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EN INIETTABILE
Una fiala da 0,5 mg contiene: delorazepam 0,5 mg
Una fiala da 2,0 mg contiene: delorazepam 2,0 mg
Una fiala da 5,0 mg contiene: delorazepam 5,0 mg
Per gli eccipienti vedere 6.1
Soluzione iniettabile
Premedicazione nell’esame endoscopico diagnostico e operativo.
Preanestesia chirurgica.
In tutte le forme morbose in cui è indicato un trattamento con benzodiazepine per via parenterale: disturbi del sonno, stati di ansia acuta, agitazione psicomotoria, stati psicotici a forte componente ansiosa, epilessia del bambino e dell’adulto.
Le benzodiazepine sono indicate soltanto quando il disturbo è grave, disabilitante o sottopone il soggetto a grave disagio.
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- Esame endoscopico diagnostico
Via intramuscolare: 1 fiala da 2 mg un’ora prima dell’esame;
Via endovenosa: 0,02 mg/kg di peso corporeo, 10 minuti prima dell’esame, per somministrazione endovenosa lenta (3-5 minuti).
- Esame endoscopico operativo
Via intramuscolare: 1 fiala da 5 mg un’ora prima dell’esame;
Via endovenosa: 0,05 mg/kg di peso corporeo, 10 minuti prima dell’esame, per somministrazione endovenosa lenta (3-5 minuti).
- Preanestesia chirurgica: 1 fiala da 0,5-2 mg per via intramuscolare da sola o associata ad atropina un’ora prima dell’intervento chirurgico.
In tutte le altre indicazioni si consiglia un dosaggio di 0,02-0,05 mg/kg di delorazepam, con possibilità di ripetere la dose somministrata.
Il trattamento dovrebbe essere il più breve possibile. Il paziente dovrebbe essere rivalutato regolarmente e la necessità di un trattamento continuato dovrebbe essere valutata attentamente, particolarmente se il paziente è senza sintomi.
Il trattamento dovrebbe essere iniziato con la dose consigliata più bassa. La dose massima non dovrebbe essere superata.
La dose per gli anziani e per i pazienti con funzione renale e/o epatica alterata deve essere attentamente stabilita dal medico che dovrà valutare una eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.
La posologia deve essere fissata in limiti prudenziali nei pazienti con modificazioni organiche cerebrali (specie arteriosclerotiche) ed in quelli con insufficienza cardiorespiratoria.
In caso di uso continuato, il paziente dovrebbe essere controllato regolarmente all’inizio del trattamento per diminuire, se necessario, la dose o la frequenza dell’assunzione per prevenire l’iperdosaggio dovuto all’accumulo.
EN soluzione iniettabile può essere usato in pediatria perchè non contiene alcool benzilico.
Secondo le varie necessità, EN soluzione iniettabile può essere somministrato per via intramuscolare, endovenosa e per fleboclisi con soluzioni fisiologiche saline o glucosate. EN somministrato per fleboclisi non determina opalescenza della soluzione e non si nota precipitazione del prodotto sulle pareti del flacone.
Ipersensibilità alle benzodiazepine o ad uno degli eccipienti. Miastenia Gravis. Grave insufficienza respiratoria. Grave insufficienza epatica (vedere anche 4.4 Avvertenze speciali ed opportune precauzioni d’impiego). Sindrome da apnea notturna.
Assunzione di sedativi o narcotici da meno di 24 ore dalla medicazione preanestetica o endoscopica.
Tolleranza
Una certa perdita di efficacia agli effetti ipnotici delle benzodiazepine può svilupparsi dopo un uso ripetuto per alcune settimane.
Dipendenza
L’uso protratto di benzodiazepine può condurre allo sviluppo di dipendenza fisica e psichica da questi farmaci.
Il rischio di dipendenza aumenta con la dose e la durata del trattamento; esso è maggiore in pazienti con una storia di abuso di droga o alcool.
Una volta che la dipendenza fisica si è sviluppata, il termine brusco del trattamento sarà accompagnato dai sintomi di astinenza. Questi possono consistere in cefalea, dolori muscolari, ansia estrema, tensione, irrequietezza, confusione e irritabilità. Nei casi gravi possono manifestarsi i seguenti sintomi: derealizzazione, depersonalizzazione, iperacusia, intorpidimento e formicolio delle estremità, ipersensibilità alla luce, al rumore e al contatto fisico, allucinazioni o scosse epilettiche.
Insonnia ed ansia di rimbalzo: all’interruzione di un trattamento prolungato con benzodiazepine, può presentarsi una sindrome transitoria in cui i sintomi che hanno condotto al trattamento ricorrono in forma aggravata. Può essere accompagnata da altre reazioni, compresi cambiamenti di umore, ansia, irrequietezza o disturbi del sonno. Poiché il rischio di sintomi da astinenza o da rimbalzo è maggiore dopo la sospensione brusca del trattamento, si suggerisce di effettuare una diminuzione graduale del dosaggio.
Durata del trattamento
La durata del trattamento dovrebbe essere la più breve possibile (vedere Posologia) a seconda dell’indicazione. Nei casi in cui si renda necessario un trattamento prolungato, è raccomandato l’uso del delorazepam nelle forme orali (compresse, gocce).
Nei rari casi in cui sia necessario l’uso continuato per via parenterale, la durata del trattamento non dovrebbe superare le quattro settimane per l’insonnia ed otto-dodici settimane nel caso dell’ansia, compreso un periodo di sospensione graduale. L’estensione della terapia oltre questi periodi non dovrebbe avvenire senza rivalutazione della situazione clinica.
Può essere utile informare il paziente, quando il trattamento è iniziato, che esso sarà di durata limitata e spiegare precisamente come il dosaggio deve essere diminuito progressivamente.
Inoltre è importante che il paziente sia informato della possibilità di fenomeni di rimbalzo, minimizzando quindi l’ansia riguardo a tali sintomi se dovessero accadere alla sospensione del medicinale.
Quando EN soluzione iniettabile, benzodiazepina con una lunga durata di azione, si usa per un periodo prolungato, è importante avvisare il paziente che è sconsigliabile il cambiamento improvviso con una benzodiazepina con una durata di azione breve, poiché possono presentarsi sintomi da astinenza.
In caso di trattamento prolungato è consigliabile procedere a controlli del quadro ematologico e della funzione epatica.
Amnesia
Le benzodiazepine possono indurre amnesia anterograda. Ciò accade più spesso parecchie ore dopo la somministrazione del farmaco e, quindi, per ridurre il rischio ci si dovrebbe accertare che i pazienti possano avere un sonno ininterrotto di 7-8 ore (vedere 4.8 Effetti indesiderati).
Reazioni psichiatriche e paradosse
Quando si usano benzodiazepine è noto che possano accadere reazioni come irrequietezza, agitazione, irritabilità, aggressività, delirio, collera, incubi, allucinazioni, psicosi, alterazioni del comportamento. Se ciò dovesse avvenire l’uso del medicinale dovrebbe essere sospeso. Tali reazioni sono più frequenti nei bambini e negli anziani.
Gruppi specifici di pazienti
Le benzodiazepine non dovrebbero essere somministrate ai bambini senza valutazione attenta dell’effettiva necessità del trattamento; la durata del trattamento deve essere la più breve possibile. Gli anziani dovrebbero assumere una dose ridotta (vedere 4.2 Posologia e modo di somministrazione). Egualmente, una dose più bassa è raccomandata per i pazienti con insufficienza respiratoria cronica a causa del rischio di depressione respiratoria. Le benzodiazepine sono controindicate nei pazienti con grave insufficienza epatica in quanto possono precipitare l’encefalopatia. Le benzodiazepine non sono consigliate per il trattamento primario della malattia psicotica. Le benzodiazepine non dovrebbero essere usate da sole per trattare la depressione o l’ansia connessa con la depressione (il suicidio può essere precipitato in tali pazienti). Le benzodiazepine dovrebbero essere usate con attenzione estrema in pazienti con una storia di abuso di droga o alcool.
Come avvertenza generale, la somministrazione del medicinale per via intramuscolare, al pari di molti altri farmaci, può aumentare l’attività della creatin-fosfochinasi sierica (al più tardi 12-24 ore dopo l’iniezione). Bisogna tener conto di ciò nella diagnosi differenziale di infarto del miocardio.
L’iniezione endovenosa deve essere praticata lentamente e in un vaso di grosso calibro, di preferenza in una vena della piega del gomito. L’iniezione eccessivamente rapida o l’utilizzazione di un vaso di lume troppo piccolo comporta il rischio di tromboflebite.
L’iniezione intra-arteriosa deve essere assolutamente evitata a causa del pericolo di necrosi.
Nei malati anziani ed in quelli con labilità cardiocircolatoria, è necessario ricorrere con prudenza alla somministrazione parenterale di EN soluzione iniettabile, soprattutto per via endovenosa. I pazienti trattati ambulatoriamente con EN soluzione iniettabile per via parenterale, e soprattutto per via endovenosa, debbono essere attentamente controllati per almeno un’ora dopo l’iniezione e, se possibile, non dovrebbero essere dimessi se non accompagnati. Occorre anche informarli che non debbono guidare un veicolo durante la giornata (o per lo meno nelle 12 ore successive alla somministrazione).
Come regola generale, nei pazienti con modificazioni organiche cerebrali (specie arteriosclerotiche) o con insufficienza cardiorespiratoria, si dovrebbe rinunciare alla somministrazione parenterale per i trattamenti ambulatoriali. In ambiente ospedaliero, tali pazienti possono invece essere trattati per via parenterale; in caso di iniezione endovenosa, le dosi dovranno essere ridotte e l’iniezione praticata lentamente.
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L’assunzione concomitante con alcool va evitata. L’effetto sedativo può essere aumentato quando il medicinale è assunto congiuntamente ad alcool. Ciò influenza negativamente la capacità di guidare o di usare macchinari.
Associazioni con agenti depressori del SNC: l’effetto depressivo centrale può essere accresciuto nei casi di uso concomitante con antipsicotici (neurolettici), ipnotici, ansiolitici/sedativi, antidepressivi, analgesici narcotici, antiepilettici, anestetici e antistaminici sedativi. Nel caso degli analgesici narcotici può avvenire aumento dell’euforia conducendo ad un aumento della dipendenza psichica.
L’associazione con altri psicofarmaci richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico ad evitare inattesi effetti indesiderati da interazione.
Composti che inibiscono determinati enzimi epatici (specialmente citocromo P450) possono aumentare l’attività delle benzodiazepine. In grado inferiore, questo si applica anche alle benzodiazepine che sono metabolizzate soltanto per coniugazione.
Se il prodotto viene prescritto ad una donna in età fertile, ella deve mettersi in contatto con il proprio medico, sia se intende iniziare una gravidanza, sia se sospetta di essere incinta, per quanto riguarda la sospensione del medicinale.
Il farmaco non deve essere somministrato nel primo trimestre di gravidanza, mentre nell’ulteriore periodo, deve essere somministrato soltanto in caso di effettiva necessità e sotto diretto controllo medico.
Se, per gravi motivi medici, il prodotto è somministrato durante l’ultimo periodo di gravidanza, o durante il travaglio alle dosi elevate, possono verificarsi effetti sul neonato quali ipotermia, ipotonia e moderata depressione respiratoria dovuti all’azione farmacologica del delorazepam.
Inoltre, neonati nati da madri che hanno assunto benzodiazepine cronicamente durante le fasi avanzate della gravidanza possono sviluppare dipendenza fisica e possono presentare un certo rischio di sviluppare i sintomi da astinenza nel periodo postnatale. Poiché le benzodiazepine sono escrete nel latte materno, esse non dovrebbero essere somministrate alle madri che allattano al seno. È opportuno interrompere l’allattamento al seno se il prodotto deve essere preso regolarmente.
Come altri farmaci con attività depressiva sul sistema nervoso centrale, EN soluzione iniettabile può provocare nel feto modificazioni caratteristiche della frequenza cardiaca (scomparsa delle variazioni brevi di questa frequenza) allorchè sia somministrato alla madre. Ciò non è dannoso per il feto. Occorre tuttavia tener conto di questo fatto per interpretare la registrazione dei battiti del cuore fetale in quanto le variazioni brevi della frequenza cardiaca - utilizzate come criterio per valutare lo stato del feto - spariscono sotto l’effetto di EN.
La sedazione, l’amnesia, l’alterazione della concentrazione e della funzione muscolare possono influenzare negativamente la capacità di guidare o utilizzare macchinari. Se la durata del sonno è stata insufficiente, la probabilità che la vigilanza sia alterata può essere aumentata (vedere anche 4.4 Avvertenze speciali ed opportune precauzioni d’impiego e 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di Interazione).
Come con altre benzodiazepine, possono manifestarsi effetti indesiderati quali sonnolenza, ottundimento delle emozioni, riduzione della vigilanza, confusione, affaticamento, cefalea, vertigini, debolezza muscolare, atassia, visione doppia. Questi fenomeni si presentano principalmente all’inizio della terapia e solitamente scompaiono con le successive somministrazioni. Sono state segnalate occasionalmente altre reazioni avverse che comprendono: disturbi gastrointestinali, cambiamenti nella libido e reazioni a carico della cute.
Per via parenterale EN soluzione iniettabile non provoca in genere modificazioni significative della pressione arteriosa, del polso e del respiro. Tuttavia sono stati segnalati leggeri abbassamenti della pressione, che solo raramente hanno superato i 20 mm di Hg per i valori sistolici e i 10 mm di Hg per quelli diastolici.
Molto rare sono le segnalazioni di compromissione della funzione respiratoria; queste manifestazioni sono risultate in genere di breve durata e si sono riscontrate soprattutto dopo iniezione endovenosa, in particolare in pazienti arteriosclerotici o in malati che presentavano già una insufficienza respiratoria. Nella maggior parte di questi casi, si trattava di pazienti ai quali erano state somministrate dosi troppo elevate o nei quali l’iniezione era stata praticata troppo rapidamente. Per tale ragione devono essere disponibili misure per sostenere il circolo od il respiro.
L’iniezione endovenosa può provocare occasionalmente singhiozzo. Ipotonia e ipotermia sono state osservate in neonati la cui madre aveva ricevuto durante il parto le più alte dosi indicate nella tossiemia pre-eclamptica e nell’eclampsia.
Amnesia
Amnesia anterograda può avvenire anche ai dosaggi terapeutici, il rischio aumenta ai dosaggi più alti. Gli effetti amnesici possono essere associati con alterazioni del comportamento (vedere 4.4 Avvertenze speciali ed opportune precauzioni d’impiego).
Depressione
Durante l’uso di benzodiazepine può essere smascherato uno stato depressivo pre-esistente.
Le benzodiazepine o i composti benzodiazepino-simili possono causare reazioni come: irrequietezza, agitazione, irritabilità, aggressività, delirio, collera, incubi, allucinazioni, psicosi, alterazioni del comportamento.
Tali reazioni possono essere abbastanza gravi. Sono più probabili nei bambini e negli anziani.
Dipendenza
L’uso continuato di benzodiazepine (anche alle dosi terapeutiche) può condurre allo sviluppo di dipendenza fisica: la sospensione della terapia può provocare fenomeni di rimbalzo o da astinenza (vedere 4.4 Avvertenze speciali ed opportune precauzioni d’impiego). Può verificarsi dipendenza psichica. È stato segnalato abuso di benzodiazepine.
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Come per le altre benzodiazepine, una dose eccessiva non dovrebbe presentare rischio per la vita, a meno che non vi sia assunzione concomitante di altri deprimenti del SNC (incluso l’alcool).
Nel trattamento dell’iperdosaggio di qualsiasi farmaco, dovrebbe essere considerata la possibilità che siano state assunte contemporaneamente altre sostanze.
Attenzione speciale dovrebbe essere prestata alle funzioni respiratorie e cardiovascolari nella terapia d’urgenza. L’iperdosaggio di benzodiazepine si manifesta solitamente con vario grado di depressione del sistema nervoso centrale che varia dall’obnubilamento al coma. Nei casi lievi, i sintomi includono obnubilamento, confusione mentale e letargia. Nei casi più gravi, i sintomi possono includere atassia, ipotonia, ipotensione, depressione respiratoria, raramente coma (dosaggi elevatissimi 150-200 mg) e molto raramente morte. Il “Flumazenil” può essere utile come antidoto.
Categoria farmacoterapeutica: ansiolitico, codice ATC: N05BA
Il delorazepam è una benzodiazepina con proprietà ansiolitiche, ipnotiche, miorilassanti e anticonvulsivanti.
Studi di farmacodinamica hanno dimostrato che la presenza dell’atomo di cloro in posizione 7 del fenile del delorazepam rende la molecola relativamente più attiva rispetto ad altre benzodiazepine. Il delorazepam ha dimostrato una elevata affinità per i recettori cerebrali specifici (Ki 1.3±0.1 nM).
Le ricerche sperimentali condotte impiegando i due test tradizionali dell’”hole board” e dell’”open field”, evidenziano una disgiunzione tra effetto sedativo ed effetto ansiolitico. Infatti alte dosi della benzodiazepina inducono una depressione dell’attività esploratoria dell’animale, mentre basse dosi un incremento.
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Dopo somministrazione di delorazepam 1 mg per via endovenosa la scomparsa della sostanza dal plasma segue un andamento bifasico con una rapida diminuzione entro le prime 6 ore ed un successivo declino molto più lento. L’emivita apparente di eliminazione è di 130,8 ore(±28.5), la clearance totale è di 0,25 ml/min/kg, il volume apparente di distribuzione è pari a 2,15 l/kg.
Dopo somministrazione intramuscolare di 5 mg di delorazepam il picco plasmatico viene ottenuto dopo 40 min circa con una concentrazione massima pari a 89,2 ng/ml. I livelli plasmatici diminuiscono con un andamento bifasico e l’emivita di eliminazione è pari a 81.3 ore (±9.8). Il volume di distribuzione è di 2,5 l/kg e la clearance 0,38 ml/min/Kg.
La degradazione metabolica del delorazepam avviene per ossidrilazione in posizione 3 con formazione di 3-OH-delorazepam. Il maggiore metabolita urinario inattivo è il glucuronide del 3-OH-delorazepam; sono inoltre presenti altri metaboliti minori inattivi.
In pazienti con alterazione della funzionalità epatica è stato osservato un incremento della emivita di eliminazione del delorazepam somministrato per via endovenosa pari al doppio rispetto ai controlli sani, conseguenza di un dimezzamento della clearance del farmaco, mentre il volume di distribuzione è simile a quello dei controlli sani.
In pazienti con alterazione della funzionalità renale in dialisi è stato osservato dopo somministrazione endovenosa di delorazepam una maggiore frazione libera della molecola con riduzione della sua clearance e un ridotto volume apparente di distribuzione rispetto ai controlli.
I valori di tossicità acuta espressi come DL50 dopo somministrazione via e.v. nel topo, nel ratto e nel coniglio sono risultati rispettivamente pari a 69,89 mg/Kg, a 55,86 mg/Kg e a 27,55 mg/Kg; risultati del resto confermati negli animali di sesso femminile: 70,54 mg/Kg, 67,44 mg/Kg, 27,55 mg/Kg.
Le prove di tossicità cronica, condotte somministrando per via i.m. il farmaco ed il suo solo solvente quotidianamente per 180 giorni consecutivi, con dosi massime pari a 0,25 mg/Kg/die e 0,05 ml/Kg/die rispettivamente, non hanno evidenziato la comparsa di alcun sintomo tossico.
Gli studi condotti nel ratto, coniglio e cane per via intramuscolare, intraperitoneale ed endovenosa, hanno dimostrato un’ottima tollerabilità sistemica.
Dosi 175-350 volte superiori alla dose tossica non hanno evidenziato segni di pericolosità.
Studi eseguiti somministrando per os il farmaco, per 104 settimane, a ratti Sprague-Dawley con dosaggi di 0,15, 1,20 e 9,60 mg/Kg/die, hanno dimostrato che il principio attivo non possiede proprietà cancerogene, né incrementa la frequenza di insorgenza di tumori spontanei.
Test in vitro hanno escluso che il farmaco possieda proprietà mutagene.
Acqua per preparazioni iniettabili, alcool F.U., glicole propilenico F.U., potassio fosfato monobasico, sodio fosfato bibasico F.U.
Non sono noti dati al riguardo.
3 anni
Nessuna speciale precauzione per la conservazione.
- Astuccio contenente 3 fiale da 0,5 mg/1 ml
- Astuccio contenente 3 fiale da 2 mg/1 ml
- Astuccio contenente 3 fiale da 5 mg/1 ml
Endoscopia diagnostica - via endovenosa: diluire 1 fiala da 2 mg con 9 ml di acqua per preparazioni iniettabili o soluzione fisiologica (si ottiene una soluzione contenente 0,2 mg/ml) e somministrare 0,1 ml per kg di peso corporeo.
Endoscopia operativa - via endovenosa: diluire 1 fiala da 5 mg con 19 ml di acqua per preparazioni iniettabili o soluzione fisiologica (si ottiene una soluzione contenente 0,25 mg/ml) e somministrare 0,2 ml per kg di peso corporeo.
ABBOTT S.r.l. - 04010 CAMPOVERDE (LT)
- 3 fiale da 0,5 mg/1 ml, A.I.C.: n. 023593080
- 3 fiale da 2 mg/1 ml, A.I.C.: n. 023593092
- 3 fiale da 5 mg/1 ml, A.I.C.: n. 023593104
Prima autorizzazione: 06/04/1985
Rinnovo autorizzazione: 01/06/2010
Luglio 2010