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ENALAPRIL IDROCLOROTIAZIDE SANDOZ
Una compressa contiene: enalapril maleato 20 mg ed idroclorotiazide 6 mg.
Eccipienti: 118,2 mg lattosio monoidrato.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compresse.
Compressa bianca, ovale, biconvessa, con incisione mediana su un lato, incisa e marcata con il codice „EN 20“ sull’altro lato.
Ipertensione essenziale che non può essere adeguatamente trattata con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina in monoterapia.
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Ipertensione
La dose raccomandata è di una compressa al dì.
Le compresse possono essere assunte indipendentemente dall’ingestione di cibo.
Precedente terapia con diuretici
Una volta assunta la dose iniziale di Enalapril Idroclorotiazide Sandoz, può manifestarsi ipotensione sintomatica; è più probabile che ciò accada in pazienti con deplezione del volume o squilibrio elettrolitico come conseguenze di una precedente terapia con diuretici. La terapia con diuretici deve essere sospesa 2-3 giorni prima di iniziare il trattamento con Enalapril Idroclorotiazide Sandoz.
Dosaggio in caso di insufficienza renale
Dal momento che la dose iniziale di enalapril in caso di compromissione renale di grado lieve (clearance della creatinina compresa tra 30 ml/min e 80 ml/min) è pari a 5 - 10 mg, Enalapril Idroclorotiazide Sandoz non è raccomandato come terapia iniziale in questi pazienti (vedere il paragrafo 4.4). Enalapril Idroclorotiazide Sandoz è controindicato in di pazienti con clearance della creatinina ≤ 30 mL/min.
Pazienti anziani
In generale, le raccomandazioni inerenti al dosaggio sono le medesime sia che si tratti degli anziani che dei pazienti più giovani.
Bambini ed adolescenti
La sicurezza ed efficacia del prodotto nei bambini e negli adolescenti non sono state stabilite.
• Grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina ≤ 30 ml/min).
• Ipersensibilità all’enalapril maleato, ad altri ACE-inibitori, all’idroclorotiazide, ad altri sulfamidici o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
• Anamnesi di edema angioneurotico connesso ad una precedente terapia con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina ed angioedema ereditario o idiopatico.
• Gravidanza al secondo e terzo trimestre (vedere paragrafi 4.4 e 4.6)
• Allattamento (vedere paragrafo 4.6)
• Grave compromissione della funzionalità epatica.
Enalapril
Ipotensione Sintomatica
Nei pazienti affetti da ipertensione non complicata, raramente è stata osservata ipotensione sintomatica. Tra i pazienti ipertesi che assumono enalapril è più probabile che si manifesti ipotensione sintomatica nei pazienti con deplezione del volume o con squilibrio elettrolitico che si verificano in caso di terapia con diuretici, dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito (vedere paragrafi 4.5 e 4.8).
Poiché Enalapril Idroclorotiazide Sandoz compresse contiene idroclorotiazide, qualunque altra terapia a base di diuretici deve essere interrotta, se possibile, 2-3 giorni prima di iniziare il trattamento, per evitare il rischio di deplezione del volume o dello squilibrio elettrolitico.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca (con o senza insufficienza renale), è stata osservata ipotensione sintomatica. È molto più probabile che ciò succeda in quei pazienti con insufficienza cardiaca di grado più grave, come conseguenza dell’utilizzo di dosi elevate di diuretici dell’ansa, o dell’iponatriemia o delle disfunzioni renali. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto controllo medico, preferibilmente in un ospedale ed i pazienti devono essere seguiti attentamente quando il dosaggio di enalapril e/o del diuretico viene aggiustato.
Le medesime considerazioni valgono per i pazienti affetti da cardiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare, nei quali un abbassamento eccessivo della pressione sanguigna può provocare infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare.
Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, deve ricevere un’infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una risposta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione per la somministrazione di ulteriori dosi. Infatti, la somministrazione successiva solitamente può avvenire a dosi ridotte, oppure entrambi i principi attivi possono essere assunti adeguatamente da soli senza difficoltà, una volta che la pressione sanguigna sia aumentata, in seguito ad espansione del volume.
Stenosi aortica/cardiomiopatia ipertrofica
Come con tutti i vasodilatatori, gli ACE inibitori devono essere assunti con cautela da pazienti con ostruzione della valvola ventricolare sinistra o del tratto di efflusso aortico e devono essere evitati in caso di shock cardiogeno e di ostruzione significativa dal punto di vista emodinamico.
Iperaldosteronismo primario
L’uso di Enalapril Idroclorotiazide Sandoz non è raccomandato in pazienti affetti da iperaldosteronismo primario, in quanto essi non rispondono a farmaci antiipertensivi che agiscono attraverso inibizione del sistema renina-angiotensina (RAS).
Disfunzioni renali
In seguito alla somministrazione dell’enalapril, è stata riferita insufficienza renale, che si verifica soprattutto nei pazienti con grave insufficienza cardiaca o nefropatia preesistente, inclusa stenosi dell’arteria renale. Se diagnosticata direttamente e trattata adeguatamente, l’insufficienza renale, nella maggior parte dei casi, risulta reversibile dopo il trattamento con enalapril.
Esiste un rischio maggiore di ipotensione ed dell’insufficienza renale nel caso in cui pazienti con stenosi bilaterale dell’arteria renale o con arteriostenosi dell’unico rene funzionante siano trattati con un ACE inibitore. La funzionalità renale può risultare ridotta con solo lievi alterazioni della creatinina sierica. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto stretto controllo medico a bassi dosaggi, e con un attento aggiustamento della dose e con il monitoraggio della funzionalità renale.
Trapianto di rene
Non esistono esperienze circa l’assunzione di enalaprill nei pazienti che abbiano subito un recente trapianto di rene. Pertanto, il trattamento con enalapril in questi pazienti non è raccomandato.
Insufficienza epatica
Raramente, l’uso degli ACE inibitori è stato associato ad una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce in necrosi epatica fulminante e (a volte) nella morte. Il meccanismo della sindrome non è stato chiarito. I pazienti che assumano gli ACE inibitori e che sviluppino l’ittero o un notevole aumento dei livelli ematici degli enzimi epatici, devono interrompere tale assunzione ed essere sottoposti ad un appropriato controllo medico.
Neutropenia/Agranulocitosi
Neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia sono state riportate da pazienti che assumevano ACE inibitori. Nei pazienti la cui funzionalità renale non risulti alterata e che non presentino altri fattori di complicazione, la neutropenia si verifica raramente (vedere paragrafo 4.8). Enalapril deve essere somministrato con estrema cautela a pazienti affetti da collagenopatia vascolare o in terapia con farmaci immunosoppressori o con allopurinolo o procainamide, o che presentino una combinazione di tali fattori di complicazione, soprattutto in caso di disfunzione renale preesistente. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato gravi infezioni, che in pochi casi non hanno risposto a terapia antibiotica intensiva. Se enalapril viene utilizzato in tali pazienti, è consigliabile un monitoraggio periodico della conta dei leucociti ed i pazienti devono essere informati della necessità di riferire qualsiasi sintomo di infezione.
Ipersensibilità/Edema angioneurotico
Edema angioneurotico del volto, delle estremità, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe è stato riportato in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, incluso enalapril (vedere paragrafo 4.8). Ciò può verificarsi in qualsiasi momento del trattamento. In tali casi, si deve prontamente interrompere l’assunzione di enalapril ed effettuare un monitoraggio per garantire la completa regressione della sintomatologia, prima di dimettere i pazienti dall’ospedale. In quei casi in cui il gonfiore risulti limitato al volto ed alle labbra, la situazione si risolve generalmente senza alcun trattamento, anche se la somministrazione degli antistaminici è risultata utile nell’alleviare la sintomatologia.
L’edema angioneurotico associato ad edema della laringe può risultare fatale. Nei casi di coinvolgimento di lingua, glottide o laringe, che possono causare l’ostruzione delle vie aeree, deve essere adottata prontamente una terapia appropriata, che includa somministrazione sottocutanea di una soluzione di adrenalina 1:1000 (da 0.3 ml fino a 0.5 ml) e/o misure per assicurare la pervietà delle vie aeree.
L’incidenza di angioedema è risultata più elevata in pazienti di razza nera trattati con ACE-inibitori, rispetto a quelli di razza bianca.
In pazienti con anamnesi di angioedema non correlata a terapia con ACE inibitori, c’è un rischio più elevato di sviluppare angioedema, in corso di terapia con ACE inibitori (vedere paragrafo 4.3).
Reazioni anafilattoidi durante trattamento di desensibilizzazione con imenotteri
Raramente, pazienti che assumono ACE inibitori durante il trattamento di desensibilizzazione con veleno di imenotteri hanno manifestato reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali. Il paziente deve passare il più presto possibile ad un altro agente antiipertensivo - diverso da un ACE inibitore.
Reazioni anafilattoidi durante trattamento LDL-aferesi
Raramente, pazienti che assumono ACE inibitori durante l’aferesi per la rimozione selettiva delle lipoproteine a bassa densità (LDL) mediante destrano solfato hanno manifestato reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali. Il paziente deve passare il più presto possibile ad un altro agente antiipertensivo - diverso da un ACE inibitore.
Pazienti in emodialisi
Sono state riferite reazioni anafilattoidi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso (es. AN 69®) e trattati contemporaneamente con un ACE inibitore. In questi pazienti deve essere presa in considerazione la possibilità di utilizzare differenti tipi di membrane per dialisi o differenti classi di agenti antiipertensivi.
Pazienti diabetici
Nei pazienti diabetici trattati con agenti antidiabetici orali o insulina, la glicemia deve essere attentamente controllata durante il primo mese di trattamento con un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.5)
Tosse
È stata riportata tosse durante il trattamento con ACE inibitori. Caratteristicamente la tosse è non-produttiva, persistente e scompare dopo la sospensione del trattamento. La tosse indotta da ACE inibitori deve essere considerata come parte della diagnosi differenziale di tosse.
Chirurgia/Anestesia
In pazienti sottoposti a chirurgia maggiore o che siano sotto anestesia con agenti che provocano ipotensione, enalapril inibisce la formazione di angiotensina II secondaria a rilascio compensatorio di renina. Se si verifica ipotensione e la stessa si considera causata da tale meccanismo, la si può correggere mediante l’espansione del volume.
Iperkaliemia
Aumento del potassio sierico è stato osservato in pazienti trattati con ACE inibitori, incluso enalapril. I pazienti a rischio di sviluppo di iperkaliemia comprendono quelli con insufficienza renale, diabete mellito, o quelli che stanno assumendo contemporaneamente diuretici risparmiatori di potassio, supplementi di potassio, sostituti del sale contenenti potassio, o altri farmaci associati ad un incremento del potassio sierico (come eparina). Se si ritiene necessario l’utilizzo contemporaneo degli agenti sopra menzionati, si raccomanda un regolare monitoraggio del potassio sierico.
Bambini ed adolescenti
Le esperienze sull’efficacia e la sicurezza del prodotto in caso di bambini ed adolescenti ipertesi sono limitate, soprattutto per quanto riguarda l’associazione tra enalapril ed idroclorotiazide.
Differenze etniche
Come per gli altri inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, l’enalapril, apparentemente, risulta meno efficace nell’abbassare la pressione sanguigna tra i pazienti di razza nera, rispetto a quelli di razza non nera, probabilmente a causa della maggiore prevalenza di stati di renina bassa tra i soggetti ipertesi di razza nera.
Idroclorotiazide
Insufficienza renale
Nei pazienti con disfunzioni renali, i tiazidici possono precipitare l’azotemia. Nei pazienti con insufficienza renale, possono svilupparsi effetti cumulativi del principio attivo. Se si verifica una disfunzione renale progressiva, caratterizzata da un aumento dell’azoto non-proteico, è necessaria un’attenta rivalutazione della terapia, considerando la possibilità di interrompere la terapia a base di diuretici (vedere paragrafo 4.3).
Insufficienza epatica
I tiazidici devono essere somministrati con cautela nei pazienti con funzionalità epatica compromessa o con malattia epatica progressiva, in quanto le minime alterazioni dei fluidi e del bilancio elettrolitico possono precipitare in coma epatico (vedere paragrafo 4.3).
Effetti metabolici ed endocrini
I diuretici tiazidici possono compromettere la tolleranza al glucosio. Può essere necessario aggiustare il dosaggio di insulina o di farmaci ipoglicemizzanti orali, in caso di pazienti diabetici. Durante la terapia con tiazidici, può rendersi manifesto un diabete mellito latente. Tuttavia, studi clinici con 6 mg di idroclorotiazide non hanno evidenziato effetti significativi sul glucosio, colesterolo, trigliceridi, sodio, magnesio e potassio.
Alla terapia con tiazidici è stato associato un aumento nel livello del colesterolo e dei trigliceridi. In alcuni pazienti in terapia con tiazidici, può verificarsi iperuricemia, con conseguente sviluppo di evidente gotta. L’effetto di iperuricemia sembra essere dose-dipendente e non assume rilevanza clinica al dosaggio pari a 6 mg di enalapril/idroclorotiazide 20 mg/6 mg.
Squilibrio elettrolitico
Come per qualsiasi paziente in trattamento diuretico, si devono controllare, ad intervalli appropriati, le concentrazioni sieriche degli elettroliti.
I tiazidici (inclusa l’idroclorotiazide) possono causare alterazioni dei fluidi o del bilancio elettrolitico (ipokaliemia, iponatriemia ed alcalosi ipocloremica). I segni preoccupanti dello squilibrio idrico o elettrolitico sono xerostomia, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, irrequietezza, dolore o crampi muscolari, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali, come nausea e vomito.
Anche se si può sviluppare ipokaliemia durante il trattamento con i diuretici tiazidici, la terapia concomitante con enalapril può ridurre il rischio di ipokaliemia indotta da diuretici. Il rischio di ipokaliemia risulta maggiore nei pazienti con cirrosi epatica, in pazienti nei quali si è verificata una marcata diuresi, in quelli che abbiano ricevuto un’inadeguata assunzione orale di elettroliti o in concomitante trattamento con corticosteroidi o con ACTH (vedere paragrafo 4.5).
Iponatremia può verificarsi in pazienti affetti da edema durante i periodi caldi dell’anno. Il deficit di cloruro è generalmente lieve e di solito non richiede trattamento.
I tiazidici possono ridurre l’escrezione urinaria di calcio e provocare un’intermittente e leggero aumento del calcio sierico in assenza di disturbi noti del metabolismo del calcio. Una marcata ipercalcemia può essere sintomo di iperparatiroidismo latente. Prima di effettuare degli esami sulla funzionalità paratiroidea, occorre interrompere l’assunzione di tiazidici.
I tiazidici hanno mostrato di incrementare l’escrezione urinaria di magnesio, che può provocare ipomagnesemia.
Test anti-doping
L’idroclorotiazide contenuto in questo medicinale può dare positività al test anti-doping.
Ulteriori precauzioni
Possono manifestarsi reazioni di ipersensibilità in pazienti con o senza anamnesi di allergia o di asma bronchiale. All’uso di tiazidici, è stata riportata la possibilità di esacerbazione o manifestazione di lupus eritematoso sistemico.
Combinazione Enalapril/Idroclorotiazide
Disfunzioni renali
I tiazidici sono controindicati nei pazienti con clearance della creatinina pari a 30 ml/min o inferiore (vedere paragrafo 4.3).
Durante l’uso di Enalapril Idroclorotiazide Sandoz si raccomanda di monitorare la funzionalità renale.
In alcuni pazienti ipertesi senza evidenza di nefropatia preesistente, in caso di somministrazione combinata di enalapril e di un diuretico, si è verificato un incremento dell’urea ematica e della creatinina. Se ciò si verifica in corso di trattamento con Enalapril Idroclorotiazide Sandoz, la somministrazione della combinazione deve essere sospesa. È possibile ricominciare la terapia a dosaggi inferiori, oppure modificare il regime di trattamento antiipertensivo utilizzando solo uno dei due farmaci in monoterapia.
In questa situazione, è necessario avvertire il paziente della possibilità della presenza di una preesistente stenosi dell’arteria renale (vedere nella sezione sull’enalapril: "Disfunzioni renali")
Gravidanza
Il trattamento con ACE inibitori non deve essere iniziato in gravidanza. A meno che il proseguimento della terapia con ACE inibitori sia considerata essenziale, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza, devono passare a un trattamento antipertensivo alternativo che abbia un profilo di sicurezza consolidato per l’uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata la gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, ove appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
Litio
La concomitante somministrazione con il litio è, generalmente, non raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
Rischio di ipokaliemia
L’associazione di un ACE inibitore e di un tiazidico non esclude la possibilità che si manifesti l’ipokaliemia. Pertanto, occorre monitorare ad intervalli regolari i livelli ematici di potassio.
Lattosio
I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp-lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo farmaco.
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Enalapril
Diuretici (tiazidici o diuretici dell’ansa)
Un precedente trattamento con diuretici a dosaggi elevati può provocare deplezione del volume e rischio di ipotensione quando si stia iniziando la terapia con enalapril (vedere paragrafo 4.4). Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti interrompendo l’assunzione del diuretico, aumentando il volume ematico o assumendo gli elettroliti, o iniziando la terapia con dosaggi minimi di enalapril.
Altri agenti anti-ipertensivi
L’uso concomitante di agenti antiipertensivi (ad es. bloccanti beta-adrenergici, metildopa, bloccanti dei canali del calcio) può aumentare l’effetto ipotensivo di enalapril. L’uso concomitante di nitroglicerina e di altri nitrati, o di altri vasodilatatori, può ridurre ulteriormente la pressione sanguigna.
Antidepressivi triciclici/Antipsicotici/Anestetici
L’uso concomitatnte di ACE inibitori e di alcuni farmaci anestetici, antidepressivi triciclici ed antipsicotici, può determinare un’ulteriore abbassamento della pressione sanguigna (vedere paragrafo 4.4).
Simpaticomimetici
I farmaci simpaticomimetici possono ridurre l’effetto antiipertensivo degli ACE inibitori.
Antidiabetici
I risultati ottenuti negli studi epidemiologici suggeriscono che la somministrazione concomitante di ACE inibitori e farmaci antidiabetici (insulina, farmaci ipoglicemizzanti orali) possono causare un aumento dell’effetto di abbassamento dei livelli di glucosio nel sangue, con conseguente rischio di ipoglicemia. Ciò appare più probabile nel corso delle prime settimane di terapia combinata e nei pazienti con disfunzioni renali.
Ciclosporina
Ciclosporina: aumenta il rischio di iperkaliemia con ACE inibitori.
Alcool
L’alcool potenzia l’effetto ipotensivo degli ACE inibitori.
Acido acetilsalicilico, trombolitici e &sbeta;-bloccanti
Enalapril può essere somministrato in tutta sicurezza insieme ad acido acetilsalicilico (alle dosi cardiologiche), trombolitici e β-bloccanti.
Trimetoprim e sulfatrimetropim
L’uso concomitante degli ACE-inibitori può predisporre il paziente a iperkaliemia.
Idroclorotiazide
I seguenti farmaci possono interagire con i diuretici tiazidici, se assunti contemporaneamente:
Alcool, barbiturici ed analgesici narcotici
Può verificarsi potenziamento dell’ipotensione ortostatica.
Amfotericina B (parenterale), carbenoxolone, corticosteroidi, corticotropina (ACTH) o lassativi stimolanti
L’idroclorotiazide può intensificare lo squilibrio elettrolitico, soprattutto l’ipokaliemia.
Agenti che abbassano il livello di glucosio nel sangue (agenti orali ed insulina)
Può essere necessario un aggiustamento del dosaggio (vedere paragrafo 4.4).
Sali di calcio e vitamina D
Nel caso della concomitante somministrazione di diuretici tiazidici e sali di calcio o di vitamina D si può verificare aumento dei livelli sierici di calcio dovuto alla diminuita escrezione urinaria di questo elettrolita.
Glucosidi Cardiaci
Rischio aumentato di tossicità da digitale associato alla ipokaliemia indotta dalle tiazidi.
Resine di colestiramina e colestipolo
Tali farmaci possono ridurre o rallentare l’assorbimento di idroclorotiazide. Pertanto, i diuretici sulfamidici devono essere somministrati almeno un’ora prima o da quattro a sei ore dopo l’assunzione di questi medicinali. Singoli dosaggi, sia di resine di colestiramina che di colestipolo, si legano all’idroclorotiazide e riducono il suo assorbimento nel tratto gastrointestinale fino ai livelli superiori all’85 ed al 43 %, rispettivamente.
Amine pressorie (come adrenalina)
Esiste la possibilità di una reazione ridotta ai vasopressori, ma non in misura tale da precludere il loro utilizzo a priori.
Inibitori della prostaglandina sintetasi
In alcuni pazienti la somministrazione di un inibitore della prostaglandina sintetasi può ridurre gli effetti diuretici, natriuretici ed antiipertensivi dei diuretici.
Immunosoppressori, corticoidi sistemici, procainamide
Diminuzione nella conta dei globuli bianchi, leucopenia.
Agenti citostatici (come ciclofosfamide, fluorouracile, metotressato)
Aumento di tossicità a carico del midollo osseo (soprattutto granulocitopenia) dovuta alla ridotta escrezione renale di queste sostanze citotossiche, causata a sua volta dall’idroclorotiazide.
Farmaci antigotta (come allopurinolo, brenzbromarone)
Può essere necessario aumentare il dosaggio dei farmaci antigotta, dal momento che l’idroclorotiazide tende ad innalzare il livello dell’acido urico.
Farmaci associati a torsioni di punta
A causa del rischio di ipokaliemia, si deve usare cautela quando l’idroclorotiazide è somministrata insieme a medicinali associati a torsioni di punta, come alcuni antiaritmici, alcuni antipsicotici ed altri medicinali noti per indurre torsioni di punta.
Rilassanti non-polarizzanti della muscolatura scheletrica
I tiazidici possono potenziare l’effetto della tubocurarina.
Chimica clinica
L’idroclorotiazide può causare interferenze diagnostiche nel test del bentiromide. I tiazidici possono provocare una riduzione del livello sierico di PBI (Iodio Legato alle Proteine Sieriche), senza disturbi alla tiroide.
Combinazione Enalapril/Idroclorotiazide
Diuretici risparmiatori di potassio e integratori di potassio
Gli ACE inibitori riducono la perdita di potassio indotta dai diuretici tiazidici. I diuretici risparmiatori di potassio (come spironolattone, triamterene o amiloride) i supplementi di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono significativamente aumentare il potassio sierico, soprattutto nei pazienti con compromessa funzionalità renale. Se l’utilizzo combinato risulta indicato a causa di ipokaliemia manifesta, occorre prestare cautela e monitorare frequentemente il potassio sierico (vedere paragrafo 4.4).
Litio
Durante la somministrazione contemporanea di litio e di ACE inibitori, sono stati riportati aumento reversibile delle concentrazioni sieriche di litio e tossicità. La co-somministrazione di Enalapril Idroclorotiazide Sandoz e litio deve essere intrapresa con cautela. Si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli di litio sierico, nei casi in cui l’associazione risulti necessaria.
Farmaci antinfiammatori non steroidei
La somministrazione contemporanea di FANS (come inibitori selettivi della COX-2, acido acetilsalicilico (> 3g/dì) e FANS non selettivi) ed ACE-inibitori può determinare una riduzione dell’efficacia antiipertensiva di questi ultimi.
L’utilizzo contemporaneo di ACE inibitori può determinare un incremento del rischio di deterioramento delle funzioni renali, inclusa possibile insufficienza renale acuta, e l’aumento del potassio sierico, soprattutto nei pazienti con compromessa funzionalità renale preesistente. Tale combinazione va, pertanto, somministrata con cautela, soprattutto nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e si consideri il monitoraggio della funzionalità renale una volta iniziata la terapia concomitante e, successivamente, ad intervalli regolari.
Mezzi di contrasto iodati
Aumento del rischio di insorgenza di insufficienza renale acuta, soprattutto in caso di dosaggi elevati di mezzi di contrasto iodati.
Gravidanza
L’uso di ACE inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso degli ACE inibitori è controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
L’evidenza epidemiologica relativa al rischio di teratogenicità a seguito di esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non è stata conclusiva; tuttavia un piccolo aumento del rischio non può essere escluso. A meno che il proseguimento della terapia con ACE inibitori sia considerata essenziale, le pazienti che pianifichino una gravidanza devono passare ad altro trattamento antipertensivo che abbia un profilo di sicurezza consolidato per l’uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata la gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, ove appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa.
È noto che l’esposizione ad una terapia con ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza induca fetotossicità umana (funzionalità renale ridotta, oligoidramnios, rallentamento nell’ossificazione cranica) e tossicità neonatale(insufficienza renale, ipotensione ed iperkaliemia). (vedere anche paragrafo 5.3 “Dati preclinici di sicurezza”). In caso di esposizione all’enalapril dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio. I bambini le cui madri hanno assunto ACE inibitori devono essere strettamente monitorati per ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
L’esposizione prolungata all’idroclorotiazide durante il terzo trimestre di gravidanza può provocare ischemia feto-placentare ed un rischio di ritardo della crescita. Inoltre, in caso di esposizione in prossimità della data del parto, sono stati riportati rari casi di ipoglicemia e trombocitopenia neonatale. L’idroclorotiazide può ridurre il volume plasmatico e la perfusione ematica utero/placentare.
In caso di somministrazione di un tiazidico a pazienti con edema/ipertensione gravidica e/o (pre)eclampsia, esiste il rischio di riduzione del volume plasmatico e di ipoperfusione placentare, mentre il corso della malattia non risulta influenzato da tale farmaco. I diuretici tiazidici non devono essere somministrati per trattare l’edema fisiologico in gravidanza.
Allattamento
Enalapril Idroclorotiazide Sandoz è controindicato durante l’allattamento.
Sia l’enalapril che l’idroclorotiazide sono escreti nel latte materno. La somministrazione di tiazidici alla madre durante l’allattamento è stata associata ad una diminuzione o anche soppressione della secrezione lattea. Possono verificarsi le reazioni di ipersensibilità ai derivati sulfonamidici, ipokaliemia e ittero nucleare.
A causa della possibilità di insorgenza reazioni avverse gravi nel feto che i due farmaci possono causare, si deve valutare se sospendere l’allattamento oppure sospendere la terapia, tenendo in considerazione l’importanza del trattamento per la madre.
Non esistono dati che suggeriscano che Enalapril Idroclorotiazide Sandoz alteri la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. Quando si guidano di veicoli o si utilizzano di macchinari, occorre prendere in considerazione la possibilità di vertigini o affaticamento occasionali.
Molto comuni (> 1/10), comuni (≥ 1/100, < 1/10), non comuni (≥ 1/1000, < 1/100), rari (≥ 1/10.000, < 1/1000), molto rari (< 10.000).
Gli effetti indesiderati più comunemente riportati sono stati vertigine ed affaticamento. Tali effetti, solitamente, sono di natura lieve e generalmente non richiedono l’interruzione della terapia.
Nell’ambito di ogni gruppo di frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità.
Enalapril
Gli effetti indesiderati riportati con enalapril includono:
Esami diagnostici
Comuni: ipercaliemia, aumento della creatinina sierica.
Non comuni: incremento della percentuale di urea ematica, iponatremia.
Rari: aumento degli enzimi epatici e della bilirubina sierica.
Patologie del sistema emolinfopoietico
Non comuni: anemia (incluse anemia aplastica ed emolitica).
Rari: neutropenia, riduzione dei valori dell’emoglobina, riduzione dei valori dell’ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, mielosoppressione, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoimmuni.
Patologie del sistema nervoso
Comuni: mal di testa, depressione.
Non comuni: confusione, sonnolenza, insonnia, nervosismo, parestesia, vertigini.
Rari: disturbi dell’attività onirica, turbe del sonno.
Patologie dell’occhio
Molto comuni: visione offuscata.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Molto comuni: tosse.
Comuni: dispnea.
Non comuni: rinorrea, mal di gola e raucedine, broncospasmo/asma.
Rari: infiltrati polmonari, rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila.
Patologie gastrointestinali
Molto comuni: nausea.
Comuni: diarrea, dolori addominali, disgeusia.
Non comuni: ileo, pancreatite, vomito, dispepsia, costipazione, anoressia, irritazione gastrica, xerostomia, ulcera ventricolare.
Rari: stomatite/ulcera aftosa, glossite.
Patologie renali e urinarie
Non comuni: disfunzione renale, insufficienza renale, proteinuria.
Rari: oliguria.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comuni: esantema, ipersensibilità/edema angioneurotico: è stato riportato edema angioneurotico del volto, delle estremità, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe (vedere 4.4).
Non comuni: diaforesi, prurito, orticaria, alopecia.
Rari: eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermia tossica, pemfigo, eritroderma.
È stata riportata una sintomatologia complessa, che può includere alcuni o tutti i seguenti sintomi: febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, positività dell’ANA, elevazione della VES, eosinofilia e leucocitosi. Possono manifestarsi esantema, fotosensibilità ed altri disturbi dermatologici.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Non comuni: ipoglicemia (vedere paragrafo 4.4).
Patologie cardiache
Molto comuni: capogiri.
Comuni: ipotensione (inclusa ipotensione ortostatica), sincope, infarto del miocardio o apoplessia, possibilmente secondaria ad un’ipotensione eccessiva in pazienti a rischio (vedere paragrafo 4.4), dolori al torace, disritmia, angina pectoris, tachicardia.
Non comuni: ipotensione ortostatica, palpitazioni.
Rari: sindrome di Raynaud.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Molto comuni: astenia.
Comuni: affaticamento.
Non comuni: miospasmo, arrossamento del volto, tinnito, malessere, febbre.
Patologie epatobiliari
Rari: insufficienza epatica, epatite - sia epatocellulare che colestatica, epatite inclusa necrosi, colestasi (incluso ittero).
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Non comuni: impotenza.
Rari: ginecomastia.
Idroclorotiazide
Patologie cardiache: ipotensione ortostatica, aritmie cardiache.
Patologie del sistema emolinfopoietico: leucopenia, neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia, anemia aplastica, anemia emolitica, depressione del midollo osseo.
Patologie del sistema nervoso: perdita di appetito, parestesia, sensazione di testa vuota.
Patologie dell’occhio: xantopsia, offuscamento transitorio della vista.
Patologie dell’orecchio e del labirinto: vertigini.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: distress respiratorio (inclusi polmonite ed edema polmonare).
Patologie gastrointestinali: irritazione gastrica, diarrea, costipazione, pancreatite.
Patologie renali e urinarie: disfunzioni renali, nefrite interstiziale.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: reazioni di fotosensibilità, rash, reazioni cutanee del tipo lupus eritematoso, riattivazione di lupus cutaneo eritematoso, orticaria, reazioni anafilattiche, necrolisi tossica epidermica.
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: spasmi muscolari.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione: anoressia, iperglicemia, glicosuria, iperuricemia, squilibrio elettrolitico (incluse iponatremia ed ipokaliemia), aumento del colesterolo e dei trigliceridi.
Infezioni ed infestazioni: sialoadenite.
Patologie vascolari: angioite necrotizzante (vasculite, vasculite cutanea).
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: febbre, debolezza.
Patologie epatobiliari: ittero (ittero intraepatico colestatico).
Disturbi psichiatrici: irrequietezza, depressione, disturbi del sonno.
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Non sono disponibili informazioni specifiche per quanto riguarda il trattamento di un sovradosaggio di Enalapril Idroclorotiazide Sandoz.
Enalapril
Il più evidente sintomo di sovradosaggio da enalapril maleato riportato fino ad oggi è una grave ipotensione che si verifica in seguito alla inibizione del sistema renina-angiotensina circa sei ore dopo l’assunzione delle compresse, così come stupore.
Sintomi collegabili a sovradosaggio da ACE inibitori sono,tra gli altri, shock circolatorio, squilibrio elettrolitico, insufficienza renale, iperventilazione, tachicardia, palpitazioni, bradicardia, vertigini, ansia e tosse. Dopo assunzione di 300 e 440 mg di enalapril, rispettivamente, le concentrazioni sieriche di enalapril sono risultate 100 e 200 volte più elevate di quelle solitamente osservate alle dosi terapeutiche.
Idroclorotiazide
I più comuni sintomi oggettivi e soggettivi sono il risultato della deplezione elettrolitica (ipokaliemia, ipocloremia, iponatremia), così come dalla disidratazione conseguente alla diuresi eccessiva. Le aritmie derivanti da ipokaliemia possono essere accentuate dalla concomitante somministrazione della digitale.
Il trattamento è sintomatico e di supporto. La terapia con Enalapril Idroclorotiazide Sandoz deve essere sospesa ed il paziente deve essere monitorato attentamente. Le misure raccomandate includono l’induzione del vomito, la somministrazione di carbone attivo e di un lassativo e/o la lavanda gastrica se le compresse sono state assunte da poco tempo. Tutti i casi di disidratazione, disturbi dell’equilibrio elettrolitico ed ipotensione devono essere trattati in maniera adeguata. L’enalaprilato può essere rimosso dalla circolazione sanguigna attraverso emodialisi (vedere paragrafo 4.4). Non è noto in che percentuale l’idroclorotiazide viene rimosso con l’emodialisi.
Categoria farmacoterapeutica: ACE-inibitori, combinazioni, codice ATC: C09BA02
Enalapril Idroclorotiazide Sandoz è la combinazione di un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (enalapril) ed un diuretico (idroclorotiazide).
L’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) è un peptidil dipeptidasi, che catalizza la conversione dell’angiotensina I nell’angiotensina II, sostanza dotata di attività pressoria. Una volta assorbito, l’enalapril viene idrolizzato in enalaprilato, che inibisce l’ACE. Come risultato dell’inibizione dell’ACE, i livelli plasmatici dell’angiotensina II si riducono, e ciò comporta a sua volta un incremento dell’attività della renina plasmatica (dovuto alla rimozione del feedback negativo del rilascio di renina) ed una diminuzione della secrezione di aldosterone.
L’ACE è identico alla chininasi II. Questa è la ragione per cui, enalapril può anche inibire la degradazione della bradichinina, un potente peptide vasodilatatore. Tuttavia, il ruolo di tutto ciò nell’efficacia terapeutica dell’enalapril rimane ancora da chiarire.
Sebbene il meccanismo attraverso il quale l’enalapril abbassa la pressione sanguina sembra essere, principalmente, la soppressione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, che riveste un ruolo primario nella regolazione della pressione sanguigna, l’enalapril possiede efficacia antiipertensiva anche nei pazienti con ipertensione caratterizzata da bassi livelli di renina.
L’idroclorotiazide è un diuretico ed un agente antiipertensivo che incrementa l’attività della renina plasmatica. L’effetto di riduzione della pressione sanguigna dei due principi attivi è additivo e, solitamente, dura per 24 ore. La percentuale di pazienti ipertesi che ha risposto in maniera soddisfacente a Enalapril Idroclorotiazide Sandoz è maggiore rispetto a quella di pazienti che hanno risposto in maniera soddisfacente ai principi attivi separatamente.
Il componente enalapril di Enalapril Idroclorotiazide Sandoz solitamente riduce la perdita di potassio associata all’idroclorotiazide.
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Enalapril
Assorbimento
Enalapril viene assorbito rapidamente in caso di assunzione orale e le concentrazioni sieriche massime vengono raggiunte in un’ora. Giudicando dalle quantità rinvenute nelle urine, l’assorbimento orale di enalapril è pari al 60-70%.
L’assorbimento di enalapril non è influenzato dalla presenza di cibo nel tratto gastrointestinale.
Una volta assorbito, l’enalapril è rapidamente ed ampiamente idrolizzato in enalaprilato, un potente ACE inibitore. Le concentrazioni sieriche massime di enalaprilato sono raggiunte tra le tre e le quattro ore dopo una dose orale di enalapril. La percentuale di assorbimento e di idrolisi dell’enalapril è la medesima per vari dosaggi rientranti nel range di dosi terapeutiche raccomandate.
Eliminazione
L’enalapril è escreto principalmente per via renale. I componenti principali che si rinvengono nelle urine sono l’enalaprilato - circa il 40% della dose - e l’enalapril in forma immodificata. Non esistono indicazioni di maggiori conversioni metaboliche dell’enalapril diverse da quella in enalaprilato. Il profilo della concentrazione sierica di enalaprilato mostra un’estesa fase terminale che appare associata al legame all’ACE. Negli individui la cui funzionalità renale risulti normale, le concentrazioni sieriche allo stato stazionario di enalaprilato sono state raggiunte al quarto giorno di somministrazione giornaliera di enalapril. Dopo dosaggi multipli di enalapril, l’emivita effettiva (dopo l’accumulo) risulta pari ad 11 ore.
Particolari categorie di pazienti
L’idrolisi di enalapril nel suo metabolita attivo potrebbe risultare ritardata nei pazienti affetti da cirrosi.
L’esposizione di enalapril ed enalaprilato risulta incrementata nei pazienti affetti da insufficienza renale. Nei pazienti con clearance della creatinina pari a 40-60ml/min, l’AUC di enalaprilato allo steady state è risultato circa due volte più elevato di quello riscontrato in pazienti con normale funzionalità renale dopo somministrazione di 5 mg una volta al dì. In caso di grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina ≤30ml/min), l’AUC è risultata aumentata di circa 8-volte, mentre l’emivita effettiva dell’enalaprilato, dopo dosaggi multipli, è risultata prolungata. L’enalaprilato può essere rimosso dalla circolazione generale attraverso emodialisi.
Idroclorotiazide
Assorbimento
La biodisponibilità dell’idroclorotiazide è pari al 60-80%. L’assunzione contemporanea di cibo ne aumenta l’assorbimento (di circa il 15%).
Distribuzione
L’idroclorotiazide attraversa la barriera placentare, ma non quella emato-encefalica.
Biotrasformazione/eliminazione
L’emivita plasmatica varia tra le 5,6 e le 14,8 ore. L’idroclorotiazide non viene metabolizzata, bensì rapidamente escreta per via renale. Almeno il 61% della dose orale viene escreto in forma immodificata entro 24 ore.
Particolari categorie di pazienti
L’emivita risulta prolungata nei pazienti con compromissione della funzionalità renale.
Combinazione enalapril idroclorotiazide
Assorbimento
L’assunzione contemporanea di enalapril ed idroclorotiazide in diversi dosaggi produce effetti minimi o non ne produce alcuno sulla biodisponibilità di queste due sostanze. Le compresse combinate sono biologicamente equivalenti all’assunzione contemporanea di entrambe le sostanze separatamente.
I dati preclinici provenienti dagli studi convenzionali sulla sicurezza farmacologica, sulla tossicità a dosi ripetute, sulla genotossicità e sulla cancerogenesi non hanno rilevato rischi specifici per l’uomo. Gli studi condotti sulla tossicità riproduttiva suggeriscono che l’enalapril non incide sulla fertilità e sulla capacità riproduttiva dei ratti e che non è teratogenico. In uno studio nel quale a femmine di ratto sono state somministrate dosi del prodotto prima dell’accoppiamento, si è evidenziato un aumento dell’incidenza delle morti di cuccioli durante l’allattamento. Il composto attraversa la placenta e viene secreto nel latte.
Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, quale categoria, hanno mostrato di produrre effetti avversi sullo sviluppo fetale tardivo, provocando morte fetale e difetti congeniti, soprattutto a livello cranico. Sono stati riportati anche fetotossicità, ritardo nella crescita intrauterina e dotto arterioso pervio. Si ritiene che tali anomalie dello sviluppo siano dovute in parte all’azione diretta degli ACE inibitori sul sistema renina-angiotensina fetale ed in parte dovuti all’ischemia conseguente all’ipotensione materna ed alla diminuzione della perfusione ematica fetale-placentare e del passaggio di ossigeno/nutrienti al feto.
Lattosio monoidrato, magnesio stearato, amido di mais, sodio bicarbonato, talco.
Non pertinente.
2 anni
Non conservare a temperatura superiore ai 30°C.
Conservare nella confezione originale.
Le compresse sono confezionate in blister di alluminio/alluminio ed inserite in una scatola.
Le confezioni contengono 14, 20, 28, 30, 49, 49x1, 50, 50x1, 98, 100, e 100x1 compresse.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Nessuna istruzione particolare
Sandoz Spa - Largo U. Boccioni, 1 - 21040 Origgio (VA)
AIC n. 037486014/M - 20 mg+6 mg compresse 20 compresse in blister AL/AL
AIC n. 037486026/M - 20 mg+6 mg compresse 28 compresse in blister AL/AL
AIC n. 037486038/M - 20 mg+6 mg compresse 30 compresse in blister AL/AL
AIC n. 037486040/M - 20 mg+6 mg compresse 49 compresse in blister AL/AL
AIC n. 037486053/M - 20 mg+6 mg compresse 49X1 compresse in blister AL/AL
AIC n. 037486065/M - 20 mg+6 mg compresse 50 compresse in blister AL/AL
AIC n. 037486077/M - 20 mg+6 mg compresse 50X1 compresse in blister AL/AL
AIC n. 037486089/M - 20 mg+6 mg compresse 98 compresse in blister AL/AL
AIC n. 037486091/M - 20 mg+6 mg compresse 100 compresse in blister AL/AL
AIC n. 037486103/M - 20 mg+6 mg compresse 100X1 compresse in blister AL/AL
AIC n. 037486115/M - 20 mg+6 mg compresse 14 compresse in blister AL/AL
AIC n. 037486115/M - 20 mg+6 mg compresse 14 compresse in blister AL/AL
21 novembre 2007
Novembre 2008