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AVANDAMET 1 MG/500 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM.
Ciascuna compressa contiene 1 mg di rosiglitazone (come rosiglitazone maleato) e 500 mg di metformina cloridrato (corrispondenti a 390 mg di metformina base libera).
Eccipienti:
Ogni compressa contiene lattosio (circa 6 mg).
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compressa rivestita con film.
Compresse rivestite con film di colore giallo, contrassegnate con “gsk” da un lato e “1/500” dall’altro.
AVANDAMET è indicato nel trattamento di pazienti con diabete mellito di tipo 2, particolarmente in quelli sovrappeso:
- che non sono in grado di ottenere un sufficiente controllo glicemico con le dosi massime tollerate della sola metformina orale.
- in pazienti in terapia orale tripla con sulfanilurea, con insufficiente controllo glicemico nonostante l’assunzione di una terapia orale duplice con metformina e con una sulfanilurea alla dose massima tollerata (vedere paragrafo 4.4).
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La normale dose iniziale di AVANDAMET è di 4 mg/die di rosiglitazone più 2.000 mg/die di metformina cloridrato.
Il rosiglitazone può essere aumentato ad 8 mg/die dopo 8 settimane se sia necessario un maggiore controllo glicemico. La massima dose giornaliera raccomandata di AVANDAMET è di 8 mg di rosiglitazone più 2.000 mg di metformina cloridrato.
La dose totale giornaliera di AVANDAMET deve essere suddivisa in due dosi.
Può essere presa in considerazione la titolazione della dose di rosiglitazone (aggiunto alla dose ottimale di metformina) prima di trasferire il paziente al trattamento con AVANDAMET.
Qualora sia clinicamente appropriato, può essere preso in considerazione direttamente il trasferimento dalla monoterapia con metformina al trattamento con AVANDAMET.
Assumere AVANDAMET con il cibo, oppure immediatamente dopo il pasto, può ridurre i sintomi gastrointestinali associati con la metformina.
Terapia Orale Tripla (rosiglitazone, metformina e sulfanilurea) (vedere paragrafo 4.4)
- pazienti in terapia con metformina e sulfanilurea: quando appropriato AVANDAMET può essere somministrato a partire da 4 mg/die di rosiglitazone con la dose di metformina che sostituisce quella già assunta. Un aumento del componente rosiglitazone a 8 mg/die deve essere intrapreso con cautela a seguito di un’anamnesi clinica accurata tesa a valutare il rischio del paziente di sviluppare reazioni avverse correlate alla ritenzione di liquidi (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
- pazienti in trattamento con terapia orale tripla: quando appropriato AVANDAMET può sostituire le dosi di rosiglitazone e metformina già assunte.
Quando appropriato AVANDAMET, al fine di semplificare il trattamento, può essere usato per sostituire la somministrazione concomitante di rosiglitazone e metformina della terapia orale duplice o tripla già in corso.
Anziani
Si deve sottoporre a controllo regolare la funzione renale dei pazienti anziani che assumono AVANDAMET in quanto la metformina è escreta per via renale, ed i pazienti anziani hanno la tendenza a presentare una riduzione nella funzione renale stessa (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Pazienti con insufficienza renale
AVANDAMET non deve essere usato in pazienti con insufficienza renale o disfunzione renale, ad es. livelli di creatinina sierica > 135 micromoli/l nei maschi e > 110 micromoli/l nelle femmine e/o clearance della creatinina < 70 ml/min (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Bambini ed adolescenti
AVANDAMET non è raccomandato per l’uso in bambini e adolescenti al di sotto di 18 anni di età dal momento che non sono disponibili dati sulla sua sicurezza ed efficacia in questo gruppo d’età (vedere paragrafi 5.1 e 5.2).
AVANDAMET è controindicato in pazienti con:
- ipersensibilità al rosiglitazone, alla metformina cloridrato o ad uno qualsiasi degli eccipienti
- insufficienza cardiaca o precedenti di insufficienza cardiaca [stadi da I a IV della classificazione della New York Hearth Association (NYHA)]
- Sindrome Coronarica Acuta (angina instabile, NSTEMI e STEMI) (vedere paragrafo 4.4)
- patologie acute o croniche che possono causare ipossia tissutale, come: insufficienza cardiaca o respiratoria, recente infarto del miocardio, shock
- insufficienza epatica
- intossicazione alcolica acuta, alcolismo (vedere paragrafo 4.4)
- chetoacidosi diabetica o pre-coma diabetico
- insufficienza renale o disfunzione renale, ad es. livelli di creatinina sierica > 135 micromoli/l nei maschi e > 110 micromoli/l nelle femmine e/o clearance della creatinina < 70 ml/min (vedere paragrafo 4.4)
- condizioni acute potenzialmente in grado di alterare la funzione renale, come: disidratazione, infezione grave, shock, somministrazione intravascolare di agenti di contrasto iodati (vedere paragrafo 4.4)
- allattamento.
Acidosi lattica
L’acidosi lattica è una complicazione metabolica molto rara, ma grave, che si verifica a causa dell’accumulo di metformina. I casi segnalati di acidosi lattica in pazienti in trattamento con metformina si sono verificati principalmente in pazienti diabetici con significativa insufficienza renale. L’incidenza di acidosi lattica può e deve essere ridotta anche verificando altri fattori di rischio associati come diabete scarsamente controllato, chetosi, digiuno prolungato, eccessiva assunzione di alcool, insufficienza epatica e qualsiasi condizione associata con ipossia.
Diagnosi:
L’acidosi lattica è caratterizzata da dispnea acidotica, dolore addominale e ipotermia seguita da coma. I rilievi di laboratorio di valore diagnostico sono: diminuito pH ematico, livelli di lattato plasmatico superiori alle 5 millimoli/l ed un aumento del gap anionico e del rapporto lattato/piruvato. Se si sospetta acidosi metabolica, deve essere sospeso il trattamento con il medicinale ed il paziente deve essere immediatamente ospedalizzato (vedere paragrafo 4.9).
Funzione renale
Poiché la metformina è escreta dal rene, devono essere verificate con regolarità le concentrazioni della creatinina nel siero:
- almeno una volta all’anno in pazienti con normale funzione renale
- almeno da due a quattro volte all’anno in pazienti con livelli della creatinina sierica ai limiti superiori della norma e nei pazienti anziani.
La diminuzione della funzione renale è un fenomeno frequente e asintomatico nei pazienti anziani. Deve essere esercitata particolare cautela in situazioni in cui la funzione renale possa divenire insufficiente, per esempio quando si instaura una terapia antiipertensiva o con diuretici oppure quando si inizi un trattamento con FANS.
Ritenzione di liquidi e insufficienza cardiaca
I tiazolidinedioni possono causare ritenzione di liquidi che può aggravare o scatenare la comparsa di segni o sintomi di scompenso cardiaco congestizio. Rosiglitazone può causare ritenzione di liquidi in modo dosedipendente.
Il possibile contributo dato dalla ritenzione di liquidi all'aumento di peso deve essere verificato caso per caso poiché, molto raramente, è stato segnalato un aumento di peso rapido ed eccessivo come segnale di ritenzione di liquidi. Tutti i pazienti, in particolare quelli che ricevono una terapia di associazione con insulina ma anche con una sulfanilurea, quelli a rischio di scompenso cardiaco e quelli con ridotta riserva cardiaca, devono essere monitorati per segni e sintomi di reazioni avverse correlate alla ritenzione di liquidi, inclusi l’aumento di peso e l’insufficienza cardiaca. AVANDAMET deve essere interrotto qualora si manifesti un qualsiasi deterioramento della funzione cardiaca.
L’impiego di AVANDAMET in associazione con una sulfanilurea o con l’insulina può essere associato ad un aumentato rischio di ritenzione di liquidi ed insufficienza cardiaca (vedere paragrafo 4.8). La decisione di iniziare AVANDAMET in associazione con una sulfanilurea deve includere la considerazione di terapie alternative. Si raccomanda un maggior controllo del paziente qualora AVANDAMET venga impiegato soprattutto in associazione con insulina ma anche con una sulfanilurea.
E’ stata segnalata inoltre con maggior frequenza insufficienza cardiaca in pazienti con una storia di insufficienza cardiaca; edema ed insufficienza cardiaca sono stati inoltre riportati più frequentemente in pazienti anziani e in pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata. Particolare cautela si deve usare nei pazienti di età maggiore di 75 anni a causa della limitata esperienza in tale gruppo di pazienti. Poiché i FANS, l’insulina ed il rosiglitazone sono tutti associati con la ritenzione di liquidi, la somministrazione concomitante di tali farmaci può aumentare il rischio di edema.
Associazione con insulina
Negli studi clinici nei quali rosiglitazone è stato utilizzato in associazione con insulina è stata osservata una maggiore incidenza di insufficienza cardiaca. Sia insulina che rosiglitazone sono entrambi associati a ritenzione di liquidi, e la loro somministrazione contemporanea può accrescere il rischio di edema e può incrementare il rischio di patologie cardiache ischemiche. L’insulina deve essere somministrata a pazienti già in terapia con rosiglitazone solo in casi eccezionali e sotto stretta supervisione del medico.
Ischemia del Miocardio
Un’analisi retrospettiva su un pool di 42 studi clinici a breve termine indica che il trattamento con rosiglitazone può essere associato ad un incrementato rischio di eventi ischemici del miocardio. Comunque, complessivamente, i dati disponibili sul rischio di eventi ischemici sono inconcludenti (vedere paragrafo 4.8). Ci sono limitati dati provenienti da studi clinici in pazienti con cardiopatia ischemica e/o arteriopatia periferica. Pertanto, a titolo di precauzione, non è raccomandato l’uso del rosiglitazone in questi pazienti, in particolare quelli con sintomi da ischemia miocardica.
Sindrome Coronarica Acuta (ACS)
I pazienti con ACS non sono stati valutati negli studi clinici controllati con rosiglitazone. Alla luce di un possibile sviluppo di insufficienza cardiaca in tali soggetti, la terapia con rosiglitazone non deve essere iniziata in pazienti con evento coronarico acuto e deve essere interrotta durante la fase acuta dell’evento stesso (vedere paragrafo 4.3).
Monitoraggio della funzione epatica
Durante l’esperienza successiva alla commercializzazione di rosiglitazone vi sono state rare segnalazioni di disfunzione epatocellulare (vedere paragrafo 4.8). Esiste una esperienza limitata con rosiglitazone in pazienti con elevati valori degli enzimi epatici (ALT > 2,5 volte il limite normale superiore). Pertanto, in tutti i pazienti, gli enzimi epatici devono essere controllati prima di iniziare la terapia con AVANDAMET e controllati in seguito di volta in volta in base al giudizio clinico. La terapia con AVANDAMET non deve essere iniziata in pazienti con innalzamento basale dei livelli degli enzimi epatici (ALT > 2,5 volte il limite superiore del valore normale) o con qualsiasi altra evidenza di malattia epatica. Se i livelli di ALT sono aumentati di oltre 3 volte rispetto i limiti superiori della norma durante la terapia con AVANDAMET, gli enzimi epatici devono essere riverificati non appena possibile. Se i livelli di ALT rimangono superiori di 3 volte rispetto ai valori massimi della norma, la terapia deve essere interrotta. Qualora il paziente sviluppi sintomi suggestivi di disfunzione epatica, che possono includere nausea di origine non nota, vomito, dolore addominale, affaticamento, anoressia e/o urine ipercromiche, devono essere controllati gli enzimi epatici. La decisione se continuare la terapia con AVANDAMET deve essere guidata dalla valutazione clinica fino a che non sono disponibili i risultati delle analisi di laboratorio. Se si osserva ittero, la terapia deve essere interrotta.
Disturbi oculari
Sono stati riportati con i tiazolidinedioni, incluso rosiglitazone, casi post-marketing di nuova insorgenza o peggioramento di edema maculare diabetico, con diminuzione della acuità visiva. Molti di questi pazienti hanno manifestato edema periferico concomitante. Non è chiaro se esista o meno un’associazione diretta tra rosiglitazone ed edema maculare, ma i medici devono fare attenzione alla possibilità di edema maculare se i pazienti riferiscono disturbi della acuità visiva; si deve considerare l’opportunità di una appropriata visita oftalmologica.
Aumento di peso
Negli studi clinici con rosiglitazone è stato osservato un aumento di peso correlato alla dose che risultava essere maggiore in caso di combinazione con insulina. Pertanto il peso deve essere controllato attentamente, tenuto conto del fatto che esso può essere dovuto a ritenzione di liquidi che, a sua volta, può essere associata ad insufficienza cardiaca.
Anemia
Il trattamento con rosiglitazone è associato ad una riduzione, correlata alla dose, dei livelli di emoglobina. In pazienti che presentino bassi livelli di emoglobina prima di iniziare la terapia, sussiste un rischio maggiore di anemia durante il trattamento con AVANDAMET.
Ipoglicemia
I pazienti trattati con AVANDAMET in associazione con una sulfanilurea o con insulina possono essere a rischio di ipoglicemia correlata alla dose. Un maggior controllo del paziente e una riduzione di dosaggio del farmaco associato possono essere necessari.
Chirurgia
Poiché AVANDAMET contiene metformina cloridrato, il trattamento deve essere interrotto 48 ore prima di un intervento di chirurgia elettiva in anestesia generale e non deve normalmente essere ripreso prima delle 48 ore successive all’intervento.
Somministrazione di agenti di contrasto iodati
La somministrazione di agenti di contrasto iodati in esami radiologici può portare a insufficienza renale. Pertanto, a causa della presenza del principio attivo metformina, il trattamento con AVANDAMET deve essere interrotto prima o al momento dell’esecuzione dell’esame radiologico e non deve essere ripreso prima delle 48 ore successive e solo dopo che la funzione renale sia stata rivalutata e riscontrata normale (vedere paragrafo 4.5).
Patologie ossee
Studi a lungo termine dimostrano un aumento dell’incidenza delle fratture ossee nei pazienti, particolarmente nelle donne che assumono rosiglitazone (vedere paragrafo 4.8). La maggior parte delle fratture interessa gli arti superiori e gli arti inferiori distali. Nelle donne l’aumento dell’incidenza è stato notato dopo il primo anno di trattamento e persiste nel trattamento a lungo termine. Il rischio di frattura va tenuto in considerazione nel trattamento dei pazienti, specialmente di sesso femminile, trattati con rosiglitazone.
Altre precauzioni
Durante gli studi clinici sono state trattate con rosiglitazone donne in condizioni di pre-menopausa. Sebbene negli studi pre-clinici sia stato osservato uno sbilanciamento ormonale (vedere paragrafo 5.3), non sono stati osservati effetti indesiderati significativi associati con i disturbi mestruali. Come conseguenza di una migliorata sensibilità all’insulina si può osservare una ripresa dell’ovulazione in pazienti anovulatorie in seguito alla resistenza all’insulina. Le pazienti devono essere consapevoli del rischio di gravidanza (vedere paragrafo 4.6).
AVANDAMET deve essere usato con cautela durante la somministrazione concomitante di inibitori (es. gemfibrozil) o induttori (es. rifampicina) dell’isoenzima CYP2C8, a causa dell’effetto sulla farmacocinetica del rosiglitazone (vedere paragrafo 4.5). Inoltre, AVANDAMET deve essere usato con cautela durante la somministrazione concomitante di medicinali cationici che vengono eliminati tramite secrezione renale tubulare (es. cimetidina) a causa dell’effetto sulla farmacocinetica della metformina (vedere paragrafo 4.5). Il controllo glicemico deve essere monitorato attentamente. Va preso in considerazioni un aggiustamento della dose di AVANDAMET nell’ambito della posologia raccomandata o una modifica della terapia del diabete.
Tutti i pazienti devono proseguire la loro dieta con distribuzione regolare dell’assunzione di carboidrati durante il giorno. I pazienti sovrappeso devono proseguire la loro dieta con ridotto apporto calorico.
Devono essere eseguiti con regolarità i normali esami di laboratorio per il controllo del diabete. AVANDAMET compresse contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.
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Non sono stati condotti studi formali di interazione con AVANDAMET, tuttavia l’impiego concomitante di altri principi attivi in pazienti durante gli studi clinici e nell’esteso impiego clinico non ha dato luogo ad alcuna interazione inattesa. I dati seguenti riflettono l’informazione disponibile sui singoli principi attivi (rosiglitazone e metformina).
La presenza del principio attivo metformina in AVANDAMET è causa di aumentato rischio di acidosi lattica nell’intossicazione acuta da alcool (particolarmente nei casi di digiuno, malnutrizione o insufficienza epatica) (vedere paragrafo 4.4). Si deve evitare il consumo di alcool o di prodotti medicinali contenenti alcool.
I medicinali cationici che vengono eliminati tramite secrezione renale tubulare (es. cimetidina) possono interagire con la metformina competendo con gli stessi sistemi di trasporto tubulare renale. Uno studio condotto su 7 volontari sani ha dimostrato che la cimetidina, somministrata come 400mg due volte al giorno, aumenta l’esposizione sistemica alla metformina (AUC) di un 50% e la Cmax di un 81%. Pertanto, si deve prendere in considerazione un attento monitoraggio del controllo glicemico, l’aggiustamento del dosaggio nell’ambito della posologia raccomandata e modifiche nella terapia del diabete durante la co-somministrazione di medicinali cationici che vengono eliminati tramite secrezione renale tubulare (vedere paragrafo 4.4).
Studi in vitro dimostrano che rosiglitazone è principalmente metabolizzato dal sistema enzimatico CYP2C8 mentre il CYP2C9 rappresenta solo una via metabolica secondaria.
La co-somministrazione di rosiglitazone con gemfibrozil (un inibitore del CYP2C8) ha comportato un raddoppio delle concentrazioni plasmatiche di rosiglitazone. Poiché esiste una possibilità di aumentato rischio di reazioni avverse correlate alla dose, può rendersi necessaria una diminuzione della dose. Va preso in considerazione un attento controllo della glicemia (vedere paragrafo 4.4).
La co-somministrazione di rosiglitazone con rifampicina (un induttore del CYP2C8) ha comportato una riduzione del 66% delle concentrazioni plasmatiche di rosiglitazone. Non si può escludere che altri induttori (es. fenitoina, carbamazepina, fenobarbitale, Hypericum Perforatum) possano influenzare l’esposizione al rosiglitazone. Può essere necessario incrementare la dose di rosiglitazone. Va preso in considerazione un attento controllo della glicemia (vedere paragrafo 4.4).
Non si attendono interazioni clinicamente significative con substrati o inibitori del sistema enzimatico CYP2C9.
La somministrazione concomitante di rosiglitazone con i farmaci ipoglicemizzanti orali glibenclamide ed acarbosio non ha dato luogo ad alcuna interazione farmacocinetica clinicamente significativa.
A seguito di somministrazione concomitante con rosiglitazone non sono state osservate interazioni clinicamente rilevanti con digossina, con il substrato del CYP2C9 warfarin, con i substrati del CYP3A4 nifedipina, etinilestradiolo o noretindrone.
La somministrazione intravascolare di agenti di contrasto iodati può portare a insufficienza renale, con conseguente accumulo di metformina ed il rischio di acidosi lattica. Il trattamento con metformina deve essere interrotto prima o al momento dell’esecuzione dell’esame radiologico e non deve essere ripreso prima delle 48 ore successive, e solo dopo che la funzione renale sia stata rivalutata e riscontrata normale.
Associazioni di farmaci che richiedono precauzioni per l’uso
I glucocorticoidi (somministrati sia per via sistemica che per vie locali), i beta-2-agonisti ed i diuretici possiedono attività iperglicemizzante intrinseca. I pazienti ne devono essere informati e devono essere effettuati con maggiore frequenza i controlli del glucosio ematico, particolarmente all’inizio del trattamento. Se necessario, il dosaggio del farmaco ipoglicemizzante deve essere regolato durante la terapia con l’altro prodotto medicinale assunto in concomitanza ed al momento della sua interruzione.
Gli ACE-inibitori possono diminuire i livelli ematici di glucosio. Se necessario, il dosaggio del farmaco ipoglicemizzante deve essere regolato durante la terapia con l’altro prodotto medicinale assunto in concomitanza ed al momento della sua interruzione.
Non sono disponibili dati da studi preclinici o dall’esposizione clinica ad AVANDAMET durante la gravidanza o l’allattamento.
Si è riscontrato che il rosiglitazone attraversa la placenta umana ed è rintracciabile nei tessuti fetali. Non vi sono dati adeguati relativi all’uso di rosiglitazone in donne in gravidanza. Gli studi condotti su animali hanno evidenziato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto.
Pertanto, AVANDAMET non deve essere usato in gravidanza. Se una paziente desidera iniziare una gravidanza oppure se la gravidanza si verifica, il trattamento con AVANDAMET deve essere interrotto a meno che il beneficio atteso per la madre superi il rischio potenziale per il feto.
Sia il rosiglitazone che la metformina sono stati trovati nel latte di animali da esperimento. Non è noto se l’allattamento al seno possa esporre il bambino al prodotto medicinale. Pertanto AVANDAMET non deve essere usato in donne che stiano allattando al seno (vedere paragrafo 4.3).
AVANDAMET non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari.
Di seguito vengono riportate le reazioni avverse per ciascun componente di AVANDAMET. Una reazione avversa viene elencata per l’associazione a dose fissa solo se non è già stata riportata per uno dei due componenti di AVANDAMET o se si è verificata con frequenza più alta di quanto riportato per un singolo componente.
Sono elencate di seguito, secondo la classificazione sistemica organica e la frequenza assoluta, le reazioni avverse per ogni regime di trattamento. Per le reazioni avverse correlate alla dose la categoria di frequenza si riferisce alla dose più alta di rosiglitazone. Le categorie di frequenza non tengono conto di altri fattori inclusa la durata variabile dello studio, le condizioni preesistenti e le condizioni di base del paziente. Le categorie di frequenza delle reazioni avverse assegnate sulla base dell’esperienza con gli studi clinici possono non rispecchiare la frequenza delle reazioni avverse che si verificano nella normale pratica clinica. Le frequenze sono definite come segue: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 a < 1/10), non comune (≥ 1/1.000 a < 1/100), rara (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) e molto rara (< 1/10.000 inclusi casi isolati).
AVANDAMET
I dati provenienti da studi in doppio cieco confermano che il profilo di tollerabilità della somministrazione concomitante di rosiglitazone e metformina è simile a quello del profilo combinato delle reazioni avverse dei due medicinali. I dati disponibili per AVANDAMET sono in linea con questo profilo combinato di tollerabilità.
Dati derivanti da studi clinici (aggiunta dell’insulina alla terapia stabilizzata con AVANDAMET)
In un singolo studio (n = 322) dove l’insulina era stata aggiunta ai pazienti già stabilizzati con AVANDAMET nessun nuovo evento avverso è stato osservato oltre a quelli già definiti sia per AVANDAMET che per le terapie di combinazione con rosiglitazone.
Tuttavia, il rischio di eventi avversi correlati alla ritenzione dei liquidi e l’ipoglicemia vengono aumentati quando AVANDAMET viene impiegato in associazione all’insulina.
Rosiglitazone
Dati derivanti da studi clinici
Sono elencate di seguito, secondo la classificazione sistemica organica e la frequenza assoluta, le reazioni avverse per ogni regime di trattamento Per le reazioni avverse correlate alla dose la categoria di frequenza si riferisce alla dose più alta di rosiglitazone. Le categorie di frequenza non tengono conto di altri fattori inclusa la durata variabile dello studio, le condizioni preesistenti e le condizioni di base del paziente.
La tabella 1 elenca le reazioni avverse identificate in una revisione di vari studi clinici che hanno coinvolto oltre 5000 pazienti trattati con rosiglitazone. Nella tabella all’interno di ciascuna classificazione sistemica organica, le reazioni avverse sono presentate per frequenza decrescente per il regime terapeutico con rosiglitazone in monoterapia. All’interno di ciascun gruppo di frequenza, le reazioni avverse sono presentate per gravità decrescente.
Tabella 1. Frequenza delle reazioni avverse identificate da dati provenienti da studi clinici con rosiglitazone.
| Reazioni avverse | Frequenza delle reazioni avverse in base al regime di trattamento |
| | Rosiglitazone in monoterapia | Rosiglitazone con metformina | Rosiglitazone con metformina e sulfonilurea |
| |
| Patologie del sistema emolinfopoietico |
| anemia | Comune | Comune | Comune |
| granulocitopenia | | | Comune |
| |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione |
| Ipercolesterolemia ¹ | Comune | Comune | Comune |
| ipertrigliceridemia | Comune | | |
| iperlipemia | Comune | Comune | Comune |
| aumento di peso | Comune | Comune | Comune |
| aumento dell’appetito | Comune | | |
| ipoglicemia | | Comune | Molto comune |
| |
| Patologie del sistema nervoso |
| Capogiro * | | Comune | |
| Cefalea * | | | Comune |
| |
| Patologie cardiache |
| insufficienza cardiaca ² | | Comune | Comune |
| ischemia cardiaca ³ * | Comune | Comune | Comune |
| |
| Patologie gastrointestinali |
| stipsi | Comune | Comune | Comune |
| |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo |
| fratture ossee 4 | Comune | Comune | |
| Mialgia * | | | Comune |
| |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione |
| edema | Comune | Comune | Molto comune |
* La categoria di frequenza per l’incidenza naturale di questi eventi, ricavata dai dati degli studi clinici riferiti al gruppo trattato con placebo, è 'comune'.
¹E’ stata riportata ipercolesterolemia in una percentuale fino a 5,3% dei pazienti trattati con rosiglitazone (monoterapia, terapia orale duplice o tripla). Gli elevati livelli di colesterolo totale erano associati ad un aumento sia delle LDLc che delle HDLc, ma il rapporto colesterolo totale: HDLc rimaneva immodificato o migliorava in studi di lunga durata. Complessivamente, questi aumenti erano generalmente da lievi a moderati e non richiedevano un’interruzione del trattamento.
²Un aumento dell’incidenza di scompenso cardiaco è stato osservato quando rosiglitazone veniva aggiunto a regimi di trattamento contenenti una sulfanilurea (sia in duplice che in triplice terapia) e risultava superiore con la dose giornaliera totale di 8 mg di rosiglitazone rispetto a quella di 4 mg. L’incidenza di scompenso cardiaco nel corso di terapia orale triplice è stata dell’1,4% nello studio principale in doppio cieco rispetto allo 0,4% di metformina più sulfanilurea in duplice terapia. L’incidenza di scompenso cardiaco nell’associazione con insulina (rosiglitazone aggiunto alla terapia consolidata con insulina) è stata del 2,4% rispetto all’1,1% della terapia con sola insulina. In uno studio controllato con placebo della durata di un anno nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio di classe I-II secondo la classificazione NYHA, si è verificato un peggioramento o un possibile peggioramento dello scompenso cardiaco nel 6,4% dei pazienti trattati con rosiglitazone, rispetto al 3,5% dei pazienti trattati con placebo.
³In un’analisi retrospettiva dei dati ricavati da un gruppo di 42 studi clinici a breve termine, l’incidenza complessiva di eventi tipicamente associati a ischemia cardiaca è risultata più elevata per i regimi contenenti rosiglitazone, ovvero 2,00% verso 1,53% rispetto ai comparatori attivi combinati e a placebo [hazard ratio (HR) 1,30 (intervallo di confidenza (CI) al 95%: 1,004 – 1,69)]. Tale rischio è risultato maggiore quando rosiglitazone veniva aggiunto a pazienti già in terapia con insulina e in pazienti che ricevevano nitrati per cardiopatia ischemica già nota. In un aggiornamento di questa analisi retrospettiva comprensivo di 10 ulteriori studi che hanno soddisfatto i criteri di inclusione, ma che non erano disponibili al tempo dell’analisi iniziale, l’incidenza globale degli eventi tipicamente associati all’ischemia miocardica non risultava statisticamente diversa per rosiglitazone con dieta 2,21% verso combinazioni di principi attivi e placebo 2,08%. [HR 1,098 (95% CI 0,809 – 1,354)]. Nei risultati degli studi cardiovascolari prospettici (follow-up medio di 5,5 anni) gli endpoint primari di morte cardiovascolare o ospedalizzazione erano simili tra rosiglitazone e gli altri confronti attivi [HR 0,99 (95% CI 0,85 – 1,16)] Altri due studi clinici prospettici, controllati, randomizzati e a lungo termine (9620 pazienti, durata media dello studio > 3 anni), che hanno confrontato rosiglitazone con altri antidiabetici orali in commercio o con placebo, non hanno né confermato né escluso questo potenziale rischio di ischemia cardiaca. Complessivamente, i dati disponibili sul rischio di ischemia cardiaca non sono conclusivi.
4Studi a lungo termine mostrano un incremento dell’incidenza di fratture ossee nei pazienti, particolarmente pazienti di sesso femminile, che assumono rosiglitazone. In uno studio in monoterapia, l’incidenza nelle pazienti di sesso femminile è stata di 9,3%, (2,7 pazienti su 100 anni paziente) verso 5,1%, (1,5 pazienti su 100 anni paziente) per metformina o 3,5%, (1,3 pazienti su 100 anni paziente) per glibenclamide. In un altro studio a lungo termine si è riscontrato un aumento dell’incidenza di fratture per soggetti nel gruppo in trattamento con rosiglitazone nei confronti del gruppo di controllo attivo [8,3% vs 5,3%, Rapporto di rischio 1,57 (95% CI 1,26 – 1,97)]. Il rischio di fratture sembra essere più elevato nelle donne rispetto al controllo [11,5% vs 6,3%, Rapporto di rischio 1,82 (95% CI 1,37 – 2,41)], che nei maschi rispetto al controllo [5,3% vs 4,3%, Rapporto di rischio 1,23 (95% CI 0,85 – 1,77)]. Ulteriori dati sono necessari per determinare l’eventuale incremento di fratture nei maschi dopo più lunghi periodi di follow-up. La maggior parte delle fratture sono riscontrate a carico degli arti superiori e distali inferiori (vedere paragrafo 4.4).
Negli studi clinici condotti in doppio cieco con rosiglitazone, l’incidenza di innalzamenti di ALT pari ad oltre tre volte il limite normale superiore è risultata uguale al placebo (0,2%) e inferiore a quella dei confronti attivi (0,5% metformina/sulfaniluree). L’incidenza di tutti gli eventi avversi correlati al fegato ed al sistema biliare è risultata < 1,5% in tutti i gruppi di trattamento e simile al placebo.
Dati successivi all’immissione in commercio.
In aggiunta alle reazioni avverse identificate dai dati degli studi clinici, le reazioni avverse presentate in Tabella 2 sono state identificate successivamente all’immissione in commercio di rosiglitazone.
Tabella 2. Frequenza delle reazioni avverse identificate da dati successivi all’immissione in commercio con rosiglitazone.
| Reazioni avverse | Frequenza |
| |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione |
| rapido ed eccessivo aumento di peso | Molto raro |
| |
| Disturbi del sistema immunitario (vedere Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo) |
| reazione anafilattica | Molto raro |
| |
| Patologie dell’occhio |
| edema maculare | Raro |
| |
| Patologie cardiache |
| insufficienza cardiaca congestizia/edema polmonare | Raro |
| |
| Patologie epatobiliari |
| disfunzioni epatiche, evidenziate principalmente da un aumento degli enzimi epatici 5 | Raro |
| |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo (vedere Disturbi del sistema immunitario) |
| angioedema | Molto raro |
| reazioni cutanee (ad esempio orticaria, prurito, rash) | Molto raro |
5 Sono stati segnalati rari casi di aumento degli enzimi epatici e di disfunzione epatocellulare. In casi molto rari è stato segnalato un esito fatale.
Metformina
Dati derivanti da studi clinici e dati successivi all’immissione in commercio.
In Tabella 3 sono riportate le reazioni avverse secondo la classificazione sistemica organica e la categoria di frequenza. Le categorie di frequenza sono determinate sulla base delle informazioni disponibili dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto disponibile in EU per la metformina.
Tabella 3. Frequenza delle reazioni avverse con metformina identificate da dati derivanti da studi clinici e dati successivi all’immissione in commercio.
| Reazioni avverse | Frequenze |
| |
| Patologie gastrointestinali |
| sintomi gastrointestinali 6 | Molto comune |
| |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione |
| acidosi lattica | Molto raro |
| carenza di vitamina B12 7 | Molto raro |
| |
| Patologiedel sistema nervoso |
| sapore metallico | Comune |
| |
| Patologie epatobiliari |
| disturbi della funzionalità epatica | Molto raro |
| epatite | Molto raro |
| |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo |
| orticaria | Molto raro |
| eritema | Molto raro |
| prurito | Molto raro |
6 Sintomi gastrointestinali come nausea, vomito, diarrea, dolore addominale e perdita di appetito. Si verificano più frequentemente durante l’inizio della terapia e si risolvono spontaneamente nella maggior parte dei casi.
7 Il trattamento per lungo tempo con metformina è stato associato ad una diminuzione dell’assorbimento di vitamina B12, che molto raramente può portare in una carenza clinicamente significativa di vitamina B12 (ad esempio anemia megaloblastica).
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Non sono disponibili dati relativi al sovradosaggio con AVANDAMET.
Sono disponibili dati limitati circa il sovradosaggio di rosiglitazone nell’uomo. Negli studi clinici in volontari, il rosiglitazone è stato somministrato in dosi orali singole fino a 20 mg ed è risultato ben tollerato.
Un grave sovradosaggio di metformina (od il coesistente rischio di acidosi lattica) può portare ad acidosi lattica che costituisce una condizione medica di emergenza e deve essere trattata in ospedale.
Nel caso si verifichi un sovradosaggio, si raccomanda di instaurare il trattamento di supporto adeguato, come suggerito dalle condizioni cliniche del paziente. Il metodo più efficace di rimuovere il lattato e la metformina è l’emodialisi, comunque il rosiglitazone, essendo altamente legato alle proteine, non può essere eliminato per emodialisi.
Categoria farmacoterapeutica: Associazioni di medicinali ipoglicemizzanti orali, codice ATC: A10BD03.
AVANDAMET è una combinazione di due agenti ipoglicemizzanti con meccanismo di azione complementare per migliorare il controllo glicemico in pazienti con diabete di tipo 2: rosiglitazone maleato, un componente della classe dei tiazolidinedioni e la metformina cloridrato, un componente della classe delle biguanidi.
I tiazolidinedioni agiscono principalmente riducendo la resistenza all’insulina e le biguanidi agiscono principalmente diminuendo la produzione endogena di glucosio da parte del fegato.
Rosiglitazone
Il rosiglitazone è un agonista selettivo del recettore nucleare PPAR gamma (peroxisomal proliferator activated receptor gamma), appartenente ai farmaci ipoglicemizzanti della classe dei tiazolidinedioni. Il rosiglitazone riduce la glicemia mediante riduzione dell’insulino-resistenza a livello di: tessuto adiposo, muscolo scheletrico e fegato.
L’attività ipoglicemizzante di rosiglitazone è stata dimostrata in numerosi modelli animali di diabete di tipo 2.
Inoltre, rosiglitazone ha preservato la funzionalità delle cellule beta, come evidenziato dall’aumento della massa delle isole pancreatiche e del loro contenuto di insulina, e ha prevenuto lo sviluppo di iperglicemia manifesta nei modelli animali di diabete di tipo 2. Rosiglitazone non ha stimolato la secrezione pancreatica di insulina o indotto ipoglicemia nei ratti e nei topi. Il principale metabolita (para-idrossisolfato) con alta affinità per il PPAR gamma umano solubile, ha mostrato una potenza relativamente alta in un test di tolleranza al glucosio nel topo obeso. La rilevanza clinica di questa osservazione non è stata completamente chiarita.
Negli studi clinici l’effetto di riduzione della glicemia osservato con rosiglitazone si instaura gradualmente; la riduzione nei valori di glicemia a digiuno (FPG) è pressoché massimale dopo circa 8 settimane di terapia. Il miglioramento del controllo glicemico è associato a riduzione del glucosio sia a digiuno che post-prandiale.
Rosiglitazone è associato ad un aumento di peso corporeo. In studi finalizzati ad approfondire il meccanismo d’azione si è dimostrato che l’aumento di peso era principalmente dovuto ad aumento del grasso sottocutaneo con diminuzione del grasso viscerale ed intraepatico.
In accordo con il meccanismo d’azione rosiglitazone, in combinazione con metformina, ha ridotto la resistenza all’insulina ed ha migliorato la funzionalità delle cellule beta pancreatiche. Il miglioramento del controllo glicemico è stato anche associato ad una significativa diminuzione degli acidi grassi liberi. In conseguenza di un differente, ma complementare, meccanismo d’azione, la terapia combinata di rosiglitazone con metformina ha prodotto effetti sinergici sul controllo glicemico nei pazienti diabetici di tipo 2.
In studi della durata massima di tre anni, rosiglitazone somministrato una o due volte al giorno in terapia orale duplice con metformina ha determinato un persistente miglioramento del controllo glicemico (glicemia a digiuno e HbA1c). Il più marcato effetto di riduzione della glicemia è stato osservato nei pazienti obesi. Non essendo stato completato uno studio a lungo termine con rosiglitazone, non sono stati ancora dimostrati i benefici a lungo termine correlati al miglioramento del controllo glicemico.
Uno studio clinico controllato (rosiglitazone fino a 8 mg al giorno verso metformina fino a 2000 mg al giorno) della durata di 24 settimane è stato effettuato in 197 bambini/adolescenti (10-17 anni) con diabete di tipo 2. Il miglioramento del valore di HbA1c rispetto ai valori basali è risultato statisticamente significativo solo nel gruppo trattato con metformina. Rosiglitazone non ha dimostrato la non-inferiorità a metformina. In seguito a trattamento con rosiglitazone, non sono emersi nuovi problemi di sicurezza nei bambini rispetto a pazienti adulti con diabete mellito di tipo 2. Non sono disponibili dati di efficacia e sicurezza a lungo termine nei pazienti pediatrici.
"ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial) è uno studio controllato multicentrico, in doppio cieco della durata di 4-6 anni (durata mediana di 4 anni), in cui il trattamento con rosiglitazone alle dosi da 4 a 8 mg/die è stato confrontato con metformina (da 500 mg a 2000 mg/die) e glibenclamide (da 2,5 a 15 mg/die) in 4351 pazienti naive al trattamento farmacologico con diagnosi recente (≤ 3 anni) di diabete di tipo 2. Il trattamento con rosiglitazone ha ridotto significativamente il rischio di raggiungere il fallimento della monoterapia (FPG> 10,0 mmol/L) del 63% rispetto a glibenclamide (HR 0,37, IC 0,30-0,45) e del 32% rispetto a metformina (HR 0,68, IC 0,55-0,85) durante il corso dello studio (fino a 72 settimane di trattamento). Questo si traduce in una incidenza cumulativa del 10,3% del fallimento della terapia per rosiglitazone, del 14,8% per metformina e del 23,3% per glibenclamide di pazienti trattati. Complessivamente, il 43%, il 47%, e il 42% dei soggetti rispettivamente trattati con rosiglitazone, glibenclamide e metformina sono usciti dallo studio per ragioni diverse dal fallimento della monoterapia. L'impatto di queste osservazioni nella progressione della malattia o sui risultati microvascolari o macrovascolari non è stato determinato (vedere paragrafo 4.8). In questi studi, gli eventi avversi osservati sono coerenti con il profilo degli eventi avversi già noti dei trattamenti in uso, incluso l’aumento di peso con rosiglitazone. E’ stato osservato un aumento di incidenza di fratture ossee nelle donne che assumono rosiglitazone. (vedere paragrafi 4.4 e 4.8)."
Lo studio RECORD (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of glycaemia in Diabetes) è uno studio allargato (4447 soggetti), “in aperto”, prospettico, controllato (media follow-up 5,5 anni) nel quale i pazienti con diabete di tipo 2 non adeguatamente controllati con metformina o sulfanilurea sono stati randomizzati ad associare rosiglitazone o metformina o sulfanilurea. La durata media del diabete in questi pazienti era di circa 7 anni. L’endpoint primario aggiudicato era l’ospedalizzazione per eventi cardiovascolari (che includono ospedalizzazione per infarto) o morte cardiovascolare. Le dosi medie alla fine del trattamento randomizzato sono mostrate nella tabella seguente:
| Trattamento randomizzato † | Dose media (DS) alla fine del trattamento randomizzato |
| Rosiglitazone (o SU o metformina) | 6,7 (1,9) mg |
| Sulfanilurea (background metformina) | |
| Glimepiride * | 3,6 (1,8) mg |
| Metformina (background sulfanilurea) | 1995,5 (682,6) mg |
* Simili dosi effettive relative (approssimativamente mezza dose massima) per altre sulfaniluree (glibenclamide e glicazide).
† Pazienti che assumevano il trattamento designato come randomizzato in combinazione con il corretto trattamento di background con i dati disponibili.
Non sono state osservate differenze nel numero di eventi aggiudicati come endpoint primari per rosiglitazone (321/2220) verso l’attivo di controllo (323/2227) (HR0,99, CI 0,85-1,16), incontrando i criteri pre-definiti di non inferiorità di 1,20 (non inferiorità p=0,02). Gli HR e CI per gli endpoints chiave secondari erano: tutte la cause di morte (HR0,86, CI 0,68-1,08), MACE (Major Adverse Cardiac Events – morte cardiovascolare, infarto acuto del miocardio, stroke) (HR0,93, CI 0,74-1,15), morte cardiovascolare (HR0,84, CI0,59-1,18), infarto miocardico acuto (HR 1,14, CI 0,80-1,63) e stroke (HR 0,72, CI 0,49-1,06). In un sottostudio a 18 mesi, add-on di rosiglitazone in terapia duplice è risultato non inferiore alla combinazione di sulfanilurea + metformina per abbassare HbA1c. Nell’analisi finale a 5 anni, è stata registrata una riduzione media rispetto al basale di HbA1c dello 0,14% per pazienti con rosiglitazone aggiunto a metformina verso un aumento dello 0,17% per pazienti che assumevano sulfanilurea aggiunta a metformina durante il trattamento con terapia in combinazione duplice randomizzata (p< 0,0001 tra i trattamenti). E’ stata registrata una riduzione media di HbA1c dello 0,24% per pazienti che prendevano rosiglitazone aggiunto a sulfanilurea, verso una riduzione di HbA1c dello 0,10% per pazienti che prendevano metformina aggiunta a sulfanilurea, (p=0,0083 tra i trattamenti). Ci sono stati significativi aumenti di scompenso cardiaco (fatali e non fatali) (HR 2,10, CI 1,35-3,27) e fratture ossee (Rapporto di Rischio 1,57, CI 1,26-1,97) nel gruppo di trattamento con rosiglitazone nei confronti del gruppo di controllo attivo (vedere paragrafo 4.4 e 4.8). Un totale di 564 pazienti, corrispondenti al 12,3% dei pazienti del gruppo rosiglitazone e al 13% dei pazienti di controllo sono stati ritirati dal follow-up cardiovascolare, questi rappresentano il 7,2% dei pazienti anno persi per eventi cardiovascolari ed il 2% di pazienti anno persi per tutte le cause di mortalità.
Metformina
La metformina è una biguanide con effetti ipoglicemizzanti, che diminuisce sia il glucosio plasmatico basale che post-prandiale. Non stimola la secrezione di insulina per cui non produce ipoglicemia.
La metformina può agire mediante tre meccanismi:
- riducendo la produzione di glucosio epatico mediante inibizione della gluconeogenesi e glicogenolisi - nel muscolo, aumentando moderatamente la sensibilità all’insulina, migliorando l’uptake e l’utilizzo periferico del glucosio
- ritardando l’assorbimento intestinale del glucosio.
La metformina stimola la sintesi intracellulare del glicogeno mediante la glicogeno sintetasi.
La metformina aumenta la capacità di trasporto di specifici tipi di trasportatori di membrana del glucosio (GLUT-1 e GLUT-4).
Nell’uomo, indipendentemente dalla sua azione sulla glicemia, la metformina ha effetti favorevoli sul metabolismo dei lipidi. Ciò è stato dimostrato a dosi terapeutiche in studi clinici controllati a medio o lungo termine: la metformina riduce i livelli di colesterolo totale, di LDLc e dei trigliceridi.
Lo studio prospettico randomizzato (UKPDS) ha stabilito il beneficio a lungo termine del controllo intensivo del glucosio ematico nel diabete di tipo 2. L’analisi dei risultati di pazienti sovrappeso, trattati con metformina dopo fallimento della sola dieta, ha dimostrato:
- una riduzione significativa del rischio assoluto di qualsiasi complicazione correlata al diabete nel gruppo con metformina (29,8 eventi/1.000 anni-paziente) verso il gruppo con sola dieta (43,3 eventi/1.000 anni-paziente), p=0,0023, e verso la combinazione dei gruppi in monoterapia con sulfanilurea e insulina (40,1 eventi/1.000 anni-paziente), p=0,0034
- una riduzione significativa del rischio assoluto di mortalità correlata al diabete: metformina 7,5 eventi/1.000 anni-paziente, sola dieta 12,7 eventi/1.000anni-paziente, p=0,017
- una riduzione significativa del rischio assoluto di mortalità complessiva: metformina 13,5 eventi/1.000 anni-paziente verso la sola dieta 20,6 eventi/1.000 anni-paziente (p=0,011) e verso la combinazione dei gruppi in monoterapia con sulfanilurea e insulina 18,9 eventi/1.000 anni-paziente (p=0,021)
- una riduzione significativa del rischio assoluto di infarto del miocardio: metformina 11 eventi/1.000 anni-paziente, sola dieta 18 eventi/1.000 anni-paziente (p= 0,01).
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AVANDAMET
Assorbimento
Non è stata osservata una differenza statisticamente significativa fra le caratteristiche di assorbimento di rosiglitazone e metformina rilasciati dalla compressa di AVANDAMET e quelle ottenute dalle compresse di rosiglitazone maleato e metformina cloridrato, rispettivamente.
Il cibo non ha avuto effetto sulla AUC di rosiglitazone o metformina quando AVANDAMET è stato somministrato a volontari sani. Dopo il pasto, la Cmax era inferiore (22% rosiglitazone e 15% metformina) e la tmax ritardata (di circa 1,5 h per rosiglitazone e 0,5 h per metformina). Questo effetto del cibo non viene considerato clinicamente significativo.
Le informazioni di seguito riportate riflettono le proprietà farmacocinetiche dei singoli principi attivi di AVANDAMET.
Rosiglitazone
Assorbimento
La biodisponibilità assoluta di rosiglitazone a seguito di somministrazione orale di una dose sia da 4 che da 8 mg è approssimativamente del 99%. Il picco di concentrazione plasmatica di rosiglitazone viene raggiunto dopo circa 1 h dalla somministrazione. Nell’intervallo di dosaggio terapeutico, le concentrazioni plasmatiche sono all’incirca proporzionali alla dose.
La somministrazione di rosiglitazone con il cibo non ha comportato una variazione dell’esposizione globale (AUC), benché siano stati osservati una piccola diminuzione della Cmax (circa 20-28%) e un ritardo della tmax (circa 1,75 h) in confronto con la somministrazione a digiuno. Queste piccole variazioni non sono clinicamente significative e, pertanto, non è necessario somministrare rosiglitazone in alcun particolare momento in relazione ai pasti. L’assorbimento di rosiglitazone non è influenzato da aumenti del pH gastrico.
Distribuzione
Il volume di distribuzione di rosiglitazone è di circa 14 l nei volontari sani. Il legame di rosiglitazone alle proteine plasmatiche è elevato (circa 99,8%) e non è influenzato dalla concentrazione o dall’età. Il legame proteico del principale metabolita (para-idrossisolfato) è molto elevato (> 99,99%).
Metabolismo
Il metabolismo di rosiglitazone è esteso e nessuno dei suoi metaboliti viene escreto immodificato. Le principali vie metaboliche sono la N-demetilazione e l’idrossilazione, seguite da coniugazione con solfato e acido glucuronico. Il contributo del principale metabolita (para-idrossisolfato) all’attività antidiabetica globale di rosiglitazone non è stato completamente chiarito nell’uomo e non può essere escluso che il metabolita possa contribuire all’attività del farmaco. Tuttavia, ciò non implica dubbi sulla sicurezza di impiego nella specifica popolazione da trattare oppure in particolari categorie di pazienti dal momento che la compromissione della funzionalità epatica è motivo di controindicazione e gli studi clinici di fase III hanno incluso un considerevole numero di pazienti anziani e di pazienti affetti da compromissione renale di grado lieve o moderato.
Studi in vitro dimostrano che rosiglitazone è metabolizzato prevalentemente dall’isoenzima CYP2C8, con un minor contributo da parte dell’isoenzima CYP2C9.
Poiché non c’è una significativa inibizione in vitro degli isoenzimi CYP1A2, 2A6, 2C19, 2D6, 2E1, 3A o 4A con rosiglitazone, c’è una bassa probabilità di significative interazioni metaboliche con sostanze metabolizzate da questi enzimi del citocromo P450. Rosiglitazone ha mostrato una moderata inibizione dell’isoenzima CYP2C8 (IC50 18 mcM) e una bassa inibizione dell’isoenzima CYP2C9 (IC50 50 mcM)in vitro (vedere paragrafo 4.5). Uno studio di interazione in vivo con warfarin ha indicato che rosiglitazone non interagisce con i substrati dell’isoenzima CYP2C9 in vivo.
Eliminazione
La clearance plasmatica totale di rosiglitazone è attorno ai 3 l/ora e l’emivita di eliminazione terminale di rosiglitazone è di circa 3-4 h. Non c’è alcuna evidenza che suggerisca un inatteso accumulo di rosiglitazone dopo una o due somministrazioni al giorno. La principale via di escrezione è quella urinaria con circa due terzi della dose che vengono eliminati con tale via, mentre l’eliminazione fecale contribuisce per circa il 25% della dose.
Nelle urine o nelle feci non viene escreto farmaco immodificato. L’emivita terminale per la radioattività è risultata di circa 130 h, indicando che l’eliminazione dei metaboliti è molto lenta. A seguito di somministrazioni ripetute, si prevede un accumulo dei metaboliti nel plasma, specialmente del metabolita principale (paraidrossisolfato), per il quale sono attese concentrazioni plasmatiche otto volte maggiori.
Popolazioni speciali
Sesso: dall’analisi farmacocinetica della popolazione studiata, non sono state rilevate marcate differenze nella farmacocinetica di rosiglitazone tra soggetti maschi e femmine.
Anziani: dall’analisi farmacocinetica della popolazione studiata, non è stata evidenziata un’influenza significativa dell’età sulla farmacocinetica di rosiglitazone.
Bambini ed adolescenti: un'analisi farmacocinetica su una popolazione di 96 pazienti pediatrici tra 10 e 18 anni e di peso tra 35 e 178 kg è risultata suggestiva di un valore medio di CL/F simile nei bambini e negli adulti. La CL/F individuale nella popolazione pediatrica è risultata compresa nello stesso intervallo di valori individuali degli adulti. La CL/F sembra essere indipendente dall’età ma aumenta con il peso nella popolazione pediatrica.
Compromissione della funzionalità epatica: in pazienti cirrotici con compromissione della funzionalità epatica moderata (Child-Pugh B), la Cmax e l’AUC del prodotto non legato sono state 2 e 3 volte più elevate che nei soggetti normali. La variabilità interindividuale è risultata elevata, con valori dell’AUC del prodotto non legato che differiscono fino a 7 volte tra paziente e paziente.
Insufficienza renale: Non ci sono differenze clinicamente significative nella farmacocinetica di rosiglitazone in pazienti con compromissione renale o malattia renale allo stadio terminale, in dialisi cronica.
Metformina
Assorbimento
Dopo una dose orale di metformina, la tmax viene raggiunta in 2,5 h, La biodisponibilità assoluta di una compressa di metformina da 500 mg è circa del 50-60% in soggetti sani. Dopo una dose orale la frazione non assorbita che si ritrova nelle feci risulta del 20-30%.
Dopo somministrazione orale, l’assorbimento di metformina è saturabile ed incompleto. Si presume che la cinetica di assorbimento di metformina sia non-lineare. Alle dosi e secondo la posologia normali, le concentrazioni plasmatiche dello stato stazionario sono raggiunte entro 24-48 h e generalmente sono inferiori a 1 mcg /ml. Negli studi clinici controllati, i livelli plasmatici massimi di metformina (Cmax) non hanno superato, anche alle dosi massime, i 4 mcg /ml.
Il cibo diminuisce il grado di assorbimento della metformina e lo ritarda leggermente. A seguito della somministrazione di una dose di 850 mg, si è osservato: una riduzione del 40% della concentrazione plasmatica al picco, una diminuzione del 25% della AUC ed un aumento di 35 min. del tempo al picco della concentrazione plasmatica. La rilevanza clinica di questa diminuzione non è nota.
Distribuzione
Il legame alle proteine plasmatiche è trascurabile. La metformina si distribuisce negli eritrociti. Il picco ematico è inferiore a quello plasmatico e si manifesta circa allo stesso tempo. I globuli rossi rappresentano molto probabilmente un compartimento secondario di distribuzione. Il Volume di distribuzione medio è risultato variabile tra 63 e 276 l.
Metabolismo
La metformina viene escreta immodificata nelle urine. Nell’uomo non sono stati identificati metaboliti.
Eliminazione
La clearance renale della metformina è > 400 ml/min, il che indica che la metformina viene eliminata per filtrazione glomerulare e secrezione tubulare. A seguito di una dose orale, l’emivita apparente terminale di eliminazione è di circa 6,5 h. Quando la funzione renale è compromessa, la clearance renale è diminuita in proporzione a quella della creatinina e quindi l’emivita di eliminazione è prolungata, con il conseguente aumento dei livelli di metformina nel plasma.
Non sono stati eseguiti studi sugli animali con i principi attivi presenti nella combinazione di AVANDAMET. I dati di seguito riportati sono risultanti dagli studi realizzati con rosiglitazone o metformina presi individualmente.
Rosiglitazone
Eventi avversi di possibile rilevanza nell’uso clinico, osservati negli studi sull’animale sono stati i seguenti: aumento del volume plasmatico accompagnato da una riduzione dei parametri eritrocitari ed aumento della massa cardiaca. Sono stati osservati inoltre aumenti del peso del fegato, dei livelli plasmatici di ALT (solo nel cane) e della massa adiposa. Effetti simili sono stati osservati con altri tiazolidinedioni.
Negli studi tossicologici sulla funzione riproduttiva, la somministrazione di rosiglitazone a ratti durante le fasi intermedie ed avanzate della gestazione è stata associata a morte fetale e ritardo dello sviluppo fetale. Inoltre, rosiglitazone inibisce la sintesi ovarica di estradiolo e progesterone e riduce i livelli plasmatici di questi ormoni, con effetti sui cicli estro/mestruali e sulla fertilità (vedere paragrafo 4.4).
In un modello animale di poliposi adenomatosa familiare (FAP) il trattamento con rosiglitazone ad un dosaggio 200 volte superiore a quello farmacologicamente attivo ha aumentato la quantità di tumori al colon. La rilevanza di questo fenomeno è sconosciuta. Tuttavia, in test in vitro, rosiglitazone ha provocato differenziazione e reversione delle alterazioni in senso mutageno in cellule tumorali di colon umano. Inoltre, rosiglitazone non è risultato genotossico in una serie di studi di genotossicità in vivo ed in vitro e non è stata osservata alcuna evidenza di tumori al colon negli studi a vita di cancerogenesi di rosiglitazone in due specie di roditori.
Metformina
Gli studi non-clinici con metformina non rivelano particolare rischio per l’uomo sulla base degli studi farmacologici di sicurezza convenzionali, tossicità per dose ripetuta, genotossicità, potenziale cancerogeno, tossicità riproduttiva.
Nucleo della compressa:
Sodio amido glicolato
Ipromellosa (E464)
Cellulosa microcristallina (E460)
Lattosio monoidrato
Povidone (E1201)
Magnesio stearato.
Film di rivestimento:
Ipromellosa (E464)
Titanio diossido (E171)
Macrogol
Ossido di ferro giallo (E172).
Non pertinente.
3 anni.
Questo medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione.
Blister opachi (PVC/PVdC/alluminio). Confezioni da 28, 56, 112, 336 (3x112) e 360 compresse.
E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Il medicinale non utilizzato deve essere smaltito in conformità alla normativa locale vigente.
SmithKline Beecham Ltd
980 Great West Road
Brentford, Middlesex
TW8 9GS
Regno Unito.
EU/1/03/258/001, A.I.C.: 036168019
EU/1/03/258/002, A.I.C.: 036168021
EU/1/03/258/003, A.I.C.: 036168033
EU/1/03/258/015
EU/1/03/258/019
Data di prima autorizzazione: 20 Ottobre 2003.
Data dell’ultimo rinnovo: 20 Ottobre 2008.
03/2010