- [Vedi Indice]Viridal (alprostadil; prostaglandina E1 ) per somministrazione intracavernosa è indicato nella valutazione diagnostica e terapia delle disfunzioni erettili (difficoltà a raggiungere e/o mantenere un'erezione soddisfacente).
Dosaggio per l'iniezione in ambulatorio medico
L'iniezione per la valutazione diagnostica e l'individuazione della dose ottimale deve essere effettuata dal medico.
Seguire lo schema di dosaggio indicato qui di seguito, a seconda della risposta erettile, fino alla determinazione del dosaggio che provochi un'erezione adeguata per permettere un rapporto sessuale, ma che non superi la durata di 60 minuti. In caso di mancata risposta alla dose somministrata la successiva dose più elevata può essere somministrata entro 1 ora. In caso di risposta, è necessario rispettare un intervallo di almeno 1 giorno prima di procedere alla successiva somministrazione. Aggiustamenti di dosaggio possono essere effettuati con aumenti da 2.5 a 5 mcg di alprostadil. La maggior parte dei pazienti richiede un dosaggio compreso tra i 10 ed i 20 mcg. Altri necessitano di dosaggi più alti. I dosaggi superiori a 20 mcg dovrebbero essere prescritti con particolare attenzione nei pazienti a rischio cardiovascolare . Il dosaggio massimo non dovrebbe superare i 40 mcg per iniezione. Il paziente deve rimanere nello studio del medico fino a completa detumescenza.
| Eziologia neurologica (Trauma
Vertebrospinale) | Eziologia vascolare, psicologica o mista |
| Dose iniziale da iniettare | 1,25 mcg | 2,5 mcg |
| Seconda dose da iniettare | 2,5 mcg | Risposta parziale: 5,0 mcg
Nessuna risposta: 7,5 mcg |
| Terza dose da iniettare | 5,0 mcg | |
| Incrementi successivi per raggiungere il dosaggio individuale ottimale | 5,0 mcg | 5,0 - 10,0 mcg |
La dose appropriata per ogni singolo paziente, sarà stabilita dal medico. Il paziente non dovrà iniettare volumi di Viridal superiori o inferiori a quelli prescritti. Se l'erezione raggiunta fosse insoddisfacente o fosse di durata troppo breve o troppo prolungata, informare il medico.
Non modificare autonomamente la dose prescritta.
Viridal dovrebbe essere somministrato circa 5-10 minuti prima del rapporto sessuale.
La frequenza massima di somministrazione generalmente raccomandata è di non oltre una iniezione al giorno e non oltre tre volte alla settimana, con almeno 24 ore di intervallo fra una somministrazione e l'altra.
Le prime iniezioni devono essere effettuate da personale medico e solo dopo appropriato addestramento ed adeguate istruzioni, Viridal può essere iniettato direttamente dal paziente.
Dosaggio per l'autosomministrazione domiciliare
Si dovrebbe usare solamente il dosaggio ottimale già determinato ambulatorialmente, seguendo le istruzioni sotto riportate. Questa dose dovrebbe permettere di avere una erezione di durata non superiore a un'ora. Se l'erezione si prolungasse per più di due ore ma meno di quattro, si raccomanda l'aggiustamento del dosaggio.
Durante il trattamento per mezzo di autosomministrazione, si raccomanda che il paziente si rechi dal proprio medico almeno ogni 3 mesi.
La dose scelta per l'autosomministrazione dovrebbe produrre una durata dell'erezione non superiore ad 1 ora, permettendo nel contempo al paziente la normale conduzione del rapporto sessuale.
L'alprostadil per somministrazione intracavernosa non deve essere utilizzato in pazienti con ipersensibilità nota al farmaco e/o a qualcuno degli eccipienti, o in pazienti che presentano condizioni di predisposizione al priapismo, quali anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia o in pazienti con malformazioni anatomiche del pene, quali angolazione, fibrosi dei corpi cavernosi o malattia di Peyronie. I pazienti con protesi al pene non devono essere trattati con Viridal.
Viridal non deve essere somministrato a uomini per i quali l'attività sessuale è sconsigliata o controindicata.
Precauzioni d'impiego
Consultare il medico prima di sottoporsi a trattamento con Viridal.
I pazienti che manifestino un'erezione prolungata per più di 4 ore dopo la somministrazione del farmaco devono contattare immediatamente il proprio medico. Pertanto si raccomanda che i pazienti in trattamento abbiano il numero telefonico del proprio medico o di un clinico esperto nella terapia della disfunzione erettile. Un'erezione prolungata può danneggiare le strutture del pene o indurre una disfunzione erettile irreversibile.
I pazienti con disturbi della coagulazione o in terapia con farmaci che possono influenzare i parametri della coagulazione, devono essere trattati con particolare cautela; i parametri della coagulazione devono essere monitorati e si deve consigliare al paziente di esercitare con il tampone una sufficiente pressione manuale sulla sede dell'iniezione dopo l'estrazione dell'ago per limitare il sanguinamento.
I pazienti che devono essere trattati con farmaci alfa-adrenergici a causa di una prolungata erezione (vedere: "Sovradosaggio") possono, nel caso di terapia concomitante con inibitori della monoaminoossidasi, manifestare una crisi ipertensiva.
L'eccitazione ed il rapporto sessuale possono indurre problemi cardiaci e/o polmonari nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco o malattie polmonari.
Viridal dovrebbe essere usato con cura in queste categorie di pazienti; tali pazienti dovrebbero sottoporsi ad esame cardiologico prima del trattamento.
Per prevenirne l'abuso, la terapia con autoiniezione di Viridal non dovrebbe essere effettuata da soggetti dediti all'uso di sostanze stupefacenti e/o con disturbi dello sviluppo psicologico o intellettivo. Viridal non è consigliato nei pazienti con malattie veneree e con infezioni da HIV o Aids.
Attualmente non sono disponibili risultati clinici in pazienti con età inferiore a 18 e superiore a 80 anni.
Viridal non interferisce con la eiaculazione o la fertilità.
L'uso di Viridal non costituisce una protezione dalla trasmissione di malattie sessuali, inclusa la sindrome da immunodeficienza acquisita (infezione da HIV). L'iniezione di Viridal può dar luogo a piccoli sanguinamenti nel sito di iniezione. Nei pazienti affetti da patologia che si trasmette per via ematica, tale eventualità può aumentare il rischio di trasmissione della malattia al partner.
Il flaconcino e la parte superiore delle fiale contengono una polvere bianca liofilizzata che forma uno strato compatto sul fondo. Lo strato può mostrare incrinature e frantumarsi leggermente.
Nel caso di danno al flaconcino o alla fiala, il contenuto secco diventa umido e viscoso e si riduce di volume. In questo caso Viridal non deve essere utilizzato.
Tenere fuori dalla portata dei bambini.
L'uso di farmaci rilassanti la muscolatura liscia tipo la papaverina o altri farmaci che favoriscono l'erezione ed i bloccanti a-adrenergici, può causare il prolungamento dell'erezione; pertanto non dovrebbero essere usati contemporaneamente a Viridal.
Gli effetti sia dei farmaci vasodilatatori che degli antiipertensivi possono essere potenziati.
I pazienti in trattamento con farmaci anticoagulanti (warfarina, eparina) sono maggiormente predisposti al sanguinamento dopo l'iniezione intracavernosa.
Non applicabile.
Coloro che guidano autoveicoli o utilizzano macchine devono sapere che Viridal può in qualche raro caso causare ipotensione arteriosa con conseguente diminuzione dei tempi di reazione.
Gli effetti collaterali maggiormente riscontrati con Viridal sono il bruciore durante e dopo l'iniezione dovuto alla tecnica di iniezione ed una sensazione di tensione che accompagna l'erezione, che raramente interferiscono con il rapporto sessuale. Il dolore può anche verificarsi dopo l'erezione. Qualche volta sono stati riscontrati ematomi nella sede dell'iniezione. Si sono verificati anche casi di non corretta esecuzione dell'iniezione, per esempio per via sottocutanea o uretrale.
Molto raramente sono state riscontrate reazioni locali quali depositi di emosiderina, arrossamento e leggero gonfiore o sanguinamento nella sede dell'iniezione, ecchimosi, gonfiore del prepuzio o del glande, infiammazione del corpo cavernoso o infezione del pene.
Erezioni prolungate per più di quattro ore sono state riscontrate occasionalmente, ma con frequenza maggiore durante la fase di diagnosi e di determinazione del dosaggio, piuttosto che nel periodo dell'autosomministrazione domiciliare, quando è già stato determinato il dosaggio ottimale. Erezioni della durata di più di 6 ore sono rare. L'erezione prolungata può danneggiare il tessuto erettile penieno e portare ad una disfunzione erettile irreversibile.
Occasionalmente durante il trattamento cronico si può notare nella sede dell'iniezione la comparsa di noduli fibrosi o placche, con o senza angolazione peniena.
In corso di trattamenti per un periodo di tre anni è stata riscontrata, in casi molto rari, un'alterazione del tessuto fibroso del corpo cavernoso con o senza perdita della funzionalità. Possono verificarsi angolazioni peniene. Sono stati riportati molto raramente effetti sulla circolazione sistemica quali l'ipotensione arteriosa con/senza vertigine.
Sintomi
In caso di sovradosaggio può verificarsi erezione con rigidità completa di durata superiore alle 4 ore. In tali casi il paziente deve contattare immediatamente il medico curante o la clinica urologica più vicina.
Trattamento
Se si verifica una erezione prolungata è consigliato il seguente trattamento:
Se l'erezione dura da meno di 6 ore: controllare l'erezione perché frequentemente si può verificare una flaccidità spontanea.
Se l'erezione dura da più di 6 ore: iniettare nel corpo cavernoso farmaci alfa-adrenergici, tipo fenilefrina o etilefrina oppure aspirare il sangue dal corpo cavernoso.
L'alprostadil [prostaglandina E1 (PGE1 )], principio attivo di Viridal, è una sostanza endogena derivante dall'acido grasso essenziale diomo-gamma-linoleico. Alprostadil è un potente rilassante della muscolatura liscia vascolare con effetto vasodilatante e si trova in alte concentrazioni nel liquido seminale umano.
Preparati isolati e precontratti di corpi cavernosi, corpi spongiosi e di arterie cavernose umane vengono rilassati dall'alprostadil, mentre altri prostanoidi sono meno efficaci.
Alprostadil si lega ai recettori specifici presenti nel tessuto cavernoso dell'uomo e dei primati non umani.
Il legame di alprostadil con i suoi recettori si accompagna ad un incremento dei livelli intracellulari dell'AMP ciclico.
Le cellule della muscolatura liscia cavernosa umana rispondono all'alprostadil liberando calcio intracellulare. Dato che il rilassamento della muscolatura liscia è associato ad una riduzione della concentrazione citoplasmatica di calcio libero, questo effetto può contribuire all'attività rilassante di questo prostanoide.
L'iniezione intracavernosa di alprostadil in scimmie sane ha come conseguenza un allungamento del pene ed una tumescenza senza rigidità. Il flusso sanguigno dell'arteria cavernosa viene aumentato per un tempo medio di 20 minuti. Viceversa la somministrazione intracavernosa di alprostadil nei conigli e nei cani non causa erezione.
La somministrazione intravascolare sistemica di alprostadil porta ad una vasodilatazione e riduzione delle resistenze vascolari periferiche.
Una riduzione della pressione arteriosa può essere osservata dopo somministrazione di alte dosi.
Alprostadil ha anche dimostrato, in tests eseguiti in vitro e negli animali, di ridurre la reattività piastrinica e l'attivazione dei neutrofili.
Ulteriori attività di alprostadil sono: l'incremento dell'attività fibrinolitica dei fibroblasti; il miglioramento della deformabilità ed inibizione della aggregazione eritrocitaria; l'inibizione dell'attività mitotica e proliferativa delle cellule muscolari liscie; l'inibizione della sintesi del colesterolo e dell'attività del recettore (LDL); l'aumento dell'apporto di ossigeno e di glucosio al tessuto ischemico unitamente ad una migliore utilizzazione tissutale di questi substrati.
Non ci sono differenze significative fra le concentrazioni plasmatiche di alprostadil e dei suoi metaboliti, PGEo e 15-keto-PGEo, dopo iniezione intracavernosa in pazienti ed endovenosa in volontari sani.
A causa dell'emivita estremamente breve dell'alprostadil e delle relative difficoltà sperimentali, i parametri di farmacocinetica di alprostadil sono stati misurati in condizioni di steady state.
Dopo infusione i.v. di 60 mg di alprostadil per 2 ore (0,5 mg/min.) in volontari sani, sono stati misurati i livelli plasmatici massimi che sono risultati superiori di circa 5pg/ml ai valori basali (1-2 pg/ml).
Dopo la fine dell'infusione, la concentrazione di alprostadil diminuisce fino a raggiungere i valori basali, con una emivita di circa 0,2 minuti (per la fase alfa)e di circa 8 minuti (per la fase beta). Causa la breve emivita, lo steady-state viene raggiunto velocemente dopo l'inizio dell'infusione.
Distribuzione
L'alprostadil subisce la biotrasformazione prevalentemente nei polmoni. Durante il primo passaggio attraverso i polmoni viene metabolizzato l'80-90% di alprostadil.
L'ossidazione enzimatica del gruppo idrossilico in C15, seguita dalla riduzione del doppio legame C13-C14, produce i principali metaboliti 15-cheto PGE1 , PGEo e 15-cheto PGEo.
La 15 cheto-PGE1 è stata fino ad ora riscontrata solamente in vitro in preparazioni di polmone omogenato, mentre la PGEo e la 15-cheto PGEo sono state ritrovate nel plasma.
Dopo degradazione ossidativa, i principali metaboliti vengono eliminati per via urinaria (88%) e per via fecale (12%).
Come risultato della biotrasformazione, la PGEo (13,14 diidro - PGE1 ) e la 15-chetoPGEo sono state ritrovate nel plasma. Dopo somministrazione i.v. di 60 mg di alprostadil per 2 ore, le concentrazioni plasmatiche di PGEo raggiungono valori superiori ai valori basali (1-2 pg/ml) di circa 12 pg/ml e quelle del 15-cheto PGEo superano di 150 pg/ml i valori basali (4-6 pg/ml).
L'emivita della PGEo è di circa 2 minuti (per la fase alfa) e di 30 minuti (per la fase beta) e 1-2 minuti e 20 minuti rispettivamente per il 15-cheto PGEo.
Il 93% di alprostadil nel plasma si lega ai compartimenti macromolecolari.
L'alfadex ha una emivita di circa 7 minuti nei ratti. Viene escreto per via renale come alfadex invariato.
Studi sulla concentrazione di alprostadil e dei suoi metaboliti in vari organi e tessuti di ratto non hanno mostrato fenomeni di accumulo.
Tossicità acuta
Dopo singolo bolo intravenoso o intraarterioso la DL 50 è di circa 20 mg/kg nel ratto e nel topo e circa 15 mg/kg nei cani.
I principali sintomi tossici sono bradipnea, arrossamenti e diarrea.
Tossicità cronica
Nel ratto dopo somministrazione di un bolo i.v. giornaliero per un periodo di 90 giorni la dose tossica più bassa è di poco inferiore a 60 mg/kg. Per via intraperitoneale non sono stati osservati effetti tossici al dosaggio giornaliero compreso tra 50 e 100 mg/kg, somministrato per 6 mesi.
Gli organi bersaglio per dosaggi altamente tossici, per esempio, 6000 mcg/kg i.v. sono i testicoli ed i reni.
Dopo infusione i.a. nel cane di 6 ore/die per 30 giorni non sono stati osservati effetti tossici sistemici al dosaggio compreso tra 3,6 e 36 mg/kg; mentre con infusione i.v. di 2 ore una volta al giorno per 6 mesi, il dosaggio che non ha provocato effetti tossici, è compreso tra 15 e 45 mg/kg.
Le atrofie focali dei testicoli di cane, trattati con 45 mg/kg o più, possono essere correlate al principio attivo.
Nei primati non umani una dose di alprostadil tra 20 e 40 mg, somministrata per via intracavernosa una volta al dì, per sei mesi, è stata ben tollerata senza effetti collaterali sistemici.
Localmente si può attribuire all'alprostadil al massimo una leggera esacerbazione della reazione infiammatoria, provocata dal trauma della iniezione giornaliera nel corpo cavernoso penieno.
Mutagenesi e cancerogenesi
In diversi studi non si sono evidenziati rischi di mutagenesi sia per alprostadil che per alfadex.
Non sono stati eseguiti particolari studi di cancerogenesi, a causa principalmente dei risultati negativi degli studi di tossicità cronica e di mutagenesi considerando l'uso terapeutico.
Tossicità sull'attività riproduttiva
Nei ratti non sono stati messi in evidenza effetti sulla riproduzione o sugli organi riproduttivi, dopo somministrazione i.p., una volta al giorno, di dosi fino a 200 mg/kg di alprostadil per un periodo di 60 - 90 giorni.
Nei primati non umani gli esami istologici non hanno evidenziato effetti collaterali sugli organi riproduttivi dopo una somministrazione intracavernosa una volta al giorno, di una dose fino a 40 mg per 6 mesi.
Tollerabilità locale
Studi sulla tollerabilità locale in conigli dopo iniezione intracavernosa singola o ripetuta di alprostadil o alprostadil alphadex e nelle scimmie dopo iniezione intracavernosa giornaliera per 6 mesi hanno mostrato generalmente una buona tollerabilità locale.
Possibili eventi avversi tipo ematomi e infiammazioni sono più probabilmente correlati alla procedura dell'iniezione.
Flaconcino: lattosio, alfadex
Siringa preriempita: cloruro di sodio, acqua per preparazioni iniettabili
Fiala a doppia camera: lattosio, alfadex, soluzione fisiologica sterile
Nessuna incompatibilità.
A confezionamento integro: 24 mesi.
Conservare a temperatura inferiore a 25°C.
La soluzione ricostituita deve essere usata immediatamente.
Kit contenente un flaconcino di prodotto liofilizzato da 5 mcg, una siringa preriempita con soluzione fisiologica allo 0,9%, uno stantuffo, un ago più lungo per la ricostituzione del farmaco (colore verde), un ago più corto e sottile per l'iniezione (giallo) e due tamponi alcolici.
Kit contenente un flaconcino di prodotto liofilizzato da 10 mcg, una siringa preriempita con soluzione fisiologica allo 0,9%, uno stantuffo, un ago più lungo per la ricostituzione del farmaco (colore verde), un ago più corto e sottile per l'iniezione (giallo) e due tamponi alcolici.
Kit contenente un flaconcino di prodotto liofilizzato da 20 mcg, una siringa preriempita con soluzione fisiologica allo 0,9%, uno stantuffo, un ago più lungo per la ricostituzione del farmaco (colore verde), un ago più corto e sottile per l'iniezione (giallo) e due tamponi alcolici.
Starter kit contenente due fiale a doppia camera contenenti alprostadil liofilizzato da 10 e 20 mcg nella camera anteriore, una soluzione fisiologica sterile nella camera posteriore, 2 aghi per iniezione, 4 tamponi alcolici ed un applicatore riutilizzabile Easy Duo.
Set con due fiale a doppia camera contenente alprostadil da 10 e 20 mcg nella camera anteriore, una soluzione fisiologica sterile nella camera posteriore, 2 aghi per iniezione e 4 tamponi alcolici.
Istruzioni per l'uso e la manipolazione del flaconcino
La soluzione dovrebbe essere preparata poco tempo prima della iniezione intracavernosa.
Prima dell'iniezione, il prodotto liofilizzato deve essere sciolto in 1 ml di soluzione fisiologica al 0,9%. In seguito togliere il coperchio del flaconcino e dopo aver innestato l'ago più lungo di color verde da 21Gx2 (0,8 x 50) sulla siringa preriempita, iniettare la soluzione fisiologica nel flaconcino; dopo che la polvere si è completamente sciolta, aspirare l'intera soluzione nella siringa e dopo aver fatto fuoriuscire l'aria dalla siringa ed ottenuta la corretta quantità di soluzione da iniettare, innestare l'ago più corto da 30 G x 1 /2 (0,3 x 13) sulla siringa facendo fuoriuscire di nuovo l'aria prima della iniezione intracavernosa.
Istruzioni per l'uso e la manipolazione delle fiale
La soluzione dovrebbe essere preparata poco tempo prima della iniezione intracavernosa.
Prima di effettuare l'iniezione, avvitare l'ago all'applicatore. Inserire la fiala nell'applicatore con il tappo di gomma rivolto verso l'estremità su cui è stato avvitato l'ago. Avvitando il pistone in senso orario, la fiala si fissa nell'applicatore.
Tenendo l'applicatore in posizione verticale, con l'ago rivolto verso l'alto, avvitare il pistone al corpo dell'applicatore e spingere lo stantuffo lentamente, finché tutto il solvente, passando dalla camera posteriore a quella anteriore, abbia sciolto la sostanza liofilizzata in pochi secondi.
Non appena la sostanza liofilizzata è stata ricostituita, i due cappucci dell'ago devono essere tolti. L'aria deve essere fatta uscire dalla fiala e lo stantuffo spinto fino a che raggiunge la tacca corrispondente al dosaggio prescritto.
Dopo l'iniezione gettare immediatamente la soluzione residua non utilizzata.
Una volta che l'ago è penetrato nel corpo cavernoso, l'iniezione dovrebbe essere eseguita in 5-10 secondi e ciò risulta molto facile, se l'ago si trova in posizione corretta. Per ulteriori informazioni vedere le istruzioni qui sotto descritte. Dopo l'iniezione è consigliabile l'uso di un preservativo per il rapporto, se si vuole evitare il contatto diretto tra i liquidi biologici dei partner.
Durata del trattamento
La frequenza massima raccomandata è di una iniezione due o tre volte la settimana con un intervallo di almeno 24 ore tra le somministrazioni.
I controlli clinici da parte del medico dovrebbero essere effettuati ad intervalli regolari. Egli dovrà stabilire eventuali correzioni del dosaggio, della durata e della frequenza del trattamento.
Viridal quale Complemento nella Diagnosi della Disfunzione Erettile
Durante il più semplice dei test diagnostici per stabilire le cause della disfunzione erettile (test farmacologico), i pazienti vengono monitorizzati per stabilire l'insorgere di una erezione dopo l'iniezione intracavernosa di Viridal. Estensioni di questo test sono rappresentate dall'uso di Viridal quale complemento in alcune indagini strumentali, quali duplex o Doppler, test di washout allo Xenon133 , penogramma radioisotopico ed arteriografia del pene, per permettere di visualizzare e valutare la vascolarizzazione del pene. Per tutti questi test, si dovrà iniettare una singola dose di Viridal, che provochi una erezione adeguata.
SCHWARZ PHARMA S.p.A.
Via Gadames, snc - 20151 Milano
Flaconcino da 5 mcg AIC n. 033085010
Flaconcino da 10 mcg AIC n. 033085022
Flaconcino da 20 mcg AIC n. 033085034
Fiala da 10 mcg con applicatore AIC n. 033085046
Fiala da 20 mcg con applicatore AIC n. 033085059
Fiala da 10 mcg AIC n. 033085061
Fiala da 20 mcg AIC n. 033085073
Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica, utilizzabile una sola volta; nella ricetta il medico deve dichiarare di aver fornito al paziente tutte le informazioni sulle dosi, effetti collaterali, modalità tecniche necessarie per una utilizzazione informata del prodotto.
01/06/1998 per il flaconcino
09/12/99 per le fiale
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Febbraio 2000
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