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BUSILVEX
1 ml di concentrato contiene 6 mg di busulfan (60 mg in 10 ml).
Dopo la diluizione: 1 ml di soluzione contiene 0,5 mg di busulfan.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Concentrato per soluzione per infusione (concentrato sterile).
Soluzione limpida, incolore.
Busilvex, seguito da ciclofosfamide (BuCy2) è indicato nel trattamento di condizionamento precedente al convenzionale trapianto di cellule emopoietiche progenitrici (HPCT) in pazienti adulti quando l’associazione è considerata la migliore scelta disponibile.
Busilvex, seguito da ciclofosfamide (BuCy4) o da melfalan (BuMel), è indicato come trattamento di condizionamento precedente al convenzionale trapianto di cellule emopoietiche progenitrici in pazienti in età pediatrica
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La somministrazione di Busilvex deve avvenire sotto il controllo di un medico qualificato, esperto nel trattamento di condizionamento precedente al trapianto di cellule emopoietiche progenitrici.
Busilvex viene somministrato prima del convenzionale trapianto di cellule emopoietiche progenitrici (HPCT).
Dosaggio negli adulti
Il dosaggio e lo schema posologico raccomandati sono i seguenti:
- 0,8 mg/kg di peso corporeo di busulfan in infusione della durata di 2 ore, ogni 6 ore, per 4 giorni consecutivi, per un totale di 16 dosi
- seguito da ciclofosfamide a 60 mg/kg/die per 2 giorni da iniziare almeno 24 ore dopo la 16ª dose di Busilvex (vedere paragrafo 4.5).
Dosaggio in pazienti pediatrici (da 0 a 17 anni)
Il dosaggio consigliato per Busilvex è il seguente:
| Peso corporeo attuale (kg) | Busilvex dose (mg/kg) |
| < 9 | 1,0 |
| da 9 a < 16 | 1,2 |
| da 16 a 23 | 1,1 |
| Da > 23 a 34 | 0,95 |
| > 34 | 0,8 |
seguito da:
- 4 cicli di ciclofosfamide (BuCy4) a 50 mg/Kg di peso corporeo (BW) oppure
- da una somministrazione di 140 mg/m² di melfalan (BuMel).
da iniziare almeno 24 ore dopo la 16ª dose di Busilvex (vedere paragrafo 4.5).
Busilvex va somministrato in infusione della durata di 2 ore ogni 6 ore, per 4 giorni consecutivi, per un totale di 16 dosi, prima di ciclofosfamide o melfalan e del convenzionale trapianto di cellule emopoietiche progenitrici (HPCT).
Somministrazione
Busilvex deve essere diluito prima della somministrazione (vedere paragrafo 6.6). Deve essere ottenuta una concentrazione finale di circa 0,5 mg/ml di busulfan. Busilvex deve essere somministrato per infusione endovenosa tramite catetere venoso centrale.
Busilvex non deve essere somministrato in iniezione endovenosa rapida o in bolo o come iniezione per via periferica.
Tutti i pazienti devono essere pretrattati con farmaci anticonvulsivanti per prevenire crisi epilettiche riportate con l’uso di alte dosi di busulfan.
Si raccomanda di somministrare farmaci anticonvulsivanti 12 ore prima di Busilvex fino a 24 ore dopo l’ultima dose di Busilvex.
Nella popolazione adulta, tutti i pazienti esaminati hanno assunto fenitoina a questo scopo. Non c’è esperienza con altri agenti anticonvulsivanti quali le benzodiazepine (vedere paragrafi 4.4 e 4.5)
Nei bambini, i pazienti esaminati hanno assunto fenitoina o benzodiazepine.
Prima della prima dose di Busilvex, si devono somministrare antiemetici e continuare a posologia fissa, secondo il protocollo terapeutico locale, per tutta la durata della somministrazione.
Pazienti obesi
Negli adulti
Per i pazienti obesi, si deve considerare un dosaggio basato sul peso corporeo ideale adattato.
Il peso corporeo ideale deve essere calcolato come segue:
· peso corporeo ideale uomini (kg) = 50+0,91 x (altezza in cm -152);
· peso corporeo ideale donne (kg) = 45+0,91 x (altezza in cm -152).
Il peso corporeo ideale adattato è calcolato come segue:
· peso corporeo ideale+0,25 x (peso corporeo reale - peso corporeo ideale).
In pazienti pediatrici
Il medicinale non è raccomandato in bambini obesi e in adolescenti con indice di massa corporeo (kg)/ altezza (m²) > 30 kg/m² finché non saranno disponibili ulteriori dati.
Pazienti con insufficienza renale
Non sono stati condotti studi su pazienti con insufficienza renale, tuttavia, poiché busulfan viene moderatamente escreto nelle urine, in questi pazienti non si raccomanda una modifica delle dosi.
Comunque si raccomanda particolare attenzione (vedere paragrafi 4.8 e 5.2).
Pazienti con insufficienza epatica
Busilvex, come busulfan, non è stato studiato su pazienti con insufficienza epatica
Si raccomanda particolare attenzione, in particolare nei pazienti con grave insufficienza epatica (vedere paragrafo 4.4).
Pazienti anziani
I pazienti di età superiore ai 50 anni (n=23) hanno risposto positivamente al trattamento con Busilvex senza alcuna modifica posologica. Comunque, per un uso sicuro in pazienti di età superiore ai 60 anni, sono disponibili solo informazioni limitate. Si deve usare per gli anziani lo stesso dosaggio (vedere paragrafo 5.2) utilizzato per gli adulti (di età inferiore a 50 anni).
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Gravidanza (vedere paragrafo 4.6).
L’effetto del trattamento con Busilvex al dosaggio e secondo la posologia consigliati è una profonda mielosoppressione, osservabile in tutti i pazienti. Potrebbero quindi svilupparsi grave granulocitopenia, trombocitopenia, anemia o una combinazione delle stesse. Durante il trattamento e fino al recupero, deve essere monitorata frequentemente la conta completa delle cellule ematiche, incluso la conta leucocitaria differenziale e i conteggi piastrinici.
Deve essere considerato l’impiego profilattico o empirico di anti-infettivi (batterici, micotici, virali) per la prevenzione e il trattamento delle infezioni durante il periodo neutropenico.
Deve essere adottata una terapia di supporto per le piastrine e gli eritrociti, nonché l’uso di fattori di crescita quali il fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF), secondo indicazione medica.
Negli adulti, in media 4 giorni dopo il trapianto, nel 100% dei pazienti è riscontrabile una conta assoluta dei neutrofili < 0,5x109/l, con un ritorno a valori normali mediamente in 10ª e 13ª giornata post-trapianto autologo e allogenico rispettivamente (periodo neutropenico medio rispettivamente di 6 e 9 giorni). Trombocitopenia (< 25 x 109 /l o richiedente una trasfusione di piastrine) si è verificata in media in 5ª -6ª giornata nel 98% dei pazienti. Anemia (emoglobina < 8,0 g/dl) è stata segnalata nel 69% dei pazienti.
Nei pazienti pediatrici, una conta assoluta dei neutrofili < 0,5x109/l in media 3 giorni dopo il trapianto, è riscontrabile nel 100% dei pazienti con una durata di 5 - 18,5 giorni rispettivamente dopo trapianto autologo e allogenico. Nei bambini, nel 100% dei pazienti si riscontra una trombocitopenia (< 25 x 109 /l o che richiede una trasfusione piastrinica). Nel 100% dei pazienti si manifesta anemia (emoglobina < 8,0 g/dl).
Le cellule dell’anemia di Fanconi presentano ipersensibilità crociata con altri agenti. C’è una limitata esperienza clinica sull’utilizzo di busulfan come componente di un regime di condizionamento precedente al trapianto HSCT nei bambini con anemia di Fanconi. Pertanto il Busilvex deve essere utilizzato con cautela in questo tipo di pazienti.
Busilvex, come busulfan, non è stato studiato in pazienti con insufficienza epatica. Poiché busulfan è metabolizzato soprattutto attraverso il fegato, si raccomanda particolare attenzione nel trattamento con Busilvex in pazienti con pregressa alterazione della funzionalità epatica, soprattutto in quelli con insufficienza grave. Nel trattamento di questi pazienti si raccomanda di monitorare regolarmente i livelli sierici delle transaminasi, della fosfatasi alcalina e della bilirubina nei 28 giorni successivi al trapianto, per rilevare precocemente una epatotossicità.
Sindromi veno-occlusive epatiche rappresentano una complicazione maggiore che può verificarsi durante il trattamento con Busilvex. I pazienti sottoposti precedentemente a radioterapia, chemioterapia superiore o pari a tre cicli, o a un precedente trapianto di cellule progenitrici, potrebbero presentare un fattore di rischio maggiore (vedere paragrafo 4.8).
Si deve porre attenzione nel caso in cui si assuma paracetamolo prima (meno di 72 ore) o contemporaneamente a Busilvex, a causa di una possibile riduzione del metabolismo di busulfan (vedere paragrafo 4.5).
Come documentato negli studi clinici, nessun paziente trattato ha manifestato tamponamento cardiaco o altre tossicità cardiache correlate a Busilvex. Comunque la funzionalità cardiaca deve essere monitorata regolarmente nei pazienti trattati con Busilvex (vedere paragrafo 4.8).
Negli studi con Busilvex si è manifestata una sindrome di dispnea acuta con conseguente insufficienza respiratoria associata a fibrosi polmonare interstiziale in un paziente poi deceduto, sebbene non ne sia stata chiarita l’eziologia. Inoltre busulfan potrebbe indurre tossicità polmonare, che può essere additiva agli effetti prodotti da altri agenti citotossici. Pertanto si deve porre attenzione a questo effetto polmonare in pazienti precedentemente sottoposti a radioterapia a livello del mediastino o dei polmoni (vedere paragrafo 4.8).
Durante la terapia con Busilvex si deve prevedere un monitoraggio periodico della funzionalità renale (vedere paragrafo 4.8).
Con il trattamento con busulfan ad alto dosaggio sono state riferite crisi epilettiche. Usare la massima cautela nel somministrare le dosi consigliate di Busilvex a pazienti con anamnesi di crisi epilettiche. I pazienti devono ricevere una adeguata profilassi anticonvulsivante. Negli adulti tutti i dati con Busilvex sono stati ottenuti utilizzando fenitoina. Non ci sono dati disponibili sull’uso di altri agenti anticonvulsivanti, quali le benzodiazepine. Così non è noto l’effetto di agenti anticonvulsivanti (diversi dalla fenitoina) sulla farmacocinetica di busulfan (vedere paragrafo 4.2 e 4.5).
Nei pazienti pediatrici i dati con Busilvex sono stati ottenuti utilizzando benzodiazepine o fenitoina.
Il paziente deve essere informato dell’aumentato rischio di induzione di un secondo tumore maligno. Sulla base dei dati sull’uomo, busulfan è stato classificato dalla Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (AIRC) come carcinogeno per l’uomo. La World Health Association ha concluso che c’è una relazione causale fra esposizione a busulfan e tumore. I pazienti leucemici trattati con busulfan hanno sviluppato molti tipi di anomalie citologiche e qualcuno ha sviluppato un carcinoma. Si pensa che busulfan provochi leucemia.
Fertilità
Busulfan può compromettere la fertilità. Pertanto uomini trattati con Busilvex vanno avvisati di non procreare durante e fino a 6 mesi dopo il trattamento e di informarsi sulla possibilità di crioconservare lo sperma prima del trattamento, a causa di una possibile infertilità irreversibile dovuta alla terapia con Busilvex. Soppressione ovarica e amenorrea con sintomi da menopausa si manifestano comunemente in pazienti in pre-menopausa.
Il trattamento con busulfan in una giovane pre-adolescente ha impedito la comparsa della pubertà a causa di una insufficienza ovarica.
Impotenza, sterilità, azoospermia e atrofia testicolare sono state riportate in pazienti maschi. Anche il solvente dimetilacetamide (DMA) può compromettere la fertilità. Il DMA riduce la fertilità in roditori maschi e femmine (vedere paragrafi 4.6 e 5.3).
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Nessuno studio clinico specifico è stato condotto per stabilire le eventuali interazioni tra busulfan per via endovenosa e itraconazolo. Da studi pubblicati, negli adulti la somministrazione di itraconazolo a pazienti in trattamento con alte dosi di busulfan può ridurre la clearance di busulfan. I pazienti devono essere monitorati relativamente alla tossicità di busulfan, quando itraconazolo viene utilizzato come profilassi antimicotica durante la somministrazione endovenosa di busulfan.
Studi pubblicati negli adulti riportano che il chetobemidone (analgesico) può essere associato con alti livelli plasmatici di busulfan: occorre perciò particolare attenzione quando si associano questi due composti.
Negli adulti durante la terapia BuCy2 è stato riportato che l’intervallo di tempo fra l’ultima somministrazione orale di busulfan e la prima somministrazione di ciclofosfamide può influenzare lo sviluppo di tossicità. Una ridotta incidenza di sindromi veno-occlusive epatiche (HVOD) e di tossicità correlata ad altri regimi terapeutici è stata osservata nei pazienti quando fra l’ultima dose di busulfan per via orale e la prima dose di ciclofosfamide si aveva un intervallo maggiore di 24 ore.
In pazienti pediatrici, per il regime BuMel è stato riportato che la somministrazione di melfalan prima di 24 ore dall’ultima somministrazione orale di busulfan, può influenzare lo sviluppo di tossicità.
Il paracetamolo riduce i livelli di glutatione nel sangue e nei tessuti e può pertanto ridurre la clearance di busulfan quando viene usato in associazione (vedere paragrafo 4.4).
Fenitoina o benzodiazepine sono state somministrate per la profilassi anticonvulsivante a tutti i pazienti negli studi clinici condotti con busulfan per via endovenosa. La somministrazione sistemica concomitante di fenitoina a pazienti in terapia con alte dosi di busulfan aumenta la clearance di busulfan per un’induzione della glutatione-S-transferasi. Comunque non si è avuta alcuna evidenza di questo effetto nei dati di somministrazione endovenosa (vedere paragrafo 4.4).
Nessuna interazione è stata riportata quando benzodiazepine quali il diazepam, il clonazepam o il lorazepam sono state utilizzate per prevenire le convulsioni con alte dosi di busulfan (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
Nessuna interazione è stata osservata quando busulfan viene associato al fluconazolo (agente antimicotico) o con antiemetici 5HT3 come ondansetron o granisetron.
Gravidanza
HPCT è controindicato nelle donne in gravidanza; pertanto Busilvex è controindicato in gravidanza. Negli studi preclinici busulfan ha causato mortalità embriofetale e malformazioni (vedere paragrafo 5.3).
Non esistono dati relativi all’uso di busulfan o DMA in donne gravide. Con busulfan a basse dosi per via orale è stato riportato qualche caso di anomalie congenite, non necessariamente imputabili alla sostanza attiva e l’esposizione nel terzo trimestre può essere associato con una compromissione della crescita intrauterina.
Le donne potenzialmente fertili devono prendere adeguate precauzioni contraccettive durante e fino a 6 mesi dopo il trattamento.
Allattamento
Le pazienti in trattamento con Busilvex non devono allattare. Non si sa se busulfan e DMA siano escreti nel latte materno. A causa della potenziale carcinogenicità osservata per busulfan negli studi sull’animale e sull’uomo, l’allattamento deve essere sospeso all’inizio della terapia.
Fertilità
Busulfan e DMA possono compromettere la fertilità nell’uomo e nella donna. Di conseguenza, si consiglia di non prevedere una gravidanza durante il trattamento e fino a 6 mesi dopo il trattamento e di considerare la crio-conservazione dello sperma prima del trattamento data la possibilità di una infertilità irreversibile (vedere paragrafo 4.4).
Non pertinente.
Effetti indesiderati negli adulti
Le informazioni sugli effetti indesiderati derivano da due studi clinici (n = 103) di Busilvex.
Gravi segni di tossicità a livello del sistema ematologico, epatico e respiratorio sono considerati come conseguenze attese del regime di condizionamento e del processo di trapianto. Essi includono infezione e Graft versus host disease (GVHD) che, sebbene non correlate direttamente, rappresentano le principali cause di morbilità e mortalità, specialmente nel trapianto di cellule emopoietiche progenitrici allogeniche.
Patologie del sistema emolinfopoietico
Mielosoppressione e immunosoppressione sono gli effetti terapeutici desiderati dal regime di condizionamento. Pertanto tutti i pazienti presentano una grave citopenia: leucopenia nel 96%, trombocitopenia nel 94% e anemia nell’88%.
Il tempo medio di neutropenia è stato di 4 giorni per i pazienti sottoposti a trapianto allogenico e autologo. La durata media della neutropenia è stata rispettivamente di 6 e di 9 giorni per i pazienti sottoposti a trapianto autologo e allogenico.
Disturbi del sistema immunitario
I dati sull’incidenza della GVHD acuta sono stati raccolti nello studio OMC-BUS-4 (trapianto allogenico) (n= 61). Un totale di 11 pazienti (18%) ha presentato una GVHD acuta. L’incidenza di GVHD acuta di gravità di grado I - II è stata del 13% (8/61) mentre l’incidenza di grado III-IV è stata del 5% (3/61). La GVHD acuta è stata giudicata grave in 3 pazienti. La GVHD cronica è stata riportata quando era grave o causa di morte ed è stata riferita come causa di decesso in 3 pazienti.
Infezioni ed infestazioni
Il 39% dei pazienti (40/103) ha presentato uno o più episodi di infezione, l’83% dei quali (33/40) è stato classificato come lieve o moderato. La polmonite è stata fatale nell’1% (1/103) e potenzialmente letale nel 3% dei pazienti. Altre infezioni sono state ritenute gravi nel 3% dei pazienti. La febbre è stata riscontrata nell’87% dei pazienti: lieve/moderata nell’84% ed elevata nel 3%. Il 47% dei pazienti ha riferito brividi, che sono stati lievi/moderati nel 46% e gravi nell’1%.
Patologie epato-biliari
Il 15% degli effetti indesiderati gravi coinvolgono la tossicità epatica. La flebopatia occlusiva epatica è una potenziale complicazione riconosciuta della terapia di condizionamento post-trapianto. Sei di 103 pazienti (6%) hanno presentato flebopatia occlusiva epatica. La flebopatia occlusiva si è manifestata nell’8,2% (5/61) dei pazienti sottoposti a trapianto allogenico (fatale in 2 casi) e nel 2,5% (1/42) dei pazienti sottoposti a trapianto autologo. Si sono osservati anche valori elevati della bilirubinemia (n=3) e dell’AST (n=1). Due dei quattro casi con livelli sierici di grave epatotossicità erano fra i pazienti con diagnosi di flebopatia occlusiva epatica.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Negli studi con Busilvex un paziente ha presentato un caso fatale di dispnea acuta con conseguente insufficienza respiratoria associata a fibrosi polmonare interstiziale.
Inoltre la letteratura riporta, con busulfan per via orale, alterazioni della cornea e del cristallino.
Effetti indesiderati in pazienti pediatrici
Le informazioni sulle reazioni avverse derivano dallo studio clinico in pediatria (n=55). Le gravi tossicità che hanno coinvolto il sistema epatico e quello respiratorio sono considerate conseguenze attese del regime di condizionamento e del processo di trapianto.
Disturbi del sistema immunitario
I dati sull’incidenza di GVHD acuta sono stati raccolti in pazienti sottoposti a trapianto allogenico
(n=28). Un totale di 14 pazienti (50%) ha presentato una GVHD acuta. L’incidenza di GVHD acuta di grado I-II è stata del 46,4% (13/28) mentre l’incidenza di grado III-IV è stata del 3,6% (1/28). La GVHD cronica è stata riportata solo quando era causa di morte ed è stata riferita come causa di decesso in 1 paziente a 13 mesi dal trapianto.
Infezioni ed infestazioni
Infezioni (neutropenia febbrile documentata e non) sono state riscontrate nell’89% dei pazienti (49/55). Febbre lieve/moderata si è manifestata nel 76% dei pazienti.
Patologie epato-biliari
Aumento delle transaminasi di grado 3 sono state riportate dal 24% dei pazienti.
Una flebopatia occlusiva (VOD) è stata segnalata nel 15% (4/27) e nel 7% (2/28) rispettivamente dei casi di trapianto autologo e allogenico. La flebopatia occlusiva (VOD) osservata non è stata né fatale né grave e si è risolta in tutti i casi.
Le reazioni avverse riportate in adulti e in pazienti pediatrici in più di un caso isolato sono indicate nella tabella sottostante, secondo la classificazione per sistemi e organi e secondo la frequenza. All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità. Le frequenze sono definite: molto comuni (> 1/10), comuni (> 1/100, < 1/10), non comuni (> 1/1000, < 1/100).
| Classificazione per sistemi e organi | Molto comuni | Comuni | Non comuni |
| Infezioni ed infestazioni | Rinite; faringite | | |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Neutropenia; trombocitopenia; neutropenia febbrile; anemia; pancitopenia | | |
| Disturbi del sistema immunitario | Reazione allergica | | |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Anoressia; iperglicemia; ipomagnesiemia; ipopotassiemia; ipocalcemia; ipofosfatemia; edema | Iponatriemia | |
| Disturbi psichiatrici | Ansia; depressione; insonnia | Confusione | Delirio; nervosismo; allucinazioni; agitazione |
| Patologie del sistema nervoso | Mal di testa; vertigini | | Crisi epilettiche; encefalopatia; emorragia cerebrale |
| Patologie cardiache | Tachicardia | Aritmie; fibrillazione atriale; cardiomegalia; versamento pericardico; pericardite | Extrasistoli ventricolari; bradicardia |
| Patologie vascolari | Ipertensione; ipotensione; trombosi; vasodilatazione | | Trombosi dell’arteria femorale; sindrome da fragilità capillare |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Dispnea; epistassi; tosse; singhiozzo | Iperventilazione; insufficienza respiratoria; emorragia alveolare; asma; atelettasie; effusione pleurica | Ipossia |
| Patologie gastrointestinali | Stomatite; diarrea; dolore addominale; nausea; vomito; dispepsia; ascite; stipsi; dolore all’ano | Ematemesi; ileo; esofagite | Emorragia gastrointestinale |
| Patologie epatobiliari | Epatomegalia; ittero | | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Rash; prurito; alopecia | Desquamazione della pelle; eritema; alterazioni della pigmentazione | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Mialgia; lombalgia; artralgia | | |
| Patologie renali e urinarie | Disuria; oliguria | Ematuria; insufficienza renale moderata | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Astenia; brividi; febbre; dolore al petto; edema; edema generalizzato; dolore; dolore o infiammazione al sito di iniezione; mucosite | | |
| Esami diagnostici | Aumento delle transaminasi; aumento della bilirubina; aumento GGT; aumento fosfatasi alcalina ematica Incremento del peso corporeo; rumori cardiaci anomali; aumento della creatinina | Aumento del BUN; diminuzione della frazione di eiezione | |
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L’effetto tossico principale è una profonda mieloablazione e pancitopenia, ma possono essere colpiti anche il sistema nervoso centrale, il fegato, i polmoni e l’apparato gastrointestinale.
Non sono noti antidoti a Busilvex, se non il trapianto di cellule emopoietiche progenitrici. In mancanza di trapianto di cellule emopoietiche progenitrici, il dosaggio raccomandato di Busilvex rappresenterebbe un sovradosaggio di busulfan. Deve essere monitorata attentamente la situazione ematologica e si devono adottare efficaci misure di supporto, come indicato dalle procedure mediche.
Vi sono state due segnalazioni del fatto che busulfan è dializzabile, pertanto la dialisi deve essere presa in considerazione in caso di sovradosaggio. Dato che busulfan viene metabolizzato tramite coniugazione con il glutatione, potrebbe essere presa in considerazione la somministrazione di glutatione.
Va tenuto in considerazione il fatto che il sovradosaggio di Busilvex può anche aumentare l’esposizione a DMA. Nell’uomo gli effetti tossici principali riguardano l’epatotossicità e gli effetti sul sistema nervoso centrale (SNC). Le alterazioni a livello del SNC precedono gli effetti più gravi. Non si conosce nessuno specifico antidoto per il sovradosaggio da DMA. In caso di sovradosaggio le procedure devono includere una generica terapia di supporto.
Categoria farmacoterapeutica: Alchil sulfonati. Codice ATC: L01AB01
Busulfan è un potente agente citotossico e un agente alchilante bifunzionale. In mezzi acquosi, il rilascio dei gruppi metanosolfonati produce carbocationi in grado di alchilare il DNA, ritenuto un importante meccanismo biologico per il relativo effetto citotossico.
Studi clinici negli adulti
La documentazione sulla tollerabilità e sull’efficacia di Busilvex in associazione con ciclofosfamide nel regime BuCy2 prima del convenzionale HPCT allogenico e/o autologo deriva da due studi clinici (OMS-BUS-4 e OMC-BUS-3).
Due studi prospettici a braccio singolo, in aperto, non controllati, di fase II sono stati condotti in pazienti con malattia ematologica, nella maggior parte dei quali era in stadio avanzato.
Le malattie includevano leucemia acuta dopo una prima remissione, durante la prima o una ulteriore recidiva, durante una prima remissione (ad alto rischio) o in caso di insuccesso nell’induzione; leucemia mieloide cronica in fase cronica o avanzata; malattia di Hodgkin’s primitiva refrattaria o resistente recidivante o linfoma non Hodgkin’s e sindrome mielodisplastica.
I pazienti sono stati trattati con dosi di 0,8 mg/kg di busulfan in infusione ogni 6 ore per un totale di 16 dosi, seguite da ciclofosfamide 60 mg/kg una volta al giorno per 2 giorni (regime BuCy2).
I principali parametri di efficacia in questi studi sono stati la mieloablazione, l’attecchimento del trapianto, la recidiva e la sopravvivenza.
In ambedue gli studi tutti i pazienti hanno ricevuto un regime terapeutico di 16/16 dosi di Busilvex. Nessun paziente ha interrotto il trattamento per reazioni avverse correlate al Busilvex.
Tutti i pazienti hanno presentato una profonda mielosoppressione. Il tempo alla conta assoluta dei neutrofili (ANC) maggiore di 0,5 x 109/l è stato di 13 giorni (range 9-29 giorni) nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico (OMC-BUS-4) e di 10 giorni (range 8-19 giorni) nei pazienti sottoposti a trapianto autologo (OMC-BUS-3). Tutti i pazienti valutabili hanno riportato attecchimento del trapianto. Non ci sono stati casi di rigetto del trapianto né primario né secondario. La mortalità complessiva e la mortalità senza ricadute a più di 100 giorni dopo il trapianto sono state rispettivamente del 13% (8/61) e del 10% (6/61) nei pazienti con allotrapianto. Durante lo stesso periodo non si è verificata alcuna morte nei pazienti sottoposti a trapianto autologo.
Studi clinici in pazienti pediatrici
La documentazione relativa alla sicurezza e all’efficacia di Busilvex in combinazione con ciclofosfamide nel regime BuCy4 o con melfalan nel regime BuMel prima del convenzionale HPCT allogenico e/o autologo deriva dallo studio clinico F60002 IN 101G0.
I pazienti sono stati trattati secondo la posologia riportata nel paragrafo 4.2.
Tutti i pazienti hanno presentato una profonda mielosoppressione. Il tempo alla conta assoluta dei neutrofili (ANC) maggiore di 0,5x109/l è stato di 21 giorni (range 12-47 giorni) nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico e di 11 giorni (range 10-15 giorni) nei pazienti con trapianto autologo. Tutti i pazienti pediatrici hanno riportato attecchimento del trapianto. Non ci sono stati casi di rigetto del trapianto né primario né secondario. Il 93% dei pazienti sottoposti a trapianto allogenico hanno mostrato un completo chimerismo. Non c’è stato nessun decesso imputabile al regime nei 100 giorni post-trapianto e fino ad un anno dopo il trapianto.
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È stata studiata la farmacocinetica di Busilvex. Le informazioni riguardanti il metabolismo e l’eliminazione si basano su busulfan somministrato per via orale.
Farmacocinetica negli adulti
Assorbimento
La farmacocinetica di Busilvex per via endovenosa è stata studiata su 124 pazienti valutabili dopo una infusione endovenosa di 2 ore per un totale di 16 dosi in 4 giorni. Si è ottenuta una disponibilità immediata e completa della dose dopo infusione endovenosa di busulfan. Una simile esposizione ematica è stata osservata quando si sono paragonate le concentrazioni plasmatiche nei pazienti adulti trattati con busulfan per via orale e per via endovenosa rispettivamente alle dosi di 1 mg/kg e di 0,8 mg/kg. E’ stata dimostrata, mediante un’analisi farmacocinetica della popolazione, effettuata su 102 pazienti, una bassa variabilità inter-pazienti (CV=21%) e intra-pazienti (CV=12%) rispetto all’esposizione al farmaco.
Distribuzione
Il volume terminale di distribuzione variava tra 0,62 e 0,85 l/kg.
Busulfan ha raggiunto concentrazioni nel liquido cerebrospinale approssimativamente pari a quelle nel plasma, sebbene queste concentrazioni fossero probabilmente insufficienti per un’attività anti-neoplastica.
Il legame reversibile alle proteine plasmatiche era intorno al 7%, mentre il legame irreversibile, principalmente all’albumina, era circa del 32%.
Metabolismo
Busulfan viene metabolizzato principalmente tramite coniugazione con il glutatione (spontaneamente e attraverso la glutatione-S-transferasi).Il glutatione coniugato è poi ulteriormente metabolizzato dal fegato mediante ossidazione. Si pensa che nessuno dei metaboliti contribuisca significativamente o all’efficacia o alla tossicità.
Eliminazione
La clearance totale nel plasma variava tra 2,25 e 2,74 ml/minuto/kg. L’emivita di eliminazione variava da 2,8 a 3,9 ore.
Approssimativamente il 30% della dose somministrata è stato escreto nelle urine nell’arco di 48 ore, con circa l’1% di busulfan immodificato. L’eliminazione nelle feci è trascurabile. Il legame irreversibile alle proteine potrebbe spiegare il recupero incompleto. Non si deve escludere il contributo di metaboliti a lunga durata.
Linearità farmacocinetica
L’aumento dell’esposizione al busulfan proporzionale alla dose è stato dimostrato dopo somministrazione per via endovenosa di busulfan fino a 1 mg/kg.
Correlazioni farmacocinetica/farmacodinamica
La letteratura su busulfan suggerisce una finestra terapeutica compresa tra 900 e 1500 mcMol minuto per l’AUC.
Durante i test clinici con busulfan per via endovenosa, il 90% delle AUC dei pazienti era al di sotto del limite superiore dell’AUC (1500 mcMol minuto) e almeno l’80% era all’interno della finestra terapeutica mirata (900 - 1500 mcMol minuto).
Popolazioni speciali
Non sono stati stabiliti gli effetti di disfunzioni renali sulla disponibilità di busulfan per via endovenosa.
Non sono stati stabiliti gli effetti di disfunzioni epatiche sulla disponibilità di busulfan per via endovenosa. Ciò nonostante il rischio di tossicità epatica potrebbe essere aumentato in questa popolazione.
Dai dati disponibili su busulfan per via endovenosa in pazienti di più di 60 anni non si è evidenziato alcun effetto dell’età sulla clearance di busulfan.
Farmacocinetica in pazienti pediatrici
Si è osservata una variazione continua della clearance nel range tra 2,49 a 3,92 ml/minuto/kg in bambini dai 6 mesi fino a 17 anni di età. L’emivita finale variava da 2,26 a 2,52 h.
La posologia indicata al paragrafo 4.2 permette di ottenere una AUC simile, indipendentemente dall’età dei bambini, dal momento che il range di AUC raggiunto è quello utilizzato negli adulti. Le variabilità inter e intra pazienti nell’esposizione plasmatica erano rispettivamente inferiori del 20% e del 10%.
Correlazioni farmacocinetica/farmacodinamica:
Il successo del trapianto ottenuto in tutti i pazienti durante gli studi di fase II suggerisce la validità delle AUC stabilite. La comparsa di VOD non era correlata ad una sovraesposizione. Si è osservata una correlazione farmacocinetica/farmacodinamica fra stomatiti e AUC in pazienti sottoposti a trapianto autologo e fra aumento della bilirubina e AUC in una analisi combinata dei pazienti sottoposti a trapianto autologo e allogenico.
Busulfan è mutageno e clastogenico. Busulfan è risultato mutageno nei test sulla Salmonella typhimurium, sulla Drosophila melanogaster e barley. Busulfan ha indotto aberrazioni cromosomiche in vitro (sui roditori e su cellule umane) e in vivo (roditori e umani). Diverse aberrazioni cromosomiche sono state osservate nelle cellule di pazienti in terapia con busulfan per via orale.
Busulfan appartiene a una classe di sostanze che sono potenzialmente carcinogenetiche sulla base del loro meccanismo d’azione. Alla luce dei dati sull’uomo, busulfan è stato classificato dall’IARC come un carcinogeno per l’uomo. La WHO ha concluso che c’è una relazione causale tra esposizione a busulfan e cancro. I dati disponibili sugli animali supportano il potenziale carcinogeno di busulfan. La somministrazione endovenosa di busulfan nel topo ha aumentato significativamente le incidenze di tumori timici e ovarici.
Busulfan è teratogeno nel ratto, topo e coniglio. Malformazioni e anomalie includono alterazioni significative nel sistema muscoloscheletrico, nell’incremento di peso corporeo e nelle dimensioni. Nelle femmine gravide di ratto busulfan produce sterilità nei neonati maschi e femmine a causa della mancanza di cellule germinali nei testicoli e nelle ovaie. Busulfan ha dimostrato di causare sterilità nei roditori. Busulfan ha indotto deplezione degli ovociti nelle femmine di ratto e sterilità nei ratti e nei criceti maschi.
Dosi ripetute di DMA hanno prodotto segni di tossicità epatica, prima come aumenti dei parametri enzimatici clinici, seguiti da alterazioni istopatologiche negli epatociti. Dosi più elevate possono produrre necrosi epatiche e danni epatici possono evidenziarsi dopo una singola esposizione ad alte dosi.
DMA è teratogeno nei ratti. Dosi di 400 mg/kg/die di DMA somministrate durante l’organogenesi hanno causato significative anomalie dello sviluppo. Le malformazioni includono serie anomalie a livello del cuore e/o dei vasi maggiori: un’arteriosi comune del tronco e nessuna arteriosi del dotto, una coartazione del tronco polmonare e delle arterie polmonari, difetti intraventricolari del cuore. Altre frequenti anomalie includono palatoschisi, anasarca e anomalie scheletriche delle vertebre e delle coste.
DMA riduce la fertilità nei roditori maschi e femmine.
Una singola dose per via sottocutanea di 2,2 g/kg somministrata al quarto giorno di gestazione interrompeva la gravidanza nel 100% dei criceti testati. Nei ratti una dose giornaliera di 450 mg/kg somministrata per 9 giorni ha causato una spermatogenesi inattiva.
• Dimetilacetammide
• Macrogol 400
In assenza di studi di incompatibilità, il medicinale non deve essere miscelato con altri prodotti ad eccezione di quelli menzionati nel paragrafo 6.6.
Non utilizzare siringhe in policarbonato con Busilvex.
Flaconcini
2 anni.
Soluzione diluita
La stabilità chimica e fisica in uso, dopo la diluizione in soluzione iniettabile glucosata al 5% o di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%), è stata dimostrata per:
- 8 ore (incluso il tempo dell’infusione) dopo diluizione, se conservata a 20°C ± 5°C.
- 12 ore dopo diluizione, se conservata a 2°C - 8°C, seguita da 3 ore di conservazione a 20°C ± 5°C (incluso il tempo dell’infusione).
Dal punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere utilizzato subito dopo la diluizione.
Se non viene utilizzato immediatamente, i tempi di conservazione in uso e le condizioni prima dell’uso sono di responsabilità dell’utilizzatore e normalmente non sono superiori alle condizioni sopracitate quando la diluizione viene fatta in condizioni controllate e validate di asetticità.
Conservare in frigorifero (2°C - 8°C).
Non congelare dopo la diluizione.
Per le condizioni di conservazione del prodotto medicinale diluito vedere paragrafo 6.3.
10 ml di concentrato per soluzione per infusione in flaconcini di vetro trasparente (tipo I) con tappo a pressione in gomma butile coperto da un cappuccio sigillante in alluminio color porpora con linguetta a strappo.
Dimensioni della confezione: 8 flaconcini per scatola.
Preparazione di Busilvex
Devono essere osservate le procedure per la corretta manipolazione e il corretto smaltimento dei prodotti antitumorali.
Tutte le procedure di trasferimento devono essere condotte in condizione di asepsi, preferibilmente sotto cappa a flusso laminare.
Come per altri prodotti citotossici, cautela deve essere posta nel maneggiare e preparare la soluzione di Busilvex:
· si raccomanda l’uso di guanti e indumenti protettivi
· se Busilvex o la soluzione nella quale è stato diluito Busilvex dovesse entrare in contatto con la pelle o con le mucose, lavare immediatamente ed accuratamente con acqua.
Calcolo della quantità di Busilvex da diluire e del diluente
Busilvex deve essere diluito prima dell’uso o in soluzione iniettabile a base di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%) o in soluzione iniettabile glucosata al 5%.
La quantità del diluente deve essere 10 volte il volume di Busilvex, per assicurare che la concentrazione finale di busulfan sia circa 0,5 mg/ml.
A titolo esemplificativo, la quantità di Busilvex e di diluente da somministrare andrebbe così calcolata:
per un paziente di Y kg di peso corporeo:
• Quantità di Busilvex
Y (kg) x D (mg/kg)
A ml di Busilvex da diluire = ____________________
6 (mg/ml)
Y: peso corporeo del paziente in kg
D: dose di Busilvex (vedere paragrafo 4.2)
• Quantità di diluente
(A ml Busilvex) x (10) = B ml di diluente
Per preparare la soluzione finale per l’infusione, aggiungere (A) ml di Busilvex a (B) ml di diluente (soluzione iniettabile di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%) o soluzione iniettabile glucosata al 5%)
Preparazione della soluzione per l’infusione
Busilvex deve essere preparato da personale sanitario qualificato utilizzando procedure di trasferimento in condizioni di sterilità. Utilizzare una siringa (non di policarbonato) con ago:
· rimuovere dal flaconcino il volume calcolato di Busilvex
· immettere il contenuto della siringa in una sacca per endovena (o in una siringa) che contenga già la quantità calcolata di diluente selezionato. Aggiungere sempre Busilvex al diluente, non aggiungere il diluente a Busilvex. Non mettere Busilvex in una sacca per endovena che non contenga una soluzione iniettabile di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%) o una soluzione iniettabile glucosata al 5%
· la soluzione diluita deve essere miscelata completamente, agitando parecchie volte.
Dopo la diluizione, 1 ml di soluzione per infusione contiene 0,5 mg di busulfan.
Una volta diluito, Busilvex è una soluzione limpida ed incolore.
Istruzioni per l’uso
Prima e dopo ciascuna infusione, lavare bene il condotto del catetere a permanenza con circa 5 ml di soluzione iniettabile di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%) o una soluzione iniettabile glucosata al 5%.
Non far scorrere il farmaco residuo nel tubo di somministrazione come infusione rapida, in quanto questa modalità di somministrazione con Busilvex non è stata testata e non è raccomandata.
L’intero dosaggio di Busilvex deve essere rilasciato in 2 ore.
Usando siringhe elettriche si devono somministrare piccoli volumi per 2 ore. In questo caso si deve utilizzare un set di infusione con un minimo spazio di innesco (0,3-0,6 ml), preparare la soluzione prima dell’inizio dell’effettiva infusione con Busilvex e poi lavare con una soluzione iniettabile di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%) o una soluzione iniettabile glucosata al 5%.
Non effettuare l’infusione in concomitanza con un’altra soluzione endovenosa.
Con Busilvex non utilizzare siringhe di policarbonato.
Farmaco solo monouso. Deve essere utilizzata solo una soluzione trasparente senza nessuna particella.
Il prodotto non utilizzato ed i rifiuti derivati dal suo utilizzo devono essere smaltiti in conformità ai requisiti di legge locali per i prodotti citotossici.
Pierre Fabre Médicament
45, Place Abel Gance
F-92654 Boulogne Billancourt Cedex
Francia
EU/1/03/254/002 - A.I.C. n. 036326015/E
Data della prima autorizzazione: luglio 2003
Data dell'ultimo rinnovo: luglio 2008
Luglio 2008