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CHIROCAINE® 1,25 mg/ml - Soluzione per infusione
Levobupivacaina cloridrato corrisponde a 1,25 mg/ml di levobupivacaina.
Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Soluzione per infusione.
Soluzione limpida.
Adulti
Terapia del Dolore
Infusione epidurale continua, per il trattamento del dolore postoperatorio e per l’analgesia durante il travaglio di parto.
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La levobupivacaina deve essere somministrata esclusivamente da un medico, o sotto la diretta sorveglianza di un medico, dotato di esperienza e competenze adeguate.
Chirocaine soluzione per infusione è solo per uso epidurale. Non deve essere utilizzata per somministrazione endovenosa.
| Tipo di Blocco | Concentrazione mg/ml | Velocità di Infusione per ora |
| | | ml | mg |
| Infusione continua: trattamento del dolore post-operatorio | 1,25 | 10-15 | 12,5-18,75 |
| Lombare epidurale (analgesia durante il travaglio di parto) | 1,25 | 4-10 | 5-12,5 |
Si raccomanda particolare attenzione durante l’aspirazione, prima dell’infusione, allo scopo di prevenire l’iniezione intravascolare. Qualora si dovessero manifestare sintomi tossici, l’infusione dovrà essere immediatamente interrotta.
Dosaggio Massimo
Il dosaggio massimo deve essere stabilito valutando il peso corporeo e le condizioni fisiche del paziente. La dose massima raccomandata nell’arco delle 24 ore è pari a 400 mg.
In caso di trattamento del dolore postoperatorio, la dose non deve superare i 18,75 mg/ora, comunque la dose cumulativa nell’arco delle 24 ore non deve superare i 400 mg. In caso di analgesia durante il travaglio di parto, effettuata con infusione epidurale, la dose non dovrà superare i 12,5 mg/ora.
Bambini
La sicurezza e l’efficacia della levobupivacaina per il trattamento del dolore nei bambini non è stata stabilita.
Popolazioni speciali
Ai pazienti debilitati, anziani o affetti da gravi patologie, la levobupivacaina deve essere somministrata in dosi ridotte e opportunamente adeguate al loro stato fisico.
Nel trattamento del dolore postoperatorio, si deve prendere in considerazione la dose somministrata durante l’intervento chirurgico.
Non ci sono dati rilevanti in pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Si devono tenere in considerazione le controindicazioni generali correlate all’anestesia regionale, indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato.
Le soluzioni a base di levobupivacaina sono controindicate nei pazienti che presentano un’accertata ipersensibilità alla levobupivacaina, agli anestetici locali di tipo amidico o ad uno qualsiasi degli eccipienti (vedere paragrafo 4.8).
Le soluzioni di levobupivacaina sono controindicate nell’anestesia endovenosa regionale (blocco di Bier).
Le soluzioni di levobupivacaina sono controindicate nei pazienti affetti da grave ipotensione quale quella di origine cardiaca o da shock ipovolemico.
Le soluzioni di levobupivacaina sono controindicate per il blocco paracervicale in ostetricia (vedere paragrafo 4.6)
Tutte le tipologie di anestesia locale e regionale effettuate con la levobupivacaina devono essere eseguite in strutture ben attrezzate e la somministrazione deve essere eseguita da uno staff esperto nelle tecniche anestesiologiche richieste e capace di diagnosticare e trattare ogni eventuale effetto avverso.
L’introduzione di anestetici locali, attraverso la somministrazione epidurale, nel sistema nervoso centrale di pazienti con preesistenti patologie del SNC può potenzialmente esacerbare alcuni di questi stati patologici.
Di conseguenza è richiesto un attento giudizio clinico quando è prevista un’anestesia epidurale in tali pazienti.
Durante la somministrazione epidurale di levobupivacaina, le soluzioni concentrate (0,5-0,75%) devono essere somministrate a dosaggi crescenti di 3-5 ml e con un intervallo di tempo, tra le dosi, sufficiente a rilevare manifestazioni tossiche dovute ad un’accidentale iniezione intravascolare o intratecale. Quando deve essere iniettata un’alta dose, come ad es. nel blocco epidurale, si raccomanda di somministrare una dose di prova di 3-5 ml di lidocaina con l’aggiunta di adrenalina.
Un’accidentale iniezione intravascolare può quindi essere riconosciuta da un aumento temporaneo della frequenza cardiaca mentre un‘accidentale iniezione intratecale si riconosce da segni di blocco spinale. Devono essere inoltre eseguite con la siringa delle aspirazioni prima e durante ogni iniezione supplementare nelle tecniche con catetere in infusione continua (intermittente).
Un’iniezione intravascolare è possibile anche se le aspirazioni del sangue sono negative. Durante la somministrazione dell’anestesia epidurale si raccomanda di somministrare inizialmente una dose di prova e monitorarne gli effetti prima di somministrare l’intera dose.
L’anestesia epidurale con qualsiasi anestetico locale può dare luogo ad ipotensione e bradicardia. Per tutti i pazienti deve essere previsto un accesso venoso. Deve essere assicurata la disponibilità di fluidi appropriati, vasopressori, anestetici con proprietà anticonvulsivanti, miorilassanti, atropina, attrezzatura e personale esperto per la rianimazione (Vedere paragrafo 4.9).
Popolazioni speciali
Pazienti debilitati, anziani o affetti da gravi patologie: la levobupivacaina deve essere usata con cautela nei pazienti debilitati, anziani o malati critici (vedere paragrafo 4.2).
Compromissione epatica: dal momento che la levobupivacaina è metabolizzata a livello epatico, deve essere usata con cautela nei pazienti epatopatici o con una circolazione sanguigna epatica ridotta, p. es. alcolisti o pazienti cirrotici (vedere paragrafo 5.2).
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Studi in vitro indicano che l’isoforma CYP3A4 e l’isoforma CYP1A2 mediano il metabolismo della levobupivacaina. Sebbene non siano stati condotti studi clinici in questo campo, il metabolismo della Levobupivacaina può essere influenzato dagli inibitori del CYP3A4, come, ad esempio, il chetoconazolo, e dagli inibitori del CYP1A2 come le metilxantine.
La levobupivacaina deve essere usata con molta cautela nei pazienti che vengono trattati con farmaci antiaritmici dotati di attività anestetica locale, come, ad esempio, la mexilitina, o con antiaritmici di classe III in quanto i loro effetti tossici possono sommarsi.
Non è stato portato a termine alcuno studio clinico per valutare la levobupivacaina in associazione con l’adrenalina.
Gravidanza
Le soluzioni di levobupivacaina sono controindicate per il blocco paracervicale in ostetricia. Basandosi sull’esperienza con la bupivacaina può insorgere bradicardia fetale in seguito a blocco paracervicale (vedere paragrafo 4.3)
Per la levobupivacaina, non ci sono dati clinici relativi all’esposizione al farmaco durante il primo trimestre di gravidanza. Studi condotti sugli animali non indicano effetti teratogeni, ma hanno evidenziato tossicità embrio-fetale a livelli di esposizione sistemica nello stesso intervallo dei livelli ottenuti nell’uso clinico (vedere paragrafo 5.3). Il potenziale rischio per l’uomo non è noto. La levobupivacaina non deve quindi essere somministrata durante le prime fasi della gravidanza a meno che non sia strettamente necessario.
Tuttavia, ad oggi, l’esperienza clinica con bupivacaina nella chirurgia ostetrica (al termine della gravidanza o per il parto), è ampia e non ha evidenziato effetti fetotossici.
Allattamento
L’escrezione di levobupivacaina nel latte materno non è nota. Tuttavia è probabile che siano escrete nel latte materno scarse quantità così come si verifica per la bupivacaina. Di conseguenza l’allattamento è possibile dopo anestesia locale.
La levobupivacaina può avere una forte influenza sulla capacità di guidare veicoli e di usare macchinari.
I pazienti devono essere avvertiti di non guidare o operare con macchinari finché non scompaiono tutti gli effetti dell’anestesia e quelli immediati dell’intervento chirurgico.
Le reazioni avverse con gli anestetici locali di tipo amidico sono rare, ma possono verificarsi in seguito a sovradosaggio o iniezione intravascolare accidentale e possono essere serie.
Reazioni di tipo allergico sono rare e possono insorgere a seguito di sensibilità all’anestetico locale. Queste reazioni sono caratterizzate da segni tipo orticaria, prurito, eritema, edema angioneurotico (incluso edema laringeo), tachicardia, starnuti, nausea, vomito, vertigini, sincope, eccessiva sudorazione, temperatura elevata e, talora, da quadro sintomatologico simil-anafilattoide (inclusa ipotensione grave). È stata riportata sensibilità crociata fra gli appartenenti al gruppo degli anestetici locali di tipo amidico (vedere paragrafo 4.3).
Un’iniezione accidentale intratecale di anestetici locali può portare ad una possibile anestesia spinale molto alta con apnea, ipotensione grave e perdita di coscienza.
Effetti a carico del sistema nervoso centrale: insensibilità della lingua, sensazione di testa vuota, vertigini, vista offuscata e spasmo muscolare seguito da sonnolenza, convulsioni, incoscienza e possibile arresto respiratorio.
Gli effetti cardiovascolari sono legati ad una depressione del sistema di conduzione cardiaco e ad una riduzione della eccitabilità e della contrattilità miocardica. Questo dà luogo ad una diminuita gittata cardiaca, ipotensione e a modificazioni dell’ECG indicativi sia di blocco cardiaco sia di bradicardia o di tachiaritmie ventricolari che possono portare all’arresto cardiaco.
Di norma, questi effetti sono preceduti da una forte tossicità a carico del sistema nervoso centrale, con convulsioni; ma in rari casi, tuttavia, l’arresto cardiaco può insorgere senza effetti prodromici sul sistema nervoso centrale.
| CLASSIFICAZIONE SISTEMICA ORGANICA | FREQUENZA | EVENTI AVVERSI |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Molto comune | Anemia |
| Patologie del sistema nervoso | Comune | Capogiri, cefalea |
| Patologie cardiache | Molto comune | Ipotensione |
| Patologie gastrointestinali | Molto comune | Nausea |
| Comune | Vomito |
| Condizioni di gravidanza, puerperio e perinatali | Comune | Sofferenza fetale |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune | Lombalgia, febbre, dolore postoperatorio |
Gli eventi avversi più frequentemente riportati negli studi clinici, a prescindere dalla causa, sono elencati nella tabella sopra riportata.
Il danno neurologico è una conseguenza rara ma ben nota dell’anestesia loco-regionale, e in particolare dell’anestesia epidurale e spinale. Può essere dovuta ad una lesione diretta del midollo o dei nervi spinali, alla sindrome dell’arteria spinale anteriore, all’iniezione di una sostanza irritante o di una soluzione non sterile. Tutto ciò può determinare in aree localizzate di parestesia o anestesia, difficoltà motoria, perdita del controllo degli sfinteri e paraplegia. Raramente tali danni risultano permanenti.
Segnalazioni post-marketing
È stata riportata anafilassi. Casi molto rari di convulsione si sono verificati in seguito a somministrazione accidentale endovenosa.
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L’iniezione intravascolare accidentale di anestetici locali può causare reazioni tossiche immediate. In caso di sovradosaggio, i segnali di tossicità possono manifestarsi in ritardo considerato che il raggiungimento dei livelli massimi di concentrazione plasmatica possono non essere raggiunti fino a 2 ore dopo la somministrazione, e a seconda del sito di iniezione. Gli effetti del farmaco possono risultare prolungati.
Le reazioni avverse sistemiche, in seguito a sovradosaggio o ad iniezione intravasale accidentale, osservate con agenti anestetici locali a lunga durata d’azione, interessano sia il sistema nervoso centrale che l’apparato cardiovascolare.
Effetti a carico del sistema nervoso centrale
Le convulsioni devono essere subito trattate con tiopentale o diazepam endovena in quantità adeguata alle necessità. Tiopentale e diazepam deprimono il sistema nervoso centrale e le funzioni cardiaca e respiratoria. Il loro uso può quindi indurre apnea. È possibile usare bloccanti neuromuscolari solo nel caso in cui il medico sia in grado di garantire la pervietà delle vie aeree e di trattare un paziente completamente paralizzato.
Se non sono trattate immediatamente, le convulsioni, con conseguente ipossia e ipercapnia, unite alla depressione miocardica dovuta agli effetti dell’anestetico locale a carico del cuore, possono determinare aritmia cardiaca, fibrillazione ventricolare o arresto cardiaco.
Effetti a carico dell’apparato cardiovascolare
L’ipotensione può essere prevenuta o attenuata da un pretrattamento con un fluido di caricamento e/o con l’impiego di vasopressori. Nel caso in cui si verificasse ipotensione, essa deve essere trattata con la somministrazione per via endovenosa di cristalloidi o colloidi e/o con dosi crescenti di un vasopressore quale efedrina 5-10 mg. Ogni altra causa coesistente di ipotensione deve essere rapidamente trattata.
Nel caso in cui si verificasse una bradicardia grave, un trattamento con atropina 0,3-1,0 mg, normalmente ripristina la frequenza cardiaca a livelli accettabili.
L’aritmia cardiaca deve essere trattata come raccomandato e la fibrillazione ventricolare deve essere trattata con la cardioversione.
Categoria farmacoterapeutica: anestetici locali, amidi.
Codice ATC: N01BB10
La levobupivacaina è un anestetico ed analgesico locale a lunga durata d’azione. Blocca la conduzione nervosa dei nervi sensitivi e motori, interagendo prevalentemente con i canali del sodio presenti sulla membrana della cellula, sensibili agli stimoli elettrici, ma blocca anche i canali del potassio e del calcio. In aggiunta, la levobupivacaina interferisce con la trasmissione dell’impulso e la conduzione in altri tessuti dove gli effetti sul sistema cardiovascolare e sul sistema nervoso centrale sono i più importanti per il verificarsi delle reazioni cliniche avverse.
La dose di levobupivacaina è espressa come base, invece nella bupivacaina racemica la dose è espressa come sale cloridrato. Ciò si traduce, approssimativamente, in un 13% in più di principio attivo nelle soluzioni di levobupivacaina in confronto alla bupivacaina alla stessa concentrazione. In studi clinici condotti utilizzando le stesse concentrazioni nominali la levobupivacaina ha mostrato una efficacia clinica simile a quella della bupivacaina.
In uno studio di farmacologia clinica che utilizzava il modello del blocco del nervo ulnare, la levobupivacaina ha mostrato di essere equipotente alla bupivacaina.
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Nelle sperimentazioni nell’uomo, le cinetiche di distribuzione della levobupivacaina in seguito a somministrazione per via endovenosa risultano sostanzialmente le stesse della bupivacaina. La concentrazione plasmatica della levobupivacaina in seguito a somministrazione terapeutica dipende dalla dose e, poichè l’assorbimento dal sito di somministrazione è influenzato dalla vascolarizzazione del tessuto, dalla via di somministrazione.
Non ci sono dati relativi a pazienti con ridotta funzionalità epatica (vedere paragrafo 4.4). Non ci sono dati relativi a pazienti con ridotta funzionalità renale. La levobupivacaina è ampiamente metabolizzata e pertanto non si ritrova immodificata nelle urine
Nell’uomo, il legame alle proteine plasmatiche della levobupivacaina è stato valutato in vitro ed è risultato essere > 97% a concentrazioni comprese tra 0,1 e 1,0 mcg/ml.
In uno studio di farmacologia clinica dove sono stati somministrati 40 mg di levobupivacaina per via endovenosa l’emivita media è stata di circa 80 ± 22 minuti, la Cmax di 1,4 ± 0,2 mcg/ml e l’AUC di 70 ± 27 mcg•min/ml.
I valori medi di Cmax e AUC (0-24 ore) di levobupivacaina sono stati approssimativamente proporzionali alla dose in seguito a somministrazione epidurale di 75 mg (0,5%) e 112,5 mg (0,75%) e a seguito di dosi di 1 mg/kg (0,25%) e 2 mg/kg (0,5%), usati per il blocco del plesso brachiale. A seguito di somministrazione epidurale di 112,5 mg (0,75%) i valori medi di Cmax e AUC sono stati, rispettivamente, di 0,58 mcg/ml e 3,56 mcg•ora/ml. La clearance plasmatica totale, media e l’emivita finale di levobupivacaina dopo infusione endovenosa sono state, rispettivamente, 39 lt/ora e 1,3 ore. Il volume di distribuzione dopo somministrazione endovensa è stato di 67 litri.
La levobupivacaina è ampiamente metabolizzata e non sono state trovate tracce di levobupivacaina immodificata nelle urine o nelle feci.
La 3-idrossi levobupivacaina, il maggiore metabolita della levobupivacaina, è escreto nelle urine sotto forma di coniugati dell’acido glucuronico e dell’estere solfato.
Gli studi in vitro hanno dimostrato che le isoforme CYP3A4 e il CYP1A2 mediano il metabolismo della levobupivacaina rispettivamente a desbutil-levobupivacaina e 3-idrossi-levobupivacaina.
Questi studi indicano che il metabolismo di levobupivacaina e bupivacaina sono simili.
A seguito di somministrazione endovenosa, il recupero della levobupivacaina è quantitativo con un totale medio nelle 48 ore di levobupivacaina pari al 95% di cui il 71% recuperato nelle urine e 24% nelle feci.
Non c’è evidenza di racemizzazione in vivo della levobupivacaina.
In uno studio di tossicità embrio-fetale nei ratti con livelli di esposizione sistemica nello stesso intervallo di dosi ottenute nella pratica clinica, è stata osservata un’aumentata incidenza di idro-uretero nefrosi, dilatazione del ventricolo olfattivo e delle costole extra toraco-lombari. Non vi sono state malformazioni correlate al trattamento.
In studi condotti per stabilire la mutagenicità e la clastogenicità, la levobupivacaina non è risultata essere genotossica. Non sono stati condotti tests di cancerogenicità.
- Sodio cloruro
- Sodio idrossido
- Acido cloridrico
- Acqua per preparazioni iniettabili
La levobupivacaina può precipitare se diluita con soluzioni alcaline e non deve essere diluita o co-somministrata ad iniezioni di sodio bicarbonato. Questo medicinale non deve essere miscelato ad altri farmaci ad eccezione dei prodotti menzionati nel paragrafo 6.3.
Nella confezione integra: 3 anni.
Il prodotto deve essere utilizzato immediatamente dopo la prima apertura.
È stata dimostrata la stabilità chimica e fisica in condizioni d’uso sia per la levobupivacaina 0,625 mg/ml sia per la 1,25 mg/ml con aggiunta rispettivamente di 8,3-8,4 mcg/ml di clonidina, 50 mcg/ml di morfina e 2 mcg/ml di fentanil, conservati per 30 giorni sia a 2-8°C che 20-22°C. La stabilità chimico-fisica in condizioni d’uso è stata dimostrata sia per levobupivacaina 0,625 mg/ml sia per levobupivacaina 1,25 mg/ml con aggiunta di sufentanil alla concentrazione di 0,4 mcg/ml e conservati per 30 giorni a 2-8°C o per 7 giorni a 20-22°C.
Dal punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere utilizzato subito dopo l’apertura. Qualora il farmaco non dovesse essere utilizzato immediatamente, i tempi di conservazione in condizioni d’uso e le condizioni che devono essere osservate prima del suo uso rientrano nella sfera di responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero normalmente superare le 24 ore a 2-8°C, a meno che il preparato miscelato non sia stato preparato in condizioni di asepsi controllata e validata.
Questo medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione.
Chirocaine è disponibile in due presentazioni:
- 100 ml di soluzione contenuti in una sacca flessibile di poliestere da 100 ml protetta da un involucro d’alluminio.
- 200 ml di soluzione contenuti in una sacca flessibile di poliestere da 250 ml protetta da un involucro d’alluminio.
Ogni sacca in poliestere è dotata di una porta in PVC per la miscelazione ed una porta in PVC per la somministrazione.
Confezioni:
- 5 sacche contenenti ognuna 100 ml di soluzione.
- 24 sacche contenenti ognuna 100 ml di soluzione.
- 60 sacche contenenti ognuna 100 ml di soluzione.
- 5 sacche contenenti ognuna 200 ml di soluzione.
- 12 sacche contenenti ognuna 200 ml di soluzione.
- 32 sacche contenenti ognuna 200 ml di soluzione.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
La soluzione epidurale è esclusivamente monouso. Non utilizzare la soluzione a meno che non sia trasparente ed il contenitore intatto. Gettare via la soluzione non utilizzata.
La soluzione/diluizione deve essere visivamente ispezionata prima dell’uso.
Solamente le soluzioni limpide e senza particelle visibili possono essere usate.
ABBOTT S.r.l. via pontina Km 52 - Campoverde di Aprilia (LT)
CHIROCAINE 1,25 mg/ml
A.I.C. n. 034769430/M - 5 sacche contenenti ognuna 100 ml di soluzione
A.I.C. n. 034769442/M - 24 sacche contenenti ognuna 100 ml di soluzione
A.I.C. n. 034769455/M - 60 sacche contenenti ognuna 100 ml di soluzione
A.I.C. n. 034769467/M - 5 sacche contenenti ognuna 200 ml di soluzione
A.I.C. n. 034769479/M - 12 sacche contenenti ognuna 200 ml di soluzione
A.I.C. n. 034769481/M - 32 sacche contenenti ognuna 200 ml di soluzione
22 LUGLIO 2005
Luglio 2008