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CITOVIRAX
Citovirax 500 mg/10 ml polvere e solvente per concentrato per soluzione per infusione:
Un flaconcino di polvere contiene: principio attivo: ganciclovir 500 mg.
Citovirax 250 mg capsule rigide:
Una capsula contiene: principio attivo: ganciclovir 250 mg.
Per gli eccipienti, vedere 6.1.
Citovirax è disponibile in polvere + solvente per concentrato per soluzione per infusione e in capsule per uso orale.
Citovirax 500 mg/10 ml polvere e solvente per concentrato per soluzione per infusione:
Citovirax soluzione è indicato: nella prevenzione e nel trattamento delle infezioni da citomegalovirus gravi che mettono a rischio la vita o la vista dei pazienti immunocompromessi; nella prevenzione delle infezioni da citomegalovirus in pazienti trapiantati.
Citovirax 250 mg capsule rigide:
La formulazione in capsule è indicata: nella terapia di mantenimento della retinite da citomegalovirus (CMV) in pazienti immunocompromessi, inclusi quelli affetti da sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), in cui la retinite stessa risulti stabilizzata dopo appropriata terapia iniziale; per la prevenzione delle infezioni da CMV, in pazienti HIV-sieropositivi a rischio di sviluppare una patologia da CMV e in pazienti trapiantati d'organo.
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Polvere e solvente per concentrato per soluzione per infusione:
Le fiale di Citovirax devono essere maneggiate con cura. In particolare devono essere evitati l'inalazione della polvere liofilizzata ed il suo contatto diretto con la pelle. Anche il contatto della soluzione ricostituita con la pelle e le mucose deve essere evitato. Se si verificasse un contatto del genere, lavare accuratamente con acqua e sapone o sciacquare con cura gli occhi con acqua sterilizzata o con acqua corrente in caso l'acqua sterilizzata non sia disponibile.
Le soluzioni di Citovirax sono alcaline con un pH di circa 11.
Dosaggio standard nel trattamento delle retiniti da Citomegalovirus - pazienti con funzionalità renale normale
Terapia di induzione: 5 mg/kg mediante infusione venosa di 1 ora, ripetuta ogni 12 ore, per una durata di 14 - 21 giorni in pazienti con funzionalità renale normale.
Terapia di mantenimento: 5 mg/kg/die, mediante infusione venosa di 1 ora, per 7 giorni alla settimana oppure 6 mg/kg/die per 5 giorni alla settimana.
Dosaggio standard per la prevenzione in pazienti sottoposti a trapianto
Terapia di induzione: 5 mg/kg mediante infusione venosa di 1 ora, ripetuta ogni 12 ore, per una durata di 7-14 giorni in pazienti con funzionalità renale normale.
Terapia di mantenimento: 5 mg/kg/die, mediante infusione venosa di 1 ora, per 7 giorni alla settimana oppure 6 mg/kg/die per 5 giorni alla settimana. Istruzioni per posologie particolari:
Pazienti con alterata funzionalita’ renale:
I livelli di creatinina sierica o la clearance della creatinina devono essere attentamente controllati. In base alla clearance della creatinina sono richiesti aggiustamenti del dosaggio come riportato nella tabella sottostante (vedere sezione 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego e sezione 5.2 Proprietà farmacocinetiche).
Una stima della correlazione tra clearance della creatinina (mL/min) e creatinina sierica è data dalla seguente formula:
Per gli uomini = (140 – età [anni]) x (peso corporeo [kg]) / (72) x (0,011 x creatinina sierica [micromol/L])
Per le donne = 0,85 x valore degli uomini
| | Terapia di induzione | Terapia di mantenimento |
| CLEARANCE CREATININA (ml/min) | DOSAGGIO | DOSAGGIO |
| ≥ 70 | 5,0 mg/kg ogni 12 ore | 5,0 mg/kg/die |
| 50 - 69 | 2,5 mg/kg ogni 12 ore | 2,5 mg/kg/die |
| 25 - 49 | 2,5 mg/kg ogni 24 ore | 1,25 mg/kg/die |
| 10 - 24 | 1,25 mg/kg ogni 24 ore | 0,625 mg/kg/die |
| < 10 | 1,25 mg/kg 3 volte alla settimana, dopo emodialisi | 0,625 mg/kg 3 volte alla settimana |
Pazienti con leucopenia grave, neutropenia, anemia trobocitopenia e pancitopenia :
Vedere sezione 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego prima di iniziare la terapia.
Se si verificasse una significativa riduzione della conta di cellule ematiche, durante la terapia con Citovirax, è opportuno prendere in considerazione il trattamento con fattori di crescita delle cellule emopoietiche e/o l'interruzione del trattamento (vedere sezione 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego e sezione 4.8 Effetti indesiderati).
Pazienti anziani:
Dato che il paziente anziano ha sovente una riduzione della funzionalità renale, Citovirax deve essere somministrato in questi casi previo stretto controllo dello stato funzionale del rene (vedere istruzioni per posologie particolari in “Pazienti con alterata funzionalità renale”).
Bambini:
Al momento non sono state ancora accertate l'efficacia e la tollerabilità dell'uso di ganciclovir in pediatria, incluso il trattamento delle infezioni da citomegalovirus congenite o neonatali.
L'uso di Citovirax nei bambini deve essere estremamente cauto dato il potenziale potere cancerogeno del farmaco ed i suoi effetti a lungo termine sulla fertilità.
Per tali motivi la somministrazione nel bambino deve essere effettuata dopo attenta valutazione clinica del rapporto rischio-beneficio.
Modalità di preparazione e di somministrazione della polvere per concentrato per soluzione per infusione:
Ricostituzione della soluzione nel flaconcino.
La polvere (500 mg di ganciclovir per flaconcino) deve essere ricostituita al momento della preparazione dell'infusione iniettando 10 ml di ACQUA PER PREPARAZIONI INIETTABILI nel flaconcino.
Non usare soluzioni contenenti para-idrossi-benzoati in quanto potrebbero causare precipitazione del principio attivo.
Il flaconcino deve essere agitato per permettere lo scioglimento della polvere.
Tale soluzione deve essere opportunamente controllata, per evitare la presenza di particelle in sospensione, e diluita prima di procedere alla somministrazione.
La soluzione ricostituita mantenuta nel flaconcino è stabile per 12 ore a temperatura ambiente; essa non dovrebbe essere tenuta in frigorifero.
Preparazione e somministrazione della soluzione di infusione.
In base al peso del paziente, il volume/dose appropriato deve essere prelevato dalla soluzione del flaconcino (che ha una concentrazione di ganciclovir pari a 50 mg/ml) ed aggiunto ad una soluzione compatibile con l'infusione. Le soluzioni compatibili con Citovirax sono: fisiologica, destrosio 5%, Ringer e Ringer-lattato.
Non sono consigliate concentrazioni superiori a 10 mg/ml.
Citovirax non deve essere miscelato ad altri prodotti per uso endovenoso.
Poiché per la ricostituzione di Citovirax viene impiegata acqua sterile ma non batteriostatica, la soluzione deve essere infusa appena possibile e comunque entro 24 ore dalla preparazione per ridurre il rischio di contaminazione batterica.
La soluzione deve essere conservata in frigorifero; il congelamento non è consigliato.
La somministrazione endovena o in bolo o troppo rapida deve essere evitata dato il possibile incremento di tossicità di Citovirax dovuto al raggiungimento di livelli plasmatici troppo elevati.
La somministrazione intramuscolare o sottocutanea può provocare severa irritazione tissutale a causa del pH (circa 11) della soluzione di ganciclovir.
Il dosaggio raccomandato, la frequenza e le modalità di infusione devono essere rigorosamente rispettate.
Capsule:
Le capsule di Citovirax sono somministrate per via orale, e devono essere assunte con il cibo (vedere sezione 5.2 Proprietà farmacocinetiche, Assorbimento)
Le capsule di Citovirax devono essere maneggiate con cura.
Le capsule non devono essere aperte o frantumate. Poiché Citovirax è considerato potenzialmente teratogeno e carcinogeno per l’uomo, deve essere posta attenzione nel maneggiare capsule rotte (vedi sezione 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego). Evitare l’inalazione ed il contatto diretto della pelle e delle membrane mucose con la polvere contenuta nelle capsule. Se si verificasse un contatto del genere, lavare accuratamente con acqua e sapone o sciacquare con cura gli occhi con acqua sterilizzata, o con acqua corrente in caso l’acqua sterilizzata non sia disponibile.
Dosaggio standard:
Nella terapia di mantenimento della retinite da citomegalovirus (CMV) in pazienti immunocompromessi, in cui la retinite stessa risulti stabilizzata dopo un’appropriata terapia di induzione, la posologia consigliata di Citovirax per via orale è di 1000 mg (pari a 4 capsule) tre volte al giorno o, in alternativa, 500 mg (pari a 2 capsule) sei volte al giorno.
Nella prevenzione di patologie da CMV, la dose raccomandata è di 1000 mg (pari a 4 capsule) tre volte al giorno.
Istruzioni per posologie particolari:
Pazienti con insufficienza renale:
I livelli di creatinina sierica o la clearance della creatinina devono essere attentamente controllati. In base alla clearance della creatinina sono richiesti aggiustamenti del dosaggio come riportato nella tabella sottostante (vedere sezione 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego e sezione 5.2 Proprietà farmacocinetiche).
| CLEARANCE CREATININA (ml/min) | DOSAGGIO |
| ≥ 70 | 1000 mg tre volte al giorno oppure 500 mg ogni 3 ore, sei volte al giorno |
| 50 - 69 | 1500 mg una volta al giorno oppure 500 mg tre volte al giorno |
| 25 - 49 | 1000 mg una volta al giorno oppure 500 mg due volte al giorno |
| 10 - 24 | 500 mg una volta al giorno |
| < 10 | 500 mg tre volte alla settimana, dopo emodialisi |
La clearance della creatinina può essere determinata secondo quanto già riportato per la polvere per concentrato per soluzione per infusione endovenosa.
Nel trattamento di particolari categorie di pazienti adulti (pazienti con insufficienza renale, pazienti anziani, pazienti con leucopenia, neutropenia grave, anemia e trombocitopenia) e nei bambini è opportuno seguire attentamente quanto riportato per la polvere per concentrato per soluzione per infusione endovenosa.
Citovirax è controindicato in pazienti con nota ipersensibilità a ganciclovir, valganciclovir o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Data la stretta somiglianza di struttura chimica tra Citovirax, aciclovir e valaciclovir, è possibile una reazione di ipersensibilità crociata con questi farmaci. Quindi Citovirax è controindicato in pazienti con nota ipersensibilità ad acilovir o valaciclovir.
Citovirax è controindicato durante l’allattamento, vedere sezione 4.6, Gravidanza e allattamento
Prima di iniziare il trattamento con ganciclovir, i pazienti devono essere informati dei potenziali rischi per il feto. In studi animali ganciclovir è risultato mutageno, teratogeno, aspermatogeno, carcinogeno e soppressore della fertilità femminile.
Citovirax, pertanto, deve essere considerato per l’uomo un potenziale teratogeno e carcinogeno con la potenzialità di causare difetti alla nascita e neoplasie (vedere sezione 5.3 Dati preclinici di sicurezza). E’ molto probabile che Citovirax causi la temporanea o definitiva inibizione della spermatogenesi. Le donne in età fertile devono essere informate sulla necessità di utilizzare misure contraccettive efficaci durante il trattamento. Gli uomini devono utilizzare contraccettivi di barriera durante il trattamento e per almeno 90 giorni dopo la sospensione del farmaco, a meno di non avere l’assoluta certezza che la partner non sia a rischio di gravidanza (vedere sezione 4.6 Gravidanza e allattamento, sezione 4.8 Effetti indesiderati e sezione 5.3 Dati preclinici di sicurezza).
L’uso di Citovirax nei bambini e negli adolescenti necessita estrema cautela per la potenziale carcinogenicità e tossicità a livello riproduttivo a lungo termine. I benefici attesi dal trattamento devono superare i rischi.
In pazienti trattati con Citovirax sono state osservate grave leucopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia, riduzione della funzionalità del midollo osseo e anemia aplastica. La terapia non deve essere iniziata se la conta dei neutrofili è inferiore a 500 cellule/mL o la conta delle piastrine è inferiore a 25000/mL o il livello di emoglobina è inferiore a 8 g/dL (vedere sezione 4.2 Posologia e modo di somministrazione, Opportune precauzioni d'impiego sezione 4.8 Effetti indesiderati).
Citovirax deve essere usato con cautela nei pazienti con emocitopenia preesistente o con storia pregressa di emocitopenia farmaco-correlata e in pazienti sottoposti a radioterapia.
Durante la terapia si raccomanda di effettuare un monitoraggio della conta completa delle cellule ematiche e delle piastrine. Nei pazienti con alterata funzionalità renale deve essere effettuato un più frequente monitoraggio della conta delle cellule ematiche. Nei pazienti che sviluppano grave leucopenia, neutropenia, anemia e/o trombocitopenia si raccomanda il trattamento con fattori di crescita emopoietici e/o l’interruzione della terapia (vedere sezione 4.2 Posologia e modo di somministrazione, Istruzioni per posologie particolari e sezione 4.8 Effetti indesiderati).
In pazienti con alterata funzionalità renale, sono necessari aggiustamenti della dose sulla base della clearance della creatinina (vedere sezione 4.2 Posologia e modo di somministrazione, Istruzioni per dosaggi particolari e sezione 5.2 Proprietà faramacocinetiche, Farmacocinetica in popolazioni particolari).
In pazienti in terapia con imipenem-cilastatina e ganciclovir sono stai riportati casi di convulsioni. Citovirax non deve essere usato insieme a imipenem-cilastatina a meno che il potenziale beneficio non superi i potenziali rischi (vedere sezione 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione).
I pazienti trattati con Citovirax e a) didanosina b) altri farmaci mielosoppressivi (es. Zidovudina), o c) sostanze che interferiscono con la funzionalità renale, devono essere attentamente monitorati per segnali di ulteriore di tossicità (vedere sezione 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione).
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Probenecid
Probenecid somministrato insieme a ganciclovir orale determina una riduzione (20%) statisticamente significativa della clearance renale di ganciclovir con conseguente aumento (40%) statisticamente significativo della concentrazione plasmatica. Questi cambiamenti sono legati ad un meccanismo di interazione che determina una competizione per la secrezione tubulare renale. Pertanto pazienti che assumono contemporaneamente probenecid e Citovirax devono essere strettamente monitorati per la tossicità da ganciclovir.
Zidovudina
Quando zidovudina è stata somministrata in presenza di ganciclovir orale si è osservato un lieve (17%) ma significativo incremento dell’AUC della zidovudina.
Si osservavano inoltre concentrazioni di ganciclovir tendenzialmente inferiori anche se non in modo significativo. Tuttavia, poiché sia ganciclovir che zidovudina hanno la potenzialità di causare neutropenia ed anemia, alcuni pazienti potrebbero non tollerare la somministrazione concomitante di entrambi i farmaci a dosaggio pieno (vedere sezione 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego).
Didanosina
Le concentrazioni plasmatiche di didanosina sono risultate costantemente aumentate quando questo farmaco è stato somministrato contemporaneamente a ganciclovir (sia per via orale che endovenosa).
Un aumento dell’AUC di didanosina compreso tra l’84 e il 124% è stato osservato con somministrazioni orali di ganciclovir di 3 e 6 g/die; e analogamente è stato osservato un aumento dell’AUC di didanosina tra il 38 e il 67% con dosi di 5 e 10 mg/kg/die di ganciclovir somministrato per via endovenosa. Non è stato osservato un effetto clinicamente significativo sulle concentrazioni di ganciclovir. I pazienti devono essere strettamente controllati per l’eventuale comparsa di tossicità da didanosina. (vedere sezione 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego).
Imipenem-cilastatina
Sono state riportate convulsioni in pazienti che assumevano contemporaneamente ganciclovir e imipenem-cilastatina. Questi farmaci non devono essere utilizzati contemporaneamente a meno che i potenziali benefici non superino i potenziali rischi (vedere sezione 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego).
Micofenolato mofetile
Sulla base dei risultati di uno studio condotto con somministrazione di dose singola tra quelle raccomandate per l’utilizzo di micofenolato mofetile (MMF) per via orale e di ganciclovir e.v., unitamente ai noti effetti dell’alterata funzionalità renale sulla farmacocinetica del MMF e del ganciclovir, ci si deve attendere che la contemporanea somministrazione di questi agenti (che potenzialmente competono per la secrezione tubulare renale) possa dar luogo ad un incremento di glicuronato dell’acido micofenolico (MPAG) e delle concentrazioni di ganciclovir. Non sono previste sostanziali alterazioni della farmacocinetica dell’acido micofenolico (MPA), pertanto non si rendono necessari aggiustamenti della dose del MMF. In pazienti con alterata funzionalità renale ai quali vengano somministrati contemporaneamente MMF e ganciclovir, devono essere seguite le raccomandazioni circa le dosi di ganciclovir e i pazienti devono essere controllati attentamente.
Zalcitabina
Non sono state evidenziati cambiamenti clinicamente significativi della farmacocinetica dopo somministrazione contemporanea di zalcitabina e di ganciclovir. Sia valganciclovir che zalcitabina possono causare neuropatia periferica e i pazienti devono essere attentamente monitorati per l’insorgenza di tali eventi.
Trimetoprim
Non si sono osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative quando trimetoprim e ganciclovir orale sono stati somministrati in associazione. Tuttavia è possibile un potenziamento della tossicità poiché entrambi i farmaci sono noti per essere mielosoppressivi, e quindi entrambi i farmaci possono essere somministrati contemporaneamente solo se i potenziali benefici superano i rischi.
Stavudina
Non sono state osservate interazioni clinicamente significative tra stavudina e ganciclovir quando somministrati contemporaneamente.
Altri antiretrovirali
Appare improbabile a concentrazioni terapeutiche un effetto sinergico o antagonistico sulla inibizione dell’HIV in presenza di ganciclovir o del CMV in presenza di farmaci antiretrovirali. Ad esempio appaiono improbabili alterazioni metaboliche causate dagli inibitori della proteasi o dagli inibitori non-nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI) a causa del mancato coinvolgimento del citocromo P450 nel metabolismo del ganciclovir.
Altre potenziali interazioni farmacologiche
La tossicità può essere aumentata quando ganciclovir è somministrato contemporaneamente, o assunto immediatamente prima o dopo altri farmaci che inibiscono la replicazione di popolazioni cellulari in rapida divisione come avviene nel midollo osseo, nei testicoli e negli strati germinali della pelle e della mucosa gastrointestinale. Esempio di tali farmaci sono dapsone, pentamidina, flucitosina, vincristina, vinblastina, adriamicina, anfotericinaB, trimetoprim/sulfamidici, analoghi nucleosidici e idrossiurea.
Poiché il ganciclovir è escreto per via renale (sezione 5.2), la sua tossicità può essere aumentata con la co-somministrazione di ganciclovir e farmaci che riducano la clearance renale del ganciclovir e ne aumentino quindi la concentrazione. La clearance renale del ganciclovir può essere inibita da due meccanismi: (a) la nefrotossicità causata da farmaci quali cidofovir e foscarnet e (b) l’inibizione competitiva della secrezione tubulare renale attiva causata da altri analoghi nucleosidici.
Perciò il concomitante uso di questi farmaci assieme al ganciclovir dovrebbe essere considerato solo nel caso in cui i potenziali benefici superino i rischi (vedere sezione 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego).
La sicurezza di Citovirax in gravidanza non é stata ancora accertata.
Ganciclovir diffonde rapidamente attraverso la placenta umana. Sulla base del meccanismo d’azione farmacologico e della tossicità riproduttiva osservata negli studi con ganciclovir sugli animali (vedere sezione 5.3 Dati preclinici di sicurezza) vi è il rischio teorico di teratogenicità nell’uomo.
Il farmaco può essere somministrato in gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifica il rischio per il feto.
Le donne in età fertile devono essere informate sulla necessità di utilizzare durante il trattamento con ganciclovir metodi contraccettivi efficaci. Gli uomini devono essere informati sulla necessità di impiegare contraccettivi di barriera durante e per almeno 90 giorni successivi al trattamento con Citovirax, a meno di non avere l’assoluta certezza che la partner non sia a rischio di gravidanza (vedere sezione 5.3 Dati preclinici di sicurezza).
Non è noto se ganciclovir sia escreto con il latte materno, ma non è possibile escludere la possibilità che ganciclovir venga escreto con il latte materno e causi gravi reazioni avverse nel bambino allattato. Perciò l’allattamento al seno deve essere interrotto.
Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.
Nei pazienti che ricevono Citovirax possono manifestarsi convulsioni, sedazione, capogiri, atassia e/o, confusione. Tali reazioni, se accadono, possono disturbare le attività che richiedono vigilanza come la guida di automobili o l'uso di macchinari.
Neutropenia, anemia e trombocitopenia sono stati gli effetti collaterali ematologici più frequenti in corso di terapia con ganciclovir.
Ulteriori reazioni avverse segnalate con l’uso di ganciclovir e.v. od orale sono riportate nella tabella qui di seguito.
I raggruppamenti per frequenza dei seguenti eventi avversi sono basati sulla frequenza registrata nell’insieme dei dati relativi a studi clinici in pazienti con AIDS e in pazienti sottoposti a trapianto di organo solido.
Infezioni e infestazioni:
Comune (≥1/100, <1/10): sepsi (batteriemia, viremia), cellulite, infezioni delle vie urinarie, candidosi orale.
Sangue e sistema linfatico:
Molto comune (≥1/10): neutropenia (grave), anemia.
Comune (≥1/100, <1/10): trombocitopenia (grave), leucopenia (grave), pancitopenia.
Non comune (≥1/1000, <1/100): depressione del midollo osseo.
Sistema immunitario:
Non comune (≥1/1000, <1/100): reazioni anafilattiche.
Metabolismo e nutrizione:
Comune (≥1/100, <1/10): diminuzione dell’appetito, anoressia.
Disturbi psichiatrici:
Comune (≥1/100, <1/10): depressione, ansia, confusione, alterazioni del pensiero.
Non comune (≥1/1000, <1/100): agitazione, disturbi psicotici.
Sistema nervoso:
Comune (≥1/100, <1/10): cefalea, insonnia, disgeusia (alterazione del gusto), ipoestesia, parestesia, neuropatia periferica, convulsioni, capogiri (ad esclusione di vertigini).
Non comune (≥1/1000, <1/100): tremore.
Disturbi oculari:
Comune (≥1/100, <1/10): edema maculare, distacco di retina, macchie nere flottanti, dolore oculare.
Non comune (≥1/1000, <1/100): alterazione della visione, congiuntivite.
Apparato uditivo e vestibolare:
Comune (≥1/100, <1/10): dolore auricolare.
Non comune (≥1/1000, <1/100): sordità.
Disturbi cardiaci:
Non comune (≥1/1000, <1/100): aritmie.
Sistema vascolare:
Non comune (≥1/1000, <1/100): ipotensione.
Disturbi respiratori, del torace e del mediastino:
Molto comune (≥1/10): dispnea.
Comune (≥1/100, <1/10): tosse.
Apparato gastrointestinale:
Molto comune (≥1/10): diarrea.
Comune (≥1/100, <1/10): nausea, vomito, dolore addominale, dolore alla parte superiore dell'addome, costipazione, flatulenza, disfagia, dispepsia.
Non comune (≥1/1000, <1/100): distensione addominale, ulcerazioni della bocca, pancreatite.
Sistema epatobiliare:
Comune (≥1/100, <1/10): anormalità della funzione epatica, aumento della fosfatasi alcalina ematica, aumento dell’aspartato aminotrasferasi.
Non comune (≥1/1000, <1/100): aumento della alanino aminotrasferasi.
Cute e annessi:
Comune (≥1/100, <1/10): dermatite, sudorazione notturna, prurito.
Non comune (≥1/1000, <1/100): alopecia, orticaria, secchezza della cute.
Apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo:
Comune (≥1/100, <1/10): dolore alla schiena, mialgia, artralgia, crampi muscolari.
Sistema urinario:
Comune (≥1/100, <1/10): diminuzione della clearance della creatinina renale, alterazione della funzionalità renale.
Non comune (≥1/1000, <1/100): ematuria, insufficienza renale.
Sistema riproduttivo e mammella:
Non comune (≥1/1000, <1/100): infertilità maschile.
Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione:
Comune (≥1/100, <1/10): affaticabilità, piressia, rigidità, dolore, dolore toracico, malessere, astenia, reazione al sito di iniezione (solo per ganciclovir e.v.).
Altro:
Comune (≥1/100, <1/10): perdita di peso, aumento della creatininemia.
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Esperienze di sovradosaggio con ganciclovir per via endovenosa
Durante studi clinici e post-marketing sono stati riportati casi di sovradosaggio con ganciclovir per via endovenosa. In alcuni di questi casi non sono stati riferiti effetti collaterali. La maggior parte dei pazienti ha presentato uno o più di questi eventi avversi:
tossicità ematologica: depressione midollare, granulocitopenia, leucopenia, aplasia midollare, neutropenia, pancitopenia;
tossicità epatica: epatiti, alterazioni della funzionalità epatica;
tossicità renale: insufficienza renale acuta, aumento della creatinina, peggioramento dell’ematuria in un paziente con una preesistente alterazione della funzione renale;
tossicità gastrointestinale: dolore addominale, diarrea, vomito;
tossicità neurologica: tremore generalizzato, convulsioni.
Esperienze di sovradosaggio con ganciclovir per via orale
Non sono stati riportati casi di sovradosaggio di Citovirax somministrato per via orale.
Emodialisi ed idratazione possono essere utili per ridurre i livelli plasmatici in pazienti in cui si è avuto sovradosaggio con Citovirax.
Categoria farmacoterapeutica: antivirale per uso sistemico, codice ATC: J05AB06 (antiinfettivi per uso sistemico, antivirali per uso sistemico, antivirali diretti nucleosidi e nucleotidi ad esclusione degli inibitori della trascrittasi inversa)
Meccanismo d’azione
Ganciclovir è un analogo sintetico della 2'-deossiguanosina che inibisce la replicazione degli herpes-virus in vitro e in vivo.
Lo spettro antivirale sensibile comprende i seguenti patogeni umani: Citomegalovirus (CMV), virus Herpes simplex I e II (HSV-1 e HSV-2), virus Herpes umano tipo 6 (HHV-6), virus Hepstein Barr (EBV), virus Varicella Zoster (VZV) e virus dell'epatite B.
Gli studi clinici si sono limitati alla dimostrazione dell'efficacia in pazienti affetti da infezioni da CMV.
Nella cellula infettata ganciclovir viene inizialmente fosforilato a ganciclovir monofosfato; successivamente per l'azione di diverse chinasi cellulari si forma ganciclovir trifosfato.
In cellule infettate da citomegalovirus ritroviamo in concentrazioni più elevate sia le chinasi cellulari che il ganciclovir trifosfato, rispetto a cellule non infettate; quindi i processi di fosforilazione avvengono preferenzialmente nelle cellule infettate da virus.
Nelle cellule infettate da virus il ganciclovir trifosfato viene metabolizzato lentamente: il 60 - 70% di ganciclovir è ancora nella cellula 18 ore dopo la sua rimozione dal liquido extracellulare.
Si ritiene che l'attività antivirale di ganciclovir sia il risultato della inibizione della sintesi del DNA virale che avviene in due modi:
inibendo competitivamente l'incorporazione di deossiguanina trifosfato nel DNA tramite l'enzima DNA-polimerasi;
venendo incorporato come trifosfato nel DNA del virus ed in tal modo bloccando o limitando molto l'allungamento del DNA virale.
L'attività anti-virale in vitro misurata come IC50 di ganciclovir contro il CMV è compresa tra 0,08 mM (0,02 mg/mL) e 14 mM (3,5 mg/mL).
Resistenza virale
Nei pazienti che rispondono con un modesto risultato clinico o per i quali persiste l'escrezione virale durante la terapia, deve essere presa in considerazione la possibilità di una resistenza del virus al farmaco.
Una resistenza del virus al farmaco è stata osservata anche in pazienti affetti da retinite da citomegalovirus trattati con Citovirax e.v..
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Assorbimento
Con la dose di 5 mg/kg di ganciclovir, dopo 1 ora di infusione venosa si ottengono i seguenti valori: AUC (totale) da 22,1 ± 3,2 a 26,8 ± 6,1 mcg�ora/ml; Cmax da 8,27 ± 1,02 a 9,0 ± 1,4 mcg/ml.
La biodisponibilità assoluta di ganciclovir somministrato per via orale è risultata di circa il 5% a digiuno, e del 6-9% quando somministrato con il cibo.
Dosi orali di 3 g/die (500 mg x 6 o 1000 mg x 3) portano a valori di assorbimento, espressi come AUC nelle 24 ore e Cmax, paragonabili per i due regimi posologici (con AUC di 15,9 ± 4,2 e 15,4 ± 4,3 mcg�ora/ml rispettivamente e Cmax di 1,02 ± 0,24 e 1,18 ± 0,36 mcg/ml rispettivamente).
La somministrazione di Citovirax capsule (1000 mg ogni 8 ore dati a 20 pazienti HIV-positivi) aggiunto ad un pasto di 602 calorie e con il 46,5% di grassi, determina un incremento del 22% (con variazioni dal 6 al 68%) della biodisponibilità (AUC allo stato stazionario), un allungamento del picco sierico (Tmax) da 1,8 ± 0,8 ore a 3,0 ± 0,6 ore e un Cmax più alto (da 0,85 ± 0,25 a 0,96 ± 0,27 mcg/ml).
Distribuzione
Il legame alle proteine plasmatiche è dell’1-2% per concentrazioni di ganciclovir di 0,5 e 51 mcg/ml.
Dopo ganciclovir somministrato per infusione il volume di distribuzione allo stato stazionario è risultato pari a 0,74 ± 0,15 l/kg.
Nel fluido cerebrospinale si sono ottenute concentrazioni di 0,31 - 0,68 mcg/ml pari al 24 - 70% delle rispettive concentrazioni plasmatiche, misurate dopo 0,25 e 5,67 ore dalla somministrazione di una dose di 2,5 mg/kg e.v. di ganciclovir (3 pazienti che hanno ricevuto la dose a intervalli di 8 o 12 ore).
Per Citovirax capsule non esiste correlazione tra il valore della AUC e il reciproco del peso corporeo: per questo non è necessario adeguare la dose orale al peso corporeo del paziente.
Metabolismo
Dopo la somministrazione orale di una singola dose di 1000 mg di ganciclovir-C14 si ritrovano quantità di radioattività pari all'86 ± 3% nelle feci e 5 ± 1% nelle urine.
Nessuno dei metaboliti presenti nelle feci e nelle urine supera l’1-2% della radioattività totale.
Eliminazione
La maggior quantità di ganciclovir non metabolizzato viene escreta attraverso la via renale dopo filtrazione glomerulare e secrezione tubulare.
Somministrato per via venosa il ganciclovir presenta una farmacocinetica lineare nell'intervallo di dosi di 1,6-5,0 mg/kg.
Nei pazienti con funzione renale normale, il 91,3 ± 5,0% di ganciclovir dato per via venosa si ritrova immodificato nelle urine. Il valore di clearance sistemica per ganciclovir dato per e.v. è stata di 3,52 ± 0,80 ml/min/kg mentre quella renale è stata di 3,20 ± 0,80 ml/min/kg pari, quest'ultima, al 91 ± 11% di quella sistemica. L'emivita plasmatica dopo somministrazione venosa è stata di 3,5 ± 0,9 ore.
Somministrato per via orale il ganciclovir presenta una farmacocinetica lineare fino ad una dose massima di 4 g/die.
L’escrezione renale del farmaco non modificato dalla filtrazione glomerulare e la secrezione tubulare attiva rappresentano la via principale di eliminazione del ganciclovir. Dopo somministrazione per via orale del ganciclovir, l’equilibrio dinamico viene raggiunto entro 24 ore. La clearance renale dopo somministrazione per via orale era 3,1 ± 1,2 ml/min/kg. La vita media dopo somministrazione per via orale era 4,8 ± 0,9 ore.
Farmacocinetica in situazioni cliniche particolari
Funzionalità renale compromessa
Per e.v. la farmacocinetica di Citovirax è stata valutata in 10 pazienti con immuno-deficienza e funzionalità renale compromessa che hanno ricevuto dosi del farmaco variabili da 1,25 mg/kg a 5,0 mg/kg.
Con Citovirax capsule è stata valutata in 8 pazienti con trapianti d'organo nei quali sono state impiegate dosi di farmaco adeguate al valore di clearance stimata.
L'emodialisi riduce le concentrazioni plasmatiche di ganciclovir di circa il 50%, tanto dopo somministrazione e.v. che orale.
Bambini
La farmacocinetica di ganciclovir è stata studiata anche in 10 bambini di età tra i 9 mesi e i 12 anni trattati per via e.v.. Le caratteristiche cinetiche sono risultate le stesse sia dopo dose singola che dopo dose ripetuta ogni 12 ore (5 mg/kg): volume di distribuzione allo stato stazionario 0,64 ± 0,22 l/kg; Cmax 7,9 ± 3,9 mcg/ml; clearance sistemica 4,7 ± 2,2 ml/min/kg ed emivita plasmatica di 2,4 ± 0,7 ore.
La farmacocinetica di ganciclovir per via e.v. nel neonato e nel bambino è risultata simile a quella osservata nell'adulto.
Anziani
Non sono stati eseguiti studi clinici nell'adulto con oltre 65 anni di età.
Tossicologia
La DL50 di Citovirax per via endovenosa è di circa 900 mg/kg nel topo e tra 150 e 500 mg/kg nel cane.
ll trattamento per via endovenosa con Citovirax in topi e cani per 30 giorni ha prodotto effetti tossici particolarmente nel tessuto riproduttivo maschile. Ad eccezione degli effetti sul sistema emopoietico e sugli annessi cutanei, le modificazioni indotte da Citovirax occorrono a dosaggi maggiori di quelli utilizzati nella pratica clinica.
Mutagenesi e Cancerogenesi - Fertilità
Citovirax ha indotto mutazioni puntiformi e danno cromosomico nelle cellule di mammifero in vitro e in vivo ma non mutazioni puntiformi in cellule batteriche od ospiti nel ratto.
Sebbene non si siano manifestate modificazioni morfologiche in vitro, Citovirax deve essere considerato un potenziale cancerogeno.
Dati di farmacologia animale indicano che Citovirax ha indotto riduzione della fertilità ed incremento di morti fetali nel ratto trattato con dosaggi di 90 mg/kg endovena.
Dosaggi giornalieri di 20 mg/kg endovena o dosaggi orali di 1000 mg/kg non hanno modificato la fertilità del ratto.
Citovirax 500 mg/10 ml polvere e solvente per concentrato per soluzione per infusione
Flaconcino di polvere: sodio idrossido.
Fiala solvente: acqua per preparazioni iniettabili 10 ml.
Citovirax 250 mg capsule rigide
povidone K90, croscarmellosa sodica, magnesio stearato. L’involucro della capsula è costituito da: gelatina, sodio laurilsolfato, silice colloidale, ossido di ferro giallo (E172), titanio diossido (E171), indigocarmina (E132), gomma lacca.
Si raccomanda di ricostituire la polvere con le soluzioni esclusivamente riportate al punto 4.2. Non usare soluzioni contenenti para-idrossi-benzoati in quanto potrebbero causare precipitazione del principio attivo.
Citovirax 500 mg /10 ml polvere e solvente per concentrato per soluzione per infusione
3 anni per la polvere in confezionamento integro, correttamente conservata.
24 ore per la soluzione diluita per l'infusione.
Citovirax 250 mg capsule rigide
4 anni in confezionamento integro, correttamente conservato.
Citovirax 500 mg/10 ml polvere e solvente per concentrato per soluzione per infusione
La soluzione ricostituita, mantenuta nel flaconcino, è stabile per 12 ore a temperatura ambiente; essa non deve essere conservata in frigorifero.
La soluzione diluita per l'infusione deve essere infusa appena possibile entro le 24 ore e deve essere conservata in frigorifero; il congelamento non è consigliato.
Citovirax 250 mg capsule rigide
Le capsule devono essere conservate ad una temperatura inferiore a 30°C.
Citovirax 500 mg/10 ml polvere e solvente per concentrato per soluzione per infusione:
Polvere: flaconcino di vetro tipo I, sigillato con tappo di gomma butilica siliconata e ghiera metallica.
Solvente: fiala di vetro tipo I, incolore.
Citovirax 250 mg capsule rigide:
Flacone in polietilene provvisto di chiusura in polipropilene a prova di bambino, con inserimento di una unità essicante. In alternativa flacone in vetro scuro tipo III provvisto di chiusura in polipropilene a prova di bambino, con inserimento di una unità essicante.
Citovirax deve essere maneggiato con cura (vedi sezione 4.2 Posologia e modo di somministrazione)
Il prodotto non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità ai requisiti di legge locali.
Roche S.p.A. - Piazza Durante 11 - 20131 Milano
Citovirax 500 mg/10 ml polvere e solvente per concentrato per soluzione per infusione
1 flaconcino 500 mg + 1 fiala solvente 10 ml AIC n° 032837015
Citovirax 250 mg capsule rigide
84 capsule AIC n° 032837027
Rinnovo: maggio 2002
01/09/2006