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CORDARONE Soluzione iniettabile
Una fiala contiene:
Principio attivo: amiodarone cloridrato 150 mg
Per l’elenco completo degli eccipienti vedere 6.1.
Soluzione iniettabile per uso endovenoso.
Cordarone per via endovenosa deve essere utilizzato quando è richiesta una risposta rapida o quando la somministrazione orale non è possibile.
Terapia e prevenzione di gravi disturbi del ritmo resistenti alle altre terapie specifiche: tachicardie sopraventricolari (parossistiche e non parossistiche) extrasistoli atriali, flutter e fibrillazione atriale.
Tachicardie parossistiche sopraventricolari reciprocanti come in corso di Sindrome di Wolff-Parkinson-White. Extrasistoli e tachicardie ventricolari.
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Vedere anche sezione 6.6.
Infusione venosa:
- Dosaggio di carico: la posologia media è di 5 mg/kg esclusivamente in 250 ml di soluzione glucosata al 5%, somministrata in un intervallo di tempo compreso tra 20 minuti e 2 ore, tale dose è ripetibile da 2 a 3 volte nelle 24 ore. La velocità di infusione deve essere adattata ai risultati.
L’effetto terapeutico compare entro i primi minuti e poi diminuisce progressivamente, quindi si deve effettuare un’infusione successiva.
- Dosaggio di mantenimento: da 10 a 20 mg/kg nelle 24 ore (generalmente 600-800 mg/24 ore e fino a 1200 mg/24 ore) in 250 ml di soluzione glucosata al 5 % per pochi giorni.
Passare alla via orale dal primo giorno di infusione.
Iniezione endovenosa
(vedere sezione 4.4).
La posologia è di 5 mg/kg, la durata dell’iniezione deve essere non inferiore a 3 minuti. Non aggiungere nessun altro prodotto nella siringa.
Terapia concomitante
Per i pazienti che assumono amiodarone in concomitanza a inibitori dell’HMG-CoA reduttasi (statine), vedere sezioni 4.4 e 4.5.
- Bradicardia sinusale, blocco senoatriale e malattia sinusale senza elettrostimolatore (rischio di arresto sinusale).
- Disturbi di conduzione, senza elettrostimolatore (blocchi atrio-ventricolari, blocchi bi- o trifascicolari). In questi casi l’amiodarone iniettabile può essere utilizzato in Unità specializzate e tramite stimolatore elettrosistolico.
- Collasso cardiovascolare, ipotensione arteriosa grave.
- Associazione con farmaci in grado di determinare "torsade de pointes" (vedere sezione 4.5).
- Distiroidismi in corso o risolti. Nei casi dubbi fare un esame della funzionalità tiroidea prima del trattamento.
- Ipersensibilità allo iodio, o ad amiodarone o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
- Gravidanza, eccetto casi eccezionali (vedere sezione 4.6).
- Allattamento (vedere sezione 4.6).
L’iniezione endovenosa è controindicata in caso di ipotensione, insufficienza respiratoria grave, miocardiopatia o insufficienza cardiaca (rischio di peggioramento).
Avvertenze speciali
Per quanto riguarda l’iniezione endovenosa vedere anche sezione 4.3.
- La somministrazione per iniezione endovenosa è generalmente sconsigliata a causa dei rischi emodinamici (ipotensione grave, collasso cardiocircolatorio); è quindi preferibile, ogni qualvolta sia possibile, la somministrazione per infusione venosa.
- L’iniezione endovenosa deve essere limitata alle situazioni d’urgenza, nei casi in cui le altre terapie alternative abbiano fallito e deve essere utilizzata solo in Unità di rianimazione cardiologica e sotto monitoraggio continuo (ECG, pressione sanguigna).
Il dosaggio è di circa 5 mg/kg peso corporeo; amiodarone deve essere iniettato in un tempo non inferiore a 3 minuti. L’iniezione endovenosa non deve essere ripetuta nei 15 minuti che seguono la prima iniezione anche se quest’ultima è stata solo di 1 fiala (rischio di collasso irreversibile).
Non aggiungere nessun altro prodotto nella stessa siringa. Non iniettare altri prodotti nella stessa linea. Se si deve continuare il trattamento, si deve utilizzare l’infusione venosa (vedere sezione 4.2).
Alterazioni cardiache
Sono stati segnalati insorgenza di nuove aritmie o peggioramento di aritmie trattate, talvolta fatali. È importante, ma difficile, differenziare una perdita di efficacia del farmaco da un effetto proaritmico, in ogni caso questo è associato ad un peggioramento della condizione cardiaca. Gli effetti proaritmici sono segnalati più raramente con amiodarone che con altri antiaritmici e generalmente si presentano nel contesto di interazioni con altri farmaci e/o disturbi elettrolitici (vedere sezioni 4.5 e 4.8).
Disturbi epatici (vedere sezione 4.8)
Si raccomanda uno stretto monitoraggio della funzionalità epatica (transaminasi) all’inizio della terapia con amiodarone, e con regolarità durante il trattamento. Si possono verificare disordini epatici acuti (inclusa grave insufficienza epatocellulare o insufficienza epatica, a volte fatale) e disordini epatici cronici con amiodarone per via orale e endovenosa e entro le prime 24 ore della somministrazione EV. Pertanto, la dose di amiodarone deve essere ridotta o il trattamento interrotto se l’aumento delle transaminasi è superiore a 3 volte il limite superiore della norma.
I segni clinici e biologici dei disordini epatici cronici dovuti ad amiodarone per via orale possono essere minimi (epatomegalia, aumento delle transaminasi fino a 5 volte il valore corrispondente al limite superiore della norma) e reversibili con la sospensione del trattamento, tuttavia sono stati riportati casi con esito fatale.
In caso di epatomegalia o sospetta colestasi il farmaco dovrebbe essere tempestivamente interrotto ed il paziente sottoposto a controllo ecografico.
Per questi motivi il farmaco non può essere utilizzato nei pazienti con evidenti segni clinici e di laboratorio di epatopatia in atto; nei casi più lievi esso potrà essere impiegato solo quando indispensabile e dovrà essere sospeso allorché si manifesti un peggioramento del danno epatico.
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Associazioni controindicate
- Farmaci in grado di dare “torsade de pointes” (vedere sezione 4.3):
· antiaritmici come quelli della Classe IA, sotalolo, bepridil.
· non anti-aritmici come vincamina, alcuni farmaci neurolettici tra cui sultopride, cisapride, eritromicina i.v., pentamidina (per somministrazione parenterale) poiché si può avere un aumento del rischio di “torsade de pointes” potenzialmente letali.
Associazioni sconsigliate
- Betabloccanti e calcioantagonisti che riducono la frequenza cardiaca (verapamil, diltiazem) per la possibilità di disturbi di automatismo (bradicardia eccessiva) e di conduzione.
- Lassativi stimolanti: per la comparsa di una possibile ipokaliemia aumentando di conseguenza il rischio di “torsade de pointes”; si devono quindi utilizzare altri tipi di lassativi.
- I fluorochinoloni devono essere evitati in pazienti in terapia con amiodarone.
Associazioni che necessitano di precauzioni d'uso
- Farmaci in grado di dare ipokaliemia:
· diuretici in grado di dare ipokaliemia, soli o associati
· glucocorticoidi e mineralcorticoidi per via generale, tetracosactide
· amfotericina B per via i.v.
È necessario prevenire l’ipokaliemia (e correggerla): si deve monitorare l’intervallo QT e, in caso di “torsade de pointes”, non somministrare antiaritmici (si deve iniziare una stimolazione ventricolare; si può utilizzare magnesio per via i.v.).
- Anticoagulanti orali:
Amiodarone aumenta le concentrazioni di warfarin per inibizione del citocromo P450 2C9. L’associazione di warfarin e amiodarone può potenziare l’effetto dell’anticoagulante orale, aumentando così il rischio di sanguinamento. È necessario monitorare i livelli di protrombina in modo più regolare ed aggiustare la posologia degli anticoagulanti sia durante il trattamento con amiodarone che dopo la sua interruzione.
- Digitale
Possono presentarsi disturbi nell’automatismo (eccessiva bradicardia) e nella conduzione atrioventricolare (azione sinergica); inoltre è possibile un aumento delle concentrazioni plasmatiche di digossina dovuto ad una diminuzione della clearance della digossina.
Deve quindi essere effettuato un monitoraggio elettrocardiografico e dei livelli plasmatici di digossina e si devono monitorare i pazienti osservando i segni clinici relativi alla tossicità della digitale. Può essere necessario aggiustare la posologia della digitale.
- Fenitoina
Amiodarone aumenta le concentrazioni plasmatiche di fenitoina per inibizione del citocromo P450 2C9. L’associazione di fenitoina con amiodarone può quindi portare a sovradosaggio di fenitoina che si manifesta con sintomi neurologici. Si deve effettuare un monitoraggio clinico e non appena appaiono sintomi da sovradosaggio si deve ridurre il dosaggio della fenitoina; si devono determinare i livelli plasmatici della fenitoina.
- Flecainide
Amiodarone aumenta le concentrazioni plasmatiche di flecainide per inibizione del citocromo CYP 2D6. Quindi si deve adattare il dosaggio di flecainide.
- Farmaci metabolizzati dal citocromo P450 3A4:
Quando tali farmaci sono co-somministrati con amiodarone, inibitore del CYP 3A4, si può verificare un innalzamento delle loro concentrazioni plasmatiche che comporterebbe un possibile aumento della loro tossicità.
L’associazione di amiodarone con alte dosi di simvastatina aumenta notevolmente il rischio di miopatia (vedere sezione 4.4).
La possibile interazione di amiodarone con le altre statine non è nota.
Si suggerisce comunque una particolare attenzione quando amiodarone viene somministrato in associazione agli inibitori dell’HMG- CoA reduttasi (statine).
Ciclosporina: l’associazione con amiodarone può aumentare i livelli plasmatici di ciclosporina tramite riduzione della clearance. Si deve adattare il dosaggio.
Fentanil: l’associazione con amiodarone può accrescere gli effetti farmacologici di fentanil e aumentarne il rischio di tossicità.
Altri farmaci metabolizzati dal CYP 3A4: lidocaina, tacrolimus, sildenafil, midazolam, triazolam, diidroergotamina, ergotamina.
Anestesia generale (vedere sezioni 4.4. “Opportune precauzioni d’impiego” e 4.8)
In pazienti sottoposti ad anestesia generale sono state riportate complicazioni potenzialmente gravi: bradicardia (che non risponde all’atropina), ipotensione, disturbi della conduzione, diminuzione della gittata cardiaca.
Sono stati osservati casi molto rari di complicazioni respiratorie gravi (sindrome da distress respiratorio acuto dell’adulto) qualche volta fatali, generalmente nel periodo immediatamente seguente un intervento chirurgico. Ciò può essere correlato ad una possibile interazione con un’alta concentrazione di ossigeno.
Gravidanza
Amiodarone è controindicato in gravidanza, eccetto il caso in cui il beneficio superi il rischio, a causa dei suoi effetti sulla tiroide del feto.
Allattamento
Amiodarone è controindicato nelle madri che allattano poiché viene escreto nel latte materno in quantità significative.
Non pertinente.
Le seguenti reazioni avverse sono classificate per classe sistemico organica e per frequenza usando la seguente convenzione: molto comune (≥ 10%), comune (≥ 1% e < 10%), non comune (≥ 0,1% e < 1%), raro (≥ 0,01% e < 0,1%), molto raro (< 0,01%).
Patologie cardiache
Comune: bradicardia generalmente moderata
Molto raro:
· bradicardia marcata, arresto sinusale che richiede l’interruzione della terapia, specialmente nei pazienti con disfunzione del nodo del seno e/o nei pazienti anziani
· insorgenza o peggioramento di aritmia, talvolta seguito da arresto cardiaco (vedere paragrafi 4.4 “Avvertenze Speciali” e 4.5 “Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione”)
Patologie gastrointestinali
Molto raro: nausea
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: reazioni nel sito di iniezione come dolore, eritema, edema, necrosi, stravaso, infiltrazione, infiammazione, indurimento, tromboflebite, flebite, cellulite, infezione, cambi di pigmentazione.
Patologie epatobiliari
Molto raro:
· aumento isolato delle transaminasi sieriche, generalmente moderato (1,5 – 3 volte il range normale) all’inizio della terapia. Possono ritornare normali con la riduzione della dose o anche spontaneamente.
· epatopatia acuta con transaminasi sieriche elevate e/o ittero, compresa l’insufficienza epatica, talvolta fatale. In tali casi il trattamento deve essere interrotto e si raccomanda quindi un monitoraggio della funzionalità epatica (vedere sezione 4.4 “Avvertenze Speciali”).
Disturbi del sistema immunitario
Molto raro: shock anafilattico
Frequenza non nota: edema angioneurotico (edema di Quincke)
Patologie del sistema nervoso
Molto raro:
ipertensione intracranica benigna (pseudo-tumor cerebri)
cefalea.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
· Nel 10% circa dei pazienti si può manifestare grave tossicità polmonare che può anche essere fatale, soprattutto se non viene fatta una diagnosi tempestiva. Tale tossicità comprende alveolite polmonare, polmonite, sintomi asmatici, polmonite lipoide e fibrosi polmonare. La tossicità polmonare, la tosse e la dispnea possono essere accompagnate da segni radiografici e funzionali di polmonite interstiziale (alterazione della diffusione alveolo-capillare); l’emergere di questi segni clinici richiede la sospensione della terapia e la somministrazione di farmaci corticosteroidei. Tale sintomatologia può manifestarsi anche tardivamente dopo sospensione della terapia: è quindi richiesto un attento e prolungato monitoraggio del paziente al fine di individuare possibili alterazioni della funzionalità polmonare.
Molto raro
· polmonite interstiziale (vedere paragrafo 4.4 “Opportune precauzioni d’impiego”). Quando se ne sospetta la diagnosi, si deve eseguire una radiografia del torace. La terapia con amiodarone dovrebbe, comunque, essere rivalutata dal momento che la polmonite interstiziale è generalmente reversibile dopo sospensione precoce del trattamento con amiodarone; inoltre dovrebbe essere considerato un trattamento cortisonico.
· gravi complicazioni respiratorie, qualche volta fatali (sindrome da distress respiratorio acuto dell’adulto) (vedere sezione 4.5).
· broncospasmo e/o apnea nei casi di insufficienza respiratoria grave e specialmente nei pazienti asmatici.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto raro: sudorazione
Patologie vascolari
Comune
· diminuzione della pressione sanguigna, generalmente moderata e transitoria. Sono stati segnalati casi di grave ipotensione o collasso dopo sovradosaggio o iniezione troppo rapida
· molto raro: vampate.
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Non esistono informazioni disponibili riguardanti casi di sovradosaggio con amiodarone somministrato per via endovenosa.
Non sono disponibili molte informazioni relative al sovradosaggio acuto con amiodarone somministrato per via orale. È stato riportato qualche caso di bradicardia sinusale, arresto cardiaco, tachicardia ventricolare, “torsade de pointes”, insufficienza circolatoria e danno epatico.
Il trattamento deve essere sintomatico. Non sono dializzabili nè l’amiodarone nè i suoi metaboliti.
Categoria farmacoterapeutica: Sistema cardiovascolare, antiaritmici, classe III; Codice ATC: C01BD01
Proprietà anti-aritmiche:
- Allungamento della fase 3 del potenziale d’azione della fibra cardiaca dovuto principalmente ad una diminuzione della corrente del potassio (Classe III secondo la classificazione di Vaughan Williams); questo allungamento non è correlato con la frequenza cardiaca.
- Automaticità sinusale ridotta, che porta a bradicardia, insensibile alla somministrazione di atropina.
- Inibizione alfa- e beta-adrenergica non competitiva.
- Rallentamento nella conduzione senoatriale, atriale e nodale, che è più marcata quando la frequenza cardiaca è alta.
- Nessun cambiamento della conduzione intraventricolare.
- A livello atriale, nodale e ventricolare: aumento del periodo refrattario e diminuzione dell’eccitabilità del miocardio.
- Rallentamento della conduzione e prolungamento dei periodi refrattari in vie atrioventricolari accessorie.
Proprietà anti-ischemiche:
- Caduta moderata della resistenza periferica e diminuzione della frequenza cardiaca con conseguente riduzione del fabbisogno di ossigeno.
- Antagonismo non competitivo per i recettori alfa- e beta-adrenergici.
- Aumento della gettata coronarica dovuto ad un effetto diretto sulla muscolatura liscia delle arterie del miocardio.
- Mantenimento della gettata cardiaca dovuto a diminuzione della pressione aortica e della resistenza periferica.
Altro:
Contrattilità cardiaca ridotta soprattutto dopo iniezione endovenosa.
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Dopo somministrazione per iniezione, la concentrazione ematica dell’amiodarone diminuisce rapidamente poiché l’amiodarone si deposita nei tessuti; il massimo dell’efficacia si ottiene dopo 15 minuti dall’iniezione e si esaurisce nelle successive 4 ore. In caso di somministrazione unica, il farmaco viene progressivamente eliminato; si accumula nei tessuti nel caso di iniezioni ripetute o se la terapia viene continuata per via orale.
Tossicità acuta: DL50 nel ratto 170 mg/kg i.v., > 3000 mg/kg os, nel topo 450 mg/kg i.p., > 3000 mg/kg os, nel cane beagle 85-150 mg/kg i.v.
Tossicità cronica: non sono stati rilevati fenomeni di mortalità, cali ponderali o variazione dei parametri biologici a dosi orali fino a 37,5 mg/kg/die (4 settimane) e 16 mg/kg/die (52 settimane) nel ratto e fino a 12,5 mg/kg/die nel cane.
Teratogenesi: indagini effettuate nel ratto (100 mg/kg/die) e nel coniglio (75 mg/kg/die) non hanno evidenziato segni di tossicità fetale.
alcool benzilico, polisorbato 80, acqua per preparazioni iniettabili (q.b. a 3 ml).
Incompatibile con aminofillina, eparina e soluzioni di sodio cloruro.
L’uso di apparecchiature e dispositivi medici contenenti sostanze plastificanti quali DEHP (di-2-etilesilftalato) può determinarne il rilascio in presenza di amiodarone. Per minimizzare l’esposizione del paziente a DEHP, la diluizione finale di amiodarone per infusione deve essere preferibilmente somministrata tramite supporti non contenenti DEHP.
Vedere anche sezione 6.6.
5 anni.
Conservare a temperatura non superiore a 25°C.
Astuccio di cartone contenente 5 fiale.
In relazione alle caratteristiche farmaceutiche, non si devono utilizzare concentrazioni inferiori a 600 mg/l. Utilizzare solo soluzione glucosata al 5% (isotonica). Non aggiungere nessun altro prodotto nella soluzione di infusione.
sanofi-aventis S.p.A. - Viale L. Bodio, 37/B – 20158 Milano
A.I.C. n. 025035027
Revisione: 01.06.2005
Giugno 2008