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DAFIRO 10 MG/160 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM
Ciascuna compressa rivestita con film contiene 10 mg di amlodipina (come amlodipina besilato) e 160 mg di valsartan.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compressa rivestita con film
Compressa rivestita con film di colore giallo chiaro, ovale, con impresso “NVR” su un lato e “UIC” sul lato opposto.
Trattamento dell’ipertensione essenziale.
Dafiro è indicato in pazienti nei quali la pressione arteriosa non è adeguatamente controllata da amlodipina o valsartan in monoterapia.
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La dose raccomandata di Dafiro è una compressa al giorno.
Dafiro 10 mg/160 mg può essere sooministrato a pazienti la cui pressione non è adeguatamente controllata con 10 mg di amlodipina o 160 mg di valsartan da soli o con Dafiro 5 mg/160 mg.
Dafiro può essere preso con o senza cibo. Si raccomanda di prendere Dafiro con un po’ di acqua.
Si raccomanda la titolazione individuale dei due componenti (amlodipina e valsartan) prima di passare all’associazione fissa. Se clinicamente appropriato, può essere considerato il passaggio diretto dalla monoterapia all’associazione fissa.
Per i pazienti che assumono compresse/capsule separate di valsartan e amlodipina, può essere conveniente passare a Dafiro contenente le stesse dosi di componenti.
Compromissione della funzionalità renale
Non è richiesto alcun aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione della funzionalità renale lieve o moderata. In caso di moderata compromissione della funzionalità renale, si consiglia il controllo dei livelli di potassio e di creatinina.
Compromissione della funzionalità epatica
Dafiro deve essere somministrato con cautela a pazienti con grave comprompromissione della funzionalità epatica o con disturbi da ostruzione biliare (vedere paragrafo 4.4). Nei pazienti con compromissione lieve o moderata della funzionalità epatica, senza colestasi, la dose di valsartan non deve superare gli 80 mg.
Anziani (65 anni di età ed oltre)
Quando si aumenta la dose nei pazienti anziani è necessaria cautela.
Bambini e adolescenti
L’uso di Dafiro non è raccomandato nei pazienti di età inferiore a 18 anni a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e efficacia.
Ipersensibilità ai principi attivi, ai derivati diidropiridinici, o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Grave alterazione della funzionalità epatica, cirrosi biliare e colestasi.
Grave alterazione della funzionalità renale (GFR <30 ml/min/1,73 m²) e pazienti sottoposti a dialisi.
Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).
Gravidanza
La terapia con antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA) non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere ad un trattamento antipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un AIIRA. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con AIIRA deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
Pazienti sodio e/o volume depleti
In studi controllati con placebo, è stata osservata ipotensione eccessiva nello 0,4% dei pazienti con ipertensione non complicata trattati con Dafiro. Nei pazienti con un attivato sistema renina-angiotensina (come i pazienti volume e/o sale depleti che ricevono alte dosi di diuretici) che assumono antagonosti dei recettori dell’angiotensina, può verificarsi ipotensione sintomatica. Si raccomanda la correzione di questa condizione prima di iniziare la somministrazione di Dafiro o uno stretto controllo medico all’inizio del trattamento.
Se durante l’uso di Dafiro si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, gli deve essere somministrata una infusione endovenosa di salina normale. La terapia può proseguire quando la pressione si è stabilizzata.
Iperpotassiemia
L'uso contemporaneo di integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, sostituti del sale contenenti potassio o altri medicinali che possono aumentare i livelli sierici di potassio (eparina, ecc.) deve essere effettuato con cautela, controllando frequentemente i livelli ematici di potassio.
Stenosi dell’arteria renale
Non sono disponibili dati sull’uso di Dafiro in pazienti con stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell’arteria renale di rene unico.
Trapianto renale
Ad oggi non si ha esperienza sull’uso sicuro di Dafiro in pazienti sottoposti a trapianto renale recente.
Compromissione della funzionalità epatica
Valsartan viene principalmente eliminato non modificato attraverso la bile, mentre l’amlodipina è estesamente metabolizzata dal fegato. Deve essere prestata particolare cautela nella somministrazione di Dafiro a pazienti con compromissione della funzionalità epatica lieve o moderata o con disturbi da ostruzione biliare.
In pazienti con compromissione della funzionalità epatica lieve o moderata, senza colestasi, la dose massima raccomandata di valsartan è 80 mg.
Compromissione della funzionalità renale
Non è richiesto alcun aggiustamento della dose di Dafiro nei pazienti con compromissione della funzionalità renale da lieve a moderata (GFR >30 ml/min/1,73 m²). In caso di moderata compromissione della funzionalità renale, si consiglia il controllo dei livelli di potassio e di creatinina.
Iperaldosteronismo primario
I pazienti con iperaldosteronismo primario non devono essere trattati con l’antagonista dell’angiotensina II valsartan in quanto il loro sistema renina-angiotensina-aldosterone è già alterato dalla malattia di base.
Insufficienza cardiaca
In individui predisposti, è possibile prevedere modifiche della funzionalità renale in conseguenza all’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. In pazienti con grave insufficienza cardiaca, nei quali la funzionalità renale può dipendere dall’attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, il trattamento con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori) e con antagonisti del recettore dell’angiotensina è stato associato a oliguria e/o progressiva azotemia e (raramente) ad insufficienza renale acuta e/o morte. Esiti simili sono stati riportati con valsartan.
In uno studio a lungo termine controllato verso placebo (PRAISE-2) sull’amlodipina in pazienti con insufficienza cardiaca di eziologia non ischemica con NYHA (New York Heart Association Classification) III e IV, l’amlodipina è stata associata ad un aumento dei casi di edema polmonare, nonostante nessuna differenza significativa nell’incidenza di peggioramento dell’insufficienza cardiaca rispetto al placebo.
Stenosi della valvola aortica e mitralica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
Come per tutti gli altri vasodilatatori, è necessaria particolare cautela in pazienti con stenosi aortica o mitralica o con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.
Oltre ai pazienti ipertesi, Dafiro non è stato studiato in alcuna popolazione di pazienti.
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Interazioni relative all’amlodipina
Richiedono cautela se usati contemporaneamente
Inibitori del CYP3A4
Uno studio in pazienti anziani ha dimostrato che il diltiazem inibisce il metabolismo dell’amlodipina, probabilmente mediante il CYP3A4 (le concentrazioni plasmatiche aumentano di circa il 50% e l’effetto dell’amlodipina aumenta). Non può essere esclusa la possibilità che inibitori più potenti del CYP3A4 (come ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir) possano aumentare la concentrazione plasmatica di amlodipina anche più del diltiazem.
Induttori del CYP3A4 (agenti anticonvulsivanti [p.e. carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, fosfenitoina, primidone], rifampicina, Hypericum perforatum)
La somministrazione contemporanea può condurre a concentrazioni plasmatiche ridotte di amlodipina. E’ indicato il monitoraggio clinico, con possibili aggiustamenti della dose di amlodipina durante il trattamento con l’induttore e dopo la sua sospensione.
Da considerare se usati contemporaneamente
Altri
In monoterapia, l’amlodipina è stata somministrata con sicurezza insieme a diuretici tiazidici, beta-bloccanti, ACE inibitori, nitrati a lunga durata, nitroglicerina sublinguale, digossina, warfarina, atorvastatina, sildenafil, farmaci antiacidi (gel di idrossido di alluminio, magnesio idrossido, simeticone), cimetidina, farmaci antiinfiammatori non steroidei, antibiotici e ipoglicemizzanti orali.
Interazioni relative al valsartan
Uso contemporaneo non raccomandato
Litio
In caso di uso contemporaneo con ACE inibitori, sono stati riportati aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche e della tossicità del litio. A seguito della scarsa esperienza sull’uso contemporaneo di litio e valsartan, questa associazione non è raccomandata. Qualora fosse necessaria la somministrazione contemporanea, si raccomanda di controllare regolarmente i livelli sierici di litio (vedere paragrafo 4.4).
Diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio, sostituti del sale contenenti potassio ed altre sostanze che possono aumentare i livelli di potassio
Se sono prescritti in associazione con valsartan medicinali che modificano i livelli di potassio, si raccomanda di controllare frequentemente i livelli ematici di potassio.
Richiedono cautela se usati contemporaneamente
Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), compresi gli inbitori selettivi COX-2, l’acido acetilsalicilico (>3 g/die) e i FANS non selettivi
Quando gli antagonisti dell’angiotensina II sono somministrati contemporaneamente ai FANS, può verificarsi una diminuizione dell’effetto antiipertensivo. Inoltre, l’uso contemporaneo di antagonosti dell’angiotensina II e di FANS può aumentare il rischio di peggioramento della funzionalità renale ed i livelli sierici di potassio. Si raccomanda quindi il controllo della funzionalità renale all’inizio del trattamento, insieme ad un’adeguata idratazione del paziente.
Altri
In monoterapia con valsartan, non sono state riscontrate interazioni di rilevanza clinica con le seguenti sostanze: cimetidina, warfarin, furosemide, digossina, atenololo, indometacina, idroclorotiazide, amlodipina, glibenclamide.
Interazioni relative all’associazione
Non sono stati effettuati studi sull’interazione di Dafiro con altri medicinali.
Da considerare se usati contemporaneamente
Altri farmaci antiipertensivi
I comuni farmaci antiipertensivi (p.e. alfa bloccanti, diuretici) ed altri medicinali che possono causare effetti ipotensivi (p.e. antidepressivi triciclici, alfa bloccanti usati nel trattamento dell’iperplasia prostatica benigna) possono aumentare l’effetto antiipertensivo dell’associazione.
Gravidanza
L’uso degli antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA) non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso degli AIIRA è controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
L’evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un lieve aumento del rischio. Sebbene non siano disponibili dati epidemiologici controllati sul rischio con antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA), un simile rischio può esistere anche per questa classe di medicinali. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere ad un trattamento antipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un AIIRA. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con AIIRA deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.
E’ noto che nella donna l’esposizione ad AIIRA durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3).
Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un AIIRA dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.
I neonati le cui madri abbiano assunto AIIRA devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Allattamento
Poiché non sono disponibili dati riguardanti l'uso di Dafiro durante l'allattamento, Dafiro non è raccomandato e sono da preferire trattamenti alternativi con comprovato profilo di sicurezza per l'uso durante l'allattamento, specialmente in caso di allattamento di neonati e prematuri.
Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. In caso di guida di veicoli o di utilizzo di macchinari si deve considerare la possibilità di occasionali capogiri o di stanchezza.
La sicurezza di Dafiro è stata valutata in cinque studi clinici controllati effettuati su 5.175 pazienti, dei quali 2.613 hanno ricevuto valsartan in associazione con amlodipina.
Le reazioni avverse sono state classificate in termini di frequenza, utilizzando la seguente convenzione: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000), compresi casi isolati.
All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
| Patologie cardiache |
| Non comune: | Tachicardia, palpitazioni |
| Raro: | Sincope |
| Patologie del sistema nervoso |
| Comune: | Mal di testa |
| Non comune: | Capogiri, sonnolenza, capogiri posturali, parestesia |
| Patologie dell’occhio |
| Raro: | Disturbi visivi |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto |
| Non comune: | Vertigine |
| Raro: | Tinnito |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche |
| Non comune: | Tosse, dolore faringolaringeo |
| Patologie gastrointestinali |
| Non comune: | Diarrea, nausea, dolore addominale, stipsi, secchezza delle fauci |
| Patologie renali e urinarie |
| Raro: | Pollachiuria, poliuria |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo |
| Non comune: | Rash, eritema |
| Raro: | Iperidrosi, esantema, prurito |
| Patologie del sistema muscolo scheletrico e del tessuto connettivo |
| Non comune: | Gonfiore delle articolazioni, dolore alla schiena, artralgia |
| Raro: | Spasmo muscolare, sensazione di pensantezza |
| Infezioni ed infestazioni |
| Comune: | Nasofaringite, influenza |
| Patologie vascolari |
| Non comune: | Ipotensione ortostatica |
| Raro: | Ipotensione |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione |
| Comune: | Edema edema improntabile, edema facciale, edema periferico, stancheza, arrossamento, astenia, vampate |
| Disturbi del sistema immunitario |
| Raro: | Ipersensibilità |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella |
| Raro: | Disfunzione erettile |
| Disturbi psichiatrici |
| Raro: | Ansietà |
Ulteriori informazioni sull’associazione
L’edema periferico, riconosciuto effetto indesiderato dell’amlodipina, è stato generalmente osservato con minore incidenza nei pazienti che hanno ricevuto l’associazione valsartan/amlodipina rispetto a quelli che hanno ricevuto solo amlodipina. In studi clinici controllati, in doppio cieco, l’incidenza di edema periferico in relazione alla dose è risultata essere la seguente:
| % di pazienti con edema periferico | Valsartan (mg) |
| 0 | 40 | 80 | 160 | 320 |
| Amlodipina (mg) | 0 | 3,0 | 5,5 | 2,4 | 1,6 | 0,9 |
| 2,5 | 8,0 | 2,3 | 5,4 | 2,4 | 3,9 |
| 5 | 3,1 | 4,8 | 2,3 | 2,1 | 2,4 |
| 10 | 10,3 | NA | NA | 9,0 | 9,5 |
L’incidenza media di edema periferico, equamente distribuita tra tutte le dosi, è stata del 5,1% con l’associazione amlodipina valsartan.
Ulteriori informazioni sui singoli componenti
Le reazioni avverse al farmaco già riportate per uno dei singoli componenti (amlodipina o valsartan) possono essere potenziali effetti indesiderati anche di Dafiro, pur non essendo stati osservati negli studi clinici o durante la fase di commercializzazione.
| Amlodipina | |
| Comune | Vomito. |
| Non comune | Alopecia, alterate abitudini intestinali, dispepsia, dispnea, rinite, gastrite, iperplasia gengivale, ginecomastia, iperglicemia, impotenza, aumento della frequenza urinaria, leucopenia, malessere, mutamenti dell’umore, mialgia, neuropatia periferica, pancreatite, epatite, trombocitopenia, vasculite, angioedema ed eritema multiforme. |
| Raro | Aritmia, infarto miocardio. Raramente, i pazienti, in particolare quelli con grave malattia coronarica ostruttiva hanno sviluppato un aumento della frequenza, della durata o gravità dell’angina o infarto miocardico acuto all’inizio della terapia con calcio antagonista o in occasione dell’aumento della dose. Sono state riportate anche aritmie (compresa tachicardia ventricolare e fibrillazione atriale). Questi eventi avversi possono non essere distinguibili dalla storia naturale della malattia di base. |
| Molto raro | Ittero colestatico, aumento di AST e ALT, porpora, eruzione cutanea e prurito. Sono stati riportati casi eccezionali di sindrome extrapiramidale. |
| Valsartan | |
| Non noto | Diminuzione dell’emoglobina, diminuzione dell’ematocrito, neutropenia, trombocitopenia, aumento del potassio sierico, innalzamento dei valori della funzionalità epatica compresa bilirubina sierica, insufficienza e alterazione renale, innalzamento della creatinina sierica, angioedema, mialgia, vasculite, ipersensibilità compresa malattia da siero. |
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Sintomi
Non si ha esperienza di sovradosaggio con Dafiro. Il principale sintomo di sovradosaggio con valsartan potrebbe essere una marcata ipotensione con capogiri. Il sovradosaggio con amlodipina può portare ad una eccessiva vasodilatazione periferica ed, eventualmente, a tachicardia riflessa. E’ stata riportata marcata e probabilmente prolungata ipotensione sistemica fino ad includere casi di shock ad esito fatale.
Trattamento
In caso di assunzione recente devono essere considerati l’induzione di vomito o la lavanda gastrica. E’ stato dimostrato che la somministrazione di carbone attivo a volontari sani, immediatamente o entro due ore dall’assunzione di amlodipina, riduce in maniera significativa l’assorbimento di amlodipina. Un’ipotensione clinicamente significativa dovuta a sovradosaggio di Dafiro richiede un attivo sostegno cardiovascolare, comprendente il monitoraggio frequente della funzione cardiaca e respiratoria, l'innalzamento delle estremità e il monitoraggio dei fluidi circolanti e della diuresi. Per il ristabilimento del tono vascolare e della pressione arteriosa può essere di aiuto un vasocostrittore, qualora non vi siano controindicazioni al suo impiego. La somministrazione per via endovenosa di calcio gluconato può rivelarsi utile nel neutralizzare gli effetti del blocco dei canali del calcio.
Sia amlodipina che valsartan sono difficilmente eliminabili mediante dialisi.
Categoria farmacoterapeutica: antagonisti dell’angiotensina II, non associati (valsartan), associazioni con derivati diidropiridinici (amlodipina), codice ATC: C09DB01
Dafiro associa due farmaci antiipertensivi con meccanismo complementare per controllare la pressione arteriosa in pazienti con ipertensione essenziale: l’amlodipina appartiene alla classe dei calcio antagonosti ed il valsartan alla classe dei medicinali antagonisti dell’angiotensina II. L’associazione di queste sostanze ha un effetto antiipertensivo additivo, riducendo la pressione arteriosa in grado maggiore rispetto ad entrambi i singoli componenti.
Amlodipina
La componente amlodipina di Dafiro inibisce il flusso transmembrana degli ioni calcio a livello della muscolatura liscia cardiaca e vasale. Il meccanismo dell’azione antiipertensiva dell’amlodipina è dovuto ad un effetto rilassante diretto sulla muscolatura liscia vasale, con conseguente riduzione della resistenza vascolare periferica e della pressione arteriosa. I risultati sperimentali suggeriscono che l’amlodipina si lega sia ai siti di legame diidropiridinici che a quelli non-diidropiridinici. I processi contrattili della muscolatura cardiaca e della muscolatura liscia vasale dipendono dal passaggio degli ioni calcio extracellulari all’interno di queste cellule attraverso specifici canali ionici.
A seguito della somministrazione di dosi terapeutiche a pazienti ipertesi, l’amlodipina determina vasodilatazione, con conseguente riduzione della pressione clinostatica ed ortostatica. Con la somministrazione cronica, queste riduzioni della pressione arteriosa non sono accompagnate da variazioni significative della frequenza cardiaca o dei livelli di catecolamine plasmatiche.
Le concentrazioni plasmatiche sono correlate all’effetto sia in pazienti giovani che anziani.
In pazienti ipertesi con normale funzionalità renale, dosi terapeutiche di amlodipina hanno portato ad una diminuzione della resistenza vascolare renale e ad un aumento della velocità di filtrazione glomerulare e del flusso plasmatico renale effettivo, senza modifiche della frazione di filtrazione o della proteinuria.
Come con altri calcio-antagonisti, le misurazioni emodinamiche della funzionalità cardiaca a riposo e durante esercizio fisico (o sotto pacing) nei pazienti con normale funzione ventricolare trattati con amlodipina hanno generalmente evidenziato un piccolo aumento dell’indice cardiaco senza influire in modo significativo sul dP/dt o sulla pressione o sul volume telediastolico del ventricolo sinistro. In studi emodinamici, l’amlodipina non è stata associata ad effetto inotropo negativo quando somministrata nell’intervallo di dosaggio terapeutico nell'animale intatto e nell'uomo ed anche quando somministrata in associazione a beta bloccanti nell’uomo.
L’amlodipina non modifica la funzione del nodo senoatriale o la conduzione atrioventricolare nell’animale intatto o nell’uomo. Negli studi clinici in cui l’amlodipina è stata somministrata in associazione con beta bloccanti a pazienti con ipertensione o con angina, non si sono osservati effetti avversi sui parametri elettrocardiografici.
Valsartan
Valsartan è un antagonista potente e specifico dei recettori dell’angiotensina II, attivo per via orale. Agisce selettivamente sul sottotipo recettoriale AT1, responsabile degli effetti dell’angiotensina II. L’aumento dei livelli plasmatici di angiotensina II, conseguente al blocco dei recettori AT1 attuato dal valsartan, può stimolare i recettori AT2 e ciò sembra controbilanciare l’azione dei recettori AT1. Valsartan non esplica alcuna attività agonista parziale a livello del recettore AT1 ed ha un’affinità molto maggiore per il recettore AT1 (circa 20.000 volte) rispetto al recettore AT2.
Il Valsartan non inibisce l’ACE, noto anche come chinasi II, che converte l’angiotensina I in angiotensina II e degrada la bradichinina. Poiché non esercitano alcun effetto sull’ACE e non c’è un potenziamento della bradichinina o della sostanza P, è poco probabile che gli antagonisti dell’angiotensina II siano associati a tosse. Nelle sperimentazioni cliniche in cui il valsartan è stato confrontato con un ACE inibitore, l’incidenza di tosse secca è stata significativamente (p <0,05) inferiore nei pazienti trattati con il valsartan rispetto a quelli trattati con un ACE inibitore (rispettivamente 2,6% in confronto a 7,9%). In uno studio clinico condotto su pazienti con precedenti di tosse secca durante trattamento con un ACE inibitore, il 19,5% dei pazienti trattati con il valsartan ed il 19,0% di quelli trattati con un diuretico tiazidico hanno sofferto di tosse rispetto al 68,5% dei pazienti trattati con un ACE inibitore (p <0,05). Il valsartan non si lega o non blocca altri recettori ormonali o canali ionici noti per la loro importanza nella regolazione cardiovascolare.
La somministrazione di valsartan a pazienti affetti da ipertensione induce una riduzione della pressione arteriosa senza alterare la frequenza cardiaca.
Nella maggior parte dei pazienti, dopo la somministrazione di una dose singola per via orale, l’inizio dell’attività antiipertensiva si verifica entro 2 ore ed il picco di riduzione pressoria viene raggiunto entro 4-6 ore. L’effetto antiipertensivo persiste per oltre 24 ore dopo la somministrazione. In caso di somministrazione ripetuta, con qualsiasi dose, la riduzione massima della pressione arteriosa viene generalmente ottenuta entro 2-4 settimane e si mantiene nel corso del trattamento a lungo termine. La brusca sospensione di valsartan non è stata associata ad ipertensione di rimbalzo o ad altri eventi clinici avversi.
Amlodipina/Valsartan
Oltre 1.400 pazienti ipertesi hanno ricevuto Dafiro una volta al giorno in due sperimentazioni controllate verso placebo. Sono stati arruolati pazienti adulti con ipertensione essenziale non complicata da lieve a moderata (pressione diastolica media in posizione seduta ≥95 e <110 mmHg). Sono stati esclusi i pazienti con elevati rischi cardiovascolari – insufficienza cardiaca, diabete di tipo I, diabete di tipo II scarsamente controllato e infarto miocardico o colpo apoplettico verificatisi nell’anno precedente.
Nell’intervallo di dosaggio terapeutico, l’associazione di amlodipina e valsartan determina una riduzione additiva dose-dipendente della pressione arteriosa. L’effetto antiipertensivo di una singola dose dell’associazione persiste 24 ore.
In uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato, a gruppi paralleli, in pazienti non adeguatamente controllati con valsartan 160 mg, è stata dimostrata la normalizzazione della pressione arteriosa (alla fine dello studio pressione diastolica in posizione seduta <90 mmHg) nel 75% dei pazienti trattati con amlodipina/valsartan 10 mg/160 mg e nel 62% dei pazienti trattati con amlodipina/valsartan 5 mg/160 mg, rispetto al 53% dei pazienti rimasti in trattamento con valsartan 160 mg. L’aggiunta di amlodipina 10 mg e 5 mg ha determinato un’ulteriore riduzione della pressione sistolica/diastolica rispettivamente di 6,0/4,8 mmHg e 3,9/2,9 mmHg, rispetto ai pazienti rimasti in trattamento solo con valsartan 160 mg.
In uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato, a gruppi paralleli, in pazienti non adeguatamente controllati con amlodipina 10 mg, è stata dimostrata la normalizzazione della pressione arteriosa (alla fine dello studio pressione diastolica in posizione seduta <90 mmHg) nel 78% dei pazienti trattati con amlodipina/valsartan 10 mg/160 mg, rispetto al 67% dei pazienti rimasti in trattamento con amlodipina 10 mg. L’aggiunta di valsartan 160 mg ha determinato un’ulteriore riduzione della pressione sistolica/diastolica di 2,9/2,1 mmHg, rispetto ai pazienti rimasti in trattamento solo con amlodipina 10 mg.
Dafiro è stato anche studiato in uno studio controllato condotto su 130 pazienti ipertesi con pressione diastolica ≥110 mmHg e <120 mmHg. In questo studio (pressione basale 171/113 mmHg), la terapia con Dafiro 5 mg/160 mg titolato a 10 mg/160 mg ha ridotto la pressione in posizione seduta di 36/29 mmHg rispetto alla riduzione di 32/28 mmHg di una terapia con lisinopril/idroclorotiazide 10 mg/12,5 mg titolati a 20 mg/12,5 mg.
In due studi di follow-up a lungo termine, l’effetto di Dafiro è stato mantenuto per oltre un anno. La brusca sospensione di Dafiro non è stata associata ad un rapido innalzamento della pressione arteriosa.
In pazienti non adeguatamente controllati da amlodipina 5 mg, con amlodipina/valsartan 5 mg/80 mg si può ottenere un controllo della pressione arteriosa simile a quello ottenuto con amlodipina 10 mg ma con meno edema. In pazienti adeguatamente controllati con amlodipina 10 mg, ma nei quali si sia verificato un edema non accettabile, con amlodipina/valsartan 5 mg/80 mg si può raggiungere uno stesso controllo pressorio con meno edema. Età, sesso e razza non influenzano la risposta a Dafiro.
Oltre ai pazienti ipertesi, Dafiro non è stato studiato in alcuna popolazione di pazienti. Valsartan è stato studiato in pazienti con infarto miocardico recente e insufficienza cardiaca, Amlodipina è stata studiata in pazienti con angina cronica stabile, angina vasospastica e coronaropatie angiograficamente documentate.
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Linearità
Amlodipina e valsartan presentano una farmacocinetica lineare.
Amlodipina
Assorbimento: dopo somministrazione orale di dosi terapeutiche di amlodipina da sola, il picco di concentrazione plasmatica di amlodipina viene raggiunto in 6-12 ore. La biodisponibilità assoluta è stata calcolata essere tra 64% e 80%. La biodisponibilità di amlodipina non è influenzata dall’ingestione di cibo.
Distribuzione: il volume di distribuzione è circa 21 l/kg. Studi in vitro con amlodipina hanno dimostrato che nei pazienti ipertesi circa il 97,5% del farmaco in circolo è legato alle proteine plasmatiche.
Biotrasfornazione: l’amlodipina è estesamente (circa il 90%) metabolizzata nel fegato a metaboliti attivi.
Eliminazione: l’eliminazione di amlodipina dal plasma è bifasica, con un’emivita finale di eliminazione da 30 a 50 ore circa. Livelli plasmatici allo stato stazionario sono raggiunti dopo 7-8 giorni di somministrazione continua. Il dieci per cento dell’amlodipina originale ed il 60% dei metaboliti dell’amlodipina sono escreti nell’urina.
Valsartan
Assorbimento: dopo somministrazione orale di valsartan da solo, il picco di concentrazione plasmatica di valsartan viene raggiunto in 2-4 ore. La biodisponibilità assoluta media è del 23%. Il valsartan presenta una cinetica di decadimento multiesponenziale (t½α <1 ora e t½β di circa 9 ore). Il cibo diminuisce l’esposizione (misurata mediante l’AUC) a valsartan di circa il 40% e il picco di concentrazione plasmatica (Cmax) di circa il 50%, sebbene dopo circa 8 ore dalla somministrazione del farmaco le concentrazioni plasmatiche di valsartan siano simili sia nei soggetti a digiuno sia in quelli non a digiuno. Tuttavia, questa riduzione dell’AUC non è accompagnata da una riduzione clinicamente significativa dell’effetto terapeutico e valsartan può quindi essere somministrato sia con che senza cibo.
Distribuzione: dopo somministrazione endovenosa, il volume di distribuzione allo stato stazionario è di circa 17 litri, a dimostrazione che valsartan non si distribuisce estesamente nei tessuti. Valsartan è fortemente legato alle proteine plasmatiche (94-97%), principalmente all’albumina sierica.
Biotrasformazione: il valsartan non viene estesamente metabolizzato, in quanto solo il 20% della dose viene ritrovata sotto forma di metaboliti. Nel plasma sono state identificate basse concentrazioni di un metabolita idrossilato (meno del 10% dell’AUC di valsartan). Questo metabolita è farmacologicamente inattivo.
Eliminazione: il valsartan viene eliminato soprattutto nelle feci (circa 83% della dose) e nell’urina (circa 13% della dose), principalmente come metabolita inattivo. Dopo somministrazione endovenosa, la clearance plasmatica di valsartan è di circa 2 l/ora e la sua clearance renale è 0,62 l/ora (circa il 30% della clearance totale). L’emivita di valsartan è di 6 ore.
Amlodipina/Valsartan
Dopo somministrazione orale di Dafiro, i picchi di concentrazione plasmatica di valsartan e amlodipina vengono raggiunti in 3 e 6-8 ore, rispettivamente. La velocità e l’entità dell’assorbimento di Dafiro sono equivalenti alla biodisponibilità di valsartan e amlodipina quando somministrati in compresse individuali.
Gruppi speciali di pazienti
Pazienti pediatrici (età inferiore a 18 anni)
Non sono disponibili dati di farmacocinetica nella popolazione pediatrica.
Anziani (65 anni di età ed oltre)
Il tempo necessario a raggiungere il picco di concentrazione plasmatica di amlodipina è simile in pazienti giovani ed anziani. Nei pazienti anziani, la clearance di amlodipina tende a diminuire, determinando un aumento dell’area sotto la curva (AUC) e dell’emivita di eliminazione. L’AUC sistemica media del valsartan è superiore del 70% negli anziani rispetto ai giovani, è necessaria quindi cautela quando si aumentano le dosi.
Compromissione della funzionalità renale
La farmacocinetica dell’amlodipina non è significativamente influenzata da una compromissione della funzionalità renale. Come prevedibile per un farmaco la cui clearance renale rappresenta solo il 30% della clearance plasmatica totale, non è stata osservata alcuna correlazione tra la funzionalità renale e l’esposizione sistemica a valsartan.
Compromissione della funzionalità epatica
La clearance dell’amlodipina è inferiore nei pazienti con insufficienza epatica, con conseguente aumento dell’AUC di circa il 40-60%. In media, in pazienti con malattia epatica cronica da lieve a moderata, l’esposizione a valsartan (misurata mediante i valori di AUC) è il doppio rispetto a quella riscontrata nei volontari sani (confrontati per età, sesso e peso). Nei pazienti con malattia epatica si deve prestare cautela (vedere paragrafo 4.2).
Le reazioni avverse con possibile rilevanza clinica osservate negli studi su animali sono state le seguenti.
In ratti maschi, ad una esposizione di circa 1,9 (valsartan) e 2,6 (amlodipina) volte le dosi cliniche di 160 mg di valsartan e 10 mg di amlodipina, sono stati osservati segni istopatologici di infiammazione dello stomaco ghiandolare. Ad esposizioni superiori si sono verificate ulcerazione ed erosione della mucosa dello stomaco sia in ratti maschi che femmine. Simili cambiamenti sono stati osservati anche nel gruppo trattato con valsartan da solo (esposizione a 8,5-11,0 volte la dose clinica di 160 mg di valsartan).
Ad una esposizione di 8-13 (valsartan) e 7-8 (amlodipina) volte la dose clinica di 160 mg di valsartan e 10 mg di amlodipina sono state riscontrate una maggiore incidenza e severità di basofilia/ialinizzazione dei tubuli renali, dilatazione e formazione di cilindri renali, così come infiammazione interstiziale linfocitaria ed ipertrofia della media arteriolare. Simili cambiamenti si sono riscontrati nel gruppo trattato con valsartan da solo (esposizione a 8.5-11,0 volte la dose clinica di 160 mg valsartan).
Negli studi di sviluppo embrio-fetale nel ratto, ad esposizioni di circa 12 (valsartan) e 10 (amlodipina) volte le dosi cliniche di 160 mg di valsartan and 10 mg di amlodipina, sono stati osservati aumentata incidenza di ureteri dilatati, malformazione delle sternebre e mancata ossificazione delle falangi delle zampe anteriori. Ureteri dilatati sono stati osservati anche nel gruppo trattato con valsartan da solo (esposizione a 12 volte la dose clinica di 160 mg divalsartan). Solo segni modesti di tossicità materna (moderata riduzione del peso corporeo) sono stati osservati in questo studio. La concentrazione massima alla quale non si sono riscontrati effetti sullo sviluppo (no-observed-effect-level) è risultata essere a 3-(valsartan) e 4- (amlodipina) volte l’esposizione clinica (in base all'AUC).
Per i singoli componenti non si è riscontrata alcuna evidenza di mutagenicità, clastogenicità o carcinogenicità.
Nucleo della compressa:
Cellulosa microcristallina
Crospovidone tipo A
Silice colloidale anidra
Magnesio stearato
Rivestimento:
Ipromellosa
Titanio diossido (E171)
Ferro ossido giallo (E172)
Ferro ossido rosso (E172)
Macrogol 4000
Talco
Non pertinente.
3 anni
Non conservare a temperatura superiore ai 30°C.
Conservare nella confezione originale per tenerlo al riparo dall'umidità.
Blister di PVC/PVDC. Un blister contiene 7, 10 o 14 compresse rivestite con film.
Confezioni: 7, 14, 28, 30, 56, 90, 98 o 280 compresse rivestite con film.
Blister divisibile per dose unitaria di PVC/PVDC. Un blister contiene 7, 10 o 14 compresse rivestite con film.
Confezioni: 56, 98 o 280 compresse rivestite con film e in confezioni multiple contenenti 280 (4x70) compresse rivestite con film.
E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Nessuna istruzione particolare.
Novartis Europharm Limited
Wimblehurst Road
Horsham
West Sussex, RH12 5AB
Regno Unito
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037914177
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037914189
EU/1/06/371/019
037914191
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037914203
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037914215
EU/1/06/371/022
037914227
EU/1/06/371/023
037914239
EU/1/06/371/024
037914241
EU/1/06/371/031
EU/1/06/371/032
EU/1/06/371/033
EU/1/06/371/036
16.01.2007
Marzo 2010