Cipralex Gocce Os
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01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE -Inizio Pagina.

Cipralex 20 mg/ml gocce orali, soluzione

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA - Inizio Pagina.

Ogni ml di soluzione contiene: 20 mg di escitalopram (pari a 25,551 mg di escitalopram ossalato). Ogni goccia contiene 1 mg di escitalopram.

Eccipienti: ogni goccia contiene 4,7 mg di etanolo. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

03.0 FORMA FARMACEUTICA - Inizio Pagina.

Gocce orali, soluzione. Soluzione trasparente, da quasi incolore a giallognola con gusto amaro.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE - Inizio Pagina.

04.1 Indicazioni terapeutiche - Inizio Pagina.

Trattamento di episodi depressivi maggiori. Trattamento del disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia. Trattamento del disturbo d'ansia sociale (fobia sociale). Trattamento del disturbo d'ansia generalizzato.

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04.2 Posologia e modo di somministrazione - Inizio Pagina.

La sicurezza di una dose giornaliera superiore a 20 mg (20 gocce) non � stata dimostrata.

Cipralex viene somministrato in un'unica dose giornaliera e pu� essere assunto indipendentemente dall'assunzione di cibo. Cipralex gocce orali, soluzione pu� essere miscelata con acqua, succo d'arancia o succo di mela. Episodi depressivi maggiori

La dose abituale � di 10 mg (10 gocce) una volta al giorno. Sulla base della risposta individuale del

paziente, la dose pu� essere aumentata ad un massimo di 20 mg (20 gocce) al giorno. Per ottenere la risposta antidepressiva sono necessarie in genere 2-4 settimane. Dopo la risoluzione dei sintomi, � necessario un trattamento di almeno 6 mesi per il consolidamento della risposta.

Disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia

Per la prima settimana di trattamento la dose iniziale raccomandata � 5 mg (5 gocce) al giorno per poi essere aumentata a 10 mg (10 gocce) al giorno. La dose pu� essere ulteriormente aumentata fino ad un massimo di 20 mg (20 gocce) al giorno, sulla base della risposta individuale del paziente.

La massima efficacia si raggiunge dopo circa 3 mesi. Il trattamento dura diversi mesi.

Disturbo d'ansia sociale La dose abituale � di 10 mg (10 gocce) una volta al giorno. In genere sono necessarie 2-4 settimane per ottenere un miglioramento dei sintomi. Successivamente, sulla base della risposta individuale del paziente, la dose pu� essere ridotta a 5 mg (5 gocce) o aumentata fino a un massimo di 20 mg (20 gocce) al giorno.

Il disturbo d'ansia sociale � una patologia a decorso cronico, si raccomanda il trattamento per 12 settimane al fine del consolidamento della risposta. Il trattamento a lungo termine dei pazienti che hanno risposto al trattamento � stato studiato per 6 mesi e pu� essere considerato su base individuale per la prevenzione delle ricadute; i benefici del trattamento devono essere rivalutati ad intervalli regolari.

Il disturbo d'ansia sociale � una terminologia diagnostica ben definita di un disturbo specifico, che non deve essere confuso con l'eccessiva timidezza. La farmacoterapia � indicata solo se il disturbo interferisce significativamente con le attivit� professionali e sociali.

L'impiego di questo trattamento in confronto alla terapia cognitivo comportamentale non � stato valutato. La farmacoterapia � parte di una strategia terapeutica globale.

Disturbo d'ansia generalizzato La dose iniziale � 10 mg (10 gocce) una volta al giorno. La dose pu� essere aumentata a un massimo di 20 mg (20 gocce) al giorno sulla base della risposta individuale del paziente.

Il trattamento a lungo termine dei pazienti che hanno risposto al trattamento � stato valutato per almeno 6 mesi in pazienti che assumevano 20 mg (20 gocce) al giorno. I benefici del trattamento ed il dosaggio devono essere rivalutati ad intervalli regolari (vedere paragrafo 5.1).

Anziani (> 65 anni) Si raccomanda di iniziare il trattamento con met� della dose abituale, inoltre deve essere presa in considerazione una dose massima pi� bassa (vedere paragrafo 5.2). L'efficacia di Cipralex nel disturbo d'ansia sociale non � stata studiata in questa popolazione.

Bambini e adolescenti (<18 anni) Cipralex non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di et� (vedere paragrafo 4.4).

Ridotta funzionalit� renale Non si ritiene necessario un aggiustamento del dosaggio in pazienti con insufficienza renale lieve o moderata. Si raccomanda cautela in pazienti con grave riduzione della funzione renale (CLCR minore di 30 ml/min.) (vedere paragrafo 5.2).

Ridotta funzionalit� epatica La dose iniziale raccomandata per le prime due settimane di trattamento � di 5 mg (5 gocce) al giorno in pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata. Sulla base della risposta individuale del paziente la dose pu� essere aumentata fino a 10 mg (10 gocce) al giorno. Si consiglia cautela ed una attenzione maggiore nella titolazione posologica in pazienti con funzionalit� epatica gravemente ridotta (vedere paragrafo 5.2).

Metabolizzatori lenti del CYP2C19 Per i pazienti noti per essere metabolizzatori lenti in merito al CYP2C19 � raccomandata una dose iniziale di 5 mg (5 gocce) al giorno durante le prime due settimane di trattamento. A seconda della risposta individuale del paziente, la dose pu� essere aumentata a 10 mg (10 gocce) al giorno (vedere paragrafo 5.2).

Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento L'interruzione improvvisa del trattamento deve essere evitata. Quando si interrompe il trattamento con escitalopram le dosi devono essere gradualmente ridotte nell'arco di almeno una o due settimane per ridurre il rischio di sintomi da sospensione (vedere paragrafo 4.4 e 4.8). Qualora comparissero sintomi intollerabili dopo la riduzione della dose o durante la sospensione del trattamento, considerare la possibilit� di ripristinare la dose precedente. Successivamente il medico pu� continuare a ridurre la dose, ma in modo pi� graduale.

04.3 Controindicazioni - Inizio Pagina.

Ipersensibilit� ad escitalopram o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

E' controindicato il trattamento in concomitanza con inibitori non selettivi irreversibili delle monoammino-ossidasi (MAO-inibitori) a causa del rischio di insorgenza di sindrome serotoninergica che si manifesta con agitazione, tremore, ipertermia ecc. (vedere paragrafo 4.5). La combinazione di escitalopram con inibitori reversibili delle monoammino-ossidasi (ad esempio moclobemide) o con linezolid, inibitore reversibile non selettivo delle monoammino ossidasi, � controindicata a causa del rischio di insorgenza di sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.5).

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso - Inizio Pagina.

Le seguenti avvertenze speciali e precauzioni sono applicabili all'intera classe terapeutica degli SSRI (Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina).

Assunzione da parte di bambini e adolescenti di et� inferiore ai 18 anni Cipralex non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di et�. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilit� (essenzialmente aggressivit�, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari. Per di pi�, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.

Ansia Paradossa Alcuni pazienti con disturbo da attacchi di panico possono andare incontro ad un'accentuazione dei sintomi ansiosi all'inizio della terapia con antidepressivi. Tale reazione paradossa di solito tende a decrescere nel corso di due settimane di trattamento continuato. Si consiglia una dose iniziale bassa al fine di ridurre la probabilit� di un effetto ansiogeno (vedere paragrafo 4.2).

Convulsioni Il medicinale deve essere sospeso in qualunque paziente che manifesti convulsioni. Gli SSRI devono essere evitati nei pazienti con epilessia instabile, ed in pazienti con epilessia controllata

RCP CIPRALEX 20 MG/ML GOCCE ORALI, SOLUZIONE APPROVATO CON PROVVEDIMENTO AIFA UPC/II/367/2008 - LUGLIO 2008 MRP SE/H/278/01-06/II/37; SE/H/278/01-09/II/42

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deve essere adottato un attento monitoraggio. Gli SSRI devono essere sospesi in caso di aumento della frequenza delle crisi convulsive.

Mania Gli SSRI devono essere usati con cautela in pazienti con un'anamnesi di mania/ipomania. Gli SSRI devono essere sospesi in pazienti che stanno per entrare in una fase maniacale.

Diabete Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI pu� alterare il controllo glicemico (ipoglicemia o iperglicemia). In tal caso pu� essere necessario modificare la dose di insulina e/o di ipoglicemizzante orale.

Suicidio/ideazione suicidaria o peggioramento del quadro clinico La depressione � associata ad un maggior rischio di ideazione suicidaria, autolesionismo e suicidio (eventi suicidio-correlati). Questo rischio persiste sino a quando non si verifica una significativa remissione. Poich� il miglioramento pu� non avvenire durante le prime settimane o pi� di trattamento, i pazienti devono essere attentamente monitorati fino a quando non si verifichi tale miglioramento. E' esperienza clinica generale, che il rischio di suicidio aumenti nelle prime fasi di miglioramento della malattia. Anche altre patologie psichiatriche per le quali sia stato prescritto Cipralex possono essere associate ad un maggior rischio di suicidio eventi-correlati. Inoltre, queste condizioni possono essere in comorbidit� con il disturbo depressivo maggiore. Le stesse precauzioni osservate quando si trattano pazienti con disturbo depressivo maggiore devono essere quindi osservate anche quando si trattano pazienti con altre patologie psichiatriche.

E' noto che i pazienti con una storia precedente di eventi suicidio-correlati, o che manifestano un significativo grado di ideazione suicidaria prima dell'inizio del trattamento, sono soggetti a maggior rischio di pensieri suicidari o di tentativi di suicidio, e devono quindi essere attentamente controllati durante il trattamento.

Una meta-analisi degli studi clinici con farmaci antidepressivi in confronto con il placebo in pazienti adulti affetti da disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nei pazienti di et� inferiore a 25 anni trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. La terapia con antidepressivi deve sempre essere associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo modificazioni di dosaggio. I pazienti (e le persone coinvolte nella cura del paziente) devono essere allertati sulla necessit� di monitorare qualsiasi peggioramento del quadro clinico, comportamenti o pensieri suicidari o cambiamenti comportamentali, e di rivolgersi immediatamente al medico curante se compaiono questi sintomi.

Acatisia/irrequietezza psicomotoria L'uso di farmaci SSRI/SNRI � stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione spiacevole e stressante di irrequietezza con bisogno di muoversi spesso e accompagnata dalla incapacit� di stare seduti o fermi in piedi. Questo � pi� probabile che appaia entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano tale sintomo, un aumento della dose pu� essere dannoso.

Iponatriemia Iponatriemia, probabilmente dovuta ad una secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico (SIADH), � stata riportata raramente con l'uso degli SSRI e generalmente si risolve con

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l'interruzione della terapia. Cautela � necessaria nei pazienti a rischio, quali anziani, pazienti cirrotici o pazienti trattati in concomitanza con farmaci noti per causare iponatriemia.

Emorragia Durante il trattamento con SSRI sono stati riferiti casi di anomalie nelle manifestazioni emorragiche cutanee, quali ecchimosi e porpora. Si consiglia particolare cautela in pazienti che assumono SSRI in concomitanza con anticoagulanti orali, con medicinali noti per influenzare la funzione piastrinica (per esempio, antipsicotici atipici e fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, acido acetilsalicilico o antinfiammatori non steroidei (FANS), ticlopidina e dipiridamolo) come anche nei pazienti con tendenza al sanguinamento.

ECT (terapia elettroconvulsiva) I dati inerenti l'esperienza clinica della somministrazione concomitante di SSRI e ECT sono limitati, pertanto si consiglia cautela.

Sindrome Serotoninergica Si consiglia cautela nell'utilizzare escitalopram in concomitanza con medicinali con effetto serotoninergico come sumatriptan o altri triptani, tramadolo e triptofano. In rari casi � stata riportata la sindrome serotoninergica in pazienti che assumevano SSRI in concomitanza con medicinali serotononinergici. Una combinazione di sintomi, come agitazione, tremore, mioclono e ipertermia, possono indicare lo sviluppo di questa condizione. In questo caso il trattamento con SSRI e medicinali serotoninergici deve essere interrotto immediatamente ed istituito un trattamento sintomatico.

Iperico L'uso concomitante di SSRI e di rimedi a base di erbe medicinali contenenti iperico (Hypericum perforatum) pu� risultare in un'aumentata incidenza di reazioni avverse (vedere paragrafo 4.5).

Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento I sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento sono frequenti, particolarmente se l'interruzione avviene bruscamente (vedere paragrafo 4.8). Negli studi clinici, eventi avversi durante l'interruzione del trattamento sono stati osservati nel 25% dei pazienti trattati con escitalopram e nel 15% dei pazienti trattati con placebo.

Il rischio di sintomi da sospensione pu� dipendere da diversi fattori, compresi la durata e la dose della terapia e il tasso di riduzione della dose. I disturbi pi� frequentemente riportati sono vertigini, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilit� emotiva, irritabilit� e disturbi visivi. In genere questi disturbi sono di entit� lieve o moderata; tuttavia, in alcuni pazienti, possono essere di entit� severa. Generalmente i sintomi compaiono entro i primissimi giorni di interruzione del trattamento; tuttavia sono stati anche riportati rari casi di comparsa di questi sintomi in pazienti che avevano inavvertitamente dimenticato di assumere una dose. In genere questi sintomi sono auto-limitanti e di solito si risolvono spontaneamente entro due settimane, per quanto in alcuni soggetti possono essere pi� prolungati (2-3 mesi o pi�). Si consiglia quindi, quando si interrompe il trattamento con escitalopram, di ridurre gradualmente la dose di farmaco nell'arco di diverse settimane o mesi, secondo le necessit� del paziente (vedere "Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento", paragrafo 4.2).

Malattia coronarica cardiaca A causa della limitata esperienza clinica si raccomanda cautela in pazienti con malattia coronarica cardiaca (vedere paragrafo 5.3).

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04.5 Interazioni - Inizio Pagina.

Interazioni farmacodinamiche

Associazioni controindicate:

IMAO non selettivi irreversibili Casi di reazioni gravi sono stati riportati in pazienti in trattamento con SSRI in cosomministrazione con inibitori non selettivi irreversibili delle monoammino-ossidasi (IMAO) ed in pazienti che avevano da poco interrotto il trattamento con un SSRI e avevano iniziato quello con tali IMAO (vedere paragrafo 4.3). In alcuni casi il paziente ha sviluppato una sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.8).

E' controindicata la somministrazione concomitante di escitalopram con IMAO non selettivi irreversibili. Il trattamento con escitalopram pu� essere iniziato 14 giorni dopo l'interruzione del trattamento con un IMAO irreversibile. Prima di iniziare un trattamento con IMAO non selettivi irreversibili devono trascorrere almeno 7 giorni dall'interruzione del trattamento con escitalopram.

Inibitore delle MAO-A selettivo reversibile (moclobemide) A causa del rischio di sindrome serotoninergica, l'associazione di escitalopram e inibitori delle MAO-A come moclobemide � controindicata (vedere paragrafo 4.3). Se l'associazione si rendesse necessaria, si deve iniziare con il dosaggio minimo raccomandato e rafforzare il monitoraggio clinico.

Inibitore delle MAO non selettivo reversibile (linezolid) L'antibiotico linezolid � un inibitore non selettivo reversibile delle MAO e non deve essere somministrato a pazienti trattati con escitalopram. Se l'associazione si rendesse necessaria, si deve iniziare con il dosaggio minimo consigliato e sotto stretto monitoraggio clinico (vedere paragrafo 4.3).

Inibitore delle MAO-B selettivo irreversibile (selegilina) In somministrazione concomitante con selegilina (inibitore MAO-B irreversibile) � richiesta cautela a causa del rischio di sviluppo di sindrome serotoninergica. Dosi di selegilina fino a 10 mg al giorno sono state co-somministrate senza problemi con il composto racemo citalopram.

Associazioni che richiedono cautela per l'uso:

Medicinali serotoninergici La somministrazione concomitante con farmaci ad azione serotoninergica (ad esempio tramadolo, sumatriptan ed altri triptani) pu� causare sindrome serotoninergica.

Medicinali che abbassano la soglia convulsiva Gli SSRIs possono abbassare la soglia convulsiva. Si richiede pertanto cautela in cosomministrazione con medicinali che abbassano tale soglia (ad esempio antidepressivi (triciclici, SSRIs), neurolettici (fenotiazine, tioxanteni e butirrofenoni), meflochina, bupropione e tramadolo).

Litio, triptofano Sono stati riportati casi di potenziamento degli effetti quando gli SSRI sono somministrati insieme a litio o triptofano, pertanto l'uso concomitante di SSRI e di queste specialit� medicinali richiede cautela.

Iperico L'uso concomitante di SSRI e di rimedi a base di erbe medicinali contenenti iperico (Hypericum perforatum) pu� risultare in un'aumentata incidenza di reazioni avverse (vedere paragrafo 4.4).

Emorragia Quando escitalopram � somministrato con anticoagulanti orali si possono verificare alterazioni dell'effetto anticoagulante. I pazienti in trattamento con anticoagulanti orali devono ricevere un attento monitoraggio dei parametri della coagulazione all'inizio o all'interruzione della terapia con escitalopram (vedere paragrafo 4.4).

Alcool Non si prevedono interazioni farmacodinamiche o farmacocinetiche tra escitalopram e l'alcool. Comunque, come con altri medicinali psicotropi, tale combinazione non � consigliabile.

Interazioni Farmacocinetiche

Effetti di altri medicinali sulla farmacocinetica di escitalopram

Il metabolismo di escitalopram � principalmente mediato da CYP2C19. CYP3A4 e CYP2D6 possono contribuire al metabolismo sebbene in misura minore. Il maggiore metabolita S-DCT (escitalopram demetilato) sembra essere parzialmente catalizzato dal CYP2D6.

La co-somministrazione di escitalopram e omeprazolo 30 mg una volta al giorno (inibitore del CYP2C19) risulta in un incremento moderato delle concentrazioni plasmatiche di escitalopram (approssimativamente il 50%).

La co-somministrazione di escitalopram e cimetidina 400 mg due volte al giorno (inibitore enzimatico generale di moderata potenza) � risultato in un moderato incremento delle concentrazioni plasmatiche di escitalopram (approssimativamente il 70%).

Si raccomanda pertanto cautela nell'utilizzarlo in concomitanza con inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, esomeprazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) o cimetidina. Una riduzione della dose di escitalopram pu� essere necessaria sulla base del monitoraggio di effetti indesiderati durante il trattamento concomitante.

Effetti di escitalopram sulla farmacocinetica di altri medicinali

Escitalopram � un inibitore dell'enzima CYP2D6. Si raccomanda cautela nel co-somministrare escitalopram con medicinali che vengono metabolizzati prevalentemente da questo enzima e con un indice terapeutico stretto, per esempio, flecainide, propafenone e metoprololo (quando usati nell'insufficienza cardiaca), o alcuni medicinali che agiscono a livello del sistema nervoso centrale e che sono principalmente metabolizzati dal CYP2D6 quali antidepressivi come desipramina, clomipramina, e nortriptilina o antipsicotici come risperidone, tioridazina e aloperidolo. Un aggiustamento della dose pu� rendersi necessario.

La co-somministrazione con desipramina o metoprololo ha portato in entrambi i casi ad un aumento di due volte dei livelli plasmatici di questi due substrati CYP2D6.

Studi in vitro hanno dimostrato che escitalopram pu� anche causare una debole inibizione del CYP2C19. Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di medicinali metabolizzati dal CYP2C19.

04.6 Gravidanza e allattamento - Inizio Pagina.

Gravidanza Per escitalopram sono disponibili solo limitati dati clinici per quanto riguarda l'esposizione in gravidanza. In studi sulla tossicit� riproduttiva effettuati nei ratti con escitalopram, sono stati osservati effetti embrio-fetotossici, ma nessun aumento dell'incidenza delle malformazioni (vedere paragrafo 5.3). Cipralex non deve essere usato durante la gravidanza a meno che strettamente necessario e solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

I neonati di madri che hanno continuato l'assunzione di Cipralex fino agli ultimi periodi della gravidanza, soprattutto nel terzo trimestre, devono essere tenuti sotto osservazione. L'interruzione improvvisa del trattamento deve essere evitata durante la gravidanza.

I seguenti sintomi possono comparire nel neonato dopo l'uso materno di SSRI/SNRI durante gli ultimi periodi della gravidanza: difficolt� respiratorie, cianosi, apnea, convulsioni, instabilit� della temperatura corporea, difficolt� di nutrizione, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperiflessia, tremore, nervosismo, irritabilit�, letargia, pianto continuo, sonnolenza e difficolt� nel dormire. Tali sintomi possono essere interpretati sia come effetti serotoninergici sia come sintomi da sospensione. Nella maggior parte dei casi le complicanze iniziano immediatamente o subito dopo il parto (entro 24 ore).

Allattamento Ci si aspetta che escitalopram venga escreto nel latte. Pertanto non � raccomandato allattare durante il trattamento.

04.7 Effetti sulla capacit� di guidare veicoli e sull'uso di macchine - Inizio Pagina.

Sebbene escitalopram abbia dimostrato di non influire sulle funzioni intellettive o sulla performance psicomotoria, i medicinali psicoattivi possono influenzare la capacit� di giudizio o d'azione. I pazienti devono essere avvertiti del rischio che possa venire influenzata la loro capacit� di guidare veicoli o di usare macchinari.

04.8 Effetti indesiderati - Inizio Pagina.

Le reazioni avverse si manifestano pi� frequentemente durante la prima o seconda settimana di trattamento, per poi diminuire d'intensit� e frequenza con la continuazione del trattamento.

Le reazioni avverse conosciute per gli SSRI e riportate anche con escitalopram, sia negli studi controllati con placebo sia come segnalazioni spontanee dopo la commercializzazione, sono elencate pi� sotto secondo classe d'organo e frequenza.

Le frequenze riportate sono quelle osservate negli studi e non sono corrette verso placebo. La frequenza � cos� definita: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1.000 a <1/100), rara (da ≥1/10.000 a <1/1.000), molto rara (<1/10.000), non nota (non pu� essere definita sulla base dei dati disponibili).

Molto comune Comune Non comune Rara Non nota

Esami diagnostici	Aumento del peso	Riduzione del peso	Anomalie dei parametri di funzionalit� epatica

Patologie cardiache	Tachicardia	Bradicardia
Patologie del sistema emolinfopoietico	Trombocitopeni a
Patologie del sistema nervoso	Insonnia, sonnolenza, vertigini, parestesie, tremore	Alterazioni del gusto, disturbi del sonno, sincope	Sindrome serotoninergica	Discinesia, disturbi del movimento, convulsioni
Patologie dell'occhio	Midriasi, disturbi visivi
Patologie dell'orecchio e del labirinto	Tinnito
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Sinusite, sbadiglio	Epistassi
Patologie gastrointestinali	Nausea	Diarrea, stipsi, vomito, secchezza delle fauci	Emorragie gastrointestinali (comprese emorragie rettali)
Patologie renali e urinarie	Ritenzione urinaria
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Aumento della sudorazione	Orticaria, alopecia, eruzione cutanea, prurito	Ecchimosi, angioedema
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Artralgia, mialgia
Patologie endocrine	Secrezione inappropriata di ADH
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Riduzione dell'appetito, aumento dell'appetito	Iponatremia
Patologie vascolari	Ipotensione ortostatica
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Affaticamento, febbre	Edema
Disturbi del sistema immunitario	Reazione anafilattica
Patologie epatobiliari	Epatite
Patologie dell'apparato	Uomini: disturbi di	Donne: metrorragia,	Galattorea Uomini:

riproduttivo e della mammella	eiaculazione, impotenza	menorragia	priapismo
Disturbi psichiatrici	Ansia, irrequietezza, sogni anomali. Donne e uomini: riduzione della libido. Donne: anorgasmia	Bruxismo, agitazione, nervosismo, attacchi di panico, stato confusionale	Aggressivit�, depersonalizzazione, allucinazioni	Mania, ideazione suicidaria/ comportamento suicidario1

1 Casi di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari sono stati riportati durante la terapia con escitalopram o nelle prime fasi dopo l'interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4).

Le seguenti reazioni avverse sono state riportate per la classe terapeutica degli SSRI: irrequietezza psicomotoria/acatisia (vedere paragrafo 4.4) e anoressia.

Casi di prolungamento del tratto QT sono stati riportati durante il periodo successivo alla commercializzazione, prevalentemente in pazienti con pre-esistenti disturbi cardiaci. Non � stata stabilita una relazione causale col farmaco.

Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento L'interruzione del trattamento con SSRI/SNRI (soprattutto se avviene bruscamente) determina spesso sintomi da sospensione. I sintomi pi� frequentemente riportati sono: vertigini, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilit� emotiva, irritabilit� e disturbi visivi. In genere questi disturbi sono di entit� lieve o moderata e autolimitanti; tuttavia, in alcuni pazienti, possono essere di entit� severa e/o avere durata prolungata. Si consiglia quindi, quando non � pi� necessario il trattamento con escitalopram, di sospendere gradualmente il trattamento riducendo progressivamente la dose (vedere paragrafo 4.2 e 4.4).

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04.9 Sovradosaggio - Inizio Pagina.

Tossicit� I dati clinici sul sovradosaggio di escitalopram sono limitati e in molti casi sono associati a sovradosaggio di altri farmaci concomitanti. Nella maggior parte dei casi i sintomi erano assenti o lievi. Casi fatali da sovradosaggio di escitalopram sono stati raramente riportati con il solo escitalopram; nella maggior parte dei casi si trattava di sovradosaggio con pi� farmaci concomitanti. L'assunzione di dosi fra 400 e 800 mg di solo escitalopram non ha determinato la comparsa di sintomi di grave entit�.

Sintomi I sintomi osservati nei casi di sovradosaggio con escitalopram sono stati soprattutto di tipo nervoso centrale (da vertigini, tremore, agitazione a rari casi di sindrome serotoninergica, convulsioni e coma), gastrointestinale (nausea/vomito), cardiovascolare (ipotensione, tachicardia, prolungamento del tratto QT, aritmie) e idroelettrolitico (ipopotassiemia, iponatremia).

Trattamento Non esiste un antidoto specifico. E' necessario mantenere la perviet� delle vie aeree, assicurare un'adeguata ossigenazione e funzionalit� respiratoria. Considerare la possibilit� di effettuare una lavanda gastrica e l'utilizzo di carbone attivo. La lavanda gastrica deve essere effettuata appena possibile dopo l'ingestione orale. Si raccomanda il monitoraggio cardiaco e dei segni vitali oltre alle normali misure sintomatiche di supporto.

05.0 PROPRIET� FARMACOLOGICHE - Inizio Pagina.

05.1 Propriet� farmacodinamiche - Inizio Pagina.

Categoria farmacoterapeutica: antidepressivi, inibitori selettivi del re-uptake della serotonina. Codice ATC: N 06 AB 10

Meccanismo d'azione Escitalopram � un inibitore selettivo del re-uptake della serotonina (5-HT) con alta affinit� per il sito di legame primario. Inoltre si lega ad un sito allosterico del trasportatore della serotonina, con un'affinit� 1000 volte inferiore.

Escitalopram non ha o ha una minima affinit� su un numero di recettori inclusi 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 e D2, adrenorecettori α1-, α2-, β-, recettori istaminergici H1, colinergici muscarinici, recettori per benzodiazepine e oppiodi.

L'inibizione del re-uptake di 5-HT � l'unico probabile meccanismo d'azione in grado di spiegare gli effetti farmacologici e clinici di escitalopram.

Efficacia Clinica

Episodi Depressivi maggiori Escitalopram � risultato efficace nel trattamento acuto degli episodi depressivi maggiori in 3 dei 4 studi a breve termine (8 settimane) condotti in doppio cieco e controllati con placebo. In uno studio a lungo termine sulla prevenzione delle ricadute, 274 pazienti che hanno risposto al trattamento di 8 settimane con escitalopram 10 o 20 mg/die durante la fase iniziale in aperto, sono stati randomizzati a continuare il trattamento con escitalopram con lo stesso dosaggio o con il placebo per 36 settimane. In questo studio, nei pazienti che hanno continuato a ricevere escitalopram si � verificato un tempo libero da ricadute significativamente pi� lungo rispetto a placebo durante le 36 settimane.

Disturbo d'ansia sociale Nel trattamento del disturbo d'ansia sociale, escitalopram � risultato efficace sia in 3 studi a breve termine (12 settimane) sia in uno studio della durata di 6 mesi sulla prevenzione delle ricadute in pazienti che hanno risposto al trattamento. L'efficacia di escitalopram 5, 10, 20 mg � stata dimostrata in uno studio dose-finding di 24 settimane.

Disturbo d'ansia generalizzato L'escitalopram in dosi di 10-20 mg al giorno � risultato efficace in 4 su 4 degli studi controllati condotti verso placebo.

L'insieme dei dati ottenuti da tre studi con disegno simile comprendenti 421 pazienti trattati con escitalopram e 419 trattatti con placebo mostrano che rispettivamente il 47,5% e il 28,9% dei pazienti hanno risposto al trattamento e che rispettivamente il 37,1 % e il 20,8% dei pazienti sono risultati in remissione sintomatologica. Un effetto sostenuto si � osservato dalla prima settimana di trattamento.

In uno studio randomizzato di mantenimento dell'efficacia della durata da 24 a 76 settimane, condotto su 373 pazienti che avevano risposto ad un iniziale trattamento in aperto per 12

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settimane, � stato dimostrato il mantenimento dell'efficacia da parte di escitalopram alla dose di 20 mg al giorno.

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05.2 Propriet� farmacocinetiche - Inizio Pagina.

Assorbimento L'assorbimento � quasi totale ed indipendente dall'assunzione di cibo (il tempo medio per la massima concentrazione (Tmax medio) � di 4 ore dopo dosi multiple). La formulazione gocce orali, soluzione � bioequivalente a Cipralex compresse e ci si aspetta che la biodisponibilit� assoluta di escitalopram sia di circa l'80%, come per il composto racemo citalopram.

Distribuzione Il volume apparente di distribuzione (Vd,β/F) dopo somministrazione orale � circa 12 - 26 L/kg. Il legame alle proteine plasmatiche � inferiore all'80% per escitalopram e per i suoi metaboliti principali.

Biotrasformazione Escitalopram � metabolizzato nel fegato in metaboliti demetilati e didemetilati. Entrambi sono farmacologicamente attivi. In alternativa, l'azoto pu� essere ossidato e formare il metabolita Nossido. Sia il farmaco di origine che i metaboliti sono in parte escreti come glucuronidi. A seguito di dosi multiple le concentrazioni medie dei demetil e didemetil metaboliti sono del 28-31% e <5% rispettivamente della concentrazione di escitalopram. La biotrasformazione di escitalopram nel metabolita demetilato � mediata principalmente da CYP2C19. E' possibile un contributo degli enzimi CYP3A4 e CYP2D6.

Eliminazione La emivita di eliminazione (t1/2 β) dopo dosi multiple � di circa 30 ore e la clearance plasmatica orale (Cloral) di circa 0.6 l/min. I metaboliti principali hanno una emivita significativamente pi� lunga. Si prevede che escitalopram ed i suoi principali metaboliti vengano eliminati attraverso entrambe le vie, epatica (metabolica) e renale, con la maggior parte della dose escreta in forma di metaboliti nelle urine.

La farmacocinetica � di tipo lineare. I livelli plasmatici allo steady state sono raggiunti in circa 1 settimana. Le concentrazioni medie di 50 nmol/l (range 20 a 125 nmol/l) allo steady state vengono raggiunte con una dose giornaliera di 10 mg.

Anziani (> 65 anni) Escitalopram sembra eliminato pi� lentamente negli anziani rispetto ai pazienti pi� giovani. L'esposizione sistemica (AUC) negli anziani � di circa 50% pi� elevata rispetto ai giovani volontari sani (vedere paragrafo 4.2).

Funzionalit� epatica ridotta In pazienti con disfunzione epatica lieve o moderata (Criteri A e B Child-Pugh), l'emivita di escitalopram � risultata circa due volte pi� lunga e l'esposizione di circa il 60% pi� alta che nei pazienti con una funzionalit� epatica normale (vedere paragrafo 4.2).

Funzionalit� renale ridotta Con il composto racemo citalopram � stata osservata una emivita pi� lunga ed un minor incremento dell'esposizione in pazienti con ridotta funzionalit� renale (CLcr 10-53 ml/min). Le concentrazioni plasmatiche dei metaboliti non sono state studiate, ma potrebbero essere elevate (vedere paragrafo 4.2).

Polimorfismo E' stato osservato che i metabolizzatori lenti, rispetto al CYP2C19, hanno una concentrazione plasmatica di escitalopram due volte pi� alta rispetto ai metabolizzatori veloci. Nessuna variazione significativa nell'esposizione � stata osservata nei metabolizzatori lenti rispetto al CYP2D6 (vedere paragrafo 4.2).

05.3 Dati preclinici di sicurezza - Inizio Pagina.

Non � stato effettuato un programma completo di studi preclinici, in quanto gli studi tossicocinetici e tossicologici condotti nei ratti con citalopram e escitalopram hanno mostrato un profilo simile. Pertanto tutte le informazioni su citalopram possono essere estrapolate ad escitalopram.

In studi tossicologici comparativi nei ratti, escitalopram e citalopram hanno causato tossicit� cardiaca, inclusa insufficienza cardiaca congestizia, dopo alcune settimane di trattamento utilizzando dosaggi che hanno causato tossicit� generale. La cardiotossicit� sembra correlata alle concentrazioni plasmatiche di picco piuttosto che all'esposizione sistemica (AUC). Concentrazioni plasmatiche di picco a livelli di non effetto erano in eccesso (8 volte) rispetto a quelle raggiunte nell'uso clinico, mentre l'AUC di escitalopram era solo di 3/4 volte pi� alta dell'esposizione raggiunta durante l'uso clinico. Per citalopram, i valori di AUC dell'S-enantiomero erano 6/7 volte pi� alti dell'esposizione raggiunta nell'uso clinico. I dati sono probabilmente correlati alla influenza esagerata sulle amine biogene, secondari agli effetti farmacologici primari, che risultano in effetti emodinamici (riduzione del flusso coronarico) ed ischemia. Comunque, il meccanismo esatto della cardiotossicit� nei ratti non � chiaro. L'esperienza clinica con citalopram e gli studi clinici con escitalopram, non indicano che i dati menzionati possano avere un correlato clinico.

In alcuni tessuti � stato osservato un incremento nel contenuto in fosfolipidi dopo il trattamento per lunghi periodi con escitalopram e citalopram, ad esempio polmone, fegato ed epididimo nei ratti. Questi reperti nel fegato e nell'epididimo sono stati ritrovati in seguito ad esposizioni simili a quelle utilizzate nell'uomo. L'effetto � reversibile dopo la sospensione del trattamento. L'accumulo di fosfolipidi (fosfolipidosi) negli animali � stato osservato in associazione con molti farmaci cationici anfifilici. Non � noto se questo fenomeno abbia una qualche rilevanza nell'uomo.

Nello studio di tossicit� sullo sviluppo dei ratti, sono stati osservati effetti embriotossici (riduzione del peso fetale e ritardo reversibile dell'ossificazione) per esposizioni, in termini di AUC, in eccesso rispetto all'esposizione raggiunta nell'uso clinico. Non si sono verificati aumenti nella frequenza delle malformazioni. Uno studio pre e post natale ha mostrato una sopravvivenza ridotta durante il periodo dell'allattamento per esposizioni in termini di AUC in eccesso rispetto all'esposizione raggiunta nell'uso clinico.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE - Inizio Pagina.

06.1 Eccipienti - Inizio Pagina.

Propil gallato Acido citrico anidro Etanolo 96% Sodio idrossido Acqua depurata.

06.2 Incompatibilit� - Inizio Pagina.

In assenza di studi di compatibilit�, questo medicinale non deve essere miscelato con altri prodotti.

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06.3 Periodo di validit� - Inizio Pagina.

2 anni. Dopo l'apertura, la soluzione in gocce orali deve essere utilizzata entro 8 settimane.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione - Inizio Pagina.

Dopo l'apertura, il flacone deve essere conservato ad una temperatura non superiore ai 25�C.

06.5 Natura e contenuto della confezione - Inizio Pagina.

Flacone da 15 ml in vetro scuro con contagocce (polietilene) e con chiusura a prova di bambino (polipropilene).

E' possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione - Inizio Pagina.

Nessuna istruzione particolare.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - Inizio Pagina.

H. Lundbeck A/S Ottiliavej 9 Copenhagen, Valby 2500 Danimarca

Rappresentante legale per l'Italia

Lundbeck Italia S.p.A. Via G. Fara, 35 20124 Milano

08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - Inizio Pagina.

"20 mg/ml gocce orali, soluzione" flacone di vetro da 15 ml con contagocce - A.I.C. n. 035767654/M.

09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE - Inizio Pagina.

Data della prima autorizzazione: 11 Dicembre 2006

10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO - Inizio Pagina.

Luglio 2008