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CRONEPARINA 5.000 UI/0,2 ml soluzione iniettabile per uso sottocutaneo in fiala.
CRONEPARINA 12.500 UI/0,5 ml soluzione iniettabile per uso sottocutaneo in fiala.
CRONEPARINA 5.000 UI/0,2 ml soluzione iniettabile per uso sottocutaneo in siringa preriempita.
CRONEPARINA 12.500 UI/0,5 ml soluzione iniettabile per uso sottocutaneo in siringa preriempita.
Fiale e siringhe preriempite da 0,2 ml: Eparina calcica purificata da EDTA 5.000 UI.
Fiale e siringhe preriempite da 0,5 ml: Eparina calcica purificata da EDTA 12.500 UI.
Soluzione iniettabile per uso sottocutaneo in fiale ed in siringhe preriempite.
Profilassi e terapia della malattia tromboembolica venosa e arteriosa.
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Secondo prescrizione medica.
Quando si somministra eparina calcica a dose anticoagulante, il dosaggio dovrebbe essere determinato con frequenti test di coagulazione. Se i test di coagulazione sono al di sopra dell'intervallo terapeutico o se si verificano emorragie, la dose dovrebbe essere ridotta o, se del caso, l'eparina dovrebbe essere sospesa (vedi paragrafo 4.4 “Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso).
Azione antagonista della protamina
La protamina serve per la rapida neutralizzazione dell'attività dell'eparina, in caso di sanguinamento significativo. La quantità richiesta dipende dal tasso ematico di eparina somministrata e dal tempo intercorso dall'iniezione. La somministrazione di protamina deve essere fatta in infusione lenta endovena; 50 mg di protamina neutralizzano 5.000 UI di eparina.
La dose di protamina che si deve somministrare per neutralizzare un bolo eparinico cala in proporzione al tempo trascorso dalla somministrazione del bolo (subito dopo il bolo il l00% della dose, dopo l ora il 50%, dopo 2 ore il 25%).
La dose di protamina da somministrare in caso di infusione continua di eparina è quella utile per neutralizzare le UI di eparina infuse nelle ultime 4 ore.
In caso di trattamento con eparina calcica sottocute a dose anticoagulante si deve somministrare una dose di protamina per neutralizzare circa il 25% dell’ultima dose eparinica, ripetendo tale somministrazione ogni 3 ore fino a 4 volte.
L'eparina calcica non deve essere usata in pazienti:
con accertata ipersensibilità al farmaco o a qualcuno degli eccipienti;
con grave trombocitopenia,
nei quali non possano essere condotti ad appropriati intervalli i test di coagulazione come il tempo di coagulazione del sangue intero e il tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT). Questa controindicazione si riferisce all'eparina calcica a dosi anticoagulanti; non c’è generalmente bisogno di monitorare i parametri della coagulazione in pazienti che ricevono eparine a dosi basse profilattiche (inferiori o uguali a 0,2 ml per 3 volte die per l'eparina calcica);
con uno stato emorragico non controllato: qualora sia associato a coagulazione intravasale disseminata (DIC) l'uso dell'eparina andrà valutato nello specifico contesto clinico;
l'anestesia loco-regionale per procedure di chirurgia elettiva è controindicata nei pazienti che ricevono eparina a dosi anticoagulanti;
accidenti cerebrovascolari emorragici;
in presenza di lesioni organiche ad elevato rischio di sanguinamento l'uso di eparina andrà valutato nello specifico contesto clinico considerando il rapporto rischio- beneficio nel singolo caso.
Emorragie
Possono avvenire in qualunque distretto dell'organismo in pazienti che ricevono eparina calcica. Un inspiegabile calo dell'ematocrito, una caduta della pressione arteriosa, o qualsiasi altro segno o sintomo non attribuibile ad altre cause dovrebbe far sospettare un evento emorragico. L'eparina calcica dovrebbe essere usata con estrema cautela in patologie nelle quali vi sia rischio di emorragie. Alcune di tali condizioni sono:
cardiovascolari: endocardite batterica sub-acuta, grave ipertensione non controllata dalla terapia anti-ipertensiva;
ematologiche: condizioni associate con aumentata tendenza alle emorragie come sindromi emofiliche o carenza di fattori della coagulazione, trombocitopenia, trombocitopatie ed alcune porpore vascolari emorragiche (tipo malattia di Rendu-Osler).
gastrointestinali: ulcera peptica, esofagiti o gastriti erosive, malattia infiammatoria intestinale in fase attiva, altre patologie gastroenterologiche a rischio emorragico, drenaggio continuo dello stomaco o del piccolo intestino;
chirurgiche: durante e immediatamente dopo: a) rachicentesi o anestesia spinale o b) interventi chirurgici maggiori a carico del cervello, della colonna vertebrale o dell'occhio;
altre: malattie epatiche con alterazioni dei parametri della coagulazione e/o varici esofagee o gastropatia da ipertensione portale a rischio emorragico elevato, minaccia d'aborto.
Test di coagulazione
Quando si somministra eparina calcica a dosi anticoagulanti, il loro dosaggio dovrebbe essere regolato con frequenti test di coagulazione. Se i test di coagulazione sono al di sopra dell'intervallo terapeutico o se si verificano emorragie, la dose dovrebbe essere ridotta o, se del caso, l'eparina dovrebbe essere sospesa. (vedi paragrafo 4.2 “Posologia e modo di somministrazione).
Data l'azione transitoria della eparina sodica, le prove di emocoagulazione torneranno entro i limiti di norma nel giro di poche ore; per l'eparina calcica possono essere necessari tempi più lunghi.
Trombocitopenia da eparina
La trombocitopenia è una complicazione ben conosciuta della terapia con eparina calcica e può comparire da 4 a 10 giorni dopo l'inizio del trattamento, ma anche prima in caso di precedente trombocitopenia da eparina. Nel 10 al 20% dei pazienti può comparire una lieve trombocitopenia (conta piastrinica maggiore di 100.000/mm³), che può restare stabile o regredire, anche se la somministrazione di eparina è continuata.
In alcuni casi invece (dallo 0,3 al 3% dei casi) si può determinare una forma più grave (trombocitopenia da eparina di II tipo), immunomediata caratterizzata dalla formazione di anticorpi contro il complesso eparina-fattore piastrinico 4. In questi pazienti si possono sviluppare nuovi trombi associati con trombocitopenia, derivanti dall'irreversibile aggregazione di piastrine indotta dall'eparina, la cosiddetta "sindrome del trombo bianco". Tale processo può portare a gravi complicazioni tromboemboliche come necrosi cutanea, cancrena delle estremità che può rendere in alcuni casi necessaria l'amputazione, infarto miocardico, embolia polmonare, stroke e a volte morte. Perciò, la somministrazione di eparina calcica dovrebbe essere interrotta oltre che per comparsa di piastrinopenia, anche se il paziente sviluppa una nuova trombosi o un peggioramento di una trombosi precedente. La prosecuzione della terapia anticoagulante, per la trombosi causa del trattamento in corso o per una nuova comparsa o peggioramento, andrebbe intrapresa, dopo sospensione dell'eparina, con un anticoagualante alternativo. E' rischioso l'impiego in questi casi delle eparine a basso peso molecolare per la possibilità di cross reattività, quanto quello di una immediata introduzione della terapia anticoagulante orale (descritti casi di peggioramento della trombosi).
Quindi una trombocitopenia di qualunque natura deve essere attentamente monitorata. Se la conta piastrinica scende al di sotto di 100.000/ mm³, o se si verifica trombosi ricorrente, l'eparina calcica deve essere sospesa.
Una conta piastrinica andrebbe valutata prima del trattamento e di seguito due volte alla settimana per il primo mese in caso di somministrazioni protratte.
Diminuita sensibilità all'eparina: una diminuita sensibilità all'eparina calcica si può verificare nella febbre, trombosi, tromboflebite, infezioni con tendenza trombotica, stati infiammatori, a volte in corso di infarto miocardico, cancro, carenza di antitrombina III e nei pazienti post-chirurgici.
In caso di trattamento eparinico a dosi anticoagulanti evitare la somministrazione intramuscolare di farmaci.
Nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale o peridurale, ad analgesia epidurale o a puntura lombare, la profilassi con basse dosi di eparina non frazionata può essere molto raramente associata con ematomi spinali o epidurali che possono portare a paralisi di durata prolungata o permanente. Il rischio è aumentato dall'uso di cateteri peridurali a permanenza per infusione continua, dall'assunzione concomitante di farmaci che influenzano l'emostasi come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), gli inibitori dell'aggregazione piastrinica o gli anticoagulanti, da traumi o da punture spinali ripetute, dalla presenza di un sottostante disturbo della emostasi e dalla età avanzata. La presenza di uno o più di questi fattori di rischio dovrà essere attentamente valutata prima di procedere a questo tipo di anestesia/analgesia, in corso di profilassi con eparine non frazionate.
Di regola l'inserimento del catetere spinale deve essere effettuato dopo almeno 8-12 ore dall'ultima somministrazione di eparina non frazionata (abitualmente calcica) a basse dosi profilattiche. Dosi successive non dovrebbero essere somministrate prima che siano trascorse almeno 2-4 ore dall'inserimento o dalla rimozione del catetere, ovvero ulteriormente ritardate o non somministrate nel caso di aspirato emorragico durante il posizionamento iniziale dell'ago spinale o epidurale. La rimozione di un catetere epidurale "a permanenza" dovrebbe essere fatta alla massima distanza possibile (8-12 ore circa) dalla ultima dose profilattica di eparina eseguita in corso di anestesia.
Qualora si decida di somministrare eparina non frazionata prima o dopo di un'anestesia peridurale o spinale, si deve prestare estrema attenzione e praticare un frequente monitoraggio per individuare segni e sintomi di alterazioni neurologiche come: dolore lombare, deficit sensoriale e motorio (intorpidimento e debolezza degli arti inferiori), alterazioni della funzione vescicale o intestinale. Il personale infermieristico dovrebbe essere istruito ad individuare questi segni e sintomi. I pazienti dovrebbero essere istruiti ad informare immediatamente il personale medico o infermieristico se si verifica uno qualsiasi de suddetti sintomi.
Se si sospettano segni o sintomi di ematoma epidurale o spinale, deve essere formulata una diagnosi immediata ed iniziato un trattamento che comprenda la decompressione del midollo spinale.
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Anticoagulanti orali
L'eparina calcica a dosaggio anticoagulante può prolungare lievemente il tempo di protrombina (incremento di circa 0,5 dell'INR). Bisogna considerare questo aspetto nella valutazione di tale parametro, soprattutto quando si procede ad embricazione della terapia eparinica con quella anticoagualnte orale. Si raccomanda grande attenzione clinico laboratoristica (valutazione frequente di PT e aPTT) in caso di uso combinato di eparina non frazionata a dosi anticoagulanti con questi farmaci.
Antiaggreganti piastrinici
Farmaci come l'acido acetilsalicilico, il destrano, il fenilbutazone, l'ibuprofen, l'indometacina, il dipiridamolo, l'idrossiclorochina o altri farmaci che interferiscono con l'aggregazione piastrinica (che costituisce la principale difesa emostatica del paziente eparinizzato) possono indurre sanguinamento e dovrebbero essere utilizzati con molta cautela nei pazienti trattati con eparina calcica, soprattutto se a dosi anticoagulanti.
Altre interazioni
Digitale, tetracicline, nicotina, glucocorticoidi, penicilline, fenotiazine, antistaminici possono parzialmente ridurre l'azione anticoagulante dell'eparina.
Durante la gravidanza e subito dopo il parto l'eparina va usata con particolare sorveglianza; il suo uso è controindicato nella minaccia d'aborto.
Non sono noti.
Emorragia
L'emorragia è la principale complicanza che si può verificare durante il trattamento con eparina calcica, in particolar modo alle dosi anticoagulanti. Tempi di coagulazione al di sopra dell'intervallo terapeutico o piccole emorragie durante la terapia possono essere in genere risolti riducendo il dosaggio o, se del caso, sospendendo temporaneamente il farmaco. Sanguinamento gastro-enterico o urinario durante la terapia anticoagulante possono indicare la presenza di una sottostante lesione occulta. Il sanguinamento può avvenire in qualsiasi distretto dell'organismo ma certe specifiche complicazioni emorragiche potrebbero essere difficili da individuare:
a) emorragia surrenalica, con conseguente insufficienza surrenalica acuta è stata descritta durante terapia anticoagulante. Perciò, il trattamento va interrotto se il paziente sviluppa segni e sintomi di insufficienza surrenalica acuta;
b) emorragia ovarica (corpus luteum) si è sviluppata in donne in età fertile in terapia anticoagulante a lungo o a breve termine;
c) emorragie retroperitoneali.
In ogni caso di emorragia non minore la terapia eparinica andrà interrotta ed in caso di emorragia maggiore l'eparina ancora in circolo andrà neutralizzata mediante somministrazione di protamina (vedi paragrafo 4.2 "Posologia e modo di somministrazione - Azione antagonista della protamina").
Reazioni locali
Irritazione locale, eritema, lieve dolore, ematoma o ulcerazione possono seguire ad una somministrazione sottocutanea di eparina. Queste complicazioni sono molto più comuni dopo somministrazione intramuscolare, per cui quest'ultimo uso è assolutamente da evitare, anche occasionalmente.
Ipersensibilità
Come manifestazioni più comuni sono state riportate reazioni generalizzate da ipersensibilità con brividi, febbre, e orticaria e, più raramente asma, rinite, lacrimazione, nausea e vomito, shock.
Trombocitopenia
Sono stati riportati casi di trombocitopenia in pazienti che ricevevano eparina calcica. (vedi paragrafo 4.4 “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Sebbene sia lieve e clinicamente non significativa è talvolta accompagnata da gravi complicazioni trombotiche e/o emboliche.
Dopo terapia a lungo termine con dosi alte si sono verificati casi di osteoporosi.
Raramente sono stati anche riportati: necrosi cutanea, soppressione della sintesi di aldosterone, alopecia ritardata transiente, priapismo, iperlipidemia di rimbalzo alla sospensione della terapia.
Sono stati riportati anche rari casi di aumento delle transaminasi.
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Vedi paragrafo 4.2 "Posologia e modo di somministrazione - Azione antagonista della protamina".
Croneparina, come l'eparina tradizionale, esplica due principali azioni farmacologiche: effetto anticoagulante e chiarificante plasmatico. L'effetto anticoagulante, evidenziabile in vitro ed in vivo, viene indotto dall'eparina mediante un fattore plasmatico, l'antitrombina III, un'alfa2 globulina che neutralizza molti fattori attivanti la coagulazione. Poichè basse concentrazioni di eparina sono in grado di aumentare l'attività dell'antitrombina III, soprattutto verso il fattore X e la trombina, gli attuali schemi terapeutici prevedono l'utilizzo in clinica di basse dosi di eparina. L'effetto eparinico sui lipidi plasmatici, definito come "clearing effect", è legato alla liberazione nel plasma di enzimi idrolizzanti i lipidi, tra i quali la lipoproteinlipasi che idrolizza i trigliceridi in acidi grassi e gliceridi parziali.
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Ricerche di cinetica, effettuate su volontari di ambo i sessi impiegando Croneparina in dose unica pari a 250 U.I./kg per via sottocutanea, hanno dimostrato un picco di assorbimento alla 3a ora ed un plateau fino alla 7a ora, dopodichè i livelli cominciano a decrescere; in ogni caso tracce di eparina sono ancora presenti alla 12a ora.
I valori di DL50, calcolati dopo un periodo di osservazione di 20 giorni, sono risultati i seguenti: 255.100 U.I./kg per via e.v. e 338.600 U.I./kg per via i.p. nel topo; 264.200 U.I./kg per via i.p. nel ratto. Prove di tossicità cronica e di teratogenesi hanno evidenziato come l'eparina calcica sia priva di tossicità a carico dei vari organi ed apparati e non influenzi il regolare sviluppo embriofetale: gli unici parametri che vengono influenzati sono quelli emocoagulativi.
Fiale e siringhe preriempite da 5.000 UI/0,2 ml e 12.500 UI/0,5 ml: acqua per preparazioni iniettabili.
Non sono note.
5 anni a confezionamento integro.
Non sono previste.
Fiale di vetro neutro.
- Scatola da 10 fiale da 5.000 UI (0,2 ml)
- Scatola da 10 fiale da 12.500 UI (0,5 ml)
- Scatola da 10 siringhe preriempite da 5.000 UI (0,2 ml)
- Scatola da 10 siringhe preriempite da 12.500 UI (0,5 ml)
L'iniezione deve essere praticata nel tessuto sottocutaneo all'altezza della cresta iliaca sinistra o destra. L'ago deve essere introdotto interamente, perpendicolarmente e non tangenzialmente nello spessore della plica cutanea che si forma tra pollice ed indice. La plica deve essere mantenuta per tutta la durata della iniezione. E' bene sospendere l'iniezione se l'introduzione dell'ago ha provocato un dolore vivo; ciò significa che si è prodotta la lesione di un vaso. In questo caso ritirare l'ago e praticare l'iniezione dalla parte opposta.
UCB Pharma S.p.A. - Via Praglia 15 - PIANEZZA (TO).
- Fiale da 0,2 ml: A.I.C. 023645094
- Fiale da 0,5 ml: A.I.C. 023645106.
- Siringhe preriempite da 0,2 ml: A.I.C. 023645157.
- Siringhe preriempite da 0,5 ml: A.I.C. 023645171.
- Fiale da 0,2 ml:
20/11/1978 Rinnovo: Giugno 2000
- Fiale da 0,5 ml - Siringhe preriempite da 0,2 ml - Siringhe preriempite da 0,5 ml:
30/07/1987 Rinnovo: Giugno 2000
Febbraio 2003