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FENTANIL RATIOPHARM.
Ogni cerotto rilascia 12,5 mcg di fentanil all’ora. Ogni cerotto da 3,75 cm2 contiene 2,063mg di fentanil.
Ogni cerotto rilascia 25 mcg di fentanil all’ora. Ogni cerotto da 7, 5 cm2 contiene 4,125 mg di fentanil.
Ogni cerotto rilascia 50 mcg di fentanil all’ora. Ogni cerotto da 15 cm2 contiene 8,25 mg di fentanil.
Ogni cerotto rilascia 75 mcg di fentanil all’ora. Ogni cerotto da 22,5 cm2 contiene 12,375 mg di fentanil.
Ogni cerotto rilascia 100 mcg di fentanil all’ora. Ogni cerotto da 30 cm2 contiene 16,5 mg di fentanil.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Cerotto transdermico
Cerotto trasparente e incolore con stampa blu sullo strato di copertura: “fentanil 12 mcg/ora“.
Cerotto trasparente e incolore con stampa blu sullo strato di copertura: “fentanil 25 mcg/ora“.
Cerotto trasparente e incolore con stampa blu sullo strato di copertura: “fentanil 50 mcg/ora“.
Cerotto trasparente e incolore con stampa blu sullo strato di copertura: “fentanil 75 mcg/ora“.
Cerotto trasparente e incolore con stampa blu sullo strato di copertura: “fentanil 100 mcg/ora“.
Il prodotto è indicato nel dolore cronico grave che può essere gestito adeguatamente solo con analgesici oppiacei.
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La dose è individuale e basata sull’eventuale impiego precedente di oppiacei da parte del paziente e prende in considerazione:
- il possibile sviluppo di tolleranza,
- le condizioni attuali generali,
- lo stato clinico del paziente e il grado di severità della patologia.
Il dosaggio richiesto di fentanil viene stabilito individualmente e deve essere valutato regolarmente dopo ciascuna somministrazione.
Pazienti che ricevono il trattamento con oppiacei per la prima volta
Per il dosaggio iniziale devono essere usati i cerotti con velocità di rilascio pari a 12,5 mcg /ora. In pazienti molto anziani o debilitati non è raccomandato iniziare una terapia oppiacea con Fentanil ratiopharm a causa della loro nota sensibilità alle sostanze oppiacee. In questi casi, sarebbe preferibile iniziare il trattamento con basse dosi di morfina a rilascio immediato e prescrivere Fentanil ratiopharm dopo aver determinato il dosaggio ottimale.
Passaggio dal trattamento con altri oppiacei
Nel passaggio dall’uso di oppiacei per via orale o parenterale al trattamento a base di fentanil, il dosaggio iniziale deve essere calcolato come segue:
1. Determinare la quantità di analgesico richiesta nelle ultime 24 ore
2. Convertire la quantità totale ottenuta alle dosi equianalgesiche di morfina orale usando la Tabella 1.
3. La dose corrispondente di fentanil deve essere determinata come segue:
a) usando la Tabella 2, per i pazienti che necessitano di rotazione degli oppiacei (rapporto di conversione dalla morfina orale a fentanil transdermico pari a 150:1)
b) usando la Tabella 3 per i pazienti in terapia oppiacea stabilizzata e ben tollerata (rapporto di conversione dalla morfina orale a fentanil transdermico pari a 100:1)
Tabella 1: Conversione di efficacia equianalgesica
Tutti i dosaggi indicati nella tabella sono equivalenti per effetto analgesico a 10 mg di morfina somministrata per via parenterale.
| | Dosi equianalgesiche (mg) |
| Principio attivo | Parenterale (im) | Orale |
| Morfina | 10 | 30-40 |
| Idromorfone | 1,5 | 7,5 |
| Ossicodone | 10-15 | 20-30 |
| Metadone | 10 | 20 |
| Levorfanolo | 2 | 4 |
| Ossimorfina | 1 | 10 (rettale) |
| Diamorfina | 5 | 60 |
| Petidina | 75 | - |
| Codeina | - | 200 |
| Buprenorfina | 0,4 | 0,8(sublinguale) |
| Chetobemidone | 10 | 20-30 |
Tabella 2: Dose iniziale raccomandata di fentanil per via transdermica in base alla dose giornaliera di morfina orale: (per pazienti che hanno necessità di rotazione oppiacea).
| Dose di morfina orale (mg/24 h) | Rilascio di fentanil per via transdermica (mcg /h) |
| < 44 | 12,5 |
| 45-134 | 25 |
| 135-224 | 50 |
| 225-314 | 75 |
| 315-404 | 100 |
| 405-494 | 125 |
| 495-584 | 150 |
| 585-674 | 175 |
| 675-764 | 200 |
| 765-854 | 225 |
| 855-944 | 250 |
| 945-1034 | 275 |
| 1035-1124 | 300 |
Tabella 3: Dose iniziale raccomandata di fentanil per via transdermica in base alla dose giornaliera di morfina orale (per pazienti in terapia oppiacea stabilizzata e ben tollerata).
| Dose di morfina orale (mg/24 h) | Rilascio di fentanil per via transdermica (mcg /h) |
| < 60 | 12,5 |
| 60-89 | 25 |
| 90-149 | 50 |
| 150-209 | 75 |
| 210-269 | 100 |
| 270-329 | 125 |
| 330-389 | 150 |
| 390-449 | 175 |
| 450-509 | 200 |
| 510-569 | 225 |
| 570-629 | 250 |
| 630-689 | 275 |
| 690-749 | 300 |
Con l’uso combinato di diversi cerotti transdermici, si può ottenere una velocità di rilascio di fentanil superiore a 100 mcg /ora.
La valutazione iniziale del massimo effetto analgesico di Fentanil ratiopharm non deve essere effettuata prima di 24 ore dall’applicazione del cerotto. Ciò è dovuto all’incremento graduale delle concentrazioni sieriche di fentanil durante le prime 24 ore dall’applicazione del cerotto.
Nelle prime 12 ore successive al passaggio al trattamento con Fentanil ratiopharm il paziente continua a ricevere l’analgesico precedente alla dose precedentemente somministrata; nelle successive 12 ore la posologia di tale analgesico viene modificata secondo necessità.
Determinazione della posologia e terapia di mantenimento
Il cerotto deve essere sostituito ogni 72 ore. La posologia va determinata individualmente fino al raggiungimento dell’efficacia analgesica. Nei pazienti che hanno riportato una marcata riduzione nell’arco di tempo di 48-72 ore dopo l’applicazione, potrebbe essere necessaria la sostituzione di fentanil dopo 48 ore. La dose di 12,5 mcg /ora è appropriata per l’aggiustamento della dose nell’area di dosi più basse. Se l’analgesia risulta insufficiente alla fine del periodo di applicazione iniziale, la dose può essere aumentata dopo 3 giorni, fino ad ottenere l’effetto desiderato per ogni singolo paziente. Ulteriori correzioni della dose prevedono normalmente incrementi di 25 mcg /ora, anche se è necessario tenere conto delle esigenze di analgesia supplementare e dell’entità del dolore del paziente.
I pazienti potrebbero richiedere dosi supplementari periodiche di analgesici a breve durata d’azione in caso di riacutizzazioni dolorose. Devono essere presi in considerazione metodi aggiuntivi o alternativi di analgesia o somministrazioni di oppiacei alternative quando la dose di Fentanil ratiopharm supera i 300 mcg /ora.
Sono stati segnalati sintomi da astinenza nel passaggio da un trattamento a lungo termine con morfina a fentanil transdermico, malgrado l’adeguata efficacia analgesica. In caso di insorgenza di sintomi da astinenza si raccomanda il trattamento con basse dosi di morfina a breve durata azione.
Modifica o interruzione della terapia
Se fosse necessaria l’interruzione della terapia con il cerotto, la sua sostituzione con altri farmaci oppiacei deve essere graduale, iniziando con una bassa dose da aumentare progressivamente. Questo perché i livelli sierici di fentanil diminuiscono gradualmente dopo la rimozione del cerotto; sono necessarie almeno 17 ore perchè la concentrazione sierica di fentanil diminuisca del 50%. In generale, l’interruzione di una analgesia di tipo oppiaceo deve essere graduale, al fine di prevenire l’insorgenza di sintomi da astinenza (nausea, vomito, diarrea, ansia e tremore muscolare). Le Tabelle 2 e 3 non devono essere utilizzate per passare dal trattamento transdermico con fentanil alla terapia con morfina.
Modo di somministrazione
Non appena estratto dalla confezione e subito dopo la rimozione della pellicola protettiva, il cerotto deve essere applicato su una superficie cutanea priva di peli nella parte superiore del corpo (torace, schiena, avambraccio). La rimozione di eventuali peli deve avvenire preferibilmente utilizzando forbici piuttosto che un rasoio.
Prima dell’applicazione, la cute deve essere scrupolosamente lavata con acqua pulita (non utilizzare detergenti) e asciugata accuratamente. Il cerotto transdermico si applica premendo sul sito di applicazione con il palmo della mano per circa 30 secondi. La sede di applicazione del cerotto deve essere priva di microlesioni (per es. dovute a irradiazione o rasature) ed irritazioni cutanee.
Dato che il cerotto transdermico è protetto da una pellicola di copertura impermeabile, può essere indossato anche durante la doccia.
Occasionalmente potrebbe essere necessaria una adesione supplementare del cerotto.
Se si eseguono incrementi posologici progressivi, è possibile che l’area di superficie attiva necessaria raggiunga un punto in cui non sono più possibili ulteriori incrementi.
Durata della somministrazione
Il cerotto deve essere sostituito dopo 72 ore. Se casi individuali richiedono una sostituzione anticipata, la sostituzione non deve aver luogo prima che siano trascorse 48 ore, per evitare un aumento delle concentrazioni medie di fentanil. Ogni nuovo cerotto deve essere applicato su un’area cutanea differente. E’ necessario attendere un periodo di 7 giorni prima di applicare un nuovo cerotto sulla medesima area cutanea.
L’effetto analgesico può persistere per qualche tempo dopo la rimozione del cerotto transdermico. Se sulla cute rimangono tracce del cerotto transdermico dopo la sua rimozione, queste possono essere eliminate usando abbondante acqua e sapone. Non si deve usare alcol o altri solventi per la pulizia, in quanto possono penetrare nella cute a causa dell’effetto del cerotto.
Popolazione pediatriaca
Modo di somministrazione
Nei bambini piccoli, la parte superiore della schiena rappresenta la zona migliore per applicare il cerotto, per ridurre al minimo il rischio che il bambino rimuova il cerotto.
Posologia
Il fentanil per via transdermica deve essere somministrato solo a pazienti pediatrici tolleranti agli oppiacei (di età compresa tra 2 e 16 anni) che sono già in trattamento con almeno 30 mg equivalenti di morfina orale al giorno.
Per il passaggio dei pazienti pediatrici dalla terapia oppiacea orale o parenterale a quella con fentanil per via transdermica, si rimanda alla “Conversione di efficacia equianalgesica” (Tabella 1), e “Dose raccomandata di fentanil per via transdermica basata sulla dose giornaliera di morfina orale” (Tabella 4).
Tabella 4: Dose raccomandata di fentanil per via transdermica basata sulla dose giornaliera di morfina1 orale
| Dose di morfina orale (mg/24 h) | Rilascio di fentanil per via transdermica (mcg /h) |
| Per pazienti pediatrici² | Per pazienti pediatrici² |
| 30-44 | 12,5 |
| 45-134 | 25 |
¹Negli studi clinici queste variazioni delle dosi giornaliere di morfina orale sono state usate come base per la conversione al fentanil transdermico
²Per conversioni a dosi di Fentanil ratiopharm superiori a 25 mcg /ora, si raccomanda un rapporto di conversione da morfina orale a fentanil transdermico pari a 150:1 (vedere Tabella 2).
Per i bambini che ricevono più di 90 mg di morfina orale al giorno, vi sono attualmente solo informazioni limitate provenienti da studi clinici. Negli studi sulla popolazione pediatrica, la dose necessaria di fentanil cerotto transdermico è stata calcolata prudentemente: da 30 mg a 45 mg giornalieri di morfina per via orale, o la dose equivalente di oppiaceo, è stata sostituita da Fentanil ratiopharm 12 mcg /ora. Si deve notare che questo schema di conversione per i bambini si applica solo per il passaggio dalla morfina per via orale (o suo equivalente) al fentanil per via transdermica. Lo schema di conversione non può essere usato per passare da fentanil transdermico ad altri oppiacei, perchè sussiste il rischio di sovradosaggio.
L’effetto analgesico della prima dose di fentanil per via transdermica non è ottimale nelle prime 24 ore. Pertanto, durante le prime 12 ore dal passaggio a fentanil per via transdermica, il paziente deve ricevere la dose precedente abituale di analgesico. Nelle successive 12 ore, questi analgesici devono essere usati al bisogno.
Dato che i livelli massimi di fentanil sono riscontrabili dopo 12-24 ore di trattamento, si raccomanda il monitoraggio del paziente per eventi avversi, che possono comprendere ipoventilazione, per almeno 48 ore dopo l’inizio della terapia con fentanil per via transdermica o dopo incremento della posologia (vedere anche paragrafo 4.4).
Determinazione della posologia e mantenimento
Se l’effetto analgesico di fentanil per via transdermica è insufficiente, si deve somministrare un supplemento di morfina o di un altro oppiaceo a breve durata di azione. Si possono usare più cerotti, in base alle esigenze analgesiche supplementari e alla gravità del dolore del bambino. Gli aggiustamenti della dose devono avvenire con incrementi di 12,5 mcg /ora alla volta.
Uso nei pazienti anziani
Gli anziani devono essere monitorati attentamente e se necessario deve essere ridotta la dose (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Compromissione della funzione epatica e renale
I pazienti affetti da compromissione della funzione epatica o renale, devono essere osservati attentamente e la dose deve essere ridotta, se necessario (vedere paragrafo 4.4).
- Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
- Dolore acuto o post-operatorio, in quanto non è possibile la determinazione del giusto dosaggio nella terapia a breve termine.
- Grave compromissione del sistema nervoso centrale.
Il prodotto deve essere usato solo come parte di un trattamento integrato del dolore nei casi in cui il paziente sia valutato adeguatamente dal punto di vista medico, sociale e psicologico.
Il trattamento con Fentanil ratiopharm deve essere iniziato solo da un medico esperto che abbia familiarità con la farmacocinetica di fentanil cerotto transdermico e sia consapevole del rischio di grave ipoventilazione.
I pazienti che manifestano una reazione avversa grave devono essere monitorati per 24 ore dopo la rimozione del cerotto transdermico, in considerazione dell’emivita del fentanil (vedere paragrafo 5.2).
Nel dolore cronico di natura non oncologica, è preferibile iniziare il trattamento con potenti oppiacei a rilascio immediato (per es. morfina) e prescrivere il fentanil cerotto transdermico dopo la determinazione dell’efficacia e del dosaggio ottimale dell’oppiaceo potente.
Il cerotto transdermico non deve essere tagliato, in quanto non vi sono informazioni disponibili sulla qualità, efficacia e sicurezza dei cerotti divisi.
In caso di necessità di dosaggi superiori a 500 mg morfina-equivalenti, si raccomanda una rivalutazione della terapia oppiacea.
Le reazioni avverse più comuni riportate a seguito di somministrazione delle dosi abituali sono: sonnolenza, confusione, nausea, vomito e stipsi. I primi sintomi citati sono transitori, e se persistono bisogna indagarne la causa. La stitichezza, per contro, non scompare se il trattamento prosegue. Tutti gli effetti citati sono attesi, e bisogna pertanto anticiparli per ottimizzare il trattamento, specialmente il sintomo della stitichezza. Spesso sono necessari trattamenti correttivi (vedere paragrafo 4.8).
L’uso concomitante di derivati dell’acido barbiturico, buprenorfina, nalbufina o pentazocina non è raccomandato (vedere anche paragrafo 4.5).
Riacutizzazione del dolore
Alcuni studi hanno dimostrato che in quasi tutti i pazienti è stato necessario integrare la terapia con il cerotto a base di fentanil con trattamento supplementare a base di potenti medicinali a rilascio immediato per bloccare il dolore acuto.
Depressione respiratoria
Come avviene con tutti gli oppiacei potenti, anche con Fentanil ratiopharm in alcuni pazienti può insorgere depressione respiratoria, e i pazienti vanno tenuti sotto controllo in caso di insorgenza di tale effetto. La depressione respiratoria può persistere anche dopo la rimozione del cerotto. L’incidenza della depressione respiratoria aumenta con l’incremento della dose di fentanil. Le sostanze attive sul SNC possono aggravare la depressione respiratoria (vedere paragrafo 4.5).
Nei pazienti con depressione respiratoria preesistente, fentanil deve essere usato con cautela e a dosaggi più bassi.
Malattie polmonari croniche
Nei pazienti affetti da malattie polmonari croniche ostruttive o da altre patologie polmonari, il fentanil può indurre -reazioni avverse più gravi; in tali pazienti gli oppiacei possono ridurre la frequenza respiratoria ed aumentare le resistenze delle vie aeree.
Dipendenza
La somministrazione ripetuta di oppiacei può sviluppare tolleranza e dipendenza fisica e psicologica, ma ciò avviene raramente nel trattamento del dolore neoplastico.
Aumento della pressione endocranica
Fentanil ratiopharm deve essere usato con cautela in pazienti particolarmente sensibili agli effetti endocranici della ritenzione di CO2, come quelli con segni di aumento della pressione endocranica, deterioramento della coscienza o in coma.
Patologie cardiache
Gli oppiacei possono causare ipotensione, specialmente nei pazienti ipovolemici. E’ necessaria quindi prudenza nel trattamento di pazienti con ipotensione e/o ipovolemici. Il fentanil può causare bradicardia.
Fentanil ratiopharm deve essere somministrato con cautela ai pazienti che soffrono di bradiaritmie.
Compromissione della funzione epatica
Il fentanil viene metabolizzato a metaboliti inattivi nel fegato, quindi i pazienti con malattie epatiche possono avere un ritardo della sua eliminazione. I pazienti con compromissione della funzione epatica devono essere monitorati attentamente e la dose ridotta, se necessario.
Compromissione della funzione renale
Meno del 10 % di fentanil viene escreto in forma immodificata dai reni e, a differenza della morfina, non vi sono metaboliti attivi conosciuti eliminati per via renale. I dati ottenuti dopo somministrazione endovenosa di fentanil in pazienti con insufficienza renale suggeriscono che il volume di distribuzione di fentanil può essere modificato dalla dialisi. Ciò può influire sulle concentrazioni sieriche. Se si dovesse somministrare fentanil per via transdermica a pazienti con ridotta funzionalità renale questi devono essere attentamente monitorati per individuare possibili segni di tossicità indotta dal fentanil, e la dose deve essere ridotta, se necessario.
Pazienti con febbre/esposti a sorgenti esterne di calore
Significativi incrementi della temperatura corporea possono potenzialmente aumentare la velocità di assorbimento del fentanil. Pertanto i pazienti che sviluppano febbre devono essere monitorati per quanto riguarda l’insorgenza di reazioni avverse da oppiacei. Il sito di applicazione del cerotto non deve essere esposto a sorgenti di calore esterne, come per esempio la sauna.
Pazienti anziani
Dati provenienti da studi con somministrazione endovenosa di fentanil suggeriscono che i pazienti anziani possono presentare una clearance ridotta e un’emivita del farmaco prolungata. Inoltre, i pazienti anziani possono presentare una maggiore sensibilità al principio attivo rispetto a pazienti più giovani. Tuttavia, studi effettuati nei pazienti anziani con fentanil cerotto transdermico hanno dimostrato che i parametri farmacocinetici di fentanil nei pazienti anziani non differiscono significativamente da quelli dei pazienti giovani, sebbene le concentrazioni sieriche tendano ad essere più elevate. Pertanto i pazienti anziani o cachettici devono essere monitorati attentamente e la dose ridotta, se necessario.
Pazienti pediatrici
Il fentanil per via transdermica non deve essere somministrato a pazienti pediatrici che non sono mai stati trattati con oppiacei (vedere paragrafo 4.2). Esiste infatti il rischio potenziale di ipoventilazione grave e pericolosa per la vita, indipendentemente dalla dose di fentanil transdermico somministrata (vedere Tabelle 1 e 4, paragrafo 4.2).
L’impiego di fentanil per via transdermica nei bambini e lattanti sotto i 2 anni di età non è stato studiato. Il fentanil per via transdermica deve essere somministrato solo a bambini tolleranti agli oppiacei di età uguale o superiore a 2 anni (vedere paragrafo 4.2). Il fentanil per via transdermica non deve invece essere usato nei bambini di età inferiore ai 2 anni.
Al fine di prevenire la possibile ingestione accidentale da parte dei bambini, è necessario prestare molta attenzione nella scelta del sito di applicazione dei cerotti transdermici di fentanil (vedere paragrafo 4.2), controllando scrupolosamente l’adesione del cerotto.
Allattamento
Poichè il fentanil viene escreto nel latte materno, l’allattamento al seno deve essere interrotto durante il trattamento con Fentanil ratiopharm (vedere anche paragrafo 4.6).
Pazienti affetti da miastenia grave
Possono verificarsi reazioni (mio)cloniche non epilettiche. E’ richiesta cautela nel trattamento di pazienti affetti da miastenia grave.
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L’uso concomitante di derivati dell’acido barbiturico deve essere evitato, perchè l’effetto di depressione respiratoria indotto dal fentanil potrebbe aumentare.
L’uso concomitante di buprenorfina, nalbufina o pentazocina non è raccomandato. Queste sostanze infatti presentano una grande affinità con i recettori oppiacei ad attività intrinsica relativamente bassa, e pertanto svolgono una parziale azione antagonista sull’effetto analgesico del fentanil, e possono indurre sintomi da astinenza nei pazienti dipendenti dagli oppiacei (vedere anche paragrafo 4.4).
L’uso concomitante di altri farmaci depressivi del SNC può produrre ulteriori effetti depressivi e possono verificarsi ipoventilazione e ipotensione come pure profonda sedazione o coma. I farmaci depressivi del SNC sopra citati comprendono:
- oppiacei
- ansiolitici e tranquillanti
- ipnotici
- anestetici generali
- fenotiazine
- miorilassanti della muscolatura scheletrica
- antistaminici sedativi
- bevande alcoliche
Pertanto l’uso concomitante di uno qualsiasi dei suddetti medicinali e principi attivi richiede il monitoraggio del paziente.
E’ stato osservato che i MAO-inibitori potenziano l’effetto degli analgesici stupefacenti, specialmente nei pazienti con insufficienza cardiaca. Perciò il fentanil non deve essere somministrato nei 14 giorni successivi all’interruzione di un trattamento con MAO-inibitori.
Il fentanil, una sostanza attiva con elevata clearance, viene metabolizzato rapidamente ed estesamente principalmente dal citocromo CYP3A4.
L’itraconazolo (un potente inibitore del CYP3A4) alla dose di 200 mg/die per via orale per 4 giorni non ha mostrato effetti significativi sulla farmacocinetica del fentanil somministrato per via endovena. Sono stati comunque segnalati aumenti delle concentrazioni plasmatiche in alcuni soggetti. La somministrazione orale di ritonavir (uno dei più potenti inibitori del CYP3A4) ha ridotto di due terzi la clearance del fentanil somministrato per endovena e ne ha raddoppiato l’emivita.. L’uso concomitante di potenti inibitori del CYP3A4 (come ad esempio il ritonavir) con fentanil somministrato per via transdermica può indurre ad un aumento delle concentrazioni plasmatiche di fentanil. Ciò può causare un aumento o un prolungamento sia degli effetti terapeutici che delle reazioni avverse, e potrebbe causare grave depressione respiratoria. In tali casi è opportuno sottoporre il paziente ad una attenta sorveglianza. L’uso combinato di ritonavir o altri potenti inibitori del CYP3A4 con fentanil per via transdermica non è raccomandato a meno di un rigoroso controllo del paziente.
La sicurezza di impiego di fentanil durante la gravidanza non è stata stabilita. Gli studi sugli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Non è noto il rischio potenziale nell’uomo. Il fentanil deve essere usato in gravidanza solo se strettamente necessario.
Il trattamento a lungo termine durante la gravidanza può causare sintomi da astinenza nel neonato.
Si consiglia di non usare fentanil durante il travaglio ed il parto (incluso quello con taglio cesareo), in quanto attraversa la barriera placentare è può provocare depressione respiratoria nel neonato.
Il fentanil viene escreto nel latte materno e può causare sedazione e depressione respiratoria nel lattante.
Pertanto l’allattamento deve essere sospeso durante il trattamento per almeno 72 ore dopo la rimozione di Fentanil ratiopharm (vedere anche paragrafo 4.4 ).
Fentanil ratiopharm influenza in modo significativo la capacità di guidare e di usare i macchinari. Ciò deve essere atteso soprattutto all’inizio del trattamento, in fase di modificazione posologica o quando il fentanil viene usato insieme ad alcol o tranquillanti. I pazienti stabilizzati su un dosaggio specifico non richiedono necessariamente misure restrittive. Pertanto, i pazienti devono consultare il loro medico per verificare se possono svolgere l’attività di guida o usare macchinari.
Le reazioni avverse sono state classificate in base alla frequenza di insorgenza come segue:
Molto comune (≥1/10), Comune (≥1/100, <1/10), Non comune (≥1/1000, <1/100), Raro (≥1/10000, <1/1000), Molto raro (<1/10000).
L’effetto indesiderato più grave indotto dal fentanil è la depressione respiratoria.
Patologie cardiache
Non comune: tachicardia, bradicardia
Raro: aritmia.
Patologie del sistema nervoso
Molto comune: cefalea, vertigini.
Non comune: tremore, parestesia, disturbi del linguaggio.
Molto raro: atassia, attacchi epilettici (incluse convulsioni cloniche e crisi epilettiche tipo grande male).
Patologie dell’occhio
Molto raro: ambliopia.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Non comune: dispnea, ipoventilazione.
Molto raro: depressione respiratoria, apnea.
Patologie gastrointestinali
Molto comune: nausea, vomito, stitichezza.
Comune: xerostomia, dispepsia.
Non comune: diarrea.
Raro: singhiozzo.
Molto raro: flatulenza dolorosa, ileo.
Patologie renali e urinarie
Non comune: ritenzione urinaria.
Molto raro: cistalgia, oliguria.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto comune: sudorazione, prurito.
Comune: reazioni cutanee nella sede di somministrazione.
Non comune: esantema, eritema.
Rash, eritema e prurito si risolvono solitamente entro un giorno dalla rimozione del cerotto.
Patologie vascolari
Non comune: ipertensione, ipotensione.
Raro: vasodilatazione.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Raro: edema, sensazione di freddo.
Disturbi del sistema immunitario
Molto raro: anafilassi.
Disturbi psichiatrici
Molto comune: sonnolenza.
Comune: sedazione, nervosismo, perdita dell’appetito.
Non comune: euforia, amnesia, insonnia, allucinazioni, agitazione.
Molto raro: idee deliranti, stati di eccitazione, astenia, depressione, ansia, confusione, disfunzione sessuale, sintomi da astinenza.
Altri effetti indesiderati
Non rilevabili (non possono essere desunti sulla base dei dati disponibili):
L’uso prolungato di fentanil può sviluppare tolleranza e dipendenza fisica e psicologica.
Dopo il passaggio dall’uso precedente di analgesici oppiacei al Fentanil ratiopharm oppure a seguito di brusca interruzione della terapia, i pazienti possono manifestare sintomi da astinenza da oppiacei (per esempio nausea, vomito, diarrea, ansia e tremore).
Il profilo degli eventi avversi osservato nei bambini e negli adolescenti trattati con fentanil per via transdermica è simile a quello riportato negli adulti. Non sono stati identificati rischi ulteriori nella popolazione pediatrica oltre a quelli attesi con l’uso di oppiacei per il sollievo del dolore associato a malattie gravi, e sembra altresì non esserci alcun rischio pediatrico specifico associato all’uso di fentanil per via transdermica nei bambini di 2 anni, quando usato secondo le opportune istruzioni di impiego. Gli eventi avversi frequentemente osservati negli studi clinici pediatrici sono stati febbre, vomito e nausea.
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Sintomi
I sintomi di sovradosaggio da fentanil rappresentano un’estensione delle sue azioni farmacologiche, per es. letargia, coma, depressione respiratoria con respiro di Cheyne-Stokes e/o cianosi. Altri sintomi includono ipotermia, diminuzione del tono muscolare, bradicardia, ipotensione. I segni di tossicità si manifestano con la comparsa di sedazione profonda, atassia, miosi, convulsioni e depressione respiratoria, che rappresenta il sintomo primario.
Tattamento
La gestione della depressione respiratoria richiede contromisure immediate, che includono la rimozione del cerotto e la stimolazione fisica o verbale del paziente. Queste azioni possono essere seguite dalla somministrazione di uno specifico antagonista degli oppiacei, come il naloxone.
Negli adulti si raccomanda una dose iniziale di 0,4-2 mg di naloxone cloridrato per endovena. Se necessario, può essere somministrata una dose analoga ogni 2 o 3 minuti, oppure somministrata come infusione continua- di 2 mg in 500 ml di sodio cloruro, 9 mg/ml (0,9 %) soluzione iniettabile oppure soluzione di glucosio 50 mg/ml (5 %). La velocità di infusione deve essere regolata in base alla precedenti iniezioni in bolo e alla risposta individuale del paziente. Se la somministrazione endovenosa non è possibile, il naloxone cloridrato può essere somministrato anche per via intramuscolare o sottocutanea. A seguito di somministrazione intramuscolare o sottocutanea, l’effetto si instaura più lentamente rispetto alla somministrazione endovenosa. La somministrazione intramuscolare produce un effetto più prolungato rispetto alla somministrazione endovenosa. La depressione respiratoria dovuta al sovradosaggio può persistere più a lungo dell’effetto esplicato dell’antagonista oppiaceo. L’inversione dell’effetto stupefacente può avere come risultato la comparsa di dolore acuto e il rilascio di catecolamine. Se la situazione clinica del paziente lo giustifica, è importante fornire un trattamento in unità di terapia intensiva. Se dovesse insorgere ipotensione grave o persistente, si deve considerare la possibilità di ipovolemia e la condizione va trattata con un’adeguata terapia liquida parenterale.
Categoria farmacoterapeutica: oppiacei; derivati della fenilpiperidina, Codice ATC: N02AB03
Il fentanil è un analgesico oppiaceo che interagisce prevalentemente con i recettori micro-oppiacei. I suoi principali effetti terapeutici sono l’analgesia e la sedazione. Le concentrazioni sieriche di fentanil capaci di indurre un minimo effetto analgesico in pazienti non assuefatti a sostanze oppiacee sono comprese fra 0,3 e 1,5 ng/ml; si è osservato un aumento dell’incidenza di reazioni avverse quando i livelli sierici superano i 2 ng/ml.
Sia la concentrazione minima efficace di fentanil che la concentrazione alla quale compaiono reazioni avverse aumentano con lo sviluppo di tolleranza crescente al farmaco. La tendenza a sviluppare tolleranza al farmaco presenta una notevole variabilità interindividuale.
La sicurezza di fentanil per via transdermica è stata valutata in 3 studi aperti in 293 pazienti pediatrici con dolore cronico, di età compresa tra 2 e 18 anni, di cui 66 con età tra 2 e 6 anni. In questi studi, dai 30 mg ai 45 mg giornalieri di morfina per via orale sono stati sostituiti da un cerotto con una velocità di rilascio di 12,5 mcg /ora. Sono state usate dosi iniziali di 25 mcg /ora e superiori in 181 pazienti che erano stati precedentemente trattati con dosi giornaliere di oppiacei equivalenti ad almeno 45 mg di morfina per via orale.
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Dopo l’applicazione di Fentanil ratiopharm, il fentanil viene assorbito continuamente attraverso la cute per un periodo di 72 ore. La velocità di rilascio rimane relativamente costante, grazie alla matrice polimerica e alla diffusione del fentanil attraverso gli strati epidermici.
Assorbimento
Dopo l’applicazione iniziale di Fentanil ratiopharm, le concentrazioni sieriche di fentanil aumentano gradualmente, stabilizzandosi generalmente fra le 12 e le 24 ore e rimanendo relativamente costanti per il resto delle 72 ore di applicazione. Le concentrazioni sieriche di fentanil dipendono dalle dimensioni del cerotto transdermico di fentanil usato. Ai fini pratici, dalla seconda applicazione a 72 ore, si raggiunge una concentrazione sierica allo stato stazionario che viene mantenuta durante le successive applicazioni di un cerotto della stessa dimensione.
Distribuzione
Il legame di fentanil con le proteine plasmatiche è dell’84 %.
Biotrasformazione
Il fentanil viene metabolizzato principalmente nel fegato dal CYP3A4. Il metabolita maggiore, il norfentanil, è inattivo.
Eliminazione
Alla sospensione del trattamento con Fentanil ratiopharm le concentrazioni sieriche di fentanil si riducono gradualmente, raggiungendo approssimativamente il 50% rispettivamente in 13-22 ore negli adulti o 22-25 ore nei bambini. L’assorbimento continuo di fentanil attraverso la cute induce una più lenta riduzione delle concentrazioni sieriche rispetto a quella osservata dopo infusione endovena.
Circa il 75 % di fentanil viene escreto nelle urine, per la maggior parte sotto forma di metaboliti, mentre meno del 10% è escreto sotto forma di sostanza attiva immodificata. Circa il 9% della dose viene rinvenuto nelle feci, soprattutto sotto forma di metaboliti.
Farmacocinetica in popolazioni speciali
I pazienti anziani e i pazienti debilitati possono presentare una clearance del fentanil ridotta, con conseguente prolungamento dell’emivita terminale. Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale o epatica, la clearance del fentanil può risultare alterata a causa delle modificazioni delle proteine plasmatiche e della clearance metabolica, che determinano un aumento delle concentrazioni sieriche.
A seconda del peso corporeo, la clearance (l/h/kg) nei pazienti pediatrici appare dell’82% più elevata nei bambini tra i 2 e i 5 anni ed il 25% più elevata nei bambini tra i 6 e i 10 anni rispetto a quella rilevata nei bambini tra gli 11 e i 16 anni, che hanno con ogni probabilità valori di clearance uguali a quelli degli adulti.
Questi risultati sono stati tenuti in considerazione nel determinare i dosaggi raccomandati per i pazienti pediatrici.
I dati non clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità a dosi ripetute e genotossicità.
Gli studi sugli animali hanno mostrato una riduzione della fertilità ed un aumento della mortalità nei feti di ratti. Non sono stati comunque dimostrati effetti teratogeni.
Non sono stati eseguiti studi di carcinogenesi a lungo termine.
Strato adesivo
Strato adesivo in poliacrilato
Strato di copertura
Foglio di polipropilene
Inchiostro da stampa di colore blu
Membrana di rilascio
Foglio di polietilene tereftalato (siliconato)
Non pertinente.
3 anni
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.
Ogni cerotto transdermico è confezionato singolarmente in una bustina. Il foglio accoppiato è composto dai seguenti strati, dall’esterno all’interno: carta Kraft rivestita, pellicola di polietilene a bassa densità, pellicola di alluminio, Surlyn (copolimero termoplastico acido etilen-metacrilico).
Fentanil 12 mcg /ora cerotto transdermico
Confezione contenente 2 cerotti transdermici
Confezione contenente 3 cerotti transdermici
Confezione contenente 4 cerotti transdermici
Confezione contenente 5 cerotti transdermici
Confezione contenente 8 cerotti transdermici
Confezione contenente 10 cerotti transdermici
Confezione contenente 16 cerotti transdermici
Confezione contenente 20 cerotti transdermici
Fentanil 25 mcg /ora cerotto transdermico
Fentanil 50 mcg /ora cerotto transdermico
Fentanil 75 mcg /ora cerotto transdermico
Fentanil 100 mcg /ora cerotto transdermico
Confezione contenente 3 cerotti transdermici
Confezione contenente 4 cerotti transdermici
Confezione contenente 5 cerotti transdermici
Confezione contenente 10 cerotti transdermici
Confezione contenente 16 cerotti transdermici
Confezione contenente 20 cerotti transdermici
E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Elevate quantità di fentanil permangono nei cerotti transdermici anche dopo il loro utilizzo. I cerotti transdermici usati devono essere ripiegati con le superfici adesive rivolte verso l’interno e smaltiti o, quando possibile, restituiti alla farmacia. Qualsiasi prodotto medicinale inutilizzato deve essere smaltito o restituito alla farmacia.
Ratiopharm GmbH Graf-Arco Strasse 3, 89079 – Ulm (Germania).
Rappresentante per l’Italia: Ratiopharm italia S.r.l. Viale Monza, 270 – 20128 Milano
12 mcg /h cerotto transdermico; 2 cerotti in AIC n. 037563210/M
12 mcg /h cerotto transdermico; 3 cerotti in AIC n. 037563222/M
12 mcg /h cerotto transdermico; 4 cerotti in AIC n. 037563234/M
12 mcg /h cerotto transdermico; 5 cerotti in AIC n. 037563246/M
12 mcg /h cerotto transdermico; 8 cerotti in AIC n. 037563259/M
12 mcg /h cerotto transdermico; 10 cerotti in AIC n. 037563261/M
12 mcg /h cerotto transdermico; 16 cerotti in AIC n. 037563273/M
12 mcg /h cerotto transdermico; 20 cerotti in AIC n. 037563285/M
25 mcg /ora cerotto transdermico; 3 cerotti; A.I.C. n. 037563018/M
25 mcg /ora cerotto transdermico; 5 cerotti; A.I.C. n. 037563020/M
25 mcg /ora cerotto transdermico; 10 cerotti; A.I.C. n. 037563032/M
25 mcg /ora cerotto transdermico; 16 cerotti; A.I.C. n. 037563297/M
25 mcg /ora cerotto transdermico; 20 cerotti; A.I.C. n. 037563044/M
50 mcg /ora cerotto transdermico; 3 cerotti; A.I.C. n. 037563057/M
50 mcg /ora cerotto transdermico; 5 cerotti; A.I.C. n. 037563069/M
50 mcg /ora cerotto transdermico; 10 cerotti A.I.C. n. 037563071/M
50 mcg /ora cerotto transdermico; 16 cerotti A.I.C. n. 037563309/M
50 mcg /ora cerotto transdermico; 20 cerotti; A.I.C. n. 037563083/M
75 mcg /ora cerotto transdermico; 3 cerotti; A.I.C. n. 037563095/M
75 mcg /ora cerotto transdermico; 5 cerotti; A.I.C. n. 037563107/M
75 mcg /ora cerotto transdermico; 10 cerotti; A.I.C. n. 037563119/M
75 mcg /ora cerotto transdermico; 16 cerotti; A.I.C. n. 037563311/M
75 mcg /ora cerotto transdermico; 20 cerotti; A.I.C. n. 037563121/M
100 mcg /ora cerotto transdermico; 3 cerotti; A.I.C. n. 037563133/M
100 mcg /ora cerotto transdermico; 5 cerotti; A.I.C. n. 037563145/M
100 mcg /ora cerotto transdermico; 10 cerotti; A.I.C. n. 037563158/M
100 mcg /ora cerotto transdermico; 16 cerotti; A.I.C. n. 037563323/M
100 mcg /ora cerotto transdermico; 20 cerotti; A.I.C. n. 037563160/M
25 mcg /ora cerotto transdermico; 4 cerotti; A.I.C. n. 037563172/M
50 mcg /ora cerotto transdermico; 4 cerotti; A.I.C. n. 037563184/M
75 mcg /ora cerotto transdermico; 4 cerotti; A.I.C. n. 037563196/M
100 mcg /ora cerotto transdermico; 4 cerotti; A.I.C. n. 037563208/M
Determinazione AIC/N 500 del 31/05/2007 – GU n. 132 del 09/06/2007
Determinazione n 810 del 28 febbraio 2008/ GU n. 79 del 03/04/2008
Aprile 2010