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COUMADIN 5 mg compresse
Ogni compressa contiene: warfarin sodico
mg 5
Compresse divisibili
Profilassi e terapia dell'embolia
polmonare, della trombosi venosa profonda,
della tromboembolia arteriosa associata a
fibrillazione atriale cronica, a protesi
valvolari cardiache meccaniche o biologiche,
a trombosi murale intracardiaca, a infarto
miocardico acuto. Profilassi del reinfarto.
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Dose iniziale
La dose di Coumadin deve essere
individualizzata secondo la risposta del
paziente al farmaco, come indicato dal
monitoraggio giornaliero del tempo di
protrombina (PT) ed espresso secondo il
Rapporto Internazionale Normalizzato (INR).
Una dose di carico elevata può aumentare il
rischio di emorragia e di altre
complicazioni, non offre una protezione più
rapida contro la formazione dei trombi e non
viene quindi raccomandata. Si raccomandano
dosi iniziali basse nei pazienti anziani,
debilitati o che possono avere un INR
maggiore di quello previsto in risposta a
Coumadin. Si raccomanda di iniziare la
terapia con Coumadin usando dosi da 2.5 a 5
mg al giorno con aggiustamenti del dosaggio
basati sulle determinazioni dell'INR.
Dose di mantenimento
La maggior parte dei pazienti viene
mantenuta a dosaggi da 2,5 a 10 mg al giorno
con risultati soddisfacenti. La dose
individuale e gli intervalli di
somministrazione devono essere determinati
in base ai valori di INR del paziente.
La durata della terapia è individuale; in
genere, la terapia anticoagulante deve
essere continuata finché è superato il
rischio di trombosi ed embolia.
A scopo informativo di seguito sono
riportati i range terapeutici dell'INR
raccomandati per ogni indicazione (vedere
anche Nuova Guida alla Terapia con
Anticoagulanti Orali della Federazione
Centri Sorveglianza Anticoagulanti 1997).
| Indicazioni |
Range
terapeutici
(INR) |
Durata
|
| Trattamento e
prevenzione secondaria dell'embolia
polmonare: |
In assenza di rischio
tromboembolico persistente |
2-3 |
3-6 mesi |
In presenza di condizioni
trombofiliche o di episodi
recidivanti |
2-3 |
da stabilire
caso per caso |
| Trattamento e
prevenzione secondaria della
trombosi venosa profonda: |
In assenza di rischio
tromboembolico persistente |
2-3 |
3-6 mesi |
In presenza di condizioni
trombofiliche o di episodi
recidivanti |
2-3 |
da stabilire
caso per caso |
Prevenzione della trombosi
venosa profonda per pazienti
ad alto rischio, ad esempio
in chirurgia ortopedica, come
seconda scelta in alternativa
all'eparina a basso peso
molecolare |
1.5-2.5 |
7-10 giorni |
| Tromboembolia arteriosa |
3-4.5* |
indefinita |
| Fibrillazione
atriale cronica: |
di recente
insorgenza da
sottoporre a cardioversione |
2-3 |
almeno 2 sett.
prima |
| |
almeno 3 sett.
dopo la cardioversione |
| Protesi
valvolari: |
| meccaniche |
3-4.5* |
indefinita |
| biologiche |
2-3 |
3 mesi |
Trombosi murale
intracardiaca |
2-3 |
fino a scomparsa
della trombosi |
| Infarto miocardico: |
|
|
prevenzione del rischio
tromboembolico |
2-3 |
3 mesi |
| Prevenzione del reinfarto |
3-4.5* |
almeno 3 anni
|
Essendo a disposizione dati limitati, nei
pazienti con valvole cardiache biologiche,
si raccomanda la terapia con warfarin (INR
2-3) per 12 settimane a partire
dall'inserimento della valvola. Una terapia
a più lungo termine deve essere presa in
considerazione per i pazienti con fattori di
rischio aggiuntivi, quali fibrillazione
atriale o pregressa tromboembolia .
* Salvo diversa indicazione medica, nella
maggior parte dei pazienti, sembra che un
INR maggiore di 4.0 non dia benefici
terapeutici ulteriori e che sia associato ad
un rischio di sanguinamento più elevato.
In caso di INR maggiore di 5 il paziente
deve immediatamente sospendere l'assunzione
di warfarin e consultare un medico.
Uso in pediatria
Non sono disponibili informazioni
sufficienti provenienti da studi clinici
controllati sull'uso nei bambini.
Uso negli anziani
Sono raccomandate dosi iniziali basse nei
pazienti anziani e/o pazienti debilitati.
Coumadin con eparina
Dato che intercorre un intervallo di
circa 12-18 ore fra la somministrazione
della dose iniziale ed il prolungamento
terapeutico del tempo di protrombina e un
ritardo di 36-72 ore per il raggiungimento
dell'effetto anticoagulante globale, in
situazioni di emergenza (es. embolia
polmonare), somministrare inizialmente
eparina sodica insieme a Coumadin.
Ipersensibilità al warfarin o ad ogni
altro componente .
L'effetto anticoagulante del farmaco è
controindicato in qualunque condizione
fisica, localizzata o generale, o in
qualsiasi circostanza personale per cui il
rischio di emorragia possa essere maggiore
del beneficio clinico atteso, come nelle
seguenti situazioni.
Gravidanza : Coumadin è
controindicato nelle donne in gravidanza o
che potrebbero iniziare una gravidanza
poiché il farmaco attraversa la barriera
placentare e può causare emorragie fatali
del feto in utero.
Sono stati anche riportati casi di
malformazioni congenite in bambini le cui
madri erano state trattate con warfarin
durante la gravidanza (vedere paragrafo
"Gravidanza e allattamento").
Tendenze emorragiche e discrasie
ematiche .
Intervento chirurgico recente o
previsto al : sistema nervoso centrale,
occhio, chirurgia traumatica associata a
grandi ferite esposte.
Tendenze emorragiche associate ad
ulcerazioni attive o sanguinamento in atto
da : tratto gastrointestinale,
genito-urinario e respiratorio; emorragia
cerebrovascolare; aneurisma cerebrale,
aneurisma dissecante dell'aorta;
pericardite, effusione pericardica;
endocarditi batteriche.
Minaccia d'aborto , eclampsia e
preeclampsia.
Strutture di laboratorio inadeguate
.
Pazienti anziani senza adeguato
supporto , alcolismo, psicosi, o altre
forme di mancanza di collaborazione da parte
del paziente.
Puntura lombare ed altre procedure
diagnostiche o terapeutiche che possono
causare sanguinamento.
Erba di San Giovanni (Hypericum
Perforatum) : preparazioni a base di
Hypericum perforatum non devono essere
assunte in contemporanea con warfarin a
causa del rischio di decremento dei livelli
plasmatici e di diminuzione dell'efficacia
terapeutica di warfarin (vedere paragrafo
"Interazioni").
Miscellanea : anestesia lombare o
regionale maggiore, ipertensione maligna,
deficit di proteina C, poliarterite
Poiché il dosaggio deve essere
attentamente individualizzato si veda il
paragrafo "Posologia e modo di
somministrazione".
I rischi più gravi associati alla terapia
anticoagulante con warfarin sodico sono
emorragie nei tessuti o organi e, meno
frequentemente (0.1%), necrosi e/o cancrena
cutanea e di altri tessuti. Il rischio di
emorragia è correlato all'intensità e alla
durata della terapia anticoagulante. In
alcuni casi è stato riportato che emorragia
e necrosi hanno provocato la morte o
invalidità permanente. La necrosi sembra
essere associata a trombosi locale e
generalmente appare pochi giorni dopo
l'inizio della terapia anticoagulante. In
casi di grave necrosi è stata necessaria la
rimozione chirurgica o l'amputazione dei
tessuti coinvolti, dell'arto, della mammella
o del pene. Deve essere effettuata una
diagnosi attenta per determinare se la
necrosi possa essere causata da una
patologia preesistente, non diagnosticata.
Se si sospetta che warfarin sia la causa
della necrosi, la terapia deve essere
interrotta e si può prendere in
considerazione una terapia anticoagulante
con eparina. Sebbene siano stati provati
vari trattamenti per la necrosi, nessuno si
è dimostrato uniformemente efficace. Questi
ed altri rischi associati alla terapia
anticoagulante devono essere valutati
rispetto al rischio di trombosi o di
embolizzazione in pazienti non trattati.
Tenere sempre presente che il trattamento
di ciascun paziente è una questione
altamente individualizzata.
Molti fattori, quali assunzione di altri
farmaci e di Vitamina K attraverso la dieta,
possono avere un effetto su Coumadin che è
un farmaco con un indice terapeutico
ristretto. Il dosaggio deve essere
controllato attraverso determinazioni
periodiche del tempo di protrombina (PT)/
Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) o
altri test di coagulazione idonei. La
determinazione della coagulazione del sangue
intero e del tempo di sanguinamento non sono
misure efficaci per il controllo della
terapia. L'eparina prolunga il tempo di
protrombina. Quando eparina e Coumadin sono
somministrati in concomitanza, vedere
paragrafo "Posologia e modo di
somministrazione" - Coumadin con eparina.
Prestare molta attenzione quando Coumadin
è somministrato a pazienti con fattori di
predisposizione che possano aumentare il
rischio di emorragia, necrosi e/o cancrena.
La terapia anticoagulante con Coumadin
può aumentare il rilascio di placche
ateromatose emboliche e quindi innalzare il
rischio di complicazioni dovute a
microembolizzazione colesterinica, compresa
la sindrome delle dita porporine. Quando si
presentano questi fenomeni, si consiglia di
interrompere la terapia con Coumadin.
Gli ateroemboli sistemici e i microemboli
colesterinici si possono manifestare con una
serie di segni e sintomi fra cui: sindrome
delle dita porporine, livedo reticularis,
rash cutaneo, cancrena, dolore intenso e
improvviso alle gambe, ai piedi o alle dita
dei piedi; ulcere ai piedi; mialgia,
cancrena del pene; dolore addominale, dolore
alla schiena o al fianco; ematuria;
insufficienza renale; ipertensione; ischemia
cerebrale; infarto del midollo spinale;
pancreatite; sintomi che simulano
poliarterite o ogni altra conseguenza della
compromissione vascolare dovuta ad
occlusione embolica. Gli organi viscerali
più comunemente coinvolti sono i reni,
seguiti da pancreas, milza e fegato. Alcuni
casi hanno portato fino a necrosi o morte.
La sindrome delle dita porporine è una
complicazione della terapia anticoagulante
orale caratterizzata da un colore scuro,
violaceo o chiazzato delle dita dei piedi;
generalmente si manifesta 3-10 settimane, o
più, dopo l'inizio della terapia con
warfarin o composti analoghi. Le
caratteristiche primarie di questa sindrome
sono: colore violaceo della superficie
plantare e laterale delle dita dei piedi,
tale colorazione si attenua con una moderata
pressione, mentre si intensifica con il
sollevamento delle gambe; dolore e
sensibilità delle dita; intensificazione e
diminuzione della colorazione nel tempo.
Benché venga riportato che la sindrome delle
dita porporine sia reversibile, ci sono
stati casi che hanno portato a cancrena o
necrosi, per i quali può essere stato
necessario intervenire con asportazione
chirurgica delle parti lese o anche con
amputazione.
Trombocitopenia eparino-indotta :
Coumadin deve essere usato con cautela nei
pazienti con trombocitopenia eparino-indotta
e trombosi venosa profonda, in cui si sono
verificati casi di ischemia venosa agli
arti, necrosi e cancrena, quando il
trattamento con eparina è stato interrotto e
la terapia con warfarin iniziata o
continuata. In alcuni pazienti le
conseguenze hanno portato ad amputazione
delle parti lese e/o a morte (Warkentin et
al , 1997).
Un forte innalzamento (>50 secondi) del
tempo di tromboplastina parziale attivata
(APTT) con un PT/INR nell'intervallo
desiderato è stato identificato come un
indice di aumentato rischio di emorragia
postoperatoria.
La decisione di somministrare farmaci
anticoagulanti nelle seguenti situazioni
deve essere presa valutando il rapporto
rischio/beneficio della terapia
anticoagulante.
Moderata insufficienza epatica o
renale .
Malattie infettive o disturbi nella
flora intestinale : dissenteria, terapia
antibiotica.
Trauma che può portare ad
emorragie interne.
Operazioni chirurgiche o traumi
risultanti in ampie ferite esposte.
Cateteri fissi .
Ipertensione grave o moderata .
Deficit noto o sospetto di proteina C
: deficienze ereditarie o acquisite di
proteina C o del suo cofattore, proteina S,
sono state associate a necrosi tessutale
dopo somministrazione di warfarin. Non tutti
i pazienti in queste condizioni sviluppano
necrosi, così come si può avere necrosi in
pazienti senza questi deficit. La resistenza
ereditaria alla proteina C attivata è stata
descritta in molti pazienti con disturbi
tromboembolici venosi, ma non è stata ancora
definita come fattore di rischio per la
necrosi tessutale. Il rischio associato a
queste condizioni, sia per trombosi
ricorrente sia per reazioni avverse, è di
difficile valutazione perché non sembra
essere lo stesso per tutti. La decisione
sulle analisi da effettuarsi e la terapia da
intraprendere deve essere presa su base
individuale. �ˆ stato riportato che una
terapia anticoagulante concomitante con
eparina per 5-7 giorni, durante l'inizio
della terapia con Coumadin, può minimizzare
l'incidenza di necrosi tessutale. La terapia
con warfarin deve essere sospesa quando c'è
un sospetto che possa essere causa di
sviluppo di necrosi e si deve prendere in
considerazione una terapia anticoagulante
con eparina.
Miscellanea : policitemia vera,
vasculite e diabete grave.
Sono state riportate lievi e gravi
reazioni allergiche, di ipersensibilità e
anafilattoidi.
In pazienti con resistenza al warfarin,
acquisita o ereditaria, si sono avute
risposte diminuite alla terapia con
Coumadin. Altri pazienti hanno avuto una
risposta terapeutica esagerata.
Pazienti con insufficienza cardiaca
congestizia possono mostrare un PT/INR
maggiore del previsto, quindi sono necessari
più frequenti controlli di laboratorio e
dosi di Coumadin ridotte.
L'uso concomitante di anticoagulanti e
streptochinasi o urachinasi non è
consigliato e può essere pericoloso.
L'erba di San Giovanni (hypericum
perforatum) può diminuire l'effetto di
Coumadin.
Tenere fuori dalla portata dei bambini
.
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�ˆ essenziale che vengano effettuati
controlli periodici del PT/INR o di altri
adeguati test di coagulazione.
Numerosi fattori esogeni ed endogeni, da
soli o in combinazione, inclusi viaggi,
variazioni della dieta, fattori ambientali,
stato fisico e assunzione di altri
medicinali, possono influenzare la risposta
del paziente agli anticoagulanti.
Solitamente è buona norma controllare la
risposta del paziente con ulteriori
determinazioni del PT/INR nel periodo
immediatamente successivo alla dimissione
dall'ospedale e ogni qualvolta vengano
assunti, sospesi o presi irregolarmente
altri medicinali. Di seguito vengono
elencati alcuni dei fattori che possono
influenzare la risposta agli anticoagulanti;
comunque, anche altri fattori possono
influenzarne la risposta.
I medicinali possono interagire con
Coumadin attraverso meccanismi
farmacodinamici o farmacocinetici. I
meccanismi farmacodinamici alla base
dell'interazioni farmacologiche con Coumadin
sono: sinergismo (disordini dell'emostasi,
sintesi ridotta dei fattori della
coagulazione); antagonismo competitivo
(vitamina K); disfunzioni nel controllo
fisiologico del metabolismo della vitamina K
(resistenza ereditaria). I meccanismi
farmacocinetici alla base dell'interazione
farmacologiche con Coumadin sono
prevalentemente dovuti a induzione
enzimatica, inibizione enzimatica e legame
ridotto alle proteine plasmatiche. �ˆ
importante notare che alcuni farmaci possono
interagire con Coumadin con più di un
meccanismo.
I seguenti fattori, da soli o in
combinazione, possono causare un aumento dei
valori di PT/INR.
Fattori endogeni
- discrasie ematiche (vedere paragrafo
"Controindicazioni")
- febbre alta diarrea
- ipertiroidismo
- disordini epatici:
- epatite infettiva
- ittero
- carenze nutrizionali
- cancro
- steatorrea
- malattie vascolari del collagene
- deficienza di Vit. K
- insufficienza cardiaca congestizia
Fattori esogeni
Di seguito sono elencate le potenziali
interazioni medicamentose che possono essere
riscontrate con Coumadin:
Inibitori della 5-lipossigenasi
Stimolanti del sistema adrenergico
centrale
Medicinali per combattere l'alcolismo
Analgesici
Anestetici per inalazione
Antiandrogeni
Antiaritmici *
Antibiotici *
- Aminoglicosidi (orali)
- Cefalosporine parenterali
- Macrolidi
- Miscellanee
- Penicilline e.v ad alte dosi
- Chinoloni
- Fluorochinoloni
- Sulfonamidi a lunga durata di azione
- Tetracicline
Anticoagulanti
Anticonvulsivanti *
Antidepressivi *
Antimalarici
Antineoplastici *
Antiamebici/antimicrobici
Antiaggreganti piastrinici
Antitiroidei *
Betabloccanti
Bromelaine
Colelitiasici
Antidiabetici orali
Diuretici *
Antifungini sistemici *
Antiulcera e Antiacidi *
Farmaci contro la colite ulcerosa
Farmaci che accelerano la motilità
gastrointestinale
Antigotta
Antiemorroidali
Farmaci epatotossici
Prodotti di erboristeria
Iperglicemizzanti
Antipertensivi di urgenza
Ipnotici *
Ipolipemizzanti
Antagonisti del recettore dei leucotrieni
Inibitori delle monoamino ossidasi (MAO)
Narcotici
Farmaci antinfiammatori non steroidei
(FANS)
Enzimi proteolitici
Psicostimolanti
Pirazoloni
Salicilati
Inibitori selettivi del re-uptake della
serotonina
Steroidi adrenocorticoidi*
Steroidi anabolizzanti (derivati del
17-alchiltestosterone)
Trombolitici
Farmaci tiroidei
Antitubercolari *
Uricosurici
Vaccini
Vitamine
* Sono stati riportati valori di PT/INR
sia diminuiti che innalzati
Medicinali specifici riportati
Acetoamminofenone
Acido amminosalicilico
Acido etacrinico
Acido mefenamico
Acido nalidissico
Alcol*
Allopurinolo
Alotano
Amiodarone HCl
Aspirina
Attivatore del plasminogeno tessutale
(t-PA)
Azitromicina
Cefamandolo
Cefotetan
Cefoxitina
Ceftriaxone
Cenodiolo
Chinidina
Chinino
Ciclofosfamide*
Cimetidina
Ciprofloxacina
Cisapride
Claritromicina
Clofibrato
Cloramfenicolo
Clorpropamide
Colestiramina*
Danazolo
Danshen (erba cinese)
Destrano
Destrotirossina
Diazossido
Diclofenac
Dicumarolo
Diflunisal
Disulfiram
Dossiciclina
Eparina
Eritromicina
Estratti tiroidei
Fenilbutazone
Fenitoina*
Fenofibrato
Fenoprofene
Fluconazolo
Fluorouracile
Fluoxetina
Flutamide
Fluvastatina
Fluvoxamina
Glucagone
Ibuprofene
Idrato di cloralio*
Ifosfamide
Indometacina
Itraconazolo
Ketoprofene
Ketorolac
Levamisolo
Levotiroxina
Liotironina
Lovastatina
Metildopa
Metilfenidato
Metimazolo*
Metronidazolo
Miconazolo
Moricizina cloridrato*
Naprossene
Neomicina
Norfloxacina
Ofloxacina
Olsolazina
Omeoprazolo
Ossaprozina
Ossimetolone
Paroxetina
Overdose di Coumadin
Penicillina G e.v.
Pentossifillina
Piperacillina
Piroxicam
Prednisone*
Propafenone
Propiltiouracile*
Propossifene
Propranololo
Ranitidina*
Sertralina
Simvastatina
Stanozololo
Streptochinasi
Sulfametizolo
Sulfametossazolo
Sulfinpirazone
Sulfisossazolo
Sulindac
Tamossifene
Tetraciclina
Ticarcillina
Ticlopidina
Tolbutamide
Tramadolo
Trimetoprim/Sulfametossazolo
Unguento al metilsalicilato per uso
topico
Urochinasi
Vaccino contro il virus influenzale
Valproato
Vitamina E
Zafirlukast
Zileutone
* Sono stati riportati valori di PT/INR
sia diminuiti che innalzati.
Inoltre: altri medicinali che, agendo sui
componenti del sangue, possono modificare
l'omeostasi, deficienze dietetiche,
permanenza prolungata ad elevate
temperature, determinazioni inaffidabili dei
PT/INR.
I seguenti fattori, da soli o in
combinazione, possono essere responsabili di
una diminuzione dei valori di PT/INR.
Fattori endogeni
Iperlipemia
resistenza ereditaria alle cumarine
nefrosi
ipotiroidismo
edema
Fattori esogeni
Le seguenti classi di farmaci possono
avere interazioni medicamentose con
Coumadin:
Inibitori dei corticosteroidi
Antiacidi
Ansiolitici
Antiaritmici *
Antibiotici *
Anticonvulsivanti *
Antidepressivi *
Antistaminici
Antineoplastici *
Antipsicotici
Antitiroidei *
Barbiturici
Diuretici *
Supplementi nutrizionali per via enterale
Antifungini sistemici *
Antiacidi e antiulcera gastrica*
Ipnotici *
Ipolipemizzanti/Immuno soppressori
Contraccettivi orali
Steroidi contenenti estrogeni,
adrenocorticoidi *
Antitubercolari*
Vitamine *
Medicinali specifici riportati
Alcol*
Aloperidolo
Amminoglutetimide
Amobarbitale
Atorvastatina
Azatioprina
Butabarbitale
Butalbitale
Carbamazepina
Ciclofosfamide*
Clordiazepossido
Clortalidone
Colestiramina*
Corticotropina
Cortisone
Diclossacillina
Etclorovinolo
Fenitoina*
Fenobarbitale
Glutetimide
Griseofulvina
Idrato di cloralio*
Meprobamato
Gravidanza : Coumadin è
controindicato in gravidanza (vedere
paragrafo "Controindicazioni"). In donne
esposte a warfarin durante il primo
trimestre della gravidanza sono state
riportate embriopatie caratterizzate da
ipoplasia nasale con o senza epifisi
appuntite (crondrodisplasia puntata). Sono
state riportate anche anomalie del sistema
nervoso centrale fra cui displasia della
linea mediana dorsale, caratterizzata da
agenesi del corpo calloso; malformazione di
Dandy-Walker e atrofia cerebellare della
linea mediana. �ˆ stata osservata displasia
della linea mediana ventrale, caratterizzata
da atrofia ottica e anormalità dell'occhio.
L'esposizione al warfarin durante il secondo
e il terzo trimestre è stata associata a
ritardo mentale, cecità, e altre anomalie
del sistema nervoso centrale. Anche se
raramente, con esposizione in utero al
warfarin sono state riportate anomalie delle
vie urinarie come monorene, asplenia,
anenecefalia, spina bifida, paralisi dei
nervi cranici, idrocefalo, difetti cardiaci
e malattie cardiache congenite,
polidattilia, deformità delle dita dei
piedi, ernia diaframmatica, leucoma della
cornea, palatoschisi, cheiloschisi,
schizoencefalie, microencefalia.
�ˆ noto che possono verificarsi aborto
spontaneo e mortalità fetale, inoltre un più
alto rischio di mortalità fetale è associato
con l'uso di warfarin. Sono stati anche
riportati neonati sottopeso e ritardi nella
crescita.
Le donne in età fertile, che sono
candidate alla terapia anticoagulante,
devono essere attentamente esaminate e deve
essere effettuata una valutazione
ragionevole delle indicazioni insieme alla
paziente. Se una paziente inizia una
gravidanza mentre sta prendendo questo
farmaco, deve essere avvertita del
potenziale rischio per il feto e, alla luce
di questi rischi, può essere considerata la
possibilità di un'interruzione di
gravidanza.
Allattamento : Coumadin è presente
nel latte materno in forma non attiva. I
bambini allattati al seno da madri trattate
con Coumadin non hanno avuto cambiamenti nei
tempi di protrombina (PT). Gli effetti sui
neonati prematuri non sono stati valutati.
Nessuno
Fra i potenziali effetti collaterali di
Coumadin si includono:
- Emorragia fatale o non fatale in
qualsiasi tessuto od organo. Questa è
una conseguenza dell'effetto
anticoagulante. I segni, i sintomi e la
gravità variano in relazione alla
posizione, al grado e all'estensione del
sanguinamento. Le complicazioni
emorragiche si possono presentare come
paralisi; parestesia; mal di testa,
dolore al petto, all'addome, alle
articolazione, dolore muscolare o di
altro tipo; vertigini, fiato corto,
difficoltà nel respirare o
nell'ingoiare; gonfiore insolito;
debolezza; ipotensione o shock non
spiegabile. Perciò in ogni paziente, in
trattamento con anticoagulanti, con un
disturbo per cui non ci sia una diagnosi
ovvia, bisogna considerare la
possibilità di un'emorragia. Il
sanguinamento durante terapia
anticoagulante non sempre è correlato
con i valori di PT/INR (vedere paragrafo
"Sovradosaggio").
Il sanguinamento che avviene quando il
PT/INR è all'interno dell'intervallo
terapeutico giustifica un'indagine
diagnostica, poiché può mascherare una
precedente lesione non sospettata, es.
tumore, ulcera, ecc.
- Necrosi cutanea o di altri tessuti
(vedere paragrafo "Speciali avvertenze e
precauzioni per l'uso").
- Effetti collaterali che si sono
presentati raramente sono:
ipersensibilità / reazioni allergiche,
microembolizzazione colesterinica
sistemica, sindrome della dita
porporine, epatite, danno epatico
colestatico, ittero, innalzamento degli
enzimi epatici, vasculite, edema,
febbre, rash, dermatite, incluse
eruzioni bollose, orticaria, dolore
addominale inclusi crampi,
flatulenza/meteorismo, faticabilità,
letargia, malessere, astenia, nausea,
vomito, diarrea, dolore, mal di testa,
vertigini, alterazione del gusto,
prurito, alopecia, intolleranza al
freddo e parestesia con sensazione di
freddo e brividi.
Raramente, in seguito ad uso prolungato
di Coumadin, sono stati riportati casi di
calcificazione tracheale e tracheobronchiale
di cui non è noto il significato clinico.
Il priapismo è stato associato all'uso di
anticoagulanti, comunque non è stata
stabilita una connessione causale.
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Segni e sintomi : sanguinamento
anormale sospetto o manifesto (es. presenza
di sangue nelle feci o nell'urina, ematuria,
flusso mestruale eccessivo, melena,
petecchie, predisposizione ai lividi, o
sanguinamento persistente da ferite
superficiali) è un segno precoce di
un'anticoagulazione ad un livello di non
soddisfacente sicurezza.
Trattamento : l'eccessiva
anticoagulazione, con o senza sanguinamento,
può essere controllata interrompendo la
terapia con Coumadin e, se necessario,
somministrando vitamina K 1 per
via parenterale od orale. Un uso siffatto
della vitamina K 1 riduce la
risposta ad una seguente terapia con
Coumadin. In seguito della rapida inversione
di un PT/INR elevato, i pazienti possono
tornare allo stato trombotico di prima del
trattamento. La ripresa della
somministrazione di Coumadin inverte
l'effetto della vitamina K, e, con attenti
aggiustamenti del dosaggio, si può
raggiungere nuovamente un PT/INR
terapeutico. Se è indicata
un'anticoagulazione rapida, per la terapia
di inizio può essere preferibile l'eparina.
Se un piccolo sanguinamento progredisce
verso uno più esteso, somministrare da 5 a
25 mg (raramente fino a 50 mg) di vitamina K
1 per via parenterale. In
situazioni di emergenza dovute a grave
emorragia, i fattori della coagulazioni
possono essere riportati ai livelli normali,
somministrando da 200 a 500 ml di sangue
fresco intero o plasma fresco congelato,
oppure somministrando la preparazione
commerciale a base del complesso del fattore
IX.
L'uso di questi emoderivati è associato a
rischio di epatite e di altre malattie
virali; inoltre il fattore IX è associato a
un aumentato rischio di trombosi. Perciò
queste preparazione devono essere usate solo
in caso di sanguinamento esteso, dovuto ad
un sovradosaggio di Coumadin, che metta in
pericolo la vita del paziente.
Le preparazioni a base di fattore IX
purificato non devono essere usate perché
non aumentano i livelli di protrombina e dei
fattore VII e X, che sono depressi, insieme
al fattore IX, come risultato del
trattamento con Coumadin. In caso di una
cospicua perdita di sangue, si possono
somministrare eritrociti ammassati. In
pazienti anziani o con malattie cardiache,
le trasfusioni di sangue o di plasma devono
essere attentamente monitorate per evitare
che precipitino un'embolia polmonare.
Il principio attivo di Coumadin (warfarin
sodico) è il sale sodico della
3-(-acetonilbenzil)-4-idrossicumarina e
appartiene al gruppo degli anticoagulanti
indiretti di tipo dicumarolico.
Coumadin e gli altri anticoagulanti
cumarinici agiscono inibendo la sintesi dei
fattori della coagulazione vitamina K
dipendenti, che comprendono i Fattori II,
VII, IX e X e le proteine anticoagulanti C e
S. Le emivite sono: Fattore II 60 ore;
Fattore VII 4-6 ore; Fattore IX 24 ore;
Fattore X 48-72 ore; Proteina C 8 ore e
Proteina S 30 ore. L'effetto risultante in
vivo è una depressione sequenziale
dell'attività dei Fattore VII, IX, X e II.
La vitamina K è un fattore essenziale per la
sintesi post-ribosomiale dei fattori della
coagulazione vitamina K dipendenti. La
vitamina K promuove la biosintesi di residui
di acido γ-carbossiglutammico, essenziali
per l'attività biologica delle proteine. Si
pensa che il warfarin interferisca con la
sintesi dei fattori della coagulazione
inibendo la rigenerazione dell'epossido
della vitamina K 1 . Il grado di
depressione dipende dal dosaggio
somministrato. Dosi terapeutiche di warfarin
diminuiscono la quantità totale della forma
attiva di ciascun fattore della coagulazione
vitamina K dipendente dal 30 al 50%.
L'effetto anticoagulante generalmente
appare nelle 24 ore dopo la somministrazione
del farmaco, ma l'effetto anticoagulante di
picco può presentarsi anche dopo 72-96 ore.
La durata di azione di una singola dose di
warfarin racemico è di 2-5 giorni.
Il farmaco non ha effetto diretto su
trombosi stabilizzate, né reverte il danno
ischemico; tuttavia, quando si è avuta una
trombosi, l'obiettivo del trattamento
anticoagulante è di prevenire l'ulteriore
estensione e le relative complicanze, che
possono portare a conseguenze gravi, anche
fatali.
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Coumadin è una miscela racemica degli
enantiomeri R e S. Nell'uomo, l'enantiomero
S ha un attività anticoagunate 5 volte
maggiore dell'enantiomero R, ma in genere ha
una clerance più rapida.
Dopo somministrazione orale,
l'assorbimento è sostanzialmente completo e
si raggiungono le massime concentrazioni
plasmatiche entro 1-9 ore.
Approssimativamente il 97% si lega
all'albumina presente nel plasma. Di solito
Coumadin induce ipoprotrombinemia entro
36-72 ore e la sua durata d'azione può
persistere per 4-5 giorni, producendo in tal
modo una curva di risposta regolare e di
lunga durata.
Fino al 92% della dose somministrata per
via orale è ritrovata nelle urine,
principalmente sotto forma di metaboliti.
DL 50 (mg/kg):
topo p.o. = 700; i.v. = 160
ratto p.o. = 8,7; i.v. = 25
Amido, magnesio stearato, acido stearico,
lattosio.
Nessuna
36 mesi
Non conservare al di sopra di 30 °C.
Blister in PVC e alluminio.
Confezione di 30 compresse da 5 mg.
Nessuna particolare
BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.
Via del Murillo, km 2,800 - Sermoneta
(LT)
AIC n. 016366027
Gennaio 1960
Maggio 2005