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EFIENT 5 mg
Ogni compressa contiene 5 mg di prasugrel (come cloridrato).
Eccipienti: ogni compressa contiene 2,7 mg di lattosio.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compressa rivestita con film (compressa).
Compresse di colore giallo e a forma di doppia freccia, con inciso “5 MG” da un lato e “4760” dall’altro.
Efient, somministrato in associazione con acido acetilsalicilico (ASA), è indicato per la prevenzione di eventi di origine aterotrombotica in pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) (cioè angina instabile, infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST [UA/NSTEMI] o infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST [STEMI]) sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) primario o ritardato.
Per ulteriori informazioni vedere paragrafo 5.1.
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Posologia
Adulti
Efient deve essere iniziato con una singola dose di carico di 60 mg e quindi continuato con 10 mg una volta al giorno. I pazienti che assumono Efient devono assumere anche acido acetilsalicilico (ASA) 75 mg - 325 mg al giorno.
In pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) sottoposti a intervento coronarico percutaneo, l’interruzione anticipata di qualsiasi farmaco antiaggregante piastrinico, incluso Efient, potrebbe portare a un aumentato rischio di trombosi, infarto miocardico o morte dovuta alla situazione patologica di base del paziente. Si raccomanda un trattamento di durata fino a 12 mesi, a meno che l’interruzione del trattamento con Efient sia clinicamente indicata (vedere paragrafi 4.4 e 5.1).
Pazienti di età ≥ 75 anni
L’impiego di Efient in pazienti di età ≥ 75 anni non è generalmente raccomandato. Se, dopo attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio individuale da parte del medico che prescrive la terapia (vedere paragrafo 4.4), il trattamento con Efient viene ritenuto necessario in pazienti nella fascia di età ≥ 75 anni, allora dopo la dose di carico di 60 mg si dovrà prescrivere una dose di mantenimento ridotta pari a 5 mg. I pazienti di età ≥ 75 anni hanno una maggiore sensibilità al sanguinamento e una maggiore esposizione al metabolita attivo di prasugrel (vedere paragrafi 4.4., 4.8, 5.1 e 5.2). I dati a sostegno della dose di 5 mg si basano solamente su analisi farmacodinamiche / farmacocinetiche e attualmente non esistono dati clinici sulla sicurezza di questa dose nei pazienti della fascia di età ≥ 75 anni.
Pazienti con peso corporeo <60 kg
Efient deve essere somministrato con una singola dose di carico di 60 mg seguita da una dose di 5 mg una volta al giorno. Una dose di mantenimento di 10 mg non è raccomandata. Ciò è dovuto ad un aumento dell’esposizione al metabolita attivo di prasugrel, e ad un aumento del rischio di sanguinamento nei pazienti con peso <60 kg che assumono una dose di 10 mg una volta al giorno in confronto a pazienti di peso ≥60 kg. L’efficacia e la sicurezza della dose da 5 mg non sono state stimate in prospettiva (vedere paragrafi 4.4, 4.8 e 5.2).
Disfunzione renale
Non è necessario alcun aggiustamento della dose per i pazienti con disfunzione renale, inclusi i pazienti con insufficienza renale terminale (vedere paragrafo 5.2). Esiste una limitata esperienza terapeutica in pazienti con disfunzione renale (vedere paragrafo 4.4).
Disfunzione epatica
Non è necessario alcun aggiustamento della dose nei soggetti con disfunzione epatica da lieve a moderata (classe Child-Pugh A e B) (vedere paragrafo 5.2). Esiste una limitata esperienza terapeutica in pazienti con disfunzione insufficienza epatica lieve e moderata (vedere paragrafo 4.4).
Bambini e adolescenti
L’uso di Efient non è raccomandato nei bambini al di sotto di 18 anni di età a causa della mancanza di dati sulla sicurezza ed efficacia.
Modo di somministrazione
Per uso orale. Efient può essere somministrato indipendentemente dall’assunzione di cibo. La somministrazione della dose di carico di 60 mg di prasugrel a digiuno può determinare un esordio più rapido dell’azione del medicinale (vedere paragrafo 5.2). Non schiacciare o rompere la compressa.
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Sanguinamento patologico in atto.
Storia clinica di ictus o di attacco ischemico transitorio (TIA).
Disfunzione epatica grave (classe Child-Pugh C).
Rischio di sanguinamento
Nello studio clinico di fase 3 i criteri chiave di esclusione comprendevano un aumentato rischio di sanguinamento; anemia; piastrinopenia; una storia di reperti indicativi di patologia intracranica. Pazienti con sindromi coronariche acute sottoposti a intervento coronarico percutaneo trattati con Efient e ASA hanno mostrato un aumentato rischio di sanguinamento maggiore e minore in accordo al sistema di classificazione TIMI. Perciò, l’uso di Efient in pazienti con aumentato rischio di sanguinamento deve essere preso in considerazione solo quando i benefici in termini di prevenzione di eventi ischemici sono considerati essere superiori al rischio di sanguinamenti gravi. Questa precauzione si applica specialmente a pazienti:
• di età ≥75 anni (vedere sotto).
• con una propensione al sanguinamento (ad es. per un trauma recente, intervento chirurgico recente, per un sanguinamento gastrointestinale recente o ricorrente, o per patologia di ulcera peptica in atto)
• con peso corporeo <60 kg (vedere paragrafi 4.2 e 4.8). In questi pazienti la dose di mantenimento di 10 mg non è raccomandata. Deve essere somministrata una dose di mantenimento di 5 mg.
• in trattamento concomitante con medicinali che possono aumentare il rischio di sanguinamento, inclusi anticoagulanti orali, clopidogrel, farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), e fibrinolitici.
Per pazienti con sanguinamento in atto per cui è necessario invertire gli effetti farmacologici di Efient può essere appropriata la trasfusione di piastrine.
La somministrazione di Efient in pazienti di età ≥75 anni non è generalmente raccomandata e deve essere effettuata con cautela solo dopo che un’attenta valutazione individuale del rapporto beneficio/rischio da parte del medico che lo prescrive indichi che i benefici in termini di prevenzione di eventi ischemici sono superiori al rischio di sanguinamenti gravi. Nello studio clinico di fase 3 questi pazienti risultavano essere ad un maggiore rischio di sanguinamento, incluso sanguinamento mortale, in confronto a pazienti di età < 75 anni. Se necessaria, deve essere usata una dose di mantenimento più bassa, di 5 mg; la dose di mantenimento di 10 mg non è raccomandata (vedere paragrafi 4.2 e 4.8).
L’esperienza terapeutica con prasugrel è limitata nei pazienti con disfunzione renale (inclusi i pazienti con insufficienza renale terminale (end stage renal disease - ESRD)) e nei pazienti con disfunzione epatica di grado moderato. Questi pazienti possono avere un aumentato rischio di sanguinamento. Perciò, prasugrel deve essere usato con cautela in questi pazienti.
L’esperienza terapeutica con prasugrel è limitata nei pazienti asiatici. Perciò, prasugrel deve essere usato con cautela in questi pazienti.
I pazienti devono essere avvertiti che quando assumono prasugrel (in associazione con ASA) fermare un sanguinamento potrebbe richiedere più tempo del solito e devono informare il medico di qualsiasi sanguinamento insolito (per sede o durata)
Intervento chirurgico
Prima di essere sottoposti ad eventuale intervento chirurgico e prima di assumere un nuovo medicinale i pazienti devono avvisare i medici e i dentisti che stanno assumendo prasugrel. Se un paziente deve sottoporsi ad intervento chirurgico elettivo e non si ritiene opportuna la presenza di un effetto antipiastrinico, Efient deve essere sospeso almeno 7 giorni prima dell’intervento. Un’aumentata (di 3 volte) frequenza e gravità del sanguinamento può verificarsi in pazienti sottoposti a intervento CABG entro 7 giorni dall’interruzione di prasugrel (vedere paragrafo 4.8). I benefici e i rischi di prasugrel devono essere attentamente valutati in quei pazienti la cui anatomia coronarica non è stata definita ed è possibile un intervento di CABG urgente.
Porpora Trombotica Trombocitopenica (PTT)
PTT è stata riportata con l’uso di altre tienopiridine. La PTT è una condizione grave che richiede un trattamento immediato. Efient non è stato associato con PTT negli studi clinici di supporto alla registrazione.
Lattosio
I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, con deficit di Lapplattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere Efient.
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Warfarin
La somministrazione contemporanea di Efient e derivati cumarinici diversi dal warfarin non è stata studiata. A causa della possibilità di un aumentato rischio di sanguinamento, deve essere posta cautela nella somministrazione contemporanea di warfarin (o di altri derivati cumarinici) e di prasugrel (vedere paragrafo 4.4).
Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS)
La somministrazione contemporanea di FANS per uso cronico non è stata studiata. A causa della possibilità di un aumentato rischio di sanguinamento, la somministrazione contemporanea di FANS per uso cronico (inclusi gli inibitori della COX-2) e Efient deve essere effettuata con cautela (vedere paragrafo 4.4).
Efient può essere somministrato in associazione con medicinali metabolizzati dagli enzimi del citocromo P450 (incluse le statine), o a medicinali che sono induttori o inibitori degli enzimi del citocromo P450. Efient può anche essere somministrato in associazione con ASA, eparina, digossina, e medicinali che innalzano il pH gastrico, inclusi gli inibitori di pompa protonica e gli H2 bloccanti. Sebbene non sia stato oggetto di specifici studi di interazione, Efient è stato somministrato nello studio clinico di fase 3 in associazione con eparina a basso peso molecolare, bivalirudina, e inibitori di GP IIb/IIIa (non sono disponibili informazioni relativamente al tipo di inibitore della GP IIb/IIIa utilizzato) senza evidenza di interazioni avverse clinicamente significative.
Effetti di altri medicinali su Efient
Acido acetilsalicilico
Efient deve essere somministrato in associazione con ASA. Sebbene sia possibile un’interazione farmacodinamica con ASA con conseguente aumento del rischio di sanguinamento, la dimostrazione dell’efficacia e sicurezza di prasugrel proviene da pazienti trattati in associazione con ASA.
Eparina
Una singola dose endovenosa in bolo di eparina non frazionata (100 U/kg) non ha alterato significativamente l’inibizione dell’aggregazione piastrinica mediata da prasugrel. Ugualmente, prasugrel non ha alterato significativamente l’effetto dell’eparina sui parametri della coagulazione. Pertanto, entrambi i medicinali possono essere somministrati in associazione. Un aumentato rischio di sanguinamento è possibile quando Efient è somministrato in associazione con eparina.
Statine
L’atorvastatina (80 mg al giorno) non ha alterato l’attività farmacodinamica di prasugrel nè la sua inibizione dell’aggregazione piastrinica. Pertanto non si ritiene che le statine substrato del CYP3A abbiano un effetto sulla farmacocinetica di prasugrel o sulla sua inibizione dell’aggregazione piastrinica.
Medicinali che innalzano il pH gastrico
La somministrazione contemporanea giornaliera di ranitidina (un bloccante H2) o del lansoprazolo (un inibitore di pompa protonica) non hanno modificato l’AUC e il Tmax del metabolita attivo di prasugrel, ma hanno diminuito la Cmax del 14% e del 29%, rispettivamente. Nello studio clinico di fase 3, Efient è stato somministrato indipendentemente dalla somministrazione contemporanea di un inibitore di pompa protonica o di un bloccante H2. La somministrazione della dose di carico di 60 mg di prasugrel senza l’uso concomitante di inibitori di pompa protonica può determinare un esordio più rapido dell’azione del farmaco.
Inibitori del CYP3A
Chetoconazolo (400 mg al giorno), un potente e selettivo inibitore del CYP3A4 e del CYP3A5, non ha modificato l’inibizione dell’aggregazione piastrinica mediata da prasugrel o l’AUC e la Tmax del metabolita attivo di prasugrel, ma ha ridotto la Cmax dal 34% al 46%. Pertanto, gli inibitori del CYP3A quali antifungini azolici, inibitori dell’HIV proteasi, claritromicina, telitromicina, verapamil, diltiazem, indinavir, ciprofloxacina, e succo di pompelmo non sono attesi avere un effetto significativo sulla farmacocinetica del metabolita attivo.
Induttori dei citocromo P450
Rifampicina (600 mg al giorno), un potente induttore del CYP3A e del CYP2B6, nonchè induttore del CYP2C9, CYP2C19, e CYP2C8, non ha alterato significativamente la farmacocinetica del prasugrel. Perciò, gli induttori conosciuti del CYP3A quali rifampicina, carbamazepina, e altri induttori dei citocromi P450 non sono attesi avere un effetto significativo sulla farmacocinetica del metabolita attivo.
Effetti di Efient su altri medicinali
Digossina
Prasugrel non ha effetti clinicamente significativi sulla farmacocinetica della digossina.
Medicinali metabolizzati dal CYP2C9
Prasugrel non ha inibito il CYP2C9, poichè non ha influenzato la farmacocinetica del warfarin-S. A causa di un potenziale aumento di rischio di sanguinamento, deve essere posta cautela nel somministrare warfarin e Efient in associazione (vedere paragrafo 4.4).
Medicinali metabolizzati dal CYP2B6
Prasugrel è un debole inbitore del CYP2B6. In soggetti sani, prasugrel ha ridotto del 23% l’esposizione all’idrossibupropione, un metabolita del bupropione CYP2B6-mediato. È probabile che questo effetto costituisca un elemento di preoccupazione clinica solo quando prasugrel è somministrato in associazione con medicinali per i quali il CYP2B6 è l’unica via metabolica e che hanno una limitata finestra terapeutica (ad es. la ciclofosfamide, l’efavirenz).
Non sono stati effettuati studi clinici su donne in stato di gravidanza o durante il periodo di allattamento al seno.
Gli studi su animali non indicano effetti dannosi diretti su gravidanza, sviluppo embrionale/fetale, parto o sviluppo post-natale (vedere paragrafo 5.3). Poichè gli studi sulla attività riproduttiva condotti su animali non sono sempre predittivi degli effetti sull’uomo, Efient deve essere usato in gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto.
Non è noto se prasugrel viene eliminato nel latte materno. Studi condotti su animali hanno evidenziato l’eliminazione di prasugrel nel latte materno. L’uso di prasugrel durante l’allattamento al seno non è raccomandato.
Prasugrel non ha avuto effetti sulla fertilità maschile e femminile dei ratti esposti a dosi orali fino a 240 volte la dose giornaliera di mantenimento raccomandata per l’uomo (valutata in mg/m³).
Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Si ritiene che Prasugrel non alteri o alteri in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
La sicurezza in pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a intervento coronarico percutaneo sono stati valutati in uno studio clinico controllato verso clopidogrel (TRITON) nel quale 6.741 pazienti sono stati trattati con prasugrel (con una dose di carico di 60 mg e una dose di mantenimento di 10 mg al giorno) per una mediana di 14,5 mesi (5.802 pazienti sono stati trattati per più di 6 mesi, 4.136 pazienti sono stati trattati per più di 1 anno). La percentuale di interruzione del trattamento con il medicinale in studio a causa di eventi avversi è stata del 7,2% per il prasugrel e del 6,3% per il clopidogrel. Di questi, il sanguinamento è stato, per entrambi i medicinali, la più comune reazione avversa che ha portato ad interruzione del trattamento con il medicinale di studio (2,5% per prasugrel e 1,4% per clopidogrel).
Sanguinamento
Sanguinamento non correlato a intervento di bypass coronarico (CABG)
Nello studio TRITON, la frequenza dei pazienti che hanno presentato un episodio di sanguinamento non correlato a intervento di bypass coronarico (CABG) è mostrata nella Tabella 1. L’incidenza di sanguinamenti maggiori (secondo le definizioni TIMI) non correlati a intervento di bypass coronarico (CABG), inclusi quelli a rischio di morte e quelli mortali, così come quella di sanguinamenti minori (secondo le definizioni TIMI), è stata statisticamente significativamente più alta nei soggetti trattati con prasugrel in confronto ai soggetti trattati con clopidogrel sia nella popolazione UA/NSTEMI che nell’intera popolazione di ACS. Non è stata osservata alcuna differenza significativa nella popolazione STEMI. La sede più comune di sanguinamento spontaneo è stata il tratto gastrointestinale (1,7% con prasugrel e 1,3% con clopidogrel); la sede più comune di sanguinamento indotto è stata la sede di accesso arterioso (1,3% con prasugrel e 1,2% con clopidogrel).
Tabella 1: Incidenza di sanguinamento non correlato a intervento di bypass coronarico (CABG)a (% di Pazienti)
| Evento | Intera popolazione di ACS | Popolazione UA/NSTEMI | Popolazione STEMI |
| Prasugrel b + ASA (n=6.741) | Clopidogre l b + ASA (n=6.716) | Prasugrel b + ASA (n=5.001) | Clopidogre l b + ASA (n=4.980) | Prasugrel b + ASA (n=1.740) | Clopidogre l b + ASA (n=1.736) |
| Sanguinamento maggiore (TIMI) c | 2,2 | 1,7 | 2,2 | 1,6 | 2,2 | 2,0 |
| A rischio di morte d | 1,3 | 0,8 | 1,3 | 0,8 | 1,2 | 1,0 |
| Mortale | 0,3 | 0,1 | 0,3 | 0,1 | 0,4 | 0,1 |
| ICH e sintomatica | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,2 | 0,2 |
| Che ha rischiesto medicinali inotropi | 0,3 | 0,1 | 0,3 | 0,1 | 0,3 | 0,2 |
| Che ha richiesto intervento chirurgico | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,1 | 0,2 |
| Che ha richiesto trasfusione (≥4 unità) | 0,7 | 0,5 | 0,6 | 0,3 | 0,8 | 0,8 |
| Sanguinamento minore (TIMI) f | 2,4 | 1,9 | 2,3 | 1,6 | 2,7 | 2,6 |
a Eventi definiti dai criteri del Gruppo di Studio Trombolisi nell’Infarto Miocardico (TIMI) sottoposti a valutazione centralizzata.
b Altre terapie standard sono state somministrate come appropriato.
c Qualsiasi emorragia intracranica o qualsiasi sanguinamento clinicamente evidente associato ad una diminuzione dell’emoglobina ≥5 g/dl.
d Il sanguinamento a rischio di morte è un sottogruppo del sanguinamento maggiore (secondo le definizioni TIMI) e include le tipologie sotto elencate. I pazienti possono essere contati in più di una riga.
e ICH=emorragia intracranica.
f Sanguinamento clinicamente evidente associato ad una diminuzione dell’emoglobina ≥3 g/dl ma <5 g/dl.
Pazienti di età ≥ 75 anni
Nello studio clinico di fase 3, le percentuali di sanguinamento maggiore o minore (TIMI) non correlato a intervento di bypass coronarico (CABG) per i pazienti nei due gruppi di età sono state le seguenti:
| Età | Prasugrel | Clopidogrel |
| ≥75 anni (N=1.785) | 9,0% (1,0% mortale) | 6,9% (0,1% mortale) |
| <75 anni (N=11.672) | 3,8% (0,2% mortale) | 2,9% (0.1% mortale) |
Pazienti con peso corporeo < 60 kg
Nello studio clinico di fase 3, le percentuali di sanguinamento maggiore o minore (TIMI) non correlato a intervento di bypass coronarico (CABG) per i pazienti nei due gruppi di peso corporeo sono state le seguenti:
| Peso | Prasugrel | Clopidogrel |
| <60 kg (N=664) | 10,1% (0% mortale) | 6,5% (0,3% mortale) |
| ≥60 kg (N=12672) | 4,2% (0,3% mortale) | 3,3% (0,1% mortale) |
In pazienti con peso ≥60 kg ed età <75 anni, le percentuali di sanguinamento maggiore o minore (TIMI) non correlato a intervento di bypass coronarico (CABG) sono state il 3,6% per prasugrel e il 2,8% per clopidogrel; le percentuali per il sanguinamento mortale sono state lo 0,2% per prasugrel e lo 0,1% per clopidogrel.
Sanguinamento correlato a intervento di bypass coronarico (CABG)
Nello studio clinico di fase 3, 437 pazienti sono stati sottoposti a intervento di bypass coronarico (CABG). Di questi pazienti, la percentuale di sanguinamento maggiore o minore (TIMI) correlato a intervento di bypass coronarico (CABG) è stata il 14,1% per il gruppo di prasugrel e il 4,5% per il gruppo del clopidogrel. Il rischio più alto per episodi di sanguinamento in soggetti trattati con prasugrel è perdurato fino a 7 giorni dalla dose più recente del medicinale di studio. Per i pazienti che hanno ricevuto la loro tienopiridina entro 3 giorni prima dell’intervento di bypass coronarico (CABG), le percentuali di sanguinamento maggiore o minore (TIMI) sono state il 26,7% (12 di 45 pazienti) nel gruppo del prasugrel, in confronto al 5,0% (3 di 60 pazienti) nel gruppo del clopidogrel. Per i pazienti che hanno ricevuto la loro ultima dose di tienopiridina entro da 4 a 7 giorni prima dell’intervento di bypass coronarico (CABG), le frequenze si sono ridotte all’11,3% (9 di 80 pazienti) nel gruppo del prasugrel e al 3,4% (3 di 89 pazienti) nel gruppo del clopidogrel. Oltre 7 giorni dopo l’interruzione del medicinale, le percentuali osservate di sanguinamento correlato a intervento di bypass coronarico (CABG) sono risultate simili tra i 2 gruppi di trattamento (vedere paragrafo 4.4).
Reazioni avverse
La tabella 2 riassume le reazioni avverse di tipo emorragico e non-emorragico nello studio TRITON classificate secondo frequenza e per sistemi e organi. La loro frequenza è definita utilizzando le seguenti convenzioni:
Molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, ≤ 1/100); raro (≥ 1/10.000, ≤ 1/1.000); molto raro (≤ 1/10.000); non nota (la frequenza non puo essere definita sulla base dei dati disponibili).
Tabella 2: Reazioni avverse di tipo emorragico e Non-emorragico
| Classificazione per sistemi e organi | Comune | Non comune | Raro |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Anemia | | |
| Patologie dell’occhio | | Emorragia oculare | |
| Patologie vascolari | Ematoma | | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Epistassi | Emottisi | |
| Patologie gastrointestinali | Emorragia gastrointestinale | Emorragia retroperitoneale, emorragia rettale, ematochezia, sanguinamento gengivale | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione cutanea, ecchimosi | | |
| Patologie renali e urinarie | Ematuria | | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Emorragia in corrispondenza della sede di puntura vasale | | |
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Contusione | Emorragia post-procedurale | Ematoma sottocutaneo |
In pazienti con o senza una storia clinica di attacco ischemico transitorio (TIA) o ictus, l’incidenza dell’ictus nello studio di fase 3 è stata la seguente (vedere paragrafo 4.4):
| Storia clinica di TIA o ictus | Prasugrel | Clopidogrel |
| Si (N=518) | 6,5% (2,3% ICH*) | 1,2% (0% ICH*) |
| No (N=13.090) | 0,9% (0,2% ICH*) | 1,0% (0,3% ICH*) |
* ICH = emorragia intracranica
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Il sovradosaggio di Efient può portare ad un prolungamento del tempo di sanguinamento e a conseguenti complicazioni emorragiche. Non esistono informazioni sull’annullamento dell’attività farmacologica di prasugrel; tuttavia, quando fosse richiesta una rapida correzione del prolungamento del tempo di sanguinamento, può essere presa in considerazione una trasfusione di piastrine o di altri prodotti ematici.
Categoria farmacoterapeutica: Antiaggreganti piastrinici, esclusa l’eparina, codice ATC: B01AC22.
Effetti farmacodinamici
Prasugrel
È un inibitore dell’attivazione e aggregazione piastrinica che agisce tramite il legame irreversibile del suo metabolita attivo ai recettori piastrinici ADP della classe P2Y12. Poichè le piastrine intervengono in fase iniziale e/o evolutiva delle complicanze trombotiche della malattia aterosclerotica, l’inibizione della funzione piastrinica può comportare una riduzione della frequenza di eventi cardiovascolari come la morte, l’infarto del miocardio, o l’ictus.
Dopo una dose di carico di prasugrel di 60 mg, l’inibizione dell’aggregazione piastrinica indotta dall’ADP si verifica a 15 minuti con 5 mcM di ADP ed a 30 minuti con 20 mcM di ADP. L’inibizione massima dell’aggregazione piastrinica indotta da ADP ottenuta con prasugrel è dell’83% con 5 mcM di ADP e del 79% con 20 mcM di ADP, in entrambi i casi con l’89% di soggetti sani e pazienti con aterosclerosi stabile che hanno raggiunto almeno il 50% di inibizione dell’aggregazione piastrinica entro 1 ora. L’inibizione dell’aggregazione piastrinica ottenuta con Prasugrel mostra una ridotta variabilità inter- (9%) e intra-individuale (12%) sia con 5 mcM che con 20 mcM di ADP. L’inibizione media dell’aggregazione piastrinica all’equilibrio è stata del 74% e del 69%, con 5 mcM di ADP e 20 mcM di ADP rispettivamente, ed è stata raggiunta dopo un periodo da 3 a 5 giorni di somministrazione di una dose di mantenimento di 10 mg di prasugrel preceduta da una dose di carico di 60 mg. Oltre il 98% dei soggetti ha avuto una inibizione dell’aggregazione piastrinica ≥ 20% durante il dosaggio di matenimento.
Dopo trattamento l’aggregazione piastrinica è ritornata gradualmente ai valori basali in un periodo di tempo da 7 a 9 giorni dopo la somministrazione di una singola dose di carico di prasugrel di 60 mg e in 5 giorni dopo la sospensione del dosaggio di mantenimento all’equilibrio.
Clopidogrel
Dopo somministrazione di 75 mg di clopidogrel una volta al giorno per 10 giorni, 40 soggetti sani sono stati passati ad un trattamento con prasugrel 10 mg una volta al giorno, con o senza una dose di carico di 60 mg. Con prasugrel è stata osservata una inibizione dell’aggregazione piastrinica simile o più alta. Il passaggio diretto ad una dose di carico di 60 mg di prasugrel ha determinato un più rapido esordio di una maggiore inibizione piastrinica. Dopo somministrazione di una dose di carico di 900 mg di clopidogrel (in associazione con ASA), 56 soggetti con ACS sono stati trattati per 14 giorni con prasugrel 10 mg una volta al giorno o con clopidogrel 150 mg una volta al giorno, sono poi stati sottoposti a un cambio di trattamento, con clopidogrel 150 mg o prasugrel 10 mg per altri 14 giorni rispettivamente (“switch”). Il valore maggiore di inibizione dell’aggregazione piastrinica è stato osservato nei pazienti passati a prasugrel 10 mg in confronto a quelli trattati con clopidogrel 150 mg. Non sono disponibili dati riguardo al passaggio da una dose di carico di clopidogrel direttamente ad una dose di carico di prasugrel.
Efficacia e sicurezza nella sindrome coronarica acuta
Nello studio di fase 3 TRITON, Efient (prasugrel) è stato confrontato con clopidogrel, entrambi somministrati in associazione con ASA ed altre terapie standard. TRITON è uno studio multicentrico internazionale, randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli, effettuato su 13.608 pazienti. I pazienti erano affetti da ACS con UA e NSTEMI a rischio da moderato a elevato o STEMI e sono stati gestiti con PCI.
I pazienti con UA/NSTEMI entro 72 ore dalla comparsa dei sintomi o con STEMI da 12 ore a 14 giorni dalla comparsa dei sintomi sono stati randomizzati dopo conoscenza dell’anatomia del circolo coronarico. I pazienti con STEMI entro 12 ore dalla comparsa dei sintomi e programmati per una PCI primaria potevano essere randomizzati senza conoscenza del quadro coronarico. In tutti i pazienti, la dose di carico poteva essere somministrata in qualsiasi momento a partire dalla randomizzazione fino a 1 ora dopo che il paziente aveva lasciato il laboratorio dove aveva avuto luogo il cateterismo cardiaco.
I pazienti randomizzati a ricevere prasugrel (una dose di carico di 60 mg seguita da 10 mg una volta al giorno) o clopidogrel (una dose di carico di 300 mg seguita da 75 mg una volta al giorno) sono stati trattati per un tempo mediano di 14,5 mesi (per un tempo massimo di 15 mesi con un minimo di follow-up a 6 mesi). I pazienti hanno ricevuto anche ASA (da 75 mg a 325 mg una volta al giorno). L’uso di una qualsiasi tienopiridina nei 5 giorni precedenti l’arruolamento è stato un criterio di esclusione. Altre terapie, così come l’eparina e gli inibitori della GPIIb/IIIa, sono stati somministrati a discrezione del medico. Circa il 40% dei pazienti (in ogni gruppo di trattamento) aveva ricevuto gli inibitori della GPIIb/IIIa quale supporto alla PCI (non sono disponibili informazioni sul tipo di inibitore della GP IIb/IIIa usato). Circa il 98% dei pazienti (in ogni gruppo di trattamento) aveva ricevuto direttamente antitrombine (eparina, eparina a basso peso molecolare, bivalirudina, od altro medicinale) quale supporto alla PCI.
La misura primaria del risultato dello studio è stata il tempo al verificarsi del primo evento di morte cardiovascolare (CV), di infarto del miocardio (MI) non mortale, o di ictus non mortale. L’analisi dell’obiettivo composito nell’intera popolazione di ACS (comprendente i gruppi UA/NSTEMI e STEMI) è stata subordinata alla dimostrazione della superiorità statistica di prasugrel nei confronti di clopidogrel nel gruppo UA/NSTEMI (p < 0.05).
Popolazione complessiva di ACS
Efient ha dimostrato una efficacia superiore rispetto a clopidogrel nel ridurre l’obiettivo composito primario così come gli obiettivi secondari pre-specificati, inclusa la trombosi dello stent (vedere Tabella 3). Il beneficio di prasugrel si è reso evidente entro i primi 3 giorni ed è continuato fino al termine dello studio. L’efficacia superiore è stata accompagnata da un aumento dei sanguinamenti maggiori (vedere paragrafi 4.4 and 4.8). La popolazione dei pazienti era per il 92% di razza caucasica, con il 26% di donne e il 39% di età ≥ 65 anni. I benefici collegati a prasugrel sono risultati indipendenti dall’utilizzo di altre terapie cardiovascolari in acuto e a lungo termine, fra cui eparina/eparina a basso peso molecolare, bivalirudina, gli inbitori endovenosi della GPIIb/IIIa, i medicinali che abbassano i lipidi, i beta-bloccanti e gli inibitori dell’enzina di conversione dell’angiotensina. L’efficacia di prasugrel è risultata indipendente dalla dose di ASA (75-325 mg una volta al giorno). L’uso di anticoagulanti orali, di medicinali antipiastrinici al di fuori di quelli in studio e di FANS per uso cronico non è stato consentito nello studio TRITON. Nella popolazione di ACS complessiva, prasugrel si è associato a una incidenza più bassa di morte CV, di IMA non mortale, e di ictus non mortale rispetto a clopidogrel, indipendentemente dalle caratteristiche basali quali età, sesso, peso corporeo, regione geografica, uso degli inibitori della GPIIb/IIIa, e tipo di stent. Il beneficio è stato principalmente dovuto a una significativa riduzione dei casi di IMA non mortale (vedere Tabella 3). I diabetici hanno presentato riduzioni significative degli obiettivi compositi primario e di tutti i secondari.
Il beneficio di prasugrel osservato in pazienti di età ≥ 75 anni è risultato minore di quello osservato in pazienti di età < 75 anni. I pazienti di età ≥ 75 anni sono risultati a maggior rischio di sanguinamenti, fatali compresi (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 4.8). I pazienti di età ≥ 75 anni in cui il beneficio con prasugrel è risultato più evidente hanno compreso quelli con diabete, STEMI, maggior rischio di trombosi dello stent o eventi ricorrenti.
Pazienti con una storia di TIA o con una storia di attacco ischemico risalente a oltre 3 mesi prima della terapia con prasugrel non presentavano una riduzione dell’obiettivo composito primario.
Tabella 3: Pazienti con esiti clinici nell’analisi primaria dello studio TRITON
| Esiti clinici | Prasigrel + ASA | Clopidogrel + ASA | Hazard ratio (HR) (95%CI) | p-value |
| Intera popolazione di ACS | (n=6.813) % | (n=6.795) % | 0.812 (0.732, 0.902) | < 0.001 |
| Obiettivo primario composito. Morte cardiovascolare (CV), IMA non mortale e ictus non mortale | 9,4 | 11,5 |
| Esiti clinici primari individuali |
| Morte CV | 2,0 | 2,2 | 0.886 (0.701, 1.118) | 0.307 |
| IMA non mortale | 7,0 | 9,1 | 0.757 (0.672, 0.853) | <0.001 |
| Ictus non mortale | 0,9 | 0,9 | 1.016 (0.712, 1.451) | 0.930 |
| UA/NSTEMI - obiettivo primario composito | (n=5.044) % | (5.030) % | | |
| Morte CV, IMA non mortale e ictus non mortale | 9,3 | 11,2 | 0.820 (0.726, 0.927) | 0.002 |
| Morte CV | 1,8 | 1,8 | 0.979 (0.732, 1.309) | 0.885 |
| IMA non mortale | 7,1 | 9,2 | 0.761 (0.663, 0.873) | <0.001 |
| Ictus non mortale | 0,8 | 0,8 | 0.979 (0.633, 1.513) | 0.922 |
| STEMI - Obiettivo primario composito | (n=1.769) % | (n=1.765) % | | |
| Morte CV, IMA non mortale e ictus non mortale | 9,8 | 12,2 | 0.793 (0.649, 0.968) | 0.019 |
| Morte CV | 2,4 | 3,3 | 0.738 (0.497, 1.094) | 0.129 |
| IMA non mortale | 6,7 | 8,8 | 0.746 (0.588, 0.948) | 0.016 |
| Ictus non mortale | 1,2 | 1,1 | 1.097 (0.590, 2.040) | 0.770 |
Nella popolazione complessiva di ACS, l’analisi di ognuno degli obiettivi secondari ha dimostrato un beneficio significativo (p < 0.001) di prasugrel rispetto a clopidogrel. Questi includevano una trombosi dello stent definita o probabile al termine dello studio (0,9% vs. 1,8%; HR 0.498; CI 0.364, 0.683); morte CV, IMA non mortale, e una rivascolarizzazione urgente del vaso originariamente trattato a 30 giorni (5,9% vs. 7,4%; HR 0.784; CI 0.688, 0.894); morte per tutte le cause, IMA non mortale, e ictus non mortale fino al termine dello studio (10,2% vs. 12,1%; HR 0.831; CI 0.751, 0.919); morte CV, IMA non mortale, ictus non mortale o riospedalizzazione per evento cardiaco ischemico fino al termine dello studio (11,7% vs. 13,8%; HR 0.838; CI 0.762, 0.921). L’analisi della morte per tutte le cause non ha mostrato alcuna differenza significativa tra prasugrel e clopidogrel nella popolazione ACS complessiva, (2.76% vs 2.90%) nella popolazione UA/NSTEMI (2.58% vs 2.41%) e nella popolazione STEMI (3.28% vs 4.31%).
Prasugrel si è associato a una riduzione del 50% nella trombosi dello stent durante il periodo di follow-up di 15 mesi. La riduzione nella trombosi dello stent con Efient è stata osservata sia precocemente che oltre i 30 giorni, sia per gli stent metallici che per quelli medicati.
In un’analisi dei pazienti che sono sopravvissuti ad un evento ischemico, prasugrel si è associato a una riduzione dell’incidenza dei successivi eventi dell’obiettivo primario (7,8% con prasugrel vs. 11,9% con clopidogrel).
Sebbene il sanguinamento sia risultato aumentato con prasugrel, un’analisi dell’obiettivo composito costituito da morte per tutte le cause, infarto del miocardio non mortale, ictus non mortale e sanguinamento maggiore secondo TIMI non correlato a CABG è risultata favorevole per Efient in confronto a clopidogrel (HR 0.87; 95% CI, da 0.79 a 0.95; p=0.004). Nello studio TRITON, ogni 1.000 pazienti trattati con Efient, ci sono stati 22 pazienti in meno con infarto del miocardio, e 5 in più con sanguinamenti maggiori secondo TIMI non correlati a CABG, in confronto ai pazienti trattati con clopidogrel.
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Prasugrel è un profarmaco ed è rapidamente metabolizzato in vivo ad un metabolita attivo e a metaboliti inattivi. L’esposizione al metabolita attivo (AUC) ha una variabilità tra soggetti (27%) ed entro i soggetti (19%) da moderata a bassa. La farmacocinetica di prasugrel è simile in soggetti sani, pazienti con aterosclerosi stabile, e pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo.
Assorbimento
L’assorbimento e il metabolismo del prasugrel sono rapidi, con un picco di concentrazione plasmatica (Cmax) del metabolita attivo raggiunto approssimativamente in 30 minuti. L’esposizione al metabolita attivo (AUC) aumenta proporzionalmente nell’ambito della dose terapeutica. In uno studio su soggetti sani, l’AUC del metabolita attivo non è stata alterata da un pasto ad elevato contenuto di grassi e calorie, ma la Cmax è risultata ridotta del 49% ed il tempo necessario a raggiungere la Cmax (Tmax) è aumentato da 0,5 a 1,5 ore. Nello studio TRITON, Efient era somministrato indipendentemente dall’assunzione di cibo. Pertanto Efient può essere somministrato indipendentemente dall’assunzione di cibo; comunque, la somministrazione della dose di carico di prasugrel a digiuno può dare luogo ad un più rapido inizio d’azione (vedere paragrafo 4.2).
Distribuzione
Il metabolita attivo che si lega all’albumina serica umana (soluzione tampone al 4%) era il 98%.
Metabolismo
Prasugrel non appare nel plasma a seguito di somministrazione orale. È rapidamente idrolizzato nell’intestino a tiolactone, che viene poi convertito al metabolita attivo con un singolo passaggio metabolico dal citocromo P450, principalmente dal CYP3A4 e dal CYP2B6 e in minor misura dal CYP2C9 e dal CYP2C19. Il metabolita attivo è successivamente metabolizzato a due composti inattivi mediante S-metilazione o coniugazione con la cisteina.
Nei soggetti sani, nei pazienti con aterosclerosi stabile e nei pazienti con ACS che hanno assunto Efient, non c’è stato alcun effetto rilevante della variazione genetica del CYP3A5, CYP2B6, CYP2C9, o CYP2C19 sulla farmacocinetica del prasugrel o sulla sua inibizione dell’aggregazione piastrinica.
Eliminazione
Approssimativamente il 68% della dose di prasugrel è eliminata nelle urine e il 27% nelle feci, sotto forma di metaboliti inattivi. Il metabolita attivo ha una emivita di eliminazione di circa 7,4 ore (dalle 2 alle 15 ore).
Particolari popolazioni
Anziani
In uno studio su soggetti sani di età compresa tra i 20 e gli 80 anni, l’età non ha avuto alcun effetto significativo sulla farmacocinetica del prasugrel o sulla inibizione dell’aggregazione piastrinica da esso prodotta. Nell’ampio studio clinico di fase 3, l’esposizione al metabolita attivo (AUC) è stata più alta del 19% nei pazienti molto anziani (età ≥ 75 anni) in confronto ai soggetti di età <75 anni. Prasugrel deve essere usato con cautela nei pazientidi età ≥ 75 anni a causa del potenziale rischio di sanguinamento in questa popolazione (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
Disfunzione epatica
Non è necessario nessun aggiustamento della dose per i pazienti con alterazione della funzionalità epatica da lieve a moderata (classe Child-Pugh A o B). La farmacocinetica di prasugrel e la sua inibizione dell’aggregazione piastrinica sono risultate simili nei soggetti con alterazione della funzionalità epatica da lieve a moderata in confronto ai soggetti sani. Non sono state studiate farmacocinetica e farmacodinamica di prasugrel nei pazienti con alterazione grave della funzionalità epatica. Prasugrel non deve essere usato nei pazienti con disfunzione epatica grave (vedere paragrafo 4. 3).
Disfunzione renale
Non è necessario nessun aggiustamento della dose per i pazienti con disfunzione renale, inclusi i pazienti con insufficienza renale terminale (end stage renal disease - ESRD). La farmacocinetica di prasugrel e la sua inibizione dell’aggregazione piastrinica sono simili nei pazienti con disfunzione renale moderata (velocità di filtrazione glomerulare (GFR) 30-<50 ml/min/1,73m³) e nei soggetti sani. L’inibizione dell’aggregazione piastrinica mediata da prasugrel è risultata simile anche nei pazienti con ESRD con necessità di emodialisi in confronto ai soggetti sani, sebbene la Cmax e la AUC del metabolita attivo è diminuita rispettivamente del 51% e del 42%, nei pazienti con ESRD.
Peso corporeo
L’esposizione al metabolita attivo (AUC) del prasugrel è approssimativamente dal 30 al 40% più alta nei soggetti sani e nei pazienti con un peso corporeo <60 kg in confronto a quelli che pesano ≥ 60 kg. Prasugrel deve essere usato con cautela nei pazienti con un peso corporeo <60 kg a causa del potenziale rischio di sanguinamento in questa popolazione (vedere paragrafo 4.4).
Etnia
In studi di farmacologia clinica, dopo l’aggiustamento per il peso corporeo, l’AUC del metabolita attivo è stata più alta approssimativamente del 19% in soggetti Cinesi, Giapponesi, e Coreani in confronto a quella dei Caucasici, principalmente in relazione alla più alta esposizione nei soggetti Asiatici con peso corporeo <60 kg. Non c’è nessuna differenza nell’esposizione tra i soggetti Cinesi, Giapponesi, e Coreani. L’esposizione nei soggetti di origine Africana e Ispanica è comparabile a quella dei Caucasici. Non è raccomandato nessun aggiustamento della dose sulla base della sola etnia.
Sesso
Nei soggetti sani e nei pazienti, la farmacocinetica di prasugrel nelle donne e negli uomini è simile.
Bambini e adolescenti
La farmacocinetica e la farmacodinamica di prasugrel non è stata valutata nella popolazione pediatrica (vedere paragrafo 4.2).
I dati non clinici non hanno rilevato un rischio speciale per l’uomo sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza, tossicità a dose ripetuta, genotossicità, potenziale cancerogeno, o tossicità per la riproduzione. Gli effetti negli studi non-clinici sono stati osservati solo ad esposizioni considerate sufficientemente al di sopra della massima esposizione umana indicando una bassa rilevanza per l’uso clinico.
Studi tossicologici sullo sviluppo embrio-fetale in ratti e conigli non hanno mostrato evidenza di malformazioni causate dal prasugrel. Ad una dose molto alta (>240 volte la dose umana giornaliera di mantenimento raccomandata espressa in mg/m³) che ha causato effetti sul peso corporeo materno e/o sul consumo di cibo, c’è stata una lieve diminuzione del peso corporeo nella prole (rispetto ai controlli). In studi pre- e post-natali su ratti, il trattamento materno non ha avuto effetto sullo sviluppo comportamentale o riproduttivo della prole a dosi fino ad una esposizione 240 volte la dose umana giornaliera di mantenimento raccomandata (espressa in mg/m³).
Nessun tumore correlato al composto è stato osservato in uno studio di 2 anni su ratti con esposizioni al prasugrel che variavano da maggiori di 75 volte le esposizioni terapeutiche raccomandate nell’uomo (in base alle esposizioni plasmatiche nell’uomo al metabolita attivo e ai metaboliti umani principali in circolazione). In topi esposti per 2 anni ad alte dosi (>75 volte l’esposizione nell’uomo) c’è stata un’aumentata incidenza di tumori (adenomi epatocellulari), ma questo è stato considerato secondario all’induzione enzimatica indotta da prasugrel. L’associazione, specifica nei roditori, di tumori epatici e induzione enzimatica indotta da farmaci è ben documentata in letteratura. L’aumento dei tumori epatici con la somministrazione di prasugrel nei topi non è considerata un rischio rilevante per l’uomo.
Nucleo della compressa:
Cellulosa microcristallina
Mannitolo (E421)
Croscaramellosa sodica
Ipromellosa (E464)
Magnesio stearato
Rivestimento:
Lattosio monoidrato
Ipromellosa (E464)
Biossido di titanio (E171)
Triacetina (E1518)
Ferro ossido giallo (E172)
Talco
Non applicabile.
2 anni.
Questo medicinale non richiede alcuna temperatura particolare di conservazione. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall’aria e dall’umidità.
Blister di alluminio in astucci di 14, 28, 30, 30 (x1), 56, 84, 90 (x1) e 98 compresse.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Nessuna istruzione particolare.
Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Paesi Bassi.
EU/1/08/503/001 - AIC n. 039055013
EU/1/08/503/002 - AIC n. 039055025
EU/1/08/503/003 - AIC n. 039055037
EU/1/08/503/004 - AIC n. 039055049
EU/1/08/503/005 - AIC n. 039055052
EU/1/08/503/006 - AIC n. 039055064
EU/1/08/503/007 - AIC n. 039055076
EU/1/08/503/015
25 Febbraio 2009
09/2009