complessivo di TEV è compreso tra 1,5 e 2,0.
L’incidenza di TEV per contraccettivi orali combinati
contenenti levonorgestrel e meno di 50 µg di
etinilestradiolo è di circa 20 casi per 100.000 anni-donna
di utilizzo. Per TRIMINULET l’incidenza è di circa
30-40 casi per 100.000 anni-donna di utilizzo, vale a dire 10-20
casi aggiuntivi ogni 100.000 anni-donna di utilizzo.
L’impatto del rischio relativo sul numero di casi
aggiuntivi sarebbe massimo nel corso del primo anno in cui una
donna utilizzi per la prima volta un contraccettivo orale
combinato. Durante il primo anno di assunzione il rischio di TEV
è massimo per tutti i contraccettivi orali combinati.
Molto raramente, nelle donne che assumono un contraccettivo
orale combinato è stata riportata trombosi a carico di
altri distretti vascolari, ad esempio arteria o vena epatica,
mesenterica, renale o retinica. Non vi è consenso sul
fatto che la comparsa di questi eventi sia associata
all’impiego di contraccettivi orali combinati.
Sintomi di trombosi venosa o arteriosa possono comprendere:
dolore e/o gonfiore ad una gamba; improvviso forte dolore al
petto, che si irradi o meno al braccio sinistro; improvvisa
mancanza di respiro; tosse che inizia improvvisamente; mal di
testa inusuale, forte, prolungato; improvvisa perdita parziale o
completa della visione; diplopia; difficoltà di parola o
afasia; vertigini; collasso con o senza crisi epilettica focale;
debolezza o marcato intorpidimento che colpisca improvvisamente
un lato o una parte del corpo; disturbi motori; addome acuto.
Il rischio di tromboembolia (venosa e/o arteriosa) aumenta
con:
- età;
- abitudine al fumo ;
- anamnesi familiare positiva (cioè tromboembolia
arteriosa o venosa anche in un fratello o genitore in età
relativamente giovane). Se vi è il sospetto di una
predisposizione ereditaria, si deve suggerire alla donna di
consultare lo specialista prima di decidere di usare qualunque
contraccettivo orale combinato;
- obesità (indice di massa corporea superiore a 30
kg/m2 );
- dislipoproteinemia;
- ipertensione;
- vizio valvolare cardiaco;
- fibrillazione atriale;
- immobilizzazione prolungata, importanti interventi
chirurgici, qualunque operazione alle gambe o grave trauma. In
queste circostanze è raccomandabile sospendere
l’assunzione del contraccettivo orale combinato (in caso di
chirurgia elettiva, almeno 4 settimane prima
dell’intervento) e riprenderla non prima che siano
trascorse 2 settimane dalla rimobilizzazione completa.
Non vi è consenso sul possibile ruolo di vene varicose
e tromboflebite superficiale nella tromboembolia venosa.
Si deve tenere in considerazione l’aumentato rischio di
tromboembolia durante il puerperio (per informazioni vedere
paragrafo 4.6 “Gravidanza e allattamento”).
Altre condizioni mediche che sono state associate ad eventi
avversi di tipo circolatorio comprendono diabete mellito, lupus
eritematoso sistemico, sindrome uremico-emolitica, malattia
infiammatoria cronica dell’intestino (morbo di Crohn o
colite ulcerosa) e anemia falciforme.
Un aumento della frequenza o della gravità
dell’emicrania durante l’uso di un contraccettivo
orale combinato (che può essere prodromico di un evento
cerebrovascolare) può essere motivo per interrompere
immediatamente l’assunzione del contraccettivo orale
combinato.
Fattori biochimici che possono essere indicativi di
predisposizione ereditaria o acquisita a trombosi venosa o
arteriosa comprendono resistenza alla Proteina C Attivata,
iperomocisteinemia, deficit di antitrombina III, deficit di
proteina C, deficit di proteina S, anticorpi antifosfolipidici
(anticorpi anticardiolipina, lupus anticoagulante).
Nel considerare il rapporto rischio/beneficio, il medico deve
tenere presente che l’adeguato trattamento di una
condizione clinica può ridurre il rischio associato di
trombosi, e che il rischio associato a gravidanza è
più elevato di quello associato all’impiego di
contraccettivi orali combinati.
TUMORI
Carcinoma degli organi riproduttivi e della mammella
In alcuni studi epidemiologici è stato riportato, nelle
donne in trattamento a lungo termine con contraccettivi orali
combinati, un aumentato rischio di cancro della cervice; tuttavia
continua a non esservi consenso su quanto questo risultato sia
attribuibile ad effetti confondenti dovuti al comportamento
sessuale e ad altri fattori quali papilloma virus umano
(HPV).
Una meta-analisi di 54 studi epidemiologici ha evidenziato che
le donne che usano attualmente contraccettivi orali combinati
hanno un rischio relativo (RR = 1.24) lievemente aumentato di
avere diagnosticato un cancro della mammella e che
l’eccesso di rischio scompare gradualmente nel corso dei 10
anni successivi all’interruzione del trattamento. Dal
momento che nelle donne al di sotto dei 40 anni il cancro
mammario è evento raro, il numero di casi in più di
cancro mammario diagnosticati nelle donne che assumono o hanno
assunto di recente un contraccettivo orale combinato è
basso rispetto al rischio di cancro mammario che si corre durante
l’intera vita di una donna. Questi studi non forniscono
alcuna prova di questo rapporto causale. Il rischio aumentato
osservato può essere dovuto ad una più precoce
diagnosi di cancro mammario nelle donne che assumono
contraccettivi orali combinati, agli effetti biologici degli
stessi o ad una combinazione di entrambi i fattori. Il cancro
mammario diagnosticato nelle utilizzatrici di contraccettivo
orale tende ad essere clinicamente meno avanzato rispetto a
quello diagnosticato nelle donne che non hanno mai usato un
contraccettivo orale.
Neoplasia epatica
Nelle donne che assumono contraccettivi orali combinati sono
stati riportati raramente tumori epatici benigni e, ancor
più raramente, tumori epatici maligni. In casi isolati,
questi tumori hanno provocato emorragia intraddominale che ha
messo la paziente in pericolo di vita. Se una donna che assume un
contraccettivo orale combinato dovesse presentare forte dolore
nella parte alta dell’addome, ingrossamento epatico o segni
indicativi di emorragia intraddominale, nel porre diagnosi deve
essere presa in considerazione la possibilità che si
tratti di un tumore epatico.
ALTRE CONDIZIONI
Funzionalità epatica
Disturbi acuti o cronici della funzione epatica possono
richiedere l’interruzione del trattamento con il
contraccettivo orale combinato finché i markers della
funzionalità epatica non siano tornati alla norma. La
ricomparsa di ittero colestatico già manifestatosi in
gravidanza o durante precedente trattamento con steroidi sessuali
richiede l’interruzione del contraccettivo orale
combinato.
Lesioni oculari
Durante l'utilizzo di contraccettivi orali combinati sono
stati riportati casi di trombosi alla retina. Se si verifica una
non spiegabile parziale o completa perdita della vista,
l’insorgenza di proptosi o diplopia, papilledema o lesioni
vascolari della retina, l’uso del contraccettivo orale
combinato deve essere interrotto e deve essere valutata
immediatamente la causa.
Cefalea
La comparsa o l'esacerbazione di emicrania o lo sviluppo di
cefalea con la caratteristica che è ricorrente,
persistente e di grave entità, costituiscono situazioni
che richiedono l'interruzione del contraccettivo orale combinato
e la valutazione della causa.
Effetti sul metabolismo dei lipidi e dei
carboidrati
Benché i contraccettivi orali combinati possano
influenzare la resistenza periferica all’insulina e la
tolleranza al glucosio, non vi è prova della
necessità di un aggiustamento del regime terapeutico nelle
pazienti diabetiche che usano contraccettivi orali combinati.
Tuttavia durante l’assunzione del contraccettivo orale
combinato le pazienti diabetiche debbono essere attentamente
seguite.
Donne con ipertrigliceridemia o storia familiare di questa
condizione possono presentare un aumentato rischio di pancreatite
qualora assumano contraccettivi orali combinati.
Livelli dei Folati
I livelli sierici dei folati possono essere diminuiti dalla
terapia contraccettiva orale combinata. Questo potrebbe avere
un'importanza clinica se la donna inizierà una gravidanza
poco tempo dopo l’interruzione del contraccettivo orale
combinato.
Ritenzione dei liquidi.
I contraccettivi orali combinati devono essere prescritti con
cautela alle donne le cui condizioni mediche potrebbero essere
aggravate dalla ritenzione dei liquidi.
Pressione sanguigna
L’uso dei contraccettivi orali è controindicato
in donne con storia di ipertensione o con malattie correlate
all’ipertensione o malattie renali (vedere paragrafo
4.3).
Benché in molte donne che assumono contraccettivi orali
combinati sia stato riscontrato un lieve innalzamento della
pressione sanguigna, un aumento clinicamente rilevante è
evento raro. Non è stata stabilita una relazione tra
impiego di contraccettivi orali combinati ed ipertensione.
Tuttavia, se durante l’uso di un contraccettivo orale
combinato si verifica ipertensione clinicamente significativa,
per prudenza il medico deve far sospendere l’assunzione del
contraccettivo orale combinato e trattare
l’ipertensione.
Patologie dell’intestino
Associati all’impiego di contraccettivo orale combinato
sono stati riportati morbo di Crohn e colite ulcerosa.
Disturbi della sfera emotiva
Le donne che durante l’assunzione dei contraccettivi
orali combinati, diventano significativamente depresse devono
interrompere il trattamento ed utilizzare un metodo
contraccettivo alternativo per determinare se tale sintomo
è farmaco-correlato. Donne con storia di depressione
devono essere tenute sotto stretto controllo e il trattamento
deve essere sospeso se si presenta una depressione grave.
Sanguinamenti irregolari
Durante l’assunzione di qualunque contraccettivo orale
combinato possono verificarsi sanguinamenti vaginali irregolari
(spotting o emorragia da rottura), soprattutto nei primi mesi di
trattamento. Pertanto, la valutazione di un qualunque
sanguinamento vaginale irregolare ha significato solo dopo una
fase di assestamento di circa 3 cicli di trattamento.
Se le emorragie irregolari persistono o si manifestano dopo
cicli precedentemente regolari, si deve prendere in
considerazione una eziologia non ormonale e, per escludere
malignità o una gravidanza, debbono essere attuate misure
diagnostiche adeguate, che possono comprendere un
raschiamento.
In alcune donne può non presentarsi emorragia da
sospensione durante l’intervallo libero da pillola. Se il
contraccettivo orale combinato è stato assunto secondo
quanto descritto al paragrafo 4.2 è improbabile che si sia
instaurata una gravidanza. Tuttavia, se prima della mancata
emorragia da sospensione il contraccettivo orale combinato non
è stato assunto correttamente o se le emorragie da
sospensione non verificatesi sono due, prima di continuare a
prendere il contraccettivo orale combinato si deve escludere una
gravidanza.
Durante l’assunzione di contraccettivi orali combinati
può comparire occasionalmente cloasma, soprattutto nelle
donne con storia di cloasma gravidico; le pazienti con tendenza
al cloasma debbono evitare l’esposizione al sole o alle
radiazioni ultraviolette.
Sia durante la gravidanza che durante l’assunzione di
contraccettivi orali combinati è stata riportata comparsa
o aggravamento delle condizioni di seguito elencate; tuttavia non
vi è prova conclusiva per quanto attiene la correlazione
tra dette condizioni ed i contraccettivi orali combinati: ittero
e/o prurito da colestasi; formazione di calcoli biliari,
porfiria, lupus eritematoso sistemico, sindrome
uremico-emolitica, corea di Sydenham, herpes gestationis, perdita
dell’udito da otosclerosi.
RIDUZIONE O PERDITA DELL’EFFICACIA
L’efficacia dei contraccettivi orali combinati
può diminuire in caso si dimentichi di assumere compresse
(sezione 4.2.3), in caso di vomito e/o diarrea (sezione 4.2.4) o
di assunzione contemporanea di altri medicinali (sezione
4.5.1).
Preparazioni a base di Hypericum perforatum non dovrebbero
essere assunte in contemporanea con medicinali contenenti
contraccettivi orali, digossina, teofillina, carbamazepina,
fenobarbital, fenitoina a causa del rischio di un decremento dei
livelli plasmatici e di diminuzione dell'efficacia terapeutica di
contraccettivi orali, digossina, teofillina, carbamazepina,
fenobarbital, fenitoina (vedi Sez. 4.5 Interazioni).
�
L’interazione con altri farmaci che determina un aumento
della clearance degli ormoni sessuali può portare ad
emorragia da rottura o ridurre l’efficacia del
contraccettivo orale.
Associazioni controindicate
- Ritonavir: rischio di riduzione dell'efficacia del metodo
contraccettivo a causa della riduzione dei livelli plasmatici di
estrogeno.
Associazioni sconsigliate
- Induttori enzimatici: anticonvulsivanti (fenobarbitale,
fenitoina, primidone, carbamazepina), rifabutina, rifampicina,
griseofulvina: rischio di riduzione dell'efficacia della
contraccezione a causa di un aumentato� metabolismo epatico
durante il trattamento e per il ciclo successivo alla sospensione
del trattamento..
- Modafinil: rischio di riduzione dell'efficacia
contraccettiva durante il trattamento e per il ciclo successivo
alla sospensione del trattamento.
Associazioni da valutare
- Alcuni agenti antibiotici (per esempio ampicillina,
tetraciclina): rischio di riduzione nell'efficacia contraccettiva
per riduzione della circolazione enteroepatica degli
estrogeni.
Le donne sottoposte a trattamenti a breve termine con uno o
più farmaci appartenenti ad una qualunque delle
summenzionate classi debbono temporaneamente adottare, oltre al
contraccettivo orale combinato, un metodo di barriera, per tutta
la durata di assunzione contemporanea del farmaco e nei 7 giorni
successivi alla sospensione della terapia. Nel caso di
trattamento con rifampicina, insieme al contraccettivo orale
combinato, deve essere usato un metodo di barriera per tutto il
tempo di assunzione della rifampicina e nei 28 giorni successivi
alla sospensione della terapia. Se la somministrazione del
farmaco concomitante prosegue anche dopo la fine di una
confezione di contraccettivo orale combinato, la successiva
confezione dello stesso dovrà essere iniziata senza
osservare il consueto intervallo libero da pillola.
In caso di trattamento a lungo termine con induttori degli
enzimi epatici, viene raccomandato di aumentare la dose di
steroidi contraccettivi. Se un dosaggio elevato di contraccettivo
orale non è indicato o sembra insoddisfacente o
inaffidabile, per esempio in caso di irregolarità del
ciclo, si deve raccomandare l’impiego di un altro metodo
contraccettivo.
- Flunarizina: rischio di galattorrea a causa dell'aumentata
sensibilità del tessuto mammario alla prolattina dovuta
all'azione della flunarizina.
Preparazioni a base di Hypericum perforatum non dovrebbero
essere somministrate contemporaneamente a contraccettivi orali,
in quanto si potrebbe avere una perdita dell'efficacia
anticoncezionale. Sono state riportate gravidanze indesiderate e
ripresa del ciclo mestruale. Ciò a seguito dell'induzione
degli enzimi responsabili del metabolismo dei farmaci da parte
delle preparazioni a base di Hypericum perforatum. L'effetto di
induzione può persistere per almeno 2 settimane dopo
l'interruzione del trattamento con prodotti a base di Hypericum
perforatum.
ESAMI DI
LABORATORIO
L’impiego di steroidi contraccettivi può
influenzare i risultati di alcuni esami di laboratorio tra i
quali parametri biochimici della funzionalità epatica,
tiroidea, corticosurrenalica e renale, livelli plasmatici delle
proteine di trasporto, per esempio della globulina legante i
corticosteroidi e delle frazioni lipido/lipoproteiche, parametri
del metabolismo glucidico, della coagulazione e della
fibrinolisi. Le variazioni rientrano, in genere, nel range dei
valori normali di laboratorio.
�
Gravidanza
Il prodotto non è indicato durante la gravidanza.
Finora, nell'uso clinico, e diversamente dal
dietilstilbestrolo, i risultati di numerosi studi epidemiologici
consentono di considerare ridotto il rischio di malformazioni con
estrogeni somministrati all'inizio della gravidanza, da soli o in
associazione.
Inoltre, i rischi relativi alla differenziazione sessuale del
feto (in particolare femminile), che sono stati descritti con i
primi progestinici altamente androgenomimetici, non possono
essere estrapolati ai più recenti progestinici (come
quello impiegato in questa specialità medicinale), che
sono marcatamente meno, o per nulla, androgenomimetici.
Di conseguenza la scoperta di una gravidanza in una paziente
che assume un'associazione estroprogestinica non giustifica
l'aborto.
Allattamento
L’allattamento al seno può essere influenzato dai
contraccettivi orali combinati, in quanto essi possono ridurre la
quantità e modificare la composizione del latte materno.
L’uso dei contraccettivi orali combinati deve perciò
essere sconsigliato fino al termine dell’allattamento.
Piccole quantità di steroidi contraccettivi e/o dei loro
metaboliti possono essere escrete nel latte ma non vi è
prova che ciò danneggi la salute del bambino.
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Non sono stati osservati effetti.
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Vi è un incrementato rischio di trombo embolia venosa
(TEV) per tutte le donne che usino un contraccettivo orale
combinato. Per informazioni sulle differenze di rischio tra i
contraccettivi orali combinati, vedi paragrafo 4.4.
I seguenti effetti indesiderati sono stati riportati nelle
donne che utilizzano contraccettivi orali combinati:
Complicanze relativamente rare che però richiedono
la sospensione del trattamento:
Accidenti tromboembolici arteriosi (in particolare infarto
miocardico, accidente cerebrovascolare);
Accidenti tromboembolici venosi (flebite, embolia
polmonare);
ipertensione, coronaropatia;
iperlipidemia (ipertrigliceridemia e/o ipercolesterolemia)
mastodinia grave, mastopatia benigna;
cefalee intense e insolite, emicrania, vertigini, alterazioni
della vista;
esacerbazione dell'epilessia;
adenoma epatico, ittero colestatico;
cloasma.
Complicanze più comuni che non richiedono in genere
la sospensione del trattamento, ma per le quali si può
considerare l'uso di un'associazione contraccettiva orale
alternativa:
nausea, cefalee leggere, aumento di peso, irritabilità,
pesantezza alle gambe;
tensione al seno, emorragie intermestruali, variazioni nella
secrezione vaginale, oligomenorrea, amenorrea, alterazioni della
libido;
irritazione oculare con l'uso delle lenti a contatto.
Raramente:
disturbi cutanei (acne, seborrea, ipertricosi, rash, eritema
nodoso, eritema multiforme).
umore depresso
vomito
reazioni di ipersensibilità
Altri effetti indesiderati: litiasi biliare, ritenzione
di fluidi
Effetti alla sospensione del trattamento: amenorrea
post-trattamento.
Quando si interrompe il trattamento si può osservare
amenorrea con assenza di ovulazione (che insorge più
frequentemente in donne con precedenti irregolarità del
ciclo). In genere si risolve spontaneamente. Se si protraesse,
prima di ogni ulteriore prescrizione sono consigliabili indagini
sulla possibilità di disturbi ipofisari.
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Non sono stati riportati effetti negativi gravi dovuti a
sovradosaggio.
In questa circostanza possono presentarsi sintomi quali
nausea, vomito e, nelle donne, emorragia da privazione.
Non vi sono antidoti ed un ulteriore eventuale trattamento
deve essere sintomatico.
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I contraccettivi orali combinati agiscono mediante la
soppressione delle gonadotropine. Benché il meccanismo
primario di quest'azione è l'inibizione dell'ovulazione,
altre alterazioni includono il cambiamento del muco cervicale
(che aumenta la difficoltà dello sperma di entrare
nell'utero) e il cambiamento dell’endometrio (che riduce la
probabilità dell’impianto).
Quando i contraccettivi orali combinati vengono assunti
costantemente e correttamente, la probabile percentuale di
insuccesso è dello 0,1%; comunque nella pratica comune, la
percentuale di insuccesso per tutti contraccettivi orali è
del� 5% . L’efficacia della maggior parte dei metodi
contraccettivi dipende dal loro uso corretto. L’insuccesso
del metodo è più probabile se vengono dimenticate
delle compresse dei contraccettivi orali combinati.
I seguenti effetti non-contraccettivi benefici sulla salute
correlati all'utilizzo dei contraccettivi orali combinati sono
supportati da studi epidemiologici che hanno largamente
utilizzato formulazioni contenenti dosi superiori a 35 µg
di etinilestradiolo o 50 µg di mestranolo.
EFFETTI SUL CICLO MESTRUALE
miglioramento della regolarità del ciclo mestruale
diminuzione delle perdite ematiche e riduzione dell'incidenza
di anemia da carenza di ferro
diminuzione dell'incidenza di dismenorrea
EFFETTI CORRELATI ALL'INIBIZIONE DELL'OVULAZIONE
diminuzione dell'incidenza di cisti ovariche funzionali
diminuzione dell'incidenza di gravidanze ectopiche
ALTRI EFFETTI
diminuzione dell'incidenza di fibroadenomi e malattia
fibrocistica del seno
diminuzione dell'incidenza di malattia infiammatoria pelvica
acuta
diminuzione dell'incidenza di cancro endometriale
diminuzione dell'incidenza di cancro ovarico
diminuzione dell'incidenza e della gravità
dell'acne
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Il gestodene viene assorbito completamente e rapidamente nel
tratto digerente. I livelli ematici massimi sono raggiunti dopo 1
ora circa. Non è sottoposto ad un "first� pass effect" di
forte entità; ha un tempo di dimezzamento nella fase
terminale piuttosto breve ed inferiore a quello del
levonorgestrel. L'eliminazione avviene prevalentemente per via
renale con un tempo di dimezzamento di circa 24 ore. Entro 7
giorni da una somministrazione unica l'eliminazione urinaria o
fecale è praticamente conclusa. L'etinilestradiolo viene
rapidamente e completamente assorbito nel tratto digerente; il
picco ematico viene raggiunto dopo circa 1 ora. I livelli ematici
decrescono in una prima fase con relativa rapidità e
più lentamente in una seconda fase (tempo di dimezzamento
26 ore). L'eliminazione avviene per il 40% nelle urine e per il
60% nelle feci.
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Tossicita’
La tossicità acuta dei due componenti
è bassa:
- gestodene�� DL50 :
topo os > 4 g/Kg; s.c. > 5 g/Kg;
i.p. 1,54 (1,14-2,03) g/kg;
ratto os > 4 g/Kg; i.p. 1,50 (1,0 -
1,7) g/Kg;
coniglio os > 1 g/Kg;
scimmia os > 0,5 mg/Kg; i.v. >
0,05 mg/Kg.
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- etinilestradiolo DL50 :
ratto os > 5 g/Kg;
topo os e s.c. 2,5 g/Kg.
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e così pure quella della associazione dei due steroidi.
Per questi ultimi, nei rapporti 1:0,60, 1:0,57 e 1:0,30 la
tossicità acuta è sempre risultata essere > 4
g/Kg nel topo e nel ratto per os.
Le indagini di tossicità cronica dell'associazione
condotte in ratti (26-27 settimane) e in cani (27-28 settimane)
non hanno dimostrato alcun effetto organotossico anche alle dosi
più elevate. Le sole alterazioni osservate (atrofia dei
testicoli e prostata e modificazioni a mammella ed endometrio)
con le dosi più elevate (4,75 mg/Kg per il progestinico e
47,5 mg/Kg per l'estrogeno) sono quelle correlate all'azione
farmacodinamica dei componenti.
Prove su ratti hanno dimostrato una chiara interferenza con la
fertilità fino alla sua soppressione in rapporto alle dosi
di estroprogestinico usate.
Appositi studi hanno dimostrato l'assenza di effetti
teratogenetici, embriotossici e di tossicità peri- o
postnatale.
I test di mutagenesi sono risultati negativi e quelli di
carcinogenesi condotti su topi e ratti per 24 mesi hanno dato
esiti simili a quelli riscontrati con composti analoghi.
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Lattosio, amido di mais, polivinilpirrolidone 25.000, talco,
calcio sodio edetato, magnesio stearato, saccarosio,
polivinilpirrolidone 700.000, polietilenglicole 6000, calcio
carbonato, titanio biossido, glicerina, cera E, ossido di ferro
giallo, ossido di ferro marrone cioccolato.
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Non sono note incompatibilità
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60 mesi
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Nessuna
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1 Blister (PVC) in confezione-calendario da 21 compresse
rivestite.
Ogni confezione-calendario di TRIMINULET contiene 21 compresse
rivestite, di cui 6 compresse� di colore beige, 5 compresse� di
colore marrone scuro e 10 compresse� di colore bianco.
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Vedere il paragrafo 4.2 “Posologia e
modo di somministrazione”.
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Wyeth Medica Ireland – Newbridge, Irlanda
Rappresentante per l’Italia: Wyeth Lederle S.p.A.
– Aprilia (LT)
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027359013
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1 Dicembre 1992/ 1 Dicembre 1997
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Luglio 2002
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