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DIFLUCAN
DIFLUCAN 100 mg/50 ml soluzione per infusione:
Ogni flacone contiene:
Principio attivo:
Fluconazolo 100 mg
DIFLUCAN 200 mg/100 ml soluzione per infusione:
Ogni flacone contiene:
Principio attivo:
Fluconazolo 200 mg
DIFLUCAN 400 mg/200 ml soluzione per infusione:
Ogni flacone contiene:
Principio attivo:
Fluconazolo 400 mg
Per gli eccipienti, vedere sezione 6.1.
Soluzione per infusione
1) CRIPTOCOCCOSI: DIFLUCAN (fluconazolo) è indicato nella terapia delle infezioni micotiche profonde dovute aCryptococcus neoformans, incluse quelle che si verificano in pazienti con compromissione del sistema immunitario secondaria a patologie maligne o a sindrome da immunodeficienza acquisita o le micosi secondarie a chemioterapia antineoplastica. Il farmaco può quindi essere utilizzato nel trattamento della meningite criptococcica e nella terapia di mantenimento per la prevenzione delle recidive, nonché nel trattamento della criptococcosi cutanea e polmonare.
2) CANDIDIASI SISTEMICHE: incluse candidemia e candidiasi disseminata ed altre forme invasive di infezioni da Candida tra cui: esofagite, endocardite, peritonite, infezioni polmonari, gastrointestinali, oculari e genito-urinarie. Pazienti affetti da patologie maligne ricoverati presso unità di terapia intensiva sottoposti a terapie immunosoppressive o chemioterapia antineoplastica o in condizioni che possano predisporre ad infezioni daCandida.
3) CANDIDIASI delle MUCOSE: candidiasi orofaringea (mughetto) ed esofagea, infezioni broncopolmonari non-invasive, candiduria, candidiasi mucocutanea e candidiasi orale atrofica cronica. Il farmaco è inoltre indicato nella prevenzione delle recidive della candidiasi orofaringea in pazienti AIDS.
4) CANDIDIASI GENITALE: candidiasi vaginali acute e ricorrenti; profilassi per ridurre l’incidenza delle ricadute della candidiasi vaginale (3 o più episodi in un anno). Balanite da Candida.
5) PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI: E’ indicato inoltre nella prevenzione delle infezioni micotiche nei pazienti con compromissione del sistema immunitario secondaria a patologie maligne o a sindrome da immunodeficienza acquisita, o nella prevenzione delle micosi secondarie a chemioterapia antineoplastica.
6) DERMATOMICOSI:tinea pedis, tinea cruris, tinea corporis, tinea capitis epytiriasis versicolor e nel trattamento delle candidiasi cutanee. Nel trattamento delle infezioni della pelle e delle membrane mucose, l’uso del prodotto deve essere limitato solo a quei casi di particolare estensione o gravità che non abbiano risposto alla terapia topica tradizionale.
7) MICOSI ENDEMICHE PROFONDE: coccidioidomicosi, paracoccidioidomicosi, sporotricosi ed istoplasmosi nei pazienti immunocompetenti.
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La dose giornaliera di DIFLUCAN (fluconazolo) dovrebbe essere basata sulla natura e severità dell'infezione micotica. La maggior parte dei casi di candidiasi vaginale risponde alla dose singola. La terapia per le infezioni che richiedono dosi multiple dovrebbe proseguire fino a quando i parametri clinici ed i test di laboratorio non indicano che l'infezione micotica attiva è risolta. Un periodo inadeguato di trattamento può portare alla recidiva dell'infezione attiva.
I pazienti affetti da AIDS e meningite criptococcica o da candidiasi orofaringea ricorrente usualmente richiedono la terapia di mantenimento per prevenire le recidive.
ADULTO
1) CRIPTOCOCCOSI
Per le patologie gravi che possono mettere in pericolo la vita del paziente, inclusa la meningite criptococcica la dose usuale è di 400 mg in unica somministrazione giornaliera in 1a giornata. Nei giorni seguenti si consigliano dosaggi di 200 mg/die.
A seconda della risposta clinica del paziente, questa dose può essere aumentata a 400 mg/die. Generalmente la durata del trattamento della meningite criptococcica è di 6-8 settimane. Per la prevenzione delle recidive della meningite criptococcica nei pazienti affetti da AIDS, il DIFLUCAN (fluconazolo) può essere somministrato indefinitamente alla dose di 200 mg al dì, dopo che il paziente ha terminato il primo ciclo di terapia ed è diventato negativo all'esame colturale.
2) CANDIDIASI SISTEMICHE
Per la candidemia, la candidiasi disseminata ed altre infezioni invasive da candida la dose usuale è di 400 mg in 1a giornata; successivamente si consigliano dosaggi di 200 mg/die.
A seconda della risposta clinica del paziente, questa dose può essere aumentata a 400 mg/die.
La durata del trattamento dipende dalla risposta clinica.
3) CANDIDIASI delle MUCOSE
Per la candidiasi orofaringea, inclusi i pazienti immunocompromessi, la dose usuale è di 50- 100 mg una volta al dì per 7 - 14 giorni. Se necessario, nei pazienti gravemente immunodepressi, il trattamento può essere proseguito per periodi più lunghi. Per la candidiasi orale atrofica nei portatori di protesi dentale, la dose normale è di 50 mg una volta al dì per 14 giorni. In questi casi si deve prevedere una contemporanea terapia antisettica del cavo orale e della protesi. Per le altre infezioni da candida localizzate, (ad eccezione della candidiasi genitale: vedi punto successivo) quali esofagite, candiduria, infezioni broncopolmonari noninvasive, candidiasi mucocutanee, ecc., la dose usuale efficace è di 50-100 mg al giorno, per 14-30 giorni.
Per la prevenzione delle recidive della candidiasi orofaringea nei pazienti AIDS, dopo che il paziente è stato sottoposto a un intero ciclo di terapia primaria, DIFLUCAN (fluconazolo) può essere somministrato ad un dosaggio di 150 mg una volta a settimana.
4) CANDIDIASI GENITALE
Per il trattamento della candidiasi vaginale, somministrare una singola dose orale da 150 mg per un solo giorno di terapia.
Per ridurre l’incidenza delle recidive della candidiasi vaginale si può assumere una dose da 150 mg di fluconazolo una volta al mese per 4-12 mesi. Alcune pazienti possono richiedere una somministrazione più frequente.
Per la balanite daCandida il dosaggio è di 150 mg in unica somministrazione orale.
5) PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI
Per la prevenzione della candidiasi la dose raccomandata di DIFLUCAN (fluconazolo) è di 50-400 mg in monosomministrazione giornaliera, in relazione al rischio del paziente di sviluppare l'infezione micotica. Per i pazienti ad alto rischio, ovvero i pazienti che possono sviluppare una neutropenia profonda o prolungata, il dosaggio giornaliero raccomandato è di 400 mg in dose singola. La somministrazione di DIFLUCAN (fluconazolo) dovrà iniziare diversi giorni prima della prevista insorgenza della neutropenia e proseguire per 7 giorni quando la conta dei neutrofili avrà raggiunto un valore superiore a 1000 cellule/mm3.
6) DERMATOMICOSI
Per le dermatomicosi, inclusetinea pedis, corporis, cruris, pityriasis versicolor e le infezioni cutanee da Candida, la dose usuale è di 50-100 mg al dì in unica somministrazione per 2-4 settimane di terapia. Latinea pedis può rihciedere un trattamento fino a 6 settimane.
7) MICOSI ENDEMICHE PROFONDE
Per le infezioni micotiche endemiche profonde il farmaco deve essere somministrato in base allo schema seguente:
| Tipo di infezione | Dosaggio | Durata del trattamento |
| COCCIDIOIDOMICOSI | 200 - 400 mg | 11 - 24 mesi |
| PARACOCCIDIOIDOMICOSI | 200 - 400 mg | 2 - 17 mesi |
| SPOROTRICOSI | 200 - 400 mg | 1 - 16 mesi |
| ISTOPLASMOSI | 200 - 400 mg | 3 - 17 mesi |
BAMBINO
Per il mughetto e le dermatomicosi (tinee e candidosi cutanee) si raccomanda il dosaggio di 1 mg/Kg/die: 7-14 giorni per il mughetto e 14-28 giorni per le dermatomicosi.
Per la candidiasi orofaringea, inclusi i bambini immunocompromessi, la dose usuale è di 2-3 mg/Kg/die per 7-14 giorni; 3 mg/kg/die è la dose usuale ma, in casi meno gravi, 2 mg/kg/die si sono dimostrati essere ugualmente efficaci. Se necessario, il trattamento può essere proseguito per periodi più lunghi. Inoltre una dose maggiore pari a 6 mg/kg/die può essere usata il primo giorno di trattamento al fine di raggiungere più rapidamente lo steady-state.
Per le altre infezioni da candida, localizzate e sistemiche, e per la criptococcosi la dose indicata è di 6 mg/Kg/die, che può essere aumentata fino a 12 mg/kg/die in funzione della gravità della patologia.
Queste indicazioni sono simili a quelle usate nell'adulto. La dose massima giornaliera di 400 mg/die prevista per l'adulto non deve essere superata.
Nella profilassi delle infezioni fungine nel paziente immunocompromesso, in particolare nei pazienti sottoposti a chemio- e/o radio-terapia che causano neutropenia, il dosaggio raccomandato è di 3-12 mg/kg/die in funzione dell'estensione e della durata della neutropenia indotta (vedere dosaggio negli adulti).
Per i bambini con funzionalità renale alterata, la dose giornaliera deve essere ridotta secondo gli stessi parametri indicati per gli adulti, in relazione al grado della compromissione renale (vedere sezione 4.4).
S CHEMA TERAPEUTICO IN NEONATI ENTRO LE PRIME 4 SETTIMANE DI VITA
In questi pazienti il fluconazolo viene escreto più lentamente; pertanto il farmaco dovrà essere somministrato alle stesse dosi (in mg/kg) del bambino, ma con una frequenza diversa secondo quanto indicato nel seguente schema:
| SETTIMANE DI VITA | FREQUENZA DELLA SOMMINISTRAZIONE (ore) |
| 1-2 | ogni 72 |
| 3-4 | ogni 48 |
| >4 | ogni 24 |
ANZIANO
Se non c'è evidenza di compromissione renale, si usa il dosaggio normalmente raccomandato. Per i pazienti con alterazione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 50 ml/min), il dosaggio deve essere regolato in base allo schema indicato nella sezione 4.4.
SOMMINISTRAZIONE
DIFLUCAN (fluconazolo) può essere somministrato sia per via orale che per via endovenosa mediante infusione la cui velocità non deve essere superiore a 10 ml/minuto, mentre la scelta della via di somministrazione dipenderà dalle condizioni cliniche del paziente. Nel passare dalla somministrazione per via endovenosa a quella orale, o viceversa, non è necessario modificare il dosaggio giornaliero.
MODALITA' DI SOMMINISTRAZIONE
La velocità di infusione non deve essere superiore a 10 ml/minuto. DIFLUCAN (fluconazolo) soluzione per infusione è formulato in soluzione di cloruro di sodio 0.9%; ogni 200 mg (flacone da 100 ml) contengono 15 mmoli di Na+ e Cl-. Poiché il prodotto è disponibile diluito in soluzione salina, va ben considerata la percentuale di liquido somministrato per i pazienti che richiedono restrizione di sodio o di liquido. DIFLUCAN (fluconazolo) soluzione per infusione è compatibile con la somministrazione dei seguenti liquidi:
a) Destrosio 20%
b) Soluzione di Ringer
c) Soluzione di Hartmann
d) Cloruro di potassio in destrosio
e) Bicarbonato di sodio 4,2%
f) Aminofusina
g) Soluzione per dialisi peritoneale
h) Soluzione salina normale
DIFLUCAN (fluconazolo) soluzione per infusione può essere somministrato utilizzando una preesistente via d'accesso endovenosa con una delle soluzioni sopra elencate. Sebbene non siano state notate incompatibilità specifiche, si sconsiglia di miscelare altri farmaci prima dell'infusione. Per informazioni sulle formulazioni orali, vedere il relativo Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.
DIFLUCAN (fluconazolo) non deve essere usato in pazienti con ipersensibilità verso il principio attivo, verso uno qualsiasi degli eccipienti o verso altre sostanze strettamente correlate da un punto di vista chimico. Il suo uso è inoltre sconsigliato in pazienti con epatopatie acute e croniche e con insufficienza epatica.
Generalmente controindicato durante la gravidanza e l'allattamento (vedere punto 4.6 Gravidanza e allattamento).
La somministrazione concomitante di terfenadina è controindicata nei pazienti sottoposti a terapia con DIFLUCAN (fluconazolo) a dosi multiple ¡Ý 400 mg/die, sulla base dei risultati di uno studio di interazione con dosi multiple.2 La somministrazione concomitante di cisapride è controindicata nei pazienti sottoposti a terapia con DIFLUCAN (fluconazolo) (vedere sezione 4.5).
Nei pazienti immunocompromessi, la terapia può essere iniziata prima che i risultati dei test colturali e di laboratorio siano disponibili; successivamente il trattamento antimicotico dovrà essere conformemente modificato.
I pazienti che nel corso della terapia con DIFLUCAN (fluconazolo) evidenziano alterazioni della funzionalità epatica devono essere attentamente monitorati per la possibile insorgenza di danni epatici più gravi. Nel caso si manifestassero segni o sintomi clinici di disturbi epatici attribuibili al farmaco la terapia con DIFLUCAN (fluconazolo) dovrà essere sospesa.
DIFLUCAN (fluconazolo) è stato associato a rari casi di grave tossicità epatica, talvolta fatali, soprattutto nei pazienti con gravi patologie di base. Nei casi di epatotossicità associata al fluconazolo non è stato possibile stabilire una relazione con la dose utilizzata, la durata della terapia, il sesso o l'età del paziente; questi episodi si sono generalmente rivelati reversibili alla sospensione del trattamento.
In corso di terapia con DIFLUCAN (fluconazolo) si sono verificati solo rari episodi di reazioni cutanee esfoliative tra cui la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica; i pazienti AIDS sono maggiormente soggetti a sviluppare reazioni cutanee gravi a molti farmaci. Qualora in un paziente in terapia con DIFLUCAN (fluconazolo) per infezioni micotiche superficiali si manifestasse rash cutaneo attribuibile al farmaco, il trattamento con questo agente dovrà essere interrotto. I pazienti con infezioni micotiche invasive/sistemiche che sviluppano rash cutaneo dovranno essere attentamente monitorati ed il trattamento con DIFLUCAN (fluconazolo) dovrà essere sospeso qualora si manifestassero lesioni bollose o un eritema multiforme.
La somministrazione concomitante di DIFLUCAN (fluconazolo) a dosi inferiori a 400 mg/die e terfenadina deve essere attentamente monitorata (vedi sezione 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione).
Poiché studi condotti sugli animali hanno evidenziato che il prodotto determina moderate alterazioni cardiovascolari (aumento della pressione arteriosa e diminuzione della frequenza cardiaca) di breve durata e correlate alla dose, è consigliabile grande cautela qualora il farmaco venga impiegato per via endovenosa.
USO IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE
DIFLUCAN (fluconazolo) viene eliminato immodificato principalmente attraverso le urine. Non sono necessari adattamenti quando si effettua una terapia in unica dose.
Quando invece si effettua una terapia con dosi ripetute nei pazienti con insufficienza renale, (inclusi i bambini), dovrà essere somministrata una dose iniziale di carico compresa tra 50 mg e 400 mg; successivamente, il dosaggio giornaliero (a seconda dell’indicazione) dovrà essere modificato in base allo schema seguente:
| Clearance della creatinina (ml/min.) | Dose raccomandata (%) |
| > 50 | 100% |
| <50 (nessuna dialisi) | 50% |
| Dialisi regolare | 100% dopo ogni seduta di dialisi |
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Anticoagulanti: Nel corso di uno studio di interazione condotto su volontari sani di sesso maschile, il DIFLUCAN (fluconazolo) ha comportato un prolungamento del tempo di protrombina (12%) in seguito alla somministrazione di warfarin. Nell’esperienza post-marketing, come per altri antimicotici triazolici, sono stati segnalati episodi di sanguinamento (contusioni, epistassi, sanguinamento gastrointestinale, ematuria e melena) in associazione al prolungamento del tempo di protrombina in pazienti sottoposti a terapia concomitante di DIFLUCAN (fluconazolo) e warfarin.6 Si consiglia quindi un attento monitoraggio del tempo di protrombina nei pazienti sottoposti a terapia con anticoagulanti cumarinici.
Benzodiazepine (effetto rapido): a seguito della somministrazione concomitante di midazolam per via orale e di DIFLUCAN (fluconazolo), sono stati registrati notevoli incrementi delle concentrazioni di midazolam e effetti psicomotori. L’effetto sul midazolam sembra essere più pronunciato a seguito di somministrazione orale di fluconazolo rispetto al fluconazolo somministrato per via endovenosa. Nel caso in cui nei pazienti in trattamento con DIFLUCAN (fluconazolo) sia necessaria una terapia concomitante di benzodiazepine, è opportuno considerare una diminuzione del dosaggio delle benzodiazepine e un adeguato monitoraggio del paziente.
Sulfoniluree: il DIFLUCAN (fluconazolo) somministrato a volontari sani ha determinato un prolungamento dell'emivita sierica delle sufoniluree somministrate contemporaneamente per via orale (clorpropamide, glibenclamide, glipizide e tolbutamide). Il fluconazolo e le sulfoniluree orali possono essere somministrati contemporaneamente ai pazienti diabetici, ma si dovrà tenere conto della possibile insorgenza di un episodio ipoglicemico.
Idroclorotiazide: Nel corso di uno studio di interazione condotto su volontari sani che assumevano il DIFLUCAN (fluconazolo), la cosomministrazione di dosi multiple di idroclorotiazide ha comportato un incremento del 40% delle concentrazioni plasmatiche del fluconazolo. Un effetto di questa entità, non richiede una modificazione del regime posologico del fluconazolo nei soggetti in terapia concomitante con farmaci diuretici; tuttavia il medico dovrà tenere conto di questa eventualità.
Fenitoina: La somministrazione concomitante di DIFLUCAN (fluconazolo) e di fenitoina può determinare un aumento clinicamente significativo dei livelli di fenitoina. Quando la cosomministrazione dei due farmaci è necessaria, bisogna controllare le concentrazioni plasmatiche delle fenitoina ed il dosaggio di quest’ultima dovrà essere modificato in modo da garantire i livelli terapeutici del farmaco.
Contraccettivi orali: Sono stati condotti due studi di farmacocinetica con una terapia combinata a base di contraccettivi orali somministrati in associazione a dosi multiple di DIFLUCAN (fluconazolo). Non sono stati riscontrati effetti clinicamente rilevanti nei livelli dei due ormoni dei pazienti in terapia con fluconazolo 50 mg, laddove le AUC dell'etinilestradiolo e del levonorgestrel nel gruppo che assumeva fluconazolo 200 mg hanno evidenziato un incremento del 40% e del 24% rispettivamente. L'impiego di dosi multiple di DIFLUCAN (fluconazolo) a questi dosaggi non modifica l'efficacia di una terapia combinata a base di contraccettivi orali.
Rifampicina: La somministrazione concomitante di DIFLUCAN (fluconazolo) e rifampicina ha comportato una riduzione del 25% dell'AUC ed una riduzione del 20% dell'emivita del fluconazolo.
Pertanto, nei pazienti che assumono contemporaneamente rifampicina, dovrà essere preso in considerazione un incremento del dosaggio di fluconazolo.
Ciclosporina: Uno studio di farmacocinetica condotto su pazienti sottoposti a trapianto di rene ha evidenziato che il fluconazolo alla dose di 200 mg/die comporta un lento incremento delle concentrazioni di ciclosporina. Tuttavia, nel corso di un altro studio condotto su pazienti sottoposti a trapianto di midollo con dosi multiple da 100 mg/die, il fluconazolo non ha modificato i livelli di ciclosporina. Si raccomanda pertanto il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche della ciclosporina nei pazienti in terapia con fluconazolo.
Teofillina: Nel corso di uno studio di interazione controllato verso placebo, la somministrazione di 200 mg di fluconazolo per 14 giorni ha comportato una riduzione del 18% della clearance plasmatica media della teofillina. I pazienti in terapia con alti dosaggi di teofillina o che sono maggiormente a rischio per episodi di tossicità indotti dalla teofillina devono essere attentamente controllati quando assumono contemporaneamente il fluconazolo e la terapia dovrà essere adeguatamente modificata qualora tali segni dovessero manifestarsi.
Terfenadina: In seguito al verificarsi di gravi episodi di disritmia conseguente al protrarsi dell’intervallo QTc in pazienti sottoposti a terapia concomitante con altri azoli antimicotici e terfenadina, sono stati condotti studi di interazione. Uno studio condotto con una dose giornaliera di 200 mg di DIFLUCAN (fluconazolo) non ha dimostrato un prolungamento dell’intervallo QTc. Un altro studio con dosi giornaliere di DIFLUCAN (fluconazolo) pari a 400 mg e 800 mg ha dimostrato che la somministrazione di fluconazolo in dosi di 400 mg/die o superiori aumenta significativamente i livelli plasmatici della terfenadina nel caso di somministrazione concomitante. L’uso concomitante di DIFLUCAN (fluconazolo) a dosi di 400 mg/die o superiori e terfenadina è controindicato (vedere sezione 4.3). La somministrazione concomitante di DIFLUCAN (fluconazolo) a dosi inferiori a 400 mg/die e terfenadina deve essere attentamente monitorata.
Cisapride: Sono stati riportati casi di eventi cardiaci tra cui torsioni di punta in pazienti sottoposti a somministrazione concomitante di DIFLUCAN (fluconazolo) e cisapride. La somministrazione contemporanea di cisapride e fluconazolo è controindicata.
Rifabutina: E’ stata riportata la presenza di interazione nei casi di somministrazione concomitante di DIFLUCAN (fluconazolo) e rifabutina, con conseguente aumento delle concentrazioni sieriche di rifabutina. Sono stati riportati casi di nefrotossicità nei pazienti a cui sono stati contemporaneamente somministrati DIFLUCAN (fluconazolo) e rifabutina. I pazienti sottoposti a terapia concomitante con DIFLUCAN (fluconazolo) e rifabutina devono quindi essere attentamente monitorati.
Tacrolimus: E’ stata riportata la presenza di interazione nei casi di somministrazione concomitante di DIFLUCAN (fluconazolo) e tacrolimus, con conseguente aumento delle concentrazioni sieriche di tacrolimus. Sono stati riportati casi di nefrotossicità nei pazienti a cui sono stati contemporaneamente somministrati DIFLUCAN (fluconazolo) e tacrolimus. I pazienti sottoposti a terapia concomitante con DIFLUCAN (fluconazolo) e tacrolimus devono quindi essere attentamente monitorati.
Zidovudina: Nel corso di due studi di farmacocinetica con fluconazolo e zidovudina è stato osservato un aumento dei livelli della zidovudina, causato molto probabilmente da una ridotta conversione della zidovudina nel suo metabolita principale.
Nel primo studio, condotto sui pazienti AIDS o pazienti affetti da complicazioni AIDS-correlate, sono stati determinati i livelli della zidovudina prima e dopo la somministrazione di 200 mg/die di fluconazolo per un periodo di 15 giorni ed è stato osservato un significativo aumento dell’AUC della zidovudina (20%).
Nel corso del secondo studio randomizzato cross-over condotto in due diversi periodi con la cosomministrazione di fluconazolo e zidovudina sono stati presi in esame i livelli della zidovudina nel pazienti HIV. Per due volte, a distanza di 21 giorni, ai pazienti è stata somministrata per 7 giorni una dose da 200 mg di zidovudina ogni 8 ore associata e non associata ad una dose da 400 mg/die di fluconazolo. L'AUC della zidovudina è aumentata in modo significativo (74%) durante la cosomministrazione con il fluconazolo. Pertanto, i pazienti sottoposti ad una terapia concomitante con i 2 farmaci devono essere attentamente monitorati a causa del possibile sviluppo di eventi avversi correlati alla zidovudina.
L’uso di DIFLUCAN (fluconazolo) in pazienti sottoposti a terapia concomitante con astemizolo o altri farmaci metabolizzati dal sistema del citocromo P-450 può essere associato ad aumenti delle concentrazioni sieriche di questi farmaci. In assenza di informazioni definitive, si consiglia di usare cautela nel caso di somministrazione concomitante di fluconazolo e di monitorare attentamente i pazienti.
Non sono state osservate interazioni clinicamente significative durante la somministrazione contemporanea di DIFLUCAN (fluconazolo) e cimetidina o antiacidi. Inoltre in pazienti sottoposti ad irradiazione totale del corpo per trapianto di midollo non sono state riscontrate variazioni clinicamente significative nell'assorbimento del fluconazolo.
Non ci sono dati sufficienti relativi all’uso del fluconazolo in gravidanza. Nei neonati le cui madri erano sottoposte a terapia con alti dosaggi di fluconazolo (400-800 mg/die) per coccidioidomicosi per un periodo ¡Ý 3 mesi, sono state riportate anomalie congenite multiple. Il rapporto tra l’uso di DIFLUCAN (fluconazolo) e tali eventi non è chiaro. Studi sulla riproduzione animale hanno evidenziato danni a carico del feto associati a tossicità materna solo quando il farmaco è stato utilizzato a dosaggi elevati. Non sono stati riscontrati danni a carico del feto a dosi di 5 o 10 mg/Kg. Sono stati osservati aumenti delle varianti anatomiche fetali (costole soprannumerarie, dilatazione della pelvi renale) e ritardi dell’ossificazione a dosi pari a 25 e 50 mg/Kg o superiori. A dosi comprese tra 80 mg/Kg (circa 20-60 volte il dosaggio umano consigliato) e 320 mg/Kg, è stato riscontrato un aumento dell’embrioletalità nei ratti e le anomalie fetali comprendevano costole vaganti, palatoschisi e ossificazione craniofacciale anomala. Questi effetti sono in linea con l’inibizione della sintesi degli estrogeni nei ratti e possono risultare dai noti effetti della diminuzione degli estrogeni sulla gravidanza, l’organogenesi e il parto. L’uso del prodotto durante la gravidanza deve comunque essere limitato ai casi di infezioni micotiche gravi quando, a giudizio del medico, i potenziali benefici superano i rischi possibili (vedere sezione 4.3).
I livelli di DIFLUCAN (fluconazolo) raggiunti nel latte materno sono simili ai livelli plasmatici; pertanto, si sconsiglia l’uso del prodotto durante l’allattamento (vedere sezione 4.3).
L'esperienza effettuata con il DIFLUCAN (fluconazolo) dimostra che questo farmaco non altera la capacita' del paziente di guidare o di usare macchinari.
Gli effetti indesiderati più comuni di DIFLUCAN (fluconazolo) osservati durante la sperimentazione clinica sono:
Apparato gastrointestinale: dolore addominale, diarrea, flatulenza, nausea.
Cute e annessi cutanei: rash cutaneo.
Sistema nervoso centrale e periferico: cefalea.
In alcuni pazienti, in particolare in quelli affetti da gravi patologie quali l’AIDS o il cancro, sono state osservate alterazioni della funzionalità epatica, renale o ematologica durante trattamento con fluconazolo e farmaci di confronto, ma il significato clinico e la correlazione con il trattamento sono incerti.
Sistema epatobiliare: tossicità epatica tra cui rari casi fatali, elevazioni della fosfatasi alcalina, elevazioni della birilubina, elevazioni delle transaminasi SGOT (o AST) e SGPT (o ALT).
Inoltre, nella fase successiva alla commercializzazione, si sono verificati i seguenti effetti indesiderati:
Apparato gastrointestinale: dispepsia, vomito.
Sistema nervoso nentrale e periferico: vertigini, convulsioni.
Cute e annessi cutanei: alopecia, reazioni cutanee esfoliative tra cui la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica.
Sistema emopoietico e linfatico: leucopenia comprendente neutropenia e agranulocitosi, trombocitopenia.
Generali: anafilassi (comprendente angioedema, edema facciale, prurito, orticaria).
Sistema epatobiliare: insufficienza epatica, epatite, necrosi epatocellulare, ittero.
Sistema metabolico/nutrizionale: ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, ipocalemia.
Altri organi di senso: alterazione del gusto.
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Sono stati riportati casi di sovradosaggio con il DIFLUCAN (fluconazolo) e, in un caso, un paziente di 42 anni affetto dal virus HIV, ha manifestato allucinazioni e comportamento paranoico in seguito all’ingestione di 8200 mg di fluconazolo. Il paziente è stato ospedalizzato e le sue condizioni si sono risolte dopo 48 ore.
In caso di accidentale sovradosaggio, si può rendere necessario un trattamento sintomatico (con un'adeguata terapia di supporto ed eventualmente lavanda gastrica).
DIFLUCAN (fluconazolo) viene escreto in massima parte attraverso le urine; una diuresi forzata aumenta probabilmente la percentuale di eliminazione. Una seduta di emodialisi di 3 ore diminuisce i livelli plasmatici di circa il 50%.
Antimicotici per uso sistemico, derivati triazolici
Codice ATC: J02AC01
DIFLUCAN (fluconazolo), antimicotico appartenente ad una nuova classe di agenti triazolici, è un potente inibitore specifico della sintesi degli steroli fungini.
DIFLUCAN (fluconazolo), somministrato oralmente o per via endovenosa, si è dimostrato attivo in una vasta gamma di infezioni fungine in modelli animali. La sua attività è stata dimostrata verso micosi opportunistiche, come quelle daCandida spp. comprese le candidiasi sistemiche nell'animale immunocompromesso; daCriptococcus neoformans (comprese le infezioni intracraniche), da Microsporum spp. e daTricophyton spp. DIFLUCAN (fluconazolo) si è anche dimostrato attivo in micosi endemiche in modelli animali, comprese quelle da Blastomices dermatitidis e daCoccidioides immitis (incluse le infezioni intracraniche) e da Istoplasma capsulatum in animali normali ed immunocompromessi.
DIFLUCAN (fluconazolo) appare altamente specifico per gli enzimi fungini dipendenti dal citocromo P-450.
E' stato dimostrato che DIFLUCAN (fluconazolo) 50 mg/die somministrato fino a 28 giorni, non altera la concentrazione plasmatica del testosterone nell'uomo, né la concentrazione degli steroidi nella donna in età fertile. 200/400 mg al giorno di fluconazolo non hanno provocato nessun effetto clinicamente significativo sui livelli di steroidi endogeni o sulla risposta alla stimolazione con ACTH in maschi volontari sani. Studi sull'interazione con l'antipirina dimostrano che DIFLUCAN (fluconazolo) 50 mg in dose singola o in dosi multiple non altera il suo metabolismo.
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Le proprietà farmacocinetiche del fluconazolo sono simili sia con la somministrazione per via endovenosa che per via orale. Somministrato per via orale, DIFLUCAN (fluconazolo) è ben assorbito, avendo una biodisponibilità sistemica superiore al 90% dei livelli raggiunti dopo somministrazione per via endovenosa. Sia nel paziente adulto che nel bambino, l'assorbimento non è modificato dalla contemporanea assunzione di cibo e i picchi di concentrazione plasmatica a digiuno si raggiungono dopo un periodo compreso tra i 30 e i 90 minuti dall'assunzione.
Nell'adulto l'emivita plasmatica è di circa 30 ore e il 90% del livello disteady-state si raggiunge dopo 4 o 5 giorni di ripetute monosomministrazioni giornaliere con un volume di distribuzione di 700 ml/kg paragonabile alla quantità totale di acqua corporea.
Nel bambino è stata riscontrata un'emivita plasmatica più breve rispetto all'adulto e cioè di circa 23 ore ed un volume di distribuzione più ampio: 950 ml/kg (che può arrivare a valori di 1200 ml/kg nel neonato). Pertanto in questi pazienti i livelli di steady-state vengono raggiunti in tempi più brevi rispetto all'adulto.
Sia nel bambino che nell'adulto le concentrazioni plasmatiche sono proporzionali alle dosi somministrate.
La somministrazione di una dose di carico (il 1° giorno) pari al doppio della dose giornaliera normale consente ai livelli plasmatici di raggiungere quasi il 90% dei livellisteady-state già al 2° giorno. Il legame con le proteine plasmatiche è basso (12%).
DIFLUCAN (fluconazolo) ha una buona penetrazione in tutti i fluidi organici studiati. I livelli di fluconazolo nella saliva e nell'escreato sono simili ai livelli plasmatici. Nei pazienti con meningite micotica i livelli di fluconazolo nel liquido cerebrospinale sono circa l'80% dei corrispondenti livelli plasmatici.
Elevate concentrazioni cutanee di DIFLUCAN (fluconazolo), al di sopra delle concentrazioni sieriche, vengono raggiunte nello strato corneo, a livello dell'epidermide e del derma e delle ghiandole sudoripare. Il fluconazolo si accumula nello strato corneo; in seguito all'impiego di una dose da 50 mg/die per 12 giorni è stata rilevata una concentrazione di fluconazolo pari 73 µg/g e 7 giorni dopo l'interruzione della terapia il livello del farmaco era ancora uguale a 5,8 µg/g.
In seguito alla somministrazione di una dose settimanale da 150 mg la concentrazione di DIFLUCAN (fluconazolo) nello strato corneo al 7° giorno di terapia era di 23,4 µg/g e 7 giorni dopo la somministrazione della 2a dose i livelli erano ancora pari a 7,1 µg/g.
E' stato condotto uno studio per confrontare le concentrazioni di fluconazolo nella saliva e nel plasma, in seguito ad una singola somministrazione di 100 mg di fluconazolo sospensione orale trattenuta nel cavo orale per 2 minuti e poi deglutita, con le concentrazioni raggiunte dopo assunzione di una capsula da 100 mg. La massima concentrazione della sospensione orale nella saliva, rilevata 5 minuti dopo l'ingestione, é stata 182 volte maggiore della corrispettiva concentrazione massima raggiunta in seguito alla somministrazione della capsula; tale concentrazione è stata raggiunta 4 ore dopo l'ingestione. Dopo circa 4 ore le concentrazioni delle due formulazioni nella saliva erano sovrapponibili. Il valore medio dell'AUC (0-96) nella saliva, rilevato dopo l’impiego della sospensione orale era, significativamente superiore rispetto a quello ottenuto dopo la somministrazione della capsula. Non sono state invece osservate differenze significative tra le due formulazioni relativamente alla percentuale di eliminazione dalla saliva o ai parametri di farmacocinetica plasmatica.
La via di eliminazione principale è quella renale: circa l'80% della dose somministrata si ritrova immodificata nelle urine. La clearance di DIFLUCAN (fluconazolo) è proporzionale a quella della creatinina. Non c'è evidenza di metaboliti circolanti.
E' stato dimostrato che nel bambino l'eliminazione del fluconazolo è più veloce rispetto all'adulto. Infatti sono state riscontrate delle differenze nei parametri di farmacocinetica tra gli adulti e le varie fasce di età pediatrica in funzione dei diversi gradi di maturità renale in relazione all'età. In particolare, nel neonato, la funzione renale non ha raggiunto ancora la completa maturazione e pertanto vi è una più lenta eliminazione. La funzionalità renale migliora poi rapidamente nel corso del primo anno di vita e l'emivita di eliminazione diventa circa la metà di quella dell'adulto. Il prolungato tempo di emivita plasmatica di DIFLUCAN (fluconazolo) sia nell'adulto che nel bambino rende possibile l'impiego del farmaco in una sola somministrazione giornaliera nel trattamento di tutte le infezioni fungine.
Carcinogenesi
DIFLUCAN (fluconazolo) non ha evidenziato alcun potenziale cancerogeno nei topi e nei ratti trattati oralmente per 24 mesi a dosi di 2.5, 5 o 10 mg/kg/die (circa 2-7 volte la dose raccomandata nell’uomo). Nei ratti maschi trattati con 5 e 10 mg/kg/die è stato riscontrato un aumento dell’incidenza degli adenomi epatocellulari.
Mutagenesi
DIFLUCAN (fluconazolo) con o senza attivazione metabolica è risultato negativo ai test per la mutagenesi in 4 ceppi diS. typhymurium e nel linfoma sperimentale del topo L5178Y. Studi di citogeneticain vivo (cellule del midollo osseo murino, a seguito di somministrazione orale di fluconazolo) ein vitro (linfociti umani esposti a una quantità di fluconazolo pari a 1000 µg/ml) non hanno evidenziato alcuna mutazione cromosomica.
Compromissione della fertilità
DIFLUCAN (fluconazolo) non ha influito sulla fertilità dei topi maschi o femmine trattati oralmente con dosi giornaliere di 5, 10 o 20 mg/kg o con dosi parenterali di 5, 25 o 75 mg/kg, anche se l’inizio del parto è stato leggermente ritardato con dosi di 20 mg/kg p.o. In uno studio perinatale nei ratti con somministrazione endovenosa a 5, 20 e 40 mg/kg, sono stati osservati distocia e prolungamento del parto in alcune ratte gravide a 20 mg/kg (circa 5-15 volte il dosaggio umano consigliato) e a 40 mg/kg, ma non a 5 mg/kg. Ai disturbi del parto ha fatto seguito un leggero aumento del numero dei nati morti e una diminuzione della sopravvivenza neonatale a questi dosaggi. Gli effetti sul parto dei ratti sono in linea con la proprietà specie-specifica di riduzione dell’estrogeno indotta da alti dosaggi di fluconazolo. Nelle donne sottoposte a terapia con DIFLUCAN (fluconazolo) non si è verificato un tale disturbo ormonale (vedi sezione 5.1).
Cloruro di sodio, Acqua p.p.i.
Vedere sezione 4.2.
5 anni.
Non applicabile.
DIFLUCAN 100 mg/50 ml soluzione per infusione: flacone da 100 mg/50 ml di fluconazolo.
DIFLUCAN 200 mg/100 ml soluzione per infusione: flacone da 200 mg/100 ml di fluconazolo.
DIFLUCAN 400 mg/200 ml soluzione per infusione: flacone da 400 mg/200 ml di fluconazolo.
Vedere sezione 4.2.
Pfizer Italia S.r.l. S.S. 156, Km 50 – 04010 Borgo San Michele (Latina)
DIFLUCAN 100 mg/50 ml Soluzione per infusione: n. 027267032
DIFLUCAN 200 mg/100 ml Soluzione per infusione: n. 027267071
DIFLUCAN 400 mg/200 ml Soluzione per infusione: n. 027267083
31 maggio 2000
19 settembre 2003