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AZITROMICINA TEVA
Compresse da 250 mg: ciascuna compressa contiene 250 mg di azitromicina (come azitromicina monoidrato emietanolato)
Compresse da 500 mg: ciascuna compressa contiene 500 mg di azitromicina (come azitromicina monoidrato emietanolato)
Eccipienti
Compresse da 250 mg: ciascuna compressa contiene 4,94 mg di lattosio (come lattosio monoidrato)
Compresse da 500 mg: ciascuna compressa contiene 9,88 mg di lattosio (come lattosio monoidrato)
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compresse rivestite con film.
Compresse da 250 mg: compresse ovali rivestite, di colore da bianco a biancastro, con impressa su un lato la sigla “ATM 250” e lisce dall’altro.
Compresse da 500 mg: compresse ovali rivestite, di colore da bianco a biancastro, lisce da un lato e suddivise da una linea sull’altro lato, recante l’incisione “ATM” da un lato della linea e “500” dall’altro.
L’azitromicina è indicata per le seguenti infezioni batteriche indotte da microrganismi sensibili all’azitromicina (vedere paragrafo 4.4. e 5.1):
- infezioni a carico delle vie respiratorie inferiori: bronchite acuta e polmonite acquisita in comunità da lieve a moderata.
- Infezioni a carico delle vie respiratorie superiori: sinusite e faringite/tonsillite
- Otite media acuta
- Infezioni della cute e dei tessuti molli di gravità da lieve a moderata, per esempio follicolite, cellulite, erisipela
- Uretrite e cervicite da Chlamydia trachomatis non complicate.
E’ opportuno tenere in considerazione le indicazioni ufficiali relative all’uso appropriato degli agenti antibatterici.
L’azitromicina non è il medicinale di prima scelta per il trattamento empirico delle infezioni in aree in cui la prevalenza delle resistenze isolate è del 10% o più (vedere paragrafo 5.1).
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Le compresse di azitromicina devono essere somministrate in dose singola giornaliera. Le compresse possono essere assunte indipendentemente dall’assunzione di cibo. La durata del trattamento per ciascuna delle patologie infettive è indicata di seguito.
Bambini e adolescenti di peso corporeo superiore a 45 kg, adulti e anziani
La dose totale di azitromicina è 1500 mg, distribuiti nell’arco di 3 giorni (500 mg una volta al giorno). In alternativa, la dose può essere distribuita nell’arco di 5 giorni (500 mg in dose singola il primo giorno e successivamente 250 mg una volta al giorno).
Per uretrite e cervicite da Chlamydia trachomatis non complicate la dose è 1000 mg in dose orale singola.
Per la sinusite, il trattamento è destinato agli adulti e adolescenti con più di 16 anni.
Bambini e adolescenti di peso corporeo inferiore a 45 kg
Le compresse sono controindicate per questi pazienti. Possono essere usate altre forme farmaceutiche di azitromicina, per esempio le sospensioni.
Anziani
Per i pazienti anziani non sono necessari aggiustamenti della dose.
Pazienti con compromissione renale
Per i pazienti con compromissione renale da lieve a moderata non sono necessari aggiustamenti della dose (GFR 10-80 ml/min) (vedere paragrafo 4.4).
Pazienti con compromissione epatica
Per pazienti che presentano insufficienza epatica da lieve a moderata non sono necessari aggiustamenti della dose (Child-Pugh di Classe A o B) (vedere paragrafo 4.4).
Ipersensibilità all’azitromicina, all’eritromicina, a qualsiasi antibiotico macrolide o chetolide o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Reazioni allergiche
Sono stati segnalati rari casi in cui l’azitromicina ha causato gravi reazioni allergiche (raramente fatali) come ad esempio edema angioneurotico e anafilassi. Alcune di queste reazioni hanno provocato l’insorgenza di sintomi ricorrenti e hanno reso necessari periodi di osservazione e trattamento più prolungati.
Compromissione renale
Per i pazienti con compromissione renale da lieve a moderata non sono necessari aggiustamenti della dose (GFR 10-80 ml/min). Per i pazienti che presentano grave compromissione renale (GFR <10 ml/min) si raccomanda di prestare cautela poiché l’esposizione sistemica può aumentare (è stato osservato un aumento del 33%) (vedere paragrafo 5.2).
Insufficienza epatica
Poiché l’azitromicina viene metabolizzata nel fegato e secreta nella bile, il suo uso deve essere intrapreso con cautela nei pazienti affetti da epatopatia significativa. Con azitromicina, sono stati segnalati casi di epatite fulminante potenzialmente in grado di portare a un’insufficienza epatica pericolosa per la vita (vedere il paragrafo 4.8). Sono necessarie analisi/indagini della funzionalità epatica nei casi in cui compaiono segni e sintomi di disfunzione epatica, come rapido sviluppo di astenia associata a ittero, urine scure, tendenza al sanguinamento o encefalopatia epatica.
Nel caso in cui insorga una grave compromissione della funzionalità epatica, il trattamento con l’azitromicina deve essere interrotto.
Alcaloidi dell’ergot e azitromicina
È stato riscontrato che l’uso concomitante di alcaloidi dell’ergot e antibiotici macrolidi accelera lo sviluppo di ergotismo. Le interazioni tra gli alcaloidi dell’ergot e l’azitromicina non sono state studiate. Lo sviluppo di ergotismo è tuttavia possibile, pertanto si deve evitare la somministrazione concomitante di azitromicina e alcaloidi dell’ergot.
Prolungamento dell’intervallo QT
In concomitanza al trattamento con altri macrolidi è stato osservato il prolungamento della ripolarizzazione cardiaca e dell’intervallo QT che crea il rischio di sviluppare aritmia cardiaca e tachicardia ventricolare a torsione di punta. Non può essere completamente esclusa l’insorgenza di un effetto simile con l’azitromicina nei pazienti maggiormente esposti a rischio per il prolungamento della ripolarizzazione cardiaca (vedere paragrafo 4.8). Pertanto:
- è controindicato l’uso dell’azitromicina in pazienti con prolungamento dell’intervallo QT congenito o acquisito documentato.
- si sconsiglia l’uso dell’azitromicina in concomitanza con altri principi attivi che prolungano l’intervallo QT, come ad esempio gli antiaritmici di classe IA e III, cisapride e terfenadina (vedere paragrafo 4.5).
- l’azitromicina non deve essere usata in pazienti con disturbi dell’equilibrio degli elettroliti, in particolare in casi di ipokalemia e ipomagnesemia.
- l’azitromicina non deve essere usata in pazienti con bradicardia clinicamente rilevante, aritmia cardiaca o insufficienza cardiaca grave.
Prima di prescrivere azitromicina è necessario considerare quanto segue:
Azitromicina compresse rivestite con film non è adatta al trattamento di infezioni gravi in cui è necessario ottenere rapidamente un’elevata concentrazione di antibiotico nel sangue.
Nelle aree con elevata incidenza di resistenza ad eritromicina A, è particolarmente importante prendere in considerazione l’evoluzione dello schema di sensibilità ad azitromicina e ad altri antibiotici.
Come per altri macrolidi, in alcuni Paesi europei sono stati osservati per azitromicina alti tassi (>30%) di resistenza a Streptococcus pneumoniae (vedere paragrafo 5.1). Questo deve essere tenuto in considerazione durante il trattamento di infezioni causate da Streptococcus pneumoniae.
Lo Staphylococcus aureus, agente che prevalentemente causa infezioni ai tessuti molli, è frequentemente resistente all’azitromicina. Pertanto un test di sensibilità è considerato un prerequisito per il trattamento delle infezioni dei tessuti molli con azitromicina.
Faringite/tonsillite
L’azitromicina non è la sostanza d’elezione per il trattamento di faringite e tonsillite causata da Streptococcus pyogenes. Per questo disturbo e per la profilassi della febbre reumatica acuta il trattamento di prima scelta è la penicillina.
Sinusite
Spesso, azitromicina non è la sostanza di prima scelta per il trattamento della sinusite.
Otite media acuta
Spesso, l’azitromicina non è la sostanza di prima scelta per il trattamento dell’otite media acuta.
Ferite da ustioni infette
L’azitromicina non è indicata per il trattamento di ferite da ustioni infette.
Malattie a trasmissione sessuale
In caso di malattie a trasmissione sessuale deve essere esclusa un’infezione concomitante da T. pallidum.
Superinfezioni
È necessario prestare attenzione a possibili sintomi di superinfezioni provocate da agenti causali non sensibili, per esempio funghi. Una superinfezione può rendere necessaria un’interruzione del trattamento con l’azitromicina e l’istituzione di misure adeguate.
Disturbi neurologici e psichiatrici
L’azitromicina deve essere somministrata con cautela a pazienti affetti da disturbi neurologici o psichiatrici.
Miastenia gravis
Nei pazienti trattati con azitromicina (vedere il paragrafo 4.8), sono state segnalate esacerbazioni dei sintomi di miastenia gravis e casi di nuova insorgenza di sindrome miastenica.
Diarrea da Clostridium difficile
Con l’uso di quasi tutti gli antibatterici, inclusa l’azitromicina, è stata segnalata diarrea da Clostridium difficile (CDAD) con diversi gradi di gravità, dalla diarrea lieve alla colite fatale. Il trattamento con gli antibatterici altera la normale flora del colon determinando un’eccessiva proliferazione di C. difficile.
Il C. difficile produce le tossine A e B, che contribuiscono allo sviluppo di CDAD. I ceppi di C. difficile che producono tossine in eccesso causano un aumento dei tassi di morbilità e mortalità, poiché queste infezioni possono essere refrattarie alla terapia antimicrobica e possono richiedere una colectomia. Occorre prendere in considerazione la CDAD in tutti i pazienti che presentano diarrea a seguito dell’uso di antibiotici. È inoltre necessaria un’attenta anamnesi, dal momento che casi di CDAD sono stati segnalati anche oltre due mesi dopo la somministrazione di antibatterici. Nel caso in cui la colite pseudomembranosa dovesse essere indotta dall’azitromicina, è controindicato l’impiego di agenti antiperistaltici.
Uso a lungo termine
Non vi è esperienza sulla sicurezza e efficacia a lungo termine dell’azitromicina per le indicazioni menzionate. In caso di infezioni rapide ricorrenti, deve essere preso in considerazione il trattamento con un altro antibiotico.
La sicurezza e l’efficacia dell’azitromicina per la prevenzione o il trattamento delle infezioni da Mycobacterium avium complesso (MAC) non è stata stabilita nei bambini.
I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficienza di Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere il farmaco.
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Antiacidi
Nel corso di studi sugli effetti della somministrazione concomitante di antiacido sulla farmacocinetica dell’azitromicina, non sono state osservate nel complesso variazioni della biodisponibilità sebbene le concentrazioni di picco dell’azitromicina misurate nel plasma fossero diminuite approssimativamente del 25%. L’azitromicina deve essere assunta almeno 1 ora prima o 2 ore dopo l’assunzione dell’antiacido.
Cetirizina
In volontari sani, la cosomministrazione per un periodo di 5 giorni di azitromicina con 20 mg di cetirizina allo stady state non ha comportato interazioni farmacocinetiche e nessun cambiamento significativo dell’intervallo QT.
Digossina
È stato segnalato che in alcuni pazienti l’impiego di determinati antibiotici macrolidi ha compromesso il metabolismo intestinale della digossina. Di conseguenza, in caso di pazienti che ricevono gli azalidi correlati, azitromicina e digossina, è importante tenere in considerazione la possibilità di un aumento delle concentrazioni della digossina.
Zidovudina
Dosi singole da 1000 mg e dosi multiple da 1200 mg o 600 mg di azitromicina hanno determinato solo un effetto moderato sulla farmacocinetica della zidovudina o del suo metabolita glucuronide nel plasma o in seguito ad escrezione con le urine. Tuttavia, la somministrazione dell’azitromicina aumentava la concentrazione della zidovudina fosforilata, il metabolita clinicamente attivo, nelle cellule mononucleari della circolazione periferica. Il significato clinico di questa scoperta non è chiaro, ma i pazienti potrebbero trarne beneficio.
Didanosina (dideossinosina)
Dosi giornaliere da 1200 mg di azitromicina somministrate in concomitanza con 400 mg/die di didanosina in 6 volontari positivi all’HIV non sembrano aver avuto effetti sulla farmacocinetica allo steady state della didanosina rispetto al placebo.
L’azitromicina non interagisce in maniera significativa con il sistema epatico del citocromo P450. Non si ritiene che sia soggetta alle interazioni farmacocinetiche osservate con eritromicina e altri macrolidi. L’induzione o l’inattivazione del citocromo epatico P450 attraverso il complesso citocromo-metabolita non si verifica con azitromicina.
Ergot
L’uso associato di ergot-derivati e azitromicina può in teoria causare ergotismo e di conseguenza il loro uso combinato non è raccomandato (vedere anche il paragrafo 4.4).
Sono stati condotti studi di farmacocinetica tra azitromicina e le sostanze seguenti che notoriamente sono soggette a un significativo metabolismo mediato dal citocromo P450.
Atorvastatina
La co-somministrazione di atorvastatina (10 mg al giorno) e di azitromicina (500 mg al giorno) non ha alterato la concentrazione plasmatica di atorvastatina (sulla base del test di inibizione della HMG-CoA riduttasi).
Carbamazepina
In uno studio d’interazione farmacocinetica condotto su volontari sani, non sono stati osservati effetti significativi sui livelli plasmatici di carbamazepina o del suo metabolita attivo nei pazienti trattati con azitromicina.
Cimetidina
In uno studio di farmacocinetica sugli effetti di una dose singola di cimetidina - somministrata 2 ore prima di azitromicina - sulla farmacocinetica di azitromicina, non sono state osservate alterazioni della farmacocinetica di azitromicina.
Anticoagulanti orali simil-cumarinici
In uno studio sulle interazioni farmacocinetiche, azitromicina non ha alterato l’effetto anticoagulante della dose singola di 15 mg di warfarin somministrata a volontari sani. Nel periodo successivo all’immissione in commercio, vi sono state segnalazioni di anticoagulazione potenziata dopo la co-somministrazione di azitromicina e anticoagulanti orali di tipo cumarinico. Sebbene non sia stato stabilito alcun nesso causale, occorre prendere in considerazione la frequenza di monitoraggio del tempo di protrombina quando si usa azitromicina in pazienti che ricevono anticoagulanti orali di tipo cumarinico.
Ciclosporina
In uno studio di farmacocinetica condotto su volontari sani che hanno ricevuto azitromicina orale 500 mg/die per 3 giorni e poi una dose orale singola di 10 mg/kg di ciclosporina, la Cmax e AUC0-5 di ciclosporina derivanti sono risultate significativamente elevate. Di conseguenza, occorre usare cautela prima di considerare la somministrazione concomitante di questi farmaci. Se il trattamento in combinazione è necessario, è opportuno monitorare attentamente i livelli della ciclosporina e conseguentemente adattare la dose.
Efavirenz
La co-somministrazione giornaliera di una dose singola di 600 mg di azitromicina e di 400 mg di efavirenz per 7 giorni non ha comportato alcuna interazione farmacocinetica clinicamente significativa.
Fluconazolo
La co-somministrazione di una dose singola di 1200 mg di azitromicina non ha alterato la farmacocinetica di una dose singola di 800 mg di fluconazolo. L’esposizione totale e l’emivita di azitromicina sono rimaste inalterate dalla co-somministrazione di fluconazolo, tuttavia è stata osservata una diminuzione clinicamente non significativa della Cmax (18%) di azitromicina.
Indinavir
La co-somministrazione di una dose singola di 1.200 mg di azitromicina non ha avuto alcun effetto statisticamente significativo sulla farmacocinetica di indinavir somministrato a una dose di 800 mg tre volte al giorno per 5 giorni.
Metilprednisolone
In uno studio sulle interazioni farmacocinetiche condotto su volontari sani, azitromicina non ha avuto alcun effetto significativo sulla farmacocinetica di metilprednisolone.
Midazolam
In volontari sani, la co-somministrazione di azitromicina 500 mg/die per 3 giorni non ha provocato alterazioni clinicamente significative della farmacocinetica e della farmacodinamica di una dose singola di 15 mg di midazolam.
Nelfinavir
La co-somministrazione di azitromicina (1200 mg) e nelfinavir allo steady state (750 mg tre volte al giorno) ha comportato concentrazioni di azitromicina aumentate. Non sono stati osservati effetti avversi clinicamente significativi e non sono necessari adeguamenti della dose.
Rifabutina
La co-somministrazione di azitromicina e rifabutina non ha influito sulle concentrazioni sieriche di nessuna delle due sostanze.
Nei soggetti che hanno ricevuto il trattamento concomitante di azitromicina e rifabutina è stata osservata neutropenia. Sebbene all’uso di rifabutina sia stata associata neutropenia, non è stato stabilito alcun nesso causale con l’associazione di azitromicina (vedere il paragrafo 4.8).
Sildenafil
In volontari maschi sani normali, non è stata riscontrata alcuna evidenza di un effetto di azitromicina (500 mg al giorno per tre giorni) su AUC e Cmax di sildenafil o sul suo principale metabolita in circolo.
Terfenadina
Negli studi di farmacocinetica condotti, non sono state registrate segnalazioni di interazioni tra l’azitromicina e la terfenadina.
Sono stati segnalati rari casi in cui non è stato possibile escludere del tutto tale interazione, tuttavia non vi erano specifiche evidenze che tale interazione si fosse verificata. L’azitromicina deve essere somministrata con cautela in combinazione con la terfenadina.
Teofillina
Non sussiste alcuna evidenza di interazioni farmacocinetiche clinicamente significativa quando azitromicina e teofillina vengono somministrate in concomitanza a volontari sani.
Triazolam
In 14 volontari sani, la co-somministrazione di 500 mg di azitromicina il giorno 1 e 250 mg il giorno 2 con 0,125 mg di triazolam il giorno 2 non ha avuto alcun effetto significativo su nessuna delle variabili farmacocinetiche per triazolam a confronto con l’associazione di triazolam al placebo.
Trimetoprim/sulfametoxazolo
La co-somministrazione di trimetoprime/sulfametoxazolo DS (160 mg/800 mg) per 7 giorni con azitromicina 1.200 mg il giorno 7 non ha avuto alcun effetto significativo su concentrazioni di picco, esposizione totale o escrezione urinaria di trimetoprim o sulfametoxazolo. Le concentrazioni sieriche di azitromicina sono state simili a quelle osservate in altri studi.
Cisapride
La cisapride viene metabolizzata nel fegato dall’enzima CYP3A4. Poiché i macrolidi inibiscono questo enzima, la somministrazione concomitante della cisapride può causare l’incremento del prolungamento dell’intervallo QT, aritmie ventricolari e torsioni di punta.
Astemizolo, triazolam, midazolam, alfentanil
Non sono disponibili dati relativi alle interazioni con astemizolo e alfentanil. È opportuno usare cautela nella somministrazione concomitante di questi agenti e dell’azitromicina alla luce del potenziamento descritto per l’azitromicina durante l’uso concomitante dell’antibiotico macrolide eritromicina.
Sostanze che prolungano l’intervallo QT
Azitromicina non deve essere usata in concomitanza con altri principi attivi che prolungano l’intervallo QT (vedere paragrafo 4.4).
Gravidanza
Sono stati condotti studi su modelli animali sulla riproduzione a dosi fino a concentrazioni moderatamente tossiche per le madri. In questi studi, non è stata osservata alcuna evidenza di danni al feto dovuti ad azitromicina. Tuttavia, non vi sono studi adeguati e ben controllati riguardanti l’uso dell’azitromicina in donne in gravidanza. Poiché gli studi animali non sono sempre predittivi della risposta nell’essere umano, azitromicina deve essere usata in gravidanza solo se assolutamente necessario.
Allattamento
Non sono disponibili dati sulla escrezione nel latte materno. Poiché molti farmaci vengono escreti nel latte materno, azitromicina non deve essere usata nel trattamento di una donna in allattamento a meno che il medico non ritenga che i benefici potenziali giustifichino i rischi potenziali per il neonato.
Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare o di usare macchinari. Tuttavia, deve essere presa in considerazione la possibilità che insorgano effetti indesiderati quali capogiri e convulsioni durante lo svolgimento di queste attività.
In circa il 13% dei pazienti che hanno partecipato a studi clinici sono stati segnalati effetti indesiderati, più comunemente disturbi gastrointestinali.
| Classe sistemica organica | Molto comune ≥1/10 | Comune ≥1/100, <1/10 | Non comune ≥1/1000, <1/100 | Rara ≥1/10.000, <1/1000 | Non Nota |
| Infezioni ed infestazioni | | | candidosi candidosi orale infezioni vaginali | | |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | | diminuzione della conta leucocitaria aumento della conta degli eosinofili diminuzione del bicarbonato nel sangue | leucopenia neutropenia | | Tromboci-topenia anemia emolitica |
| Disturbi del sistema immunitario | | | angioedema ipersensibilità | | reazione anafilattica (vedere paragrafo 4.4) |
| Disturbi psichiatrici | | | nervosismo | agitazione depersonalizzazione; nei pazienti anziani si può manifestare delirio | aggressività ansia |
| Patologie del sistema nervoso | | capogiri cefalea parestesia disgeusia | ipoestesia sonnolenza insonnia | | sincope convulsioni iperattività psicomotoria anosmia parosmia ageusia miastenia gravis (vedere paragrafo 4.4) |
| Patologie dell’occhio | | disturbi della vista | | | |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | | sordità | disturbi dell’udito tinnito | vertigini | |
| Patologie cardiache | | | palpitazioni | | torsioni di punta aritmia compresa tachicardia ventricolare (vedere paragrafo 4.4) elettrocardiogramma con QT prolungato (vedere paragrafo 4.4) |
| Patologie vascolari | | | | | ipotensione |
| Patologie gastrointestinali | diarrea dolori addominali nausea flatulenza | vomito dispepsia anoressia | gastrite costipazione feci molli | scolorimento dei denti | scolorimento della lingua pancreatite colite pseudo membranosa (vedere paragrafo 4.4) |
| Patologie epatobiliari | | | epatite aumento dell’aspartato aminotrasferasi aumento dell’alanina aminotrasferasi aumento della bilirubina nel sangue | esiti anomali dei test sulla funzionalità epatica | insufficienza epatica che raramente ha portato decesso (vedere paragrafo 4.4) epatite fulminante necrosi epatica ittero colestatico |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | | rash prurito | sindrome di Steven-Johnson reazioni di fotosensibilità orticaria | | Eruzione cutanea maculo papulare necrolisi epidermica tossica eritema multiforme |
| Patologie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo | | artralgia | | | |
| Patologie renali urinarie | | | aumento urea nel sangue aumento della creatinina nel sangue | | nefrite interstiziale insufficienza renale acuta |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | | | vaginite | | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | | stanchezza | dolore al torace edema malessere astenia | | Dolore |
| Esami diagnostici | | | Valore del potassio nel sangue anormale | | |
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Gli effetti indesiderati osservati con dosi superiori rispetto a quelle raccomandate sono risultati simili a quelli osservati con dosi normali.
Sintomi
I sintomi tipici di un sovradosaggio con antibiotici macrolidi includono perdita reversibile dell’udito, grave sensazione di nausea, vomito e diarrea.
Trattamento
In casi di sovradosaggio sono indicati laddove necessario la somministrazione di carbone vegetale ad uso medico, un trattamento sintomatico generico nonché le misure di supporto delle funzioni vitali.
Categoria farmacoterapeutica: Antibatterici per uso sistemico; macrolidi.
Codice ATC: J01FA10.
L’azitromicina è un antibiotico macrolide che appartiene al gruppo degli azalidi.
La molecola è prodotta tramite aggiunta di un atomo di azoto all’anello lattonico dell’eritromicina A. Il nome chimico dell’azitromicina è 9-deossi-9a-aza-9a-metil-9a-omoeritromicina A. Il peso molecolare è 749,0.
Meccanismo d’azione
Il meccanismo di azione dell’azitromicina si basa sulla soppressione della sintesi proteica batterica, effettuata legando la subunità 50 S e inibendo in tal modo la traslocazione dei peptidi.
Resistenza-(crociata)
In generale, la resistenza delle diverse specie batteriche ai macrolidi si manifesta con tre meccanismi: alterazione del sito target, modificazione dell’antibiotico o alterato trasporto dell’antibiotico (efflusso). L’efflusso negli streptococchi è dovuto alla presenza del gene mef e determina una resistenza macrolide-limitata (fenotipo M). La modificazione del target è controllata da metilasi codificate dal gene erm.
C’è una resistenza crociata completa tra l’eritromicina, l’azitromicina, altri macrolidi e i lincosamidi nei confronti di Streptococcus pneumoniae, streptococchi beta-emolitici di gruppo A, Enterococcus spp. e Staphylococcus aureus, tra cui S. aureus meticillina-resistente (MRSA).
Esiste una maggiore probabilità che i ceppi di S. pneumoniae sensibili alla penicillina siano sensibili all’azitromicina rispetto ai ceppi di S. pneumonite penicillina-resistenti; è meno probabile che lo S. aureus meticillina-resistente (MRSA) sia sensibile all’azitromicina rispetto allo S. aureus sensibile alla meticillina (MSSA).
L’induzione di resistenza significativa sia in modelli in vivo sia in vitro si riscontra con aumenti della diluizione £1 della MIC per S. pyogenes, H. influenzae ed Enterobacteriaceae dopo nove passaggi sub-letali del principio attivo e con tre incrementi della diluizione per S. aureus, mentre è raro lo sviluppo di resistenza in vitro dovuta a mutazione.
Valori soglia (breakpoint)
Valori soglia (breakpoint) di sensibilità all’azitromicina per tipici agenti patogeni batterici:
EUCAST (2009):
• Specie Staphylococcus: sensibile ≤1 mg/l e resistente ≥2 mg/l
• Haemophilus influenzae: sensibile ≤0,12 mg/l e resistente >4 mg/l
• Moraxella catarrhalis: sensibile ≤0,5 mg/l e resistente >0,5 mg/l
• Specie Streptococcus inclusi gruppi A, B, C, G e Streptococcus pneumonie: sensibile ≤0,25 mg/l e resistente >0,5 mg/l
La prevalenza della resistenza acquisita per alcune specie selezionate può differire, sia da un punto di vista geografico sia da un punto di vista temporale, per cui è opportuno che ci siano dati locali relativi alla resistenza, in particolare per il trattamento di infezioni gravi. A seconda dei casi, è consigliabile ricorrere al parere di esperti quando la prevalenza locale di resistenza è tale per cui l’utilità dell’agente si rivela dubbia, almeno in alcuni tipi di infezione.
Specie per le quali la resistenza acquisita potrebbe costituire un problema: la prevalenza della resistenza corrisponde o è maggiore del 10% in almeno un Paese europeo.
Tabella 1: Spettro antibatterico dell’azitromicina
| Specie |
| Specie comunemente sensibili |
| Aerobi Gram-positivi |
| Corynebacterium diphteriae |
| Streptococcus pneumoniae |
| Sensibile all’eritromicina |
| Sensibile alla penicillina |
| Streptococcus pyogenes |
| Sensibile all’eritromicina |
| Aerobi Gram-negativi |
| Bordetella pertussis |
| Escherichia coli- ETEC |
| Escherichia coli- EAEC |
| Haemophilus influenzae |
| Haemophilus ducreyi |
| Legionella spp. |
| Moraxella catarrhalis |
| Sensibile all’eritromicina |
| Sensibilità intermedia all’eritromicina |
| Pasteurella multocida |
| Anaerobi |
| Fusobacterium nucleatum |
| Fusobacterium necrophorum |
| Prevotella spp. |
| Porphyromonas spp. |
| Propionibacterium spp. |
| Altri microrganismi |
| Chlamydia pneumoniae |
| Chlamydia trachomatis |
| Listeria spp. |
| Complesso Mycobacterium avium |
| Mycoplasma pneumoniae |
| Ureaplasma urelyticum |
| Specie per le quali la resistenza acquisita può costituire un problema |
| Aerobi Gram-positivi |
| Staphylococcus aureus Sensibile alla meticillina |
| Stafilococchi coagulasi negativi Sensibili alla meticillina+ |
| Streptococcus pneumoniae |
| Sensibilità intermedia alla penicillina |
| Penicillina-resistente |
| Sensibilità intermedia all’eritromicina |
| Streptococcus pyogenes |
| Sensibilità intermedia all’eritromicina |
| Gruppo Streptococchi viridans |
| Sensibilità intermedia alla penicillina |
| Aerobi Gram-negativi |
| Moraxella catarrhalis |
| Eritromicina-resistente |
| Anaerobi |
| Peptostreptococcus spp. |
| Organismi intrinsecamente resistenti |
| Aerobi Gram-positivi |
| Corynebacterium spp. |
| Enterococcus spp. |
| Stafilococchi MRSA, MRSE |
| Streptococcus pneumoniae |
| Eritromicina-resistente |
| Penicillina & Eritromicina-resistente |
| Streptococcus pyogenes |
| Eritromicina-resistente |
| Gruppo Streptococchi viridans |
| Penicillina-resistente |
| Eritromicina-resistente |
| Aerobi Gram-negativi |
| Pseudomonas aeruginosa |
| Anaerobi |
| Gruppo Bacteroides fragilis |
+Restistenza maggiore del 50%
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Assorbimento
Dopo somministrazione orale, la biodisponibilità dell’azitromicina è del 37% circa. Il picco plasmatico viene raggiunto dopo 2-3 ore.
Distribuzione
L’azitromicina somministrata per via orale si distribuisce ampiamente in tutto l’organismo. Studi di farmacocinetica hanno evidenziato livelli tissutali dell’azitromicina molto più elevati (fino a 50 volte la concentrazione massima osservata nel plasma) rispetto a quelli plasmatici. Ciò indica che la sostanza si lega fortemente nei tessuti (volume di distribuzione in stato stazionario di circa 31 l/kg). La concentrazione di picco media osservata (Cmax) dopo una singola dose di 500 mg è 0,4 mg/ml circa, 2-3 ore dopo la somministrazione. Alle dosi consigliate, non si verifica accumulo nel siero/plasma. Nei tessuti, in cui i livelli sono molto più elevati rispetto a quelli riscontrati nel siero/plasma, si verifica accumulo. Tre giorni dopo la somministrazione di 500 mg in dose singola o in dosi suddivise, le concentrazioni di 1,3-4,8 mcg/g, 0,6-2,3 mcg/g, 2,0-2,8 mcg/g e 0-0,3 mcg/ml si riscontrano rispettivamente in polmoni, prostata, tonsille e siero.
Le concentrazioni medie di picco misurate nei leucociti periferici sono superiori alle MIC90 dei patogeni più comuni.
Negli studi sperimentali in vitro e in vivo, l’azitromicina si accumula nei fagociti e il rilascio è promosso dalla fagocitosi attiva. Nei modelli animali tale processo sembra contribuire all’accumulo dell’azitromicina nel tessuto.
Il legame dell’azitromicina alle proteine del plasma è variabile e oscilla tra 52% a 0,05 mcg/ml e 18% a 0,5 mcg/ml, in base alle concentrazioni nel siero.
Metabolismo ed escrezione
L’emivita di eliminazione terminale nel plasma segue di 2 - 4 giorni l’emivita di eliminazione del farmaco dai tessuti. Nei volontari anziani (>65 anni) sono stati sempre osservati valori AUC più elevati (29%) dopo un trattamento di 5 giorni rispetto ai volontari più giovani (<45 anni). Tuttavia, tali differenze non sono considerate clinicamente rilevanti; perciò non sono raccomandati aggiustamenti della dose. Il 12% circa di una dose somministrata per via endovenosa viene escreto in forma invariata tramite le urine nell’arco di 3 giorni, la percentuale maggiore nelle prime 24 ore. Nella bile umana sono state osservate concentrazioni pari a 237 mcg/ml di azitromicina, 2 giorni dopo un trattamento terapeutico di 5 giorni, assieme a 10 metaboliti (formati da N- e O-demetilazione, da idrossilazione di desosamina e dell’anello agliconico e mediante scissione dei cladinosio-coniugati). Un confronto tra il metodo di determinazione con HPLC e quello microbiologico indica che i metaboliti non rivestono alcun ruolo nell’attività microbiologica dell’azitromicina.
Proprietà farmacocinetiche in popolazioni particolari
Insufficienza renale
Dopo la somministrazione di una singola dose di azitromicina da 1g, la Cmax media e l’AUC0-120 sono risultate aumentate rispettivamente del 5,1% e 4,2%, in soggetti con compromissione renale da lieve a moderata (velocità di filtrazione glomerulare di 10-80 ml/min) rispetto ai soggetti con funzionalità renale normale (GFR >80ml/min). In soggetti con grave compromissione della funzionalità renale (GFR <10 ml/min), la Cmax media e l’AUC0-120 sono risultate aumentate rispettivamente del 61% e 35% rispetto al normale.
Insufficienza epatica
In pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata, non vi sono evidenze di una variazione marcata della farmacocinetica dell’azitromicina nel siero rispetto a coloro con funzionalità epatica normale. In questi pazienti, il recupero dell’azitromicina attraverso le urine sembra aumentare probabilmente per compensare la ridotta clearance epatica. Non ci sono dati di uso di azitromicina in casi di compromissione epatica più severa.
Anziani
La farmacocinetica dell’azitromicina negli anziani di sesso maschile è risultata simile a quella dei giovani adulti; tuttavia, nelle donne anziane, sebbene siano state osservate concentrazioni di picco più elevate (aumentate del 30-50%), non si è verificato un accumulo significativo.
Neonati, bambini e adolescenti
La farmacocinetica è stata studiata nei bambini di età compresa tra 4 mesi e 15 anni che assumevano capsule, granuli o sospensioni. Con la somministrazione di 10 mg/kg al giorno 1, seguiti da 5 mg/kg nei giorni 2-5, la Cmax ottenuta risulta lievemente inferiore rispetto a quella degli adulti, con valori di 224 mg/l nei bambini di età compresa tra 0,6-5 anni dopo 3 giorni che assumevano il farmaco, e 383 mg/l in quelli di età compresa tra 6-15 anni. Il t½ di 36 ore nei bambini più grandi rientrava nella gamma prevista per gli adulti.
Negli studi condotti su animali ad esposizioni 40 volte superiori rispetto a quelle ottenute a dosi terapeutiche cliniche, è stato riscontrato che l’azitromicina causava fosfolipidosi reversibile, ma di regola non vi erano conseguenze di tipo tossicologico associate. La rilevanza di tali scoperte per gli esseri umani che ricevono l’azitromicina, in accordo a quanto raccomandato, non è nota.
Studi elettrofisiologici hanno dimostrato che l’azitromicina prolunga l’intervallo QT.
Potenziale carcinogenico
Non sono stati condotti studi a lungo termine sugli animali per valutare il potenziale carcinogenico.
Potenziale mutageno
Non sono emerse evidenze di potenziali mutazioni genetiche e cromosomiche in modelli di test in vivo e in vitro.
Tossicità riproduttiva
Non sono stati osservati effetti teratogeni negli studi di embriotossicità condotti sui ratti dopo la somministrazione orale dell’azitromicina. Nei ratti, dosi dell’azitromicina pari a 100 e 200 mg/kg di peso corporeo al giorno hanno provocato un lieve ritardo dell’ossificazione fetale e dell’aumento ponderale delle madri. Nell’ambito di studi peri e post natali condotti sui ratti, sono stati osservati lievi ritardi dopo il trattamento con 50mg/kg/die e oltre di azitromicina.
Nucleo della compressa
Silice colloidale anidra
Butilidrossitoluene (E321)
Amido (di mais) pregelatinizzato
Calcio fosfato dibasico, anidro
Talco (E533b)
Magnesio stearato (E470b)
Sodio laurilsolfato
Rivestimento: Opadray II-Y-30-18037 bianco contenente
Lattosio monoidrato
Ipromellosa (E464)
Titanio diossido (E171)
Glicerolo triacetato (E1518).
Non pertinente.
2 anni.
Conservare nella confezione originale per proteggerlo dall’umidità.
Le compresse di azitromicina da 250 mg sono confezionate in blister di PVC/PVdC/Alluminio o PVC/PE/PVdC/PE/PVC/Alluminio o blister Alluminio/Alluminio con apertura a strappo a prova di bambini.
Confezioni: 2, 4, 6, 10 compresse.
Le compresse di azitromicina da 500 mg sono confezionate in blister di PVC/PVdC/Alluminio o PVC/PE/PVdC/PE/PVC/Alluminio o blister Alluminio/Alluminio con apertura a strappo a prova di bambini.
Confezioni: 1, 2, 3, 6, 30 compresse.
E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Nessuna istruzione particolare.
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Azitromicina Teva 250 mg compresse rivestite con film
2 compresse in blister PVC/PVDC/AL – AIC: 037555012/M
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10 compresse in blister PVC/PVDC/AL – AIC: 037555048/M
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4 compresse in blister PVC/PE/PVDC/PE/PVC – AIC: 037555063/M
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8 giugno 2009
Aprile 2011