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DUOPLAVIN 75 mg/100 mg COMPRESSE RIVESTITE CON FILM
Ogni compressa rivestita con film contiene 75 mg di clopidogrel (come idrogenosolfato) e 100 mg di acido acetilsalicilico (ASA).
Eccipienti: ogni compressa rivestita con film contiene 8 mg di lattosio e 3,3 mg di olio di ricino idrogenato.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compressa rivestita con film (compressa).
Di colore rosa chiaro, ovale, leggermente biconvessa con inciso su un lato “C75” e sull’altro lato “A100”.
DuoPlavin è indicato nella prevenzione di eventi di origine aterotrombotica in pazienti adulti già in trattamento con clopidogrel e acido acetilsalicilico (ASA).
DuoPlavin è un medicinale composto da una combinazione a dose fissa indicato per la prosecuzione della terapia nella:
• sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST (angina instabile o infarto miocardico senza onde Q), inclusi pazienti sottoposti a posizionamento di stent in seguito a intervento coronarico percutaneo
• sindrome coronarica acuta con innalzamento del tratto ST nei pazienti in terapia farmacologica candidati alla terapia trombolitica
Per ulteriori informazioni vedere paragrafo 5.1.
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Posologia
Adulti ed anziani
DuoPlavin va somministrato in dose giornaliera singola di 75 mg/100 mg.
DuoPlavin viene assunto dopo aver iniziato un trattamento con clopidogrel e ASA somministrati separatamente.
In pazienti affetti da sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST (angina instabile o infarto miocardico senza onde Q): la durata ottimale del trattamento non è stata formalmente stabilita. I dati degli studi clinici sostengono l’uso fino a 12 mesi e il beneficio massimo è stato osservato a 3 mesi (vedere paragrafo 5.1). Se l’assunzione di DuoPlavin viene interrotta, i pazienti potrebbero beneficiare della prosecuzione di un trattamento con un singolo antiaggregante piastrinico.
In pazienti affetti da infarto miocardico acuto con innalzamento del tratto ST: la terapia deve essere iniziata il prima possibile dal momento della comparsa dei sintomi e continuata per almeno 4 settimane. Il beneficio dell’associazione di clopidogrel con ASA oltre le quattro settimane non è stato studiato in questo contesto (vedere paragrafo 5.1). Se l’assunzione di DuoPlavin viene interrotta, i pazienti potrebbero beneficiare della prosecuzione di un trattamento con un singolo antiaggregante piastrinico.
Se non si assume una dose:
• entro le 12 ore dall’orario regolare prestabilito: i pazienti devono prendere la dose immediatamente ed assumere quella successiva all’orario regolare prestabilito.
• oltre le 12 ore: i pazienti devono prendere la dose all’orario regolare prestabilito e non assumere due dosi contemporaneamente.
Farmacocinetica
La ridotta capacità metabolizzante del CYP2C19 (soggetti definiti come metabolizzatori lenti) è associata ad una minore risposta al clopidogrel. Il regime di dosaggio ottimale per i soggetti metabolizzatori lenti non è ancora stato stabilito (vedere paragrafo 5.2).
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di DuoPlavin nei bambini e negli adolescenti con meno di 18 anni non sono ancora state determinate. DuoPlavin non è raccomandato in questa popolazione.
Insufficienza renale
DuoPlavin non deve essere usato in pazienti con insufficienza renale grave (vedere paragrafo 4.3). L’esperienza terapeutica in pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata è limitata (vedere paragrafo 4.4). Si raccomanda quindi cautela nell’uso di DuoPlavin in questi pazienti.
Insufficienza epatica
DuoPlavin non deve essere usato in pazienti con insufficienza epatica grave (vedere paragrafo 4.3). L’esperienza terapeutica in pazienti con moderata disfunzione epatica che possono avere una diatesi emorragica è limitata (vedere paragrafo 4.4). Si raccomanda quindi cautela con l’uso di DuoPlavin in questi pazienti.
Modo di somministrazione
Per uso orale.
Può essere somministrato durante o lontano dai pasti.
A causa della presenza nel medicinale di entrambi i componenti, DuoPlavin è controindicato in caso di:
• ipersensibilità ai principi attivi o ad uno degli eccipienti.
• insufficienza epatica grave.
• sanguinamento patologico in atto come ad es. in presenza di ulcera peptica o di emorragia intracranica.
Inoltre, a causa della presenza di ASA, l’utilizzo è controindicato anche in caso di:
• ipersensibilità a farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e sindrome asmatica, rinite e polipi nasali.
• insufficienza renale grave.
• terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.6).
Sanguinamento e disturbi ematologici
A causa del rischio di sanguinamento e di reazioni avverse di tipo ematologico, l’esecuzione di un esame emocromocitometrico e/o di altri esami appropriati deve essere presa in considerazione ogniqualvolta si presentino i sintomi clinici che suggeriscono sanguinamento durante il trattamento (vedere paragrafo 4.8). Come associazione di due antiaggreganti piastrinici, DuoPlavin deve essere usato con cautela nei pazienti che possono essere a rischio di aumentato sanguinamento in seguito a trauma, chirurgia o altre condizioni patologiche e nei pazienti in trattamento con altri FANS compresi gli inibitori della COX-2, eparina, inibitori della glicoproteina IIb/IIIa o trombolitici. I pazienti devono essere accuratamente seguiti per individuare ogni segno di sanguinamento, compreso il sanguinamento occulto, in particolare durante le prime settimane di trattamento e/o dopo procedure cardiache invasive o interventi chirurgici. La somministrazione contemporanea di DuoPlavin e anticoagulanti orali non è consigliata dato che può determinare l’aumento dell’intensità dei sanguinamenti (vedere paragrafo 4.5).
Prima di essere sottoposti ad eventuale intervento chirurgico e prima di assumere un nuovo farmaco i pazienti devono avvisare il medico ed il dentista che sono in trattamento con DuoPlavin. Se un paziente deve sottoporsi ad intervento chirurgico elettivo, occorre rivedere la necessità di una terapia con due antiaggreganti piastrinici e prendere in esame anche la possibilità dell’uso di un solo antiaggregante piastrinico. Se i pazienti devono interrompere temporaneamente la terapia antiaggregante, la somministrazione di DuoPlavin deve essere sospesa 7 giorni prima dell’intervento.
DuoPlavin prolunga il tempo di sanguinamento e va usato con cautela in pazienti che presentino lesioni a tendenza emorragica (particolarmente gastrointestinali e intraoculari).
I pazienti devono anche essere avvertiti che l’uso di DuoPlavin potrebbe prolungare un eventuale sanguinamento e che devono informare il medico in caso di emorragia anomala (per localizzazione o durata).
Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)
Molto raramente, in seguito all’uso di clopidogrel, talvolta dopo una breve esposizione, è stata segnalata porpora trombotica trombocitopenica (PTT). Questa è caratterizzata da trombocitopenia e anemia emolitica microangiopatica associata o a problemi neurologici, disfunzione renale o a febbre.
La PTT è una condizione potenzialmente fatale che richiede un trattamento immediato compresa la plasmaferesi.
Attacco ischemico transitorio o ictus recenti
L’associazione di ASA con clopidogrel ha mostrato un aumento di sanguinamento maggiore nei pazienti con attacco ischemico transitorio o ictus recenti che sono ad alto rischio di recidiva di eventi ischemici. Questa combinazione deve quindi essere somministrata con cautela al di fuori delle situazioni cliniche in cui l’associazione ha mostrato benefici.
Citocromo P450 2C19 (CYP2C19)
Farmacogenetica: in base a dati di letteratura, pazienti con una funzionalità del CYP2C19 geneticamente ridotta hanno una minore esposizione sistemica al metabolita attivo di clopidogrel e risposte antiaggreganti piastriniche diminuite, e generalmente mostrano un più alto tasso di eventi cardiovascolari dopo un infarto miocardico rispetto a pazienti con una funzionalità del CYP2C19 normale (vedere paragrafo 5.2).
Poiché clopidogrel è trasformato nel suo metabolita attivo in parte dal CYP2C19, ci si attende che l’uso di farmaci che inibiscono l’attività di questo enzima porti ad una riduzione dei livelli farmacologici del metabolita attivo di clopidogrel. La rilevanza clinica di questa interazione non è certa. Per precauzione, l’uso concomitante di farmaci che inibiscono il CYP2C19 deve essere scoraggiato (vedere paragrafo 4.5 per un elenco degli inibitori del CYP2C19; vedere anche paragrafo 5.2).
Si raccomanda cautela a causa della presenza di ASA:
• nei pazienti con anamnesi di asma o disturbi allergici, per l’aumentato rischio di reazioni di ipersensibilità
• nei pazienti con gotta, poiché basse dosi di ASA aumentano le concentrazioni di urato
• nei bambini e nei giovani con meno di 18 anni di età, in quanto esiste una possibile associazione tra ASA e sindrome di Reye. La sindrome di Reye è una malattia molto rara che può essere fatale.
Apparato gastrointestinale (GI)
DuoPlavin deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con anamnesi di ulcera peptica o emorragia gastroduodenale oppure con disturbi minori del tratto gastrointestinale superiore dato che questi potrebbero essere causati da ulcere gastriche che possono portare a sanguinamento gastrico. Sono stati riportati effetti indesiderati dell’apparato gastrointestinale (GI) inclusi dolori di stomaco, bruciori, nausea, vomito e sanguinamento gastrointestinale. Sebbene disturbi minori del tratto gastrointestinale superiore, quali dispepsia, siano comuni e possono manifestarsi in ogni momento durante la terapia, il medico deve vigilare sui segni di ulcerazioni e di sanguinamento, anche in assenza di disturbi gastrointestinali precedenti. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi degli effettiindesiderati gastrointestinali e su quali misure adottare nel caso si manifestino.
Eccipienti
DuoPlavin contiene lattosio. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, con deficit di Lapp-lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere il medicinale.
Questo medicinale contiene olio di ricino idrogenato che può causare disturbi di stomaco e diarrea.
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Anticoagulanti orali
La somministrazione contemporanea di DuoPlavin e anticoagulanti orali non è consigliata dato che può determinare l’aumento dell’intensità dei sanguinamenti (vedere paragrafo 4.4).
Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa: DuoPlavin va usato con cautela nei pazienti che assumono in concomitanza inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (vedere paragrafo 4.4).
Eparina
In uno studio clinico condotto su soggetti sani, in seguito a somministrazione di clopidogrel non si è resa necessaria nessuna modifica della dose di eparina né è stato alterato l’effetto dell’eparina sulla coagulazione. La somministrazione contemporanea di eparina non ha avuto alcun effetto sull’inibizione dell’aggregazione piastrinica indotta da clopidogrel. Tra DuoPlavin e eparina è possibile un’interazione farmacodinamica, con un aumento del rischio di sanguinamento. Quindi l’uso concomitante deve essere effettuato con cautela (vedere paragrafo 4.4).
Trombolitici
La sicurezza della somministrazione contemporanea di clopidogrel, farmaci trombo litici fibrino o non-fibrino specifici ed eparine è stata studiata in pazienti con infarto miocardico acuto.
L’incidenza di un sanguinamento clinicamente significativo era simile a quella osservata quando farmaci trombolitici ed eparina venivano somministrati insieme con ASA (vedere paragrafo 4.8). La sicurezza della somministrazione contemporanea di DuoPlavin ed altri farmaci trombolitici non è stata formalmente stabilita e deve essere effettuata con cautela (vedere paragrafo 4.4).
FANS
In uno studio clinico condotto su volontari sani, la somministrazione contemporanea di clopidogrel e naproxene ha determinato un aumento del sanguinamento gastrointestinale occulto. Di conseguenza, è sconsigliato l’uso concomitante di FANS compresi gli inibitori della COX-2 (vedere paragrafo 4.4).
I dati sperimentali lasciano supporre che l’ibuprofene può inibire l’effetto dell’aspirina a basso dosaggio sull’aggregazione piastrinica quando la somministrazione è concomitante. Tuttavia, i limiti di questi dati e le incertezze riguardanti l’estrapolazione di dati ex-vivo alla situazione clinica implicano che non si possono trarre conclusioni certe su un uso regolare dell’ibuprofene e che non si ritengono probabili effetti clinicamente rilevanti per un uso occasionale dell’ibuprofene (vedere paragrafo 5.1).
Altre terapie concomitanti con clopidogrel
Poiché clopidogrel è trasformato nel suo metabolita attivo in parte dal CYP2C19, ci si attende che l’uso di farmaci che inibiscono l’attività di questo enzima porti ad una riduzione dei livelli farmacologici del metabolita attivo di clopidogrel. La rilevanza clinica di questa interazione non è certa. Per precauzione, l’uso concomitante di farmaci che inibiscono il CYP2C19 deve essere scoraggiato (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
I medicinali che inibiscono il CYP2C19 includono omeprazolo e esomeprazolo, fluvoxamina, fluoxetina, moclobemide, voriconazolo, fluconazolo, ticlopidina, ciprofloxacina, cimetidina, carbamazepina, oxcarbazepina e cloramfenicolo.
Inibitori della pompa protonica (IPP)
In uno studio clinico con disegno crossover, è stato somministrato clopidogrel (dose di carico di 300 mg seguita da 75 mg/die) da solo e con omeprazolo (80 mg somministrati contemporaneamente a clopidogrel) per 5 giorni. L’esposizione al metabolita attivo di clopidogrel è diminuita del 45% (giorno 1) e 40% (giorno 5) quando clopidogrel e omeprazolo sono stati somministrati insieme. L’inibizione media dell’aggregazione piastrinica (IAP) con 5 mcM di ADP è diminuita del 39% (24 ore) e 21% (giorno 5) quando clopidogrel e omeprazolo sono stati somministrati insieme. In un altro studio è stato evidenziato che la somministrazione di clopidogrel e omeprazolo a distanza di 12 ore non ha impedito la loro interazione che è probabilmente dovuta all’effetto inibitore di omeprazolo sul CYPC219. Ci si attende che anche l’esomeprazolo possa dare una simile interazione con clopidogrel.
Dati contradditori sulle implicazioni cliniche di questa interazione farmacocinetica (PK)/farmacodinamica (PD) in termini di eventi cardiovascolari maggiori sono stati riportati sia in studi clinici che osservazionali. Per precauzione, l’uso concomitante di omeprazolo o esomeprazolo deve essere scoraggiato (vedere paragrafo 4.4). Non sono disponibili dati conclusivi sull’interazione farmacodinamica di clopidogrel e altri Inibitori della Pompa Protonica.
Non c’è dimostrazione che altri farmaci che riducono l’acidità gastrica quali gli antiH2 (tranne la cimetidina che è un inibitore del CYP2C19) o gli antiacidi interferiscano con l’attività antiaggregante piastrinica di clopidogrel.
Altri medicinali
Sono stati condotti molti altri studi clinici con clopidogrel ed altre terapie concomitanti per studiare potenziali interazioni di tipo farmacodinamico e farmacocinetico. Non si sono osservate interazioni farmacodinamiche di rilievo quando clopidogrel veniva somministrato con atenololo o nifedipina da soli o in associazione. Inoltre, l’attività farmacodinamica di clopidogrel non era influenzata in modo significativo dalla somministrazione contemporanea di fenobarbital o estrogeni.
La farmacocinetica della digossina e della teofillina non era modificata dalla somministrazione contemporanea di clopidogrel. Gli antiacidi non alteravano l’assorbimento di clopidogrel.
I dati provenienti da studi su microsomi epatici umani hanno evidenziato che il metabolita carbossilico acido di clopidogrel potrebbe inibire l’attività del Citocromo P450 2C9. Ciò potrebbe potenzialmente portare ad un aumento dei livelli plasmatici di farmaci quali la fenitoina, la tolbutamide e i FANS, che sono metabolizzati dal Citocromo P450 2C9. I dati dello studio CAPRIE indicano che fenitoina e tolbutamide possono essere somministrati contemporaneamente a clopidogrel con sicurezza.
Altre terapie concomitanti con ASA
Con ASA sono state riportate interazioni con i seguenti farmaci:
Uricosurici (benzbromarone, probenecide, sulfinpirazone)
Si raccomanda cautela poiché ASA può inibire l’effetto dei farmaci uricosurici attraverso l’eliminazione competitiva dell’acido urico.
Metotressato
A causa della presenza di ASA, il metotressato usato a dosi superiori a 20 mg/settimana deve essere somministrato con cautela in concomitanza con DuoPlavin poiché quest’ultimo può inibire l’eliminazione renale del metotressato, che può portare tossicità a livello del midollo osseo.
Altre interazioni con ASA
Sono state riportate anche interazioni tra i seguenti farmaci e dosi più elevate (anti-infiammatorie) di ASA: inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), acetazolamide, antiepilettici (fenitoina e acido valproico), beta bloccanti, diuretici e ipoglicemizzanti orali.
Altre interazioni con clopidogrel e ASA
Più di 30.000 pazienti sono stati inclusi negli studi clinici con clopidogrel + ASA a dosi di mantenimento inferiori o uguali a 325 mg e hanno ricevuto diversi farmaci concomitanti inclusi diuretici, beta bloccanti, ACE inibitori, calcio antagonisti, ipocolesterolemizzanti, vasodilatatori coronarici, antidiabetici (inclusa insulina), antiepilettici e antagonisti della glicoproteina IIb/IIIa senza evidenza di interazioni negative clinicamente significative.
Oltre alle informazioni sopra descritte sulle interazioni con farmaci specifici, non sono stati condotti studi di interazione con DuoPlavin e alcuni farmaci comunemente somministrati ai pazienti affetti da patologia aterotrombotica.
Gravidanza
Non sono disponibili dati clinici sull’esposizione a DuoPlavin durante la gravidanza. DuoPlavin non va usato durante i primi due trimestri di gravidanza a meno che la condizione clinica della donna non richieda un trattamento con clopidogrel/ASA.
Data la presenza di ASA, DuoPlavin è controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza.
Clopidogrel
Non vi sono dati adeguati sull’uso di clopidogrel in gravidanza. Gli studi condotti su animali non indicano effetti nocivi diretti o indiretti per quanto riguarda la tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).
ASA
Dosi basse (fino a 100 mg/die)
Gli studi clinici indicano che dosi fino a 100 mg/die limitate all’uso ostetrico, che richiede monitoraggio specialistico, sembrano sicure.
Dosi di 100-500 mg/die
Non ci sono sufficienti esperienze cliniche sull’uso di dosi superiori a 100 mg/die e fino a 500 mg/die.
Pertanto, le raccomandazioni riportate di seguito per dosi di 500 mg/die e superiori sono valide anche per questo range di dosaggio.
Dosi di 500 mg/die e superiori
L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influenzare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embriofetale. I dati emersi da studi epidemiologici indicano che esiste un maggior rischio di aborti, di malformazioni cardiache e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore di sintesi delle prostaglandine all’inizio della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache è aumentato da meno dell’1% a circa l’1,5%. Si ritiene che il rischio aumenti con la dose e la durata della terapia.
Negli animali, è stato dimostrato che la somministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine è causa di tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Fino alla 24a settimana di amenorrea (5° mese di gravidanza), l’acido acetilsalicilico non va somministrato a meno che non sia strettamente necessario. In caso di somministrazione di acido acetilsalicilico ad una donna che cerca una gravidanza, o fino alla 24a settimana di amenorrea (5° mese di gravidanza), la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.
Dall’inizio del sesto mese di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono esporre:
il feto a:
• tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso ed ipertensione polmonare);
• disfunzione renale, che può evolvere in insufficienza renale con oligo-idroamnios;
la madre e il neonato, al termine di gravidanza, a:
• possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effetto anti-aggregante che può manifestarsi anche a dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio.
Allattamento
Non è noto se clopidogrel è escreto nel latte umano. È noto che ASA è escreto in quantità limitate nel latte umano. L’allattamento va interrotto durante un trattamento con DuoPlavin.
Fertilità
Non sono noti dati sulla fertilità con DuoPlavin. Negli studi condotti su animali non è stato dimostrato che clopidogrel altera la fertilità. Non è noto se ASA altera la fertilità.
DuoPlavin non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
La sicurezza di clopidogrel è stata valutata in più di 42.000 pazienti che hanno partecipato agli studi clinici, inclusi oltre 30.000 pazienti trattati con clopidogrel + ASA, e oltre 9.000 trattati per 1 anno o più. Le reazioni avverse clinicamente rilevanti osservate in quattro studi principali, lo studio CAPRIE (studio di confronto tra clopidogrel e ASA) e gli studi CURE, CLARITY e COMMIT (studi di confronto tra clopidogrel in associazione con ASA vs ASA da solo) sono discusse di seguito. Nello studio CAPRIE, clopidogrel 75 mg/die è risultato, nel complesso, comparabile a ASA 325 mg/die indipendentemente da età, sesso e razza dei pazienti. In aggiunta all’esperienza degli studi clinici, altre reazioni avverse sono state segnalate spontaneamente.
Il sanguinamento è la reazione più comunemente segnalata sia negli studi clinici che nell’esperienza post-marketing, in cui è stato segnalato principalmente durante il primo mese di trattamento.
Nello studio CAPRIE tanto nei pazienti trattati con clopidogrel che in quelli trattati con ASA, l’incidenza complessiva di ogni tipo di sanguinamento è stata del 9,3%. L’incidenza dei casi gravi è stata simile per clopidogrel e per ASA.
Nello studio CURE non si è verificato eccesso di sanguinamenti maggiori con clopidogrel + ASA nei 7 giorni successivi ad intervento di bypass coronarico nei pazienti che hanno interrotto la terapia più di 5 giorni prima dell’intervento. Nei pazienti invece che sono rimasti in terapia nei 5 giorni precedenti l’intervento di bypass, l’incidenza è stata del 9,6% per clopidogrel + ASA e del 6,3% per ASA da solo.
Nello studio CLARITY, si è verificato un aumento complessivo di sanguinamenti nel gruppo trattato con clopidogrel + ASA rispetto al gruppo trattato con ASA da solo. L’incidenza di sanguinamenti maggiori è risultata simile nei gruppi. Questo risultato è stato coerente nei sottogruppi di pazienti definiti sulla base delle caratteristiche al basale e per tipo di terapia fibrinolitica o eparinica.
Nello studio COMMIT, il tasso complessivo di sanguinamenti maggiori non cerebrali o di sanguinamenti cerebrali è risultato basso e simile nei due gruppi.
Nella tabella sottostante sono riportate reazioni avverse clinicamente rilevanti osservate negli studi clinici o che sono state segnalate spontaneamente. La loro frequenza è definita utilizzando le seguenti convenzioni: comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (≤1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità.
| Classificazione per Sistemi e Organi | Comune | Non comune | Raro | Molto raro, non nota* |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | | Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia | Neutropenia, inclusa neutropenia grave | Porpora trombotica trombocitopenica (PTT) (vedere paragrafo 4.4), anemia aplastica, pancitopenia, agranulocitosi,trombocitopenia grave, granulocitopenia, anemia |
| Disturbi del sistema immunitario | | | | Shock anafilattico *, malattia da siero, reazioni anafilattoidi, acutizzazione dei sintomi allergici da allergia alimentare * |
| Disordini metabolici ed alimentari | | | | Ipoglicemia*, gotta* (vedere paragrafo 4.4) |
| Disturbi psichiatrici | | | | Allucinazioni, confusione |
| Patologie del sistema nervoso | | Sanguinamento intracranico (sono stati segnalati alcuni casi ad esito fatale), cefalea, parestesia, capogiro | | Alterazioni del gusto |
| Patologie dell’occhio | | Sanguinamento intraoculare (congiuntivale, oculare, retinico) | | |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | | | Vertigine | Perdita dell’udito* o tinnito* |
| Patologie vascolari | Ematoma | | | Emorragia grave, emorragia da ferita chirurgica, vasculite, ipotensione |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Epistassi | | | Sanguinamento del tratto respiratorio (emottisi, emorragia polmonare), broncospasmo, polmonite interstiziale |
| Patologie gastrointestinali | Emorragia gastrointestinale, diarrea, dolore addominale, dispepsia | Ulcera gastrica e ulcera duodenale, gastrite, vomito, nausea, costipazione, flatulenza | Emorragia retroperitoneale | Emorragia gastrointestinale e retroperitoneale ad esito fatale, pancreatite, ulcera/perforazione gastroduodenale*, colite (compresa colite ulcerosa o linfocitica), disturbi del tratto gastrointestinale superiore*, quali gastralgia (vedere paragrafo 4.4) stomatite |
| Patologie epatobiliari | | | | Insufficienza epatica acuta, epatite, test di funzionalità epatica anormale |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Ecchimosi | Rash, prurito, sanguinamento cutaneo (porpora) | | Dermatite bollosa (necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens Johnson, eritema multiforme), angioedema, rash eritematoso, orticaria, eczema, lichen planus |
| Patologie del Sistema muscolo scheletrico e del tessuto connettivo | | | | Sanguinamento muscoloscheletrico (emartro), artrite, artralgia, mialgia |
| Patologie renali e urinarie | | Ematuria | | Insufficienza renale acuta (soprattutto in pazienti con insufficienza renale preesistente, scompenso cardiaco, sindrome nefritica, o trattamento concomitante con diuretici)*, glomerulonefrite, aumento della creatinina nel sangue |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Sanguinamento in sede di iniezione | | | Febbre |
| Esami diagnostici | | Aumento del tempo di sanguinamento, diminuzione dei neutrofili, diminuzione delle piastrine | | |
* non nota corrisponde a informazioni riportate in letteratura per ASA.
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Non vi sono informazioni sul sovradosaggio con DuoPlavin.
Clopidogrel
Il sovradosaggio di clopidogrel può portare ad un prolungamento del tempo di sanguinamento e a conseguenti complicazioni emorragiche. Nel caso in cui si osservino dei sanguinamenti, si dovrà prendere in considerazione una appropriata terapia.
Non sono noti antidoti all’attività farmacologica di clopidogrel. Quando fosse richiesta una rapida correzione del prolungamento del tempo di sanguinamento, una trasfusione di piastrine può invertire gli effetti di clopidogrel.
ASA
I sintomi riportati di seguito sono associati a intossicazione moderata: capogiri, cefalea, tinnito, confusione e sintomi gastrointestinali (nausea, vomito e dolore gastrico).
In caso di intossicazione severa, si manifestano gravi disturbi dell’equilibrio acido-base. Una iperventilazione iniziale determina alcalosi respiratoria. Si manifesta poi acidosi respiratoria a causa dell’effetto soppressivo sul centro respiratorio. Un’acidosi metabolica è causata anche dalla presenza di salicilati. Premesso che ragazzi, bambini in età infantile e bambini piccoli spesso si vedono solo ad uno stadio di intossicazione avanzato, di solito hanno già raggiunto lo stadio dell’acidosi.
Possono manifestarsi anche i sintomi riportati di seguito: ipertermia e sudorazione, che determinano disidratazione, irrequietezza, convulsioni, allucinazioni e ipoglicemia. Una depressione del sistema nervoso può sfociare in coma, collasso cardiovascolare e arresto respiratorio. La dose letale di acido acetilsalicilico è 25-30 g. Concentrazioni di salicilati nel plasma superiori a 300 mg/l (1,67 mmol/l) indicano intossicazione.
Se è stata ingerita una dose tossica, è necessario il ricovero in ospedale. In caso di intossicazione moderata si può provare ad indurre il vomito; in caso di fallimento, è indicata una lavanda gastrica.
Vengono poi somministrati carbone attivo (adsorbente) e solfato di sodio (lassativo). È indicata alcalinizzazione dell’urina (250 mmol di bicarbonato di sodio per 3 ore) con monitoraggio del pH dell’urina. In caso di intossicazione severa si preferisce un trattamento con emodialisi. Altri segni di intossicazione vanno trattati in base ai sintomi.
Categoria farmacoterapeutica: antiaggreganti piastrinici, esclusa l’eparina, Codice ATC: B01AC30.
Clopidogrel è un profarmaco, uno dei suoi metaboliti è un inibitore dell’aggregazione piastrinica.
Clopidogrel deve essere metabolizzato dagli enzimi del CYP450 per produrre il metabolita attivo che inibisce l’aggregazione piastrinica. Il metabolita attivo di clopidogrel inibisce selettivamente il legame dell’adenosina-difosfato (ADP) al suo recettore piastrinico P2Y12, e di conseguenza inibisce l’attivazione del complesso glicoproteico GPIIb-IIIa mediata dall’ADP, e pertanto l’aggregazione piastrinica risulta inibita. A causa del legame irreversibile,le piastrine esposte a clopidogrel sono influenzate per il resto della loro vita (circa 7-10 giorni) ed il recupero della funzione piastrinica normale avviene con un andamento dipendente dal ricambio piastrinico. Anche l’aggregazione piastrinica indotta da agonisti diversi dall’ADP è inibita dal blocco dell’amplificazione dell’attivazione piastrinica dovuta all’ADP rilasciato.
Poiché il metabolita attivo è prodotto dall’attività degli enzimi del CYP450, alcuni dei quali sono polimorfi o soggetti a inibizione da altri farmaci, non tutti i pazienti avranno una inibizione piastrinica adeguata.
Dosi ripetute di 75 mg al giorno hanno prodotto una notevole inibizione dell’aggregazione piastrinica ADP-indotta già dal primo giorno; l’inibizione è aumentata progressivamente fino a stabilizzarsi tra il terzo ed il settimo giorno. In questa condizione di "steady-state" il livello medio di inibizione osservato con una dose di 75 mg al giorno era compreso tra il 40 e il 60%. L’aggregazione piastrinica ed il tempo di sanguinamento sono tornati gradualmente ai valori di base in genere entro 5 giorni dall’interruzione del trattamento.
L’acido acetilsalicilico inibisce l’aggregazione piastrinica mediante il blocco irreversibile della ciclossigenasi prostaglandinica e quindi inibisce la sintesi del trombossano A2, un induttore della aggregazione piastrinica e della vasocostrizione. Questo effetto dura per l’intero ciclo di vita delle piastrine.
I dati sperimentali lasciano supporre che l’ibuprofene può inibire l’effetto dell’aspirina a basso dosaggio sull’aggregazione piastrinica quando la somministrazione è concomitante. Da uno studio è emerso che quando una dose singola di ibuprofene 400 mg veniva assunta entro le 8 ore che precedevano o i 30 minuti che seguivano la somministrazione di aspirina a rilascio immediato (81 mg), si verificava una riduzione dell’effetto dell’ASA sulla formazione di trombossano o sull’aggregazione piastrinica. Tuttavia, i limiti di questi dati e le incertezze riguardanti l’estrapolazione dei dati ex-vivo alla situazione clinica implicano che non si possono trarre conclusioni certe su un uso regolare dell’ibuprofene e che non si ritengono probabili effetti di rilevanza clinica per un uso occasionale dell’ibuprofene.
La sicurezza e l’efficacia di clopidogrel + ASA sono state valutate in tre studi in doppio-cieco che hanno coinvolto più di 61.900 pazienti: lo studio CURE, CLARITY e COMMIT, di confronto tra clopidogrel + ASA vs ASA da solo, entrambi somministrati in associazione con altre terapie standard.
Lo studio CURE è stato condotto su 12.562 pazienti con sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST (angina instabile o infarto miocardico senza onde Q), che avevano presentato l’inizio del loro più recente episodio di dolore toracico o sintomi coerenti con ischemia nelle 24 ore precedenti. I pazienti dovevano presentare o modificazioni ECG compatibili con nuova ischemia o elevazione degli enzimi cardiaci o della troponina I o T almeno 2 volte il limite superiore della norma. I pazienti sono stati randomizzati al trattamento con clopidogrel (dose di carico 300 mg seguita da 75 mg/die, N=6.259) + ASA (75-325 mg una volta al giorno) o ASA da solo (N=6.303) (75-325 mg una volta al giorno), e altre terapie standard. I pazienti sono stati trattati fino ad un anno.
Nello studio CURE, 823 pazienti (6,6%) hanno ricevuto una terapia concomitante di antagonisti dei recettori GPIIb/IIIa. Eparine sono state somministrate a più del 90% dei pazienti e la percentuale relativa di sanguinamento per clopidogrel + ASA e ASA da solo non è stata significativamente influenzata dalla terapia concomitante con eparina.
Il numero di pazienti che ha manifestato l’endpoint primario [morte cardiovascolare, infarto miocardico (IM), o ictus] è stato di 582 (9,3%) nel gruppo trattato con clopidogrel + ASA e di 719 (11,4%) nel gruppo trattato con ASA da solo, con una riduzione del rischio relativo del 20% (RRR) (IC 95% da 10% a 28%; p=0,00009) per il gruppo clopidogrel + ASA (17% di riduzione del rischio relativo quando i pazienti sono stati trattati in modo conservativo, 29% quando sono stati sottoposti a angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) con o senza stent e 10% quando sono stati sottoposti a innesto di bypass aortocoronarico (CABG). Sono stati prevenuti nuovi eventi cardiovascolari (endpoint primario) con una riduzione del rischio relativo del 22% (IC: da 8,6 a 33,4), 32% (IC: da 12,8 a 46,4), 4% (IC: da -26,9 a 26,7), 6% (IC: da -33,5 a 34,3) e 14% (IC: da -31,6 a 44,2), durante gli intervalli dello studio 0-1, 1-3, 3-6, 6-9 e 9-12 mesi, rispettivamente. Pertanto, oltre a 3 mesi di trattamento, il beneficio osservato nel gruppo clopidogrel + ASA non era ulteriormente aumentato mentre il rischio di emorragia persisteva (vedere paragrafo 4.4).
L’uso di clopidogrel nel CURE era associato con una diminuzione della necessità di un trattamento trombolitico (RRR = 43,3%; IC: da 24,3% a 57,5%) e inibitori di GPIIb/IIIa (RRR = 18,2%; IC: 6.5%, 28.3%).
Il numero di pazienti che ha manifestato l’endpoint co-primario (morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus o ischemia refrattaria) è stato di 1.035 (16,5%) nel gruppo trattato con clopidogrel + ASA e di 1.187 (18,8%) nel gruppo trattato con ASA da solo, con una riduzione del rischio relativo del 14% (IC 95% da 6% a 21%, p=0,0005) per il gruppo trattato con clopidogrel + ASA. Questo beneficio è stato principalmente determinato da una riduzione statisticamente significativa dell’incidenza dell’infarto miocardico [287 (4,6%) nel gruppo trattato con clopidogrel + ASA e 363 (5,8%) nel gruppo trattato con ASA da solo ]. Non si è osservato nessun effetto sulla percentuale di riospedalizzazione per angina instabile.
I risultati ottenuti nelle popolazioni con caratteristiche differenti (per es. angina instabile o infarto miocardico senza onde Q, livelli di rischio basso o alto, diabete, necessità di rivascolarizzazione, età, sesso, ecc.) si sono rivelati coerenti con i risultati dell’analisi primaria. In particolare, in un’analisi a posteriori in 2.172 pazienti (17% della popolazione totale dello studio CURE) che erano stati sottoposti a posizionamento di stent (Stent-CURE), i dati hanno mostrato una significativa RRR del 26,2% a favore di clopidogrel per l’endpoint co-primario (morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus) ed una significativa RRR del 23,9% per il secondo endpoint co-primario (morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus o ischemia refrattaria). Inoltre, il profilo di sicurezza di clopidogrel in questo sottogruppo di pazienti non ha evidenziato particolari problemi. Pertanto, i risultati ottenuti da questo sottogruppo sono in linea con i risultati complessivi dello studio.
Nei pazienti con IM acuto con innalzamento del tratto ST, la sicurezza e l’efficacia di clopidogrel sono state valutate in 2 studi, CLARITY e COMMIT, randomizzati, in doppio-cieco, controllati con placebo.
Lo studio CLARITY ha arruolato 3.491 pazienti che si presentavano entro 12 ore dall’esordio di un IM con innalzamento del tratto ST ed erano candidati alla terapia trombolitica. I pazienti hanno ricevuto clopidogrel (dose di carico di 300 mg, seguita da 75 mg/die, n=1.752) + ASA oppure ASA da solo (n=1.739) (dose di carico da 150 a 325 mg, seguita da 75-162 mg/die), un farmaco fibrinolitico e, laddove necessario, eparina. I pazienti sono stati osservati per 30 giorni. L’endpoint primario era rappresentato dalla comparsa di uno dei seguenti eventi: occlusione dell’arteria correlata all’infarto, riscontrabile all’angiografia pre-dimissione, oppure la morte, oppure una recidiva di IM prima della coronarografia. Per i pazienti che non sono stati sottoposti a coronarografia, l’endpoint primario era rappresentato da morte o recidiva di IM entro il giorno 8 oppure entro la dimissione dall’ospedale. La popolazione dei pazienti includeva il 19,7% di donne e il 29,2% di pazienti di età ≥ 65 anni.
Globalmente il 99,7% dei pazienti ha ricevuto fibrinolitici (fibrino specifici: 68,7%, non fibrino specifici: 31,1%), l’89,5% eparina, il 78,7% beta bloccanti, il 54,7% ACE inibitori e il 63% statine.
L’incidenza dell’endpoint primario è stata del quindici percento (15,0%) nei pazienti del gruppo trattato con clopidogrel + ASA e del 21,7% nei pazienti del gruppo trattato con ASA da solo, con una riduzione assoluta del 6,7% ed una riduzione del rischio del 36 % a favore di clopidogrel (95% CI: 24, 47%; p<0,001), principalmente correlata ad una riduzione delle occlusioni delle arterie correlate all’infarto. Tale beneficio è stato coerente in tutti i sottogruppi prespecificati inclusi i sottogruppi per età e sesso, localizzazione dell’infarto e tipo di fibrinolitico o eparina utilizzati.
Lo studio COMMIT con disegno fattoriale 2x2 ha arruolato 45.852 pazienti che si presentavano entro le 24 ore dall’inizio dei sintomi di sospetto IM, con il supporto di anomalie all’ECG (ad es. innalzamento del tratto ST, abbassamento del tratto ST oppure blocco di branca sinistro). I pazienti hanno ricevuto clopidogrel (75 mg/die, n=22.961) in associazione con ASA (162 mg/die), oppure ASA da solo (162 mg/die) (n=22.891) per 28 giorni o fino alla dimissione dall’ospedale. Gli endpoint co-primari erano morte da qualsiasi causa e la prima comparsa di re-infarto, ictus o morte. La popolazione ha incluso il 27,8% di donne, il 58,4% di pazienti di età ≥ 60 anni (26% ≥ 70 anni) e il 54,5% di pazienti ha ricevuto fibrinolitici.
Clopidogrel + ASA ha ridotto in modo significativo del 7% (p = 0,029) il rischio relativo di morte da qualsiasi causa, e del 9% (p = 0,002) il rischio relativo della combinazione di re-infarto, ictus o morte, con una riduzione assoluta dello 0,5% e dello 0,9%, rispettivamente. Tale beneficio è stato coerente per età, sesso e utilizzo o meno di fibrinolitici ed è stato osservato già nelle prime 24 ore.
Popolazione pediatrica
L’Agenzia Europea dei Medicinali ha derogato all’obbligo di presentare i risultati degli studi con DuoPlavin in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica nel trattamento delle aterosclerosi coronariche. Vedere 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico.
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Clopidogrel
Assorbimento
Dopo dosi orali singole e ripetute di 75 mg/die, clopidogrel viene rapidamente assorbito. Il picco dei livelli plasmatici medi di clopidogrel non modificato (circa 2.2-2.5 ng/ml dopo dose orale singola di 75 mg) si verifica 45 minuti circa dopo la somministrazione. L’assorbimento è almeno del 50% sulla base dell’escrezione urinaria dei metaboliti di clopidogrel.
Distribuzione
In vitro, clopidogrel ed il suo principale metabolita (inattivo) si legano in modo reversibile alle proteine plasmatiche umane (98% e 94%, rispettivamente). Il legame non è saturabile in vitro entro un ampio intervallo di concentrazioni.
Metabolismo
Clopidogrel è metabolizzato principalmente dal fegato. In vitro e in vivo, clopidogrel è metabolizzato secondo due vie metaboliche principali: una mediata dalle esterasi che porta all’idrolisi nel suo derivato carbossilico acido inattivo (85% dei metaboliti circolanti), e una mediata da molteplici citocromi P450. Clopidogrel è dapprima metabolizzato al metabolita intermedio 2-oxo-clopidogrel. La successiva trasformazione del metabolita intermedio 2-oxo-clopidogrel porta alla formazione del metabolita attivo, un derivato tiolico del clopidogrel. In vitro questa via metabolica è mediata da CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2, CYP2B6. Il metabolita tiolico attivo che è stato isolato in vitro, si lega rapidamente ed irreversibilmente ai recettori piastrinici, con conseguente inibizione dell’aggregazione piastrinica.
Eliminazione
Nell’uomo dopo una dose orale di clopidogrel marcato con 14C, circa il 50% viene escreto nelle urine e circa il 46% nelle feci entro 120 ore dalla somministrazione. Dopo una dose singola di 75 mg, clopidogrel ha una emivita di circa 6 ore. L’emivita di eliminazione del principale metabolita (inattivo) circolante è di 8 ore sia dopo somministrazione di dose singola che ripetuta.
Farmacocinetica
Diversi enzimi polimorfi del CYP450 attivano clopidogrel. Il CYP2C19 è coinvolto nella formazione sia del metabolita attivo che del metabolita intermedio 2-oxo-clopidogrel. La farmacocinetica del metabolita attivo di clopidogrel e gli effetti antipiastrinici, misurati con metodiche di aggregazione piastrinica ex-vivo, variano a seconda del genotipo del CYP2C19. L’allele CYP2C19*1 è responsabile di un metabolismo pienamente funzionante mentre gli alleli CYP2C19*2 e CYP2C19*3 corrispondono ad un metabolismo ridotto. Gli alleli CYP2C19*2 e CYP2C19*3 costituiscono l’85% degli alleli a ridotta funzionalità nei caucasici e il 99% negli asiatici. Altri alleli associati ad un metabolismo ridotto includono CYP2C19*4, *5, *6, *7 e *8, ma questi sono meno frequenti nella popolazione generale. Le frequenze pubblicate per i fenotipi e genotipi comuni del CYP2C19 sono elencati nella tabella sottostante.
Frequenza dei fenotipi e genotipi CYP2C19
| | Frequenza (%) |
| Caucasici (n=1356) | Neri (n=966) | Cinesi (n=573) |
| Metabolismo elevato: CYP2C19*1/*1 | 74 | 66 | 38 |
| Metabolismo intermedio: CYP2C19*1/*2 o *1/*3 | 26 | 29 | 50 |
| Metabolismo ridotto: YP2C19*2/*2, *2/*3 o *3/*3 | 2 | 4 | 14 |
Ad oggi, l’impatto del genotipo del CYP2C19 sulla farmacocinetica del metabolita attivo di clopidogrel è stato valutato in 227 soggetti da 7 studi. La ridotta attività metabolizzante del CYP2C19 nei soggetti con metabolismo ridotto o intermedio ha diminuito la Cmax e l’AUC del metabolita attivo del 30-50% dopo una dose di carico di 300 o 600 mg e dosi di mantenimento di 75 mg. Una minor esposizione al metabolita attivo porta ad una minore inibizione piastrinica o ad una maggior reattività piastrinica residua. Ad oggi, risposte antipiastriniche diminuite a clopidogrel sono state descritte per i soggetti con metabolismo ridotto ed intermedio in 21 studi che hanno coinvolto 4520 soggetti. La differenza relativa nella risposta antipiastrinica fra i gruppi genotipici varia fra gli studi, secondo il metodo usato per valutare la risposta, ma è generalmente maggiore del 30%.
L’associazione fra il genotipo del CYP2C19 e il risultato del trattamento con clopidogrel è stato valutato nelle analisi post hoc di 2 studi clinici (sottostudi di CLARITY [n=465] e TRITON-TIMI 38 [n=1477])e in 5 studi di coorte (n=6489 in totale). Nel CLARITY e in uno degli studi di coorte (n=765; Trenk), i tassi di eventi cardiovascolari non variavano significativamente fra genotipi. Nel TRITON-TIMI 38 e in 3 studi di coorte (n=3516; Collet, Sibbing, Giusti), i pazienti con una condizione di metabolismo compromesso (intermedio e ridotto combinati) avevano un tasso più alto di eventi cardiovascolari (morte, infarto miocardico e ictus) o trombosi dello stent rispetto ai soggetti con metabolismo elevato. Nel quinto studio di coorte (n=2208; Simon), un tasso maggiore di eventi è stato osservato solo nei soggetti con metabolismo ridotto.
Test farmacogenetici possono identificare i genotipi associati alla variabilità dell’attività del CYP2C19.
Vi possono essere varianti genetiche di altri enzimi del CYP450 con effetti sulla capacità di formare il metabolita attivo di clopidogrel.
Popolazioni speciali
La farmacocinetica del metabolita attivo di clopidogrel non è nota in queste popolazioni speciali.
Insufficienza renale
Dopo dosi giornaliere ripetute di 75 mg/die di clopidogrel in soggetti con grave disfunzione renale (clearance della creatinina da 5 a 15 ml/min) l’inibizione dell’aggregazione piastrinica indotta da ADP era più bassa (25%) di quella osservata in soggetti sani, tuttavia il prolungamento del tempo di sanguinamento era simile a quello osservato in soggetti sani che avevano ricevuto 75 mg/die di clopidogrel. In aggiunta la tollerabilità clinica è stata buona in tutti i pazienti.
Insufficienza epatica
Dopo dosi ripetute di clopidogrel 75 mg/die per 10 giorni in pazienti con grave insufficienza epatica, l’inibizione dell’aggregazione piastrinica indotta da ADP era simile a quella osservata in soggetti sani.
Anche il prolungamento medio del tempo di sanguinamento era simile fra i due gruppi.
Razza
La prevalenza degli alleli del CYP2C19 che portano ad una attività metabolica ridotta e intermedia del CYP2C19 varia secondo la razza/etnia (vedere farmacogenetica). Dalla letteratura, sono disponibili dati limitati nelle popolazioni asiatiche per valutare l’implicazione clinica della genotipizzazione di questo CYP sugli eventi clinici.
Acido acetilsalicilico (ASA)
Assorbimento
In seguito all’assorbimento, l’ASA contenuto in DuoPlavin viene idrolizzato a acido salicilico con un picco plasmatico di acido salicilico che si manifesta entro 1 ora dalla somministrazione; tali livelli plasmatici di ASA non sono più rilevabili dopo 1,5-3 ore dalla somministrazione.
Distribuzione
Il legame di ASA alle proteine plasmatiche è scarso ed il suo volume apparente di distribuzione è basso (10 l). Il suo metabolita, l’acido salicilico, è fortemente legato alle proteine plasmatiche, ma il suo legame è dipendente dalla concentrazione (non lineare). A concentrazioni basse (<100 mcg /ml), circa il 90% dell’acido salicilico si lega all’albumina. L’acido salicilico è ampiamente distribuito in tutti i tessuti e fluidi dell’organismo, inclusi il sistema nervoso centrale, il latte umano, ed i tessuti fetali.
Metabolismo ed eliminazione
L’ASA contenuto in DuoPlavin viene rapidamente idrolizzato nel plasma a acido salicilico, con un’emivita di 0,3-0,4 ore a dosi di ASA comprese tra 75 e 100 mg. L’acido salicilico è coniugato principalmente nel fegato per formare acido salicilurico, un glucuronide fenolico, un glucuronide acilico e altri metaboliti minori. L’acido salicilico contenuto in DuoPlavin possiede un’emivita plasmatica di circa 2 ore. Il metabolismo dei salicilati è saturabile e la clearance corporea totale diminuisce a concentrazioni sieriche più elevate a causa della limitata capacità del fegato di formare sia l’acido salicilurico che il glucuronide fenolico. Dopo dosi tossiche (10-20 g), l’emivita plasmatica può aumentare oltre le 20 ore. A dosi elevate di ASA, l’eliminazione dell’acido salicilico segue una cinetica di ordine zero (cioè il tasso di eliminazione è costante in relazione alla concentrazione plasmatica), con un’emivita apparente di 6 ore o superiore. L’escrezione renale del principio attivo non modificato dipende dal pH urinario. Quando il pH urinario aumenta oltre 6,5, la clearance renale del salicilato libero aumenta da <5% a >80%. Dopo somministrazione di dosi terapeutiche, circa il 10% viene eliminato nelle urine come acido salicilico, il 75 % come acido salicilurico, il 10% come glucuronide fenolico ed il 5% come glucuronide acilico dell’acido salicilico.
In base alle caratteristiche farmacocinetiche e metaboliche di entrambi i composti, è improbabile che si manifestino interazioni farmacocinetiche clinicamente rilevanti.
Clopidogrel: nel corso di studi non-clinici condotti nel ratto e nel babbuino, la modificazione dei parametri epatici è stato l’effetto più frequentemente osservato. Ciò si è verificato per dosi superiori di almeno 25 volte alla dose clinica corrispondente, di 75 mg/die, somministrata nell’uomo, ed era conseguenza di un effetto sugli enzimi metabolici epatici. Nessun effetto di clopidogrel sugli enzimi metabolici epatici è stato osservato nell’uomo alle dosi terapeutiche.
A dosi molto elevate, è stata riportata nel ratto e nel babbuino una scarsa tollerabilità gastrica (gastriti, erosioni gastriche e/o vomito).
Non è stato osservato alcun effetto carcinogenico in seguito a somministrazione di clopidogrel nel topo per 78 settimane e nel ratto per 104 settimane fino alla dose di 77 mg/kg/die (il che rappresenta almeno 25 volte l’esposizione che si verifica alla dose clinica di 75 mg/die nell’uomo).
Clopidogrel testato in una serie di studi di genotossicità in vitro e in vivo, non ha mostrato alcuna attività genotossica.
Clopidogrel non ha mostrato alcun effetto sulla fertilità in ratti maschi e femmine e non ha mostrato alcun effetto teratogeno né nel ratto né nel coniglio. Quando somministrato in ratti che allattavano clopidogrel ha causato un leggero ritardo nello sviluppo della prole. Studi farmacocinetici specifici condotti con clopidogrel marcato hanno permesso di osservare che il composto principale e i suoi metaboliti sono escreti nel latte. Conseguentemente non può essere escluso un effetto diretto (lieve tossicità) o indiretto (scarsa palatabilità).
Acido acetilsalicilico: studi di dose singola hanno mostrato che la tossicità orale di ASA è bassa. Studi di tossicità a dosi ripetute hanno mostrato che dosi fino a 200 mg/kg/die sono ben tollerate nel ratto; il cane sembra essere più sensibile, probabilmente a causa della sensibilità elevata dei canidi agli effetti ulcerogeni dei FANS. Non sono state evidenziate problematiche di rilievo sulla genotossicità o sulla clastogenicità di ASA. Sebbene non siano stati condotti studi formali di carcinogenesi con ASA, è stato mostrato che non è un promotore di neoplasie.
I dati sulla tossicità riproduttiva hanno mostrato che ASA è teratogeno in diversi animali da laboratorio.
Negli animali, è stato dimostrato che la somministrazione di un inibitore di sintesi delle prostaglandine determina un aumento della perdita pre e post-impianto e letalità embrio-fetale. Inoltre, negli animali ai quali è stato somministrato un inibitore di sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico è stato riscontrato anche un aumento dell’incidenza di varie malformazioni, comprese quelle cardiovascolari.
Nucleo:
• mannitolo (E421)
• macrogol 6000
• cellulosa microcristallina
• idrossipropilcellulosa a basso grado di sostituzione
• amido di mais
• olio di ricino idrogenato
• acido stearico
• silice colloidale anidra
Rivestimento:
• lattosio monoidrato
• ipromellosa (E464)
• titanio diossido (E171)
• triacetina (E1518)
• ferro ossido rosso (E172)
Agente lucidante:
• cera carnauba
Non pertinente.
2 anni.
Conservare a temperatura inferiore a 25° C.
Blister di alluminio in astuccio di cartone contenenti 14, 28 e 84 compresse rivestite con film.
Blister monodose perforati di alluminio in astuccio di cartone contenenti 30x1, 50x1, 90x1 e 100x1 compressa rivestita con film.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
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F-75013 Paris
Francia
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Data della prima autorizzazione: 15 marzo 2010