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FENVEL CEROTTI TRANSDERMICI
FENVEL 25 mcg /h cerotti transdermici
1 cerotto transdermico con una superficie attiva di 7,5 cm² contiene 4,125 mg di fentanil con un rilascio di 25 mcg di fentanil all’ora.
FENVEL 50 mcg /h cerotti transdermici
1 cerotto transdermico con una superficie attiva di 15 cm² contiene 8,25 mg di fentanil con un rilascio di 50 mcg di fentanil all’ora.
FENVEL 75 mcg /h cerotti transdermici
1 cerotto transdermico con una superficie attiva di 22,5 cm² contiene 12,375 mg di fentanil con un rilascio di 75 mcg di fentanil all’ora.
FENVEL 100 mcg /h cerotti transdermici
1 cerotto transdermico con una superficie attiva di 30 cm² contiene 16,5 mg di fentanil con un rilascio di 100 mcg di fentanil all’ora.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Cerotto transdermico.
FENVEL 25 mcg /h cerotti transdermici
Cerotto trasparente incolore con la scritta sovrastampata “ Fentanil 25 mcg/h”.
FENVEL 50 mcg /h cerotti transdermici
Cerotto trasparente incolore con la scritta sovrastampata “Fentanil 50 mcg/h”.
FENVEL 75 mcg /h cerotti transdermici
Cerotto trasparente incolore con la scritta sovrastampata “Fentanil 75 mcg/h”.
FENVEL 100 mcg /h cerotti transdermici
Cerotto trasparente incolore con la scritta sovrastampata “Fentanil 100 mcg/h”.
Dolore acuto cronico, per esempio dolore provocato da cancro, che si può trattare adeguatamente solo con analgesici oppioidi.
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Il dosaggio è individuale, si basa sull’anamnesi del paziente relativa agli oppioidi e prende in considerazione i seguenti fattori:
– possibile sviluppo di tolleranza;
– condizioni generali presenti e status medico del paziente;
– gravità del disturbo.
Il dosaggio di fentanil necessario viene regolato individualmente e deve essere valutato regolarmente dopo ciascuna somministrazione.
Pazienti che ricevono un trattamento con oppioidi per la prima volta
In pazienti molto anziani o deboli si raccomanda di non iniziare un trattamento oppioide con FENVEL, a causa della loro nota sensibilità ai trattamenti con oppioidi. In questi casi, sarebbe preferibile iniziare un trattamento con basse dosi di morfina a rilascio immediato e prescrivere FENVEL dopo avere determinato il dosaggio ottimale.
Passaggio da altri oppioidi
Quando si passa dall’assunzione di oppioidi orali o parenterali al trattamento con fentanil, si deve calcolare il dosaggio iniziale nel seguente modo:
1. Determinare la quantità di analgesici che è stata necessaria nelle ultime 24 ore.
2. Convertire la quantità ottenuta nel corrispondente dosaggio di morfina orale utilizzando la Tabella 1.
3. Determinare infine il dosaggio corrispondente di fentanil nel modo seguente:
a. utilizzando la Tabella 2 per i pazienti che hanno bisogno di una rotazione di oppioidi (rapporto di conversione da morfina orale a fentanil transdermico uguale a 150:1)
b. utilizzando la Tabella 3 per i pazienti che seguono una terapia con oppioidi stabile e ben tollerata (rapporto di conversione da morfina orale a fentanil transdermico uguale a 100:1).
Tabella 1: Conversione della potenza equianalgesica
Tutti i dosaggi riportati nella sottostante tabella hanno un effetto analgesico equivalente a 10 mg di morfina parenterale.
| | Dosi equianalgesiche (mg) |
| Principio attivo | Parenterale (i.m.) | Orale |
| Morfina | 10 | 30-40 |
| Idromorfone | 1,5 | 7,5 |
| Ossicodone | 10-15 | 20-30 |
| Metadone | 10 | 20 |
| Levorfanolo | 2 | 4 |
| Ossimorfina | 1 | 10 (rettale) |
| Diamorfina | 5 | 60 |
| Petidina | 75 | - |
| Codeina | - | 200 |
| Buprenorfina | 0,4 | 0,8 (sublinguale) |
| Ketobemidone | 10 | 20-30 |
Tabella 2: Dose iniziale raccomandata di fentanil transdermico basata sulla dose orale giornaliera di morfina (per i pazienti che hanno bisogno di una rotazione di oppioidi)
| Dose di morfina orale (mg/24 h) | Rilascio di fentanil transdermico (mcg /h) |
| 0-44 | 12,5 |
| 45-134 | 25 |
| 135-224 | 50 |
| 225-314 | 75 |
| 315-404 | 100 |
| 405-494 | 125 |
| 495-584 | 150 |
| 585-674 | 175 |
| 675-764 | 200 |
| 765-854 | 225 |
| 855-944 | 250 |
| 945-1034 | 275 |
| 1035-1124 | 300 |
Tabella 3: Dose iniziale raccomandata di fentanil transdermico basata sulla dose orale giornaliera di morfina (per i pazienti che seguono una terapia con oppioidi stabile e ben tollerata)
| Dose di morfina orale (mg/24 h) | Rilascio di fentanil transdermico (mcg /h) |
| < 60 | 12,5 |
| 60-89 | 25 |
| 90-149 | 50 |
| 150-209 | 75 |
| 210-269 | 100 |
| 270-329 | 125 |
| 330-389 | 150 |
| 390-449 | 175 |
| 450-509 | 200 |
| 510-569 | 225 |
| 570-629 | 250 |
| 630-689 | 275 |
| 690-749 | 300 |
Associando più cerotti transdermici, si può raggiungere un rilascio di fentanil superiore a 100 mcg /h.
Non si deve effettuare la valutazione iniziale dell’effetto analgesico massimo di FENVEL se il cerotto non è stato applicato per 24 ore, a causa del graduale aumento delle concentrazioni seriche di fentanil durante le prime 24 ore dopo l’applicazione del cerotto.
Durante le prime 12 ore dopo il passaggio alla terapia con FENVEL, il paziente continua a ricevere l’analgesico precedente alla dose precedente; nelle successive 12 ore questo analgesico verrà somministrato in base alla necessità.
Titolazione della dose e terapia di mantenimento
Il cerotto deve essere sostituito ogni 72 ore. La dose deve essere regolata per il singolo individuo fino ad ottenere l’efficacia analgesica. Nei pazienti che sperimentano una rilevante diminuzione dell’efficacia nelle 48-72 ore successive all’applicazione, può rendersi necessaria una sostituzione del cerotto transdermico al fentanil dopo 48 ore.
Per la titolazione della dose nell’area di dosaggio inferiore è appropriata una dose di 12,5 mcg /ora. Qualora, al termine del periodo iniziale di applicazione, l’analgesia dovesse risultare insufficiente, dopo 3 giorni si può aumentare la dose, fino a quando si ottenga l’effetto desiderato per ogni singolo paziente. Gli aggiustamenti della dose aggiuntivi si devono normalmente effettuare attraverso incrementi di 12,5 mcg /ora o di 25 mcg /ora, anche se si devono sempre tenere in considerazione la necessità di somministrare analgesia supplementare e le condizioni di dolore del paziente.
I pazienti possono richiedere dosi supplementari periodiche di un analgesico ad azione rapida per una riacutizzazione del dolore. Quando la dose di fentanil supera i 300 mcg /ora, si devono prendere in considerazione metodi aggiuntivi o alternativi di analgesia o la somministrazione alternativa di oppioidi.
Sono stati segnalati sintomi di astinenza quando il paziente passa da un trattamento a lungo termine con morfina al fentanil transdermico nonostante un’adeguata efficacia analgesica. Nel caso comparissero tali sintomi, se ne consiglia il trattamento con morfina ad azione rapida a basse dosi.
Cambio o interruzione della terapia
Se è necessario sospendere l’applicazione del cerotto, la sostituzione con qualsiasi altro oppioide deve avvenire in maniera graduale, iniziando con una dose bassa ed incrementandola poi lentamente. Infatti i livelli di fentanil, una volta rimosso il cerotto, diminuiscono gradualmente.
Ci vogliono almeno 17 ore perché la concentrazione di fentanil nel siero diminuisca del 50%. Di regola, la sospensione dell’analgesia con oppioidi deve avvenire per gradi al fine di prevenire i sintomi di astinenza (per es. nausea, vomito, diarrea, ansia e tremore muscolare). Non si devono utilizzare le Tabelle 2 e 3 per passare dal fentanil transdermico al trattamento con morfina.
Metodo di somministrazione
Uso transdermico.
Subito dopo aver rimosso il cerotto dalla confezione e la pellicola di protezione rimovibile, lo si deve applicare su un’area della pelle priva di peli nella parte superiore del corpo (torace, schiena, braccio). Per togliere i peli, utilizzare le forbici e non il rasoio.
Prima dell’applicazione, lavare accuratamente la pelle con acqua (non usare detergenti!) ed asciugare bene. Applicare quindi il cerotto transdermico con una leggera pressione del palmo della mano per circa 30 secondi. L’area cutanea dove viene applicato il cerotto non deve presentare microlesioni (come quelle dovute a irradiazioni o rasature) né irritazioni.
Poiché il cerotto transdermico è protetto da uno strato impermeabile di copertura esterna, lo si può indossare anche sotto la doccia. Talvolta è necessario aggiungere al cerotto un sistema di adesione supplementare.
Se vengono fatti progressivi aumenti della dose, l’area di superficie attiva richiesta può raggiungere un punto in cui non è possibile effettuare ulteriori incrementi.
Durata della somministrazione
Il cerotto deve essere cambiato dopo 72 ore. Se in casi individuali si rende necessaria una sostituzione anticipata del cerotto, non si deve comunque effettuare alcun cambio prima che siano trascorse 48 ore, o si potrebbe verificare un aumento delle concentrazioni medie di fentanil. Si deve scegliere una diversa area cutanea per ogni nuova applicazione. Deve trascorrere un periodo di 7 giorni prima che sia possibile applicare il cerotto ad un’area cutanea già utilizzata. L’effetto analgesico può perdurare per un certo tempo dopo la rimozione del cerotto transdermico.
Se restano sulla cute tracce del cerotto transdermico dopo la sua rimozione, queste possono essere tolte con abbondante acqua e sapone. Per la pulizia non si devono utilizzare alcool né altri solventi, perché questi potrebbero penetrare nella cute grazie all’effetto del cerotto.
Popolazione pediatrica
Posologia
Si deve somministrare fentanil transdermico solo a pazienti pediatrici che tollerano gli oppioidi (dai 2 ai 16 anni di età) e che stanno già assumendo dosi giornaliere equivalenti ad almeno 30 mg di morfina orale.
Per una conversione da oppioidi orali o parenterali al fentanil transdermico nei pazienti pediatrici, fare riferimento alla “Conversione di potenza equianalgesica” (Tabella 1), e alla “Dose raccomandata di fentanil transdermico basata sulla dose giornaliera di morfina orale” (Tabella 4).
Tabella 4: Dose raccomandata di fentanil transdermico basata sulla dose giornaliera di morfina orale¹
| Dose di morfina orale (mg/24 ore) | Rilascio transdermico di fentanil (mcg /ora) |
| Per pazienti pediatrici² | Per pazienti pediatrici² |
| 30-44 | 12,5 |
| 45-134 | 25 |
¹ Negli studi clinici sono stati utilizzati questi range di dosi giornaliere di morfina orale come base per la conversione in fentanil transdermico.
² Per la conversione in dosi di FENVEL superiori ai 25 mcg /ora si raccomanda un rapporto di conversione dalla morfina orale al fentanil transdermico di 150:1 (vedere Tabella 2).
Per i bambini che assumono più di 90 mg di morfina orale al giorno, sono attualmente disponibili scarsi dati di studi clinici. Negli studi pediatrici, è stata calcolata la dose richiesta di cerotto transdermico a base di fentanil in regime conservativo: la dose di morfina orale giornaliera di 30-45 mg o una dose di oppioidi equivalente è stata sostituita da un cerotto transdermico di FENVEL da 12 mcg /ora. Si deve osservare che questo schema di conversione per i bambini si applica esclusivamente per il passaggio dalla morfina orale (o un suo equivalente) al fentanil transdermico. Lo schema di conversione non deve essere usato per convertire il fentanil transdermico in altri oppioidi, perché si potrebbe verificare sovradosaggio.
L’effetto analgesico della prima dose di fentanil transdermico non sarà ottimale nelle prime 24 ore. Pertanto, nelle prime 12 ore successive al passaggio al fentanil transdermico, il paziente dovrà continuare ad assumere la regolare dose di analgesici che assumeva in precedenza. Nelle 12 ore successive, tali analgesici verranno somministrati in base alla necessità clinica.
Dato che i livelli di picco di fentanil si verificano dopo 12-24 ore di trattamento, il paziente deve essere monitorato per almeno 48 ore dopo l’inizio della terapia con fentanil transdermico o fino a titolazione della dose per controllare gli effetti avversi che possono includere ipoventilazione (vedere anche paragrafo 4.4).
Titolazione e mantenimento della dose
Se l’effetto analgesico del fentanil transdermico è insufficiente, si deve effettuare una somministrazione supplementare di morfina o di un altro oppioide a breve durata. In base all’analgesia aggiuntiva richiesta e allo stato di dolore del bambino, si può decidere di usare più cerotti. Gli aggiustamenti della dose devono essere eseguiti con incrementi di 12,5 mcg /ora.
Metodo di somministrazione
Nei bambini piccoli, la sede di applicazione del cerotto da preferirsi è la parte superiore della schiena per ridurre al minimo la possibilità che il bambino si tolga il cerotto.
Uso nei pazienti anziani
Gli anziani devono essere osservati attentamente e, se necessario, si deve ridurre la dose (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Compromissione epatica e renale
I pazienti con compromissione epatica o renale devono essere osservati attentamente e, se necessario, si deve ridurre la dose (vedere paragrafo 4.4).
– Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti
– Dolore acuto o post-operatorio, dal momento che la titolazione della dose non è possibile con un uso a breve termine
– Grave compromissione del sistema nervoso centrale
Questo medicinale deve essere usato solo come parte di un trattamento integrato del dolore in situazioni in cui il paziente viene accuratamente valutato dal punto di vista medico, sociale e psicologico.
Il trattamento con FENVEL deve essere iniziato solo sotto la guida di un medico esperto a conoscenza della farmacocinetica del cerotto transdermico a base di fentanil e del rischio di grave ipoventilazione.
Un paziente che abbia mostrato una grave reazione avversa deve essere monitorato 24 ore su 24 dopo rimozione del cerotto transdermico a causa dell’emivita del fentanil (vedere paragrafo 5.2).
Nel dolore cronico non provocato da cancro, può essere preferibile iniziare il trattamento con oppioidi forti a rilascio immediato (come la morfina) e prescrivere cerotti transdermici a base di fentanil dopo aver determinato l’efficacia e il dosaggio ottimale dell’oppioide forte.
Il cerotto transdermico non si deve tagliare perché non sono disponibili informazioni sulla qualità, l’efficacia e la sicurezza dei cerotti divisi.
Se sono necessari dosaggi superiori all’equivalente di 500 mg di morfina, si raccomanda una rivalutazione della terapia con oppioidi.
Le reazioni avverse più comuni in seguito a somministrazione del farmaco alle dosi abituali sono sonnolenza, confusione, nausea, vomito e costipazione. I primi di questi sintomi sono transitori e se persistono se ne deve ricercare la causa. La costipazione, invece, non cessa se il trattamento continua. Tutti questi effetti sono prevedibili e si devono pertanto prevenire al fine di ottimizzare il trattamento, specialmente la costipazione. Spesso può rendersi necessario un trattamento correttivo (vedere paragrafo 4.8).
L’assunzione concomitante di derivati dell’acido barbiturico, buprenorfina, nalbufina o pentazocina non è raccomandata (vedere anche paragrafo 4.5).
FENVEL deve essere usato soltanto sulla cute della persona a cui è stato prescritto dal medico. In casi isolati, il cerotto è rimasto attaccato alla pelle di un’altra persona dopo uno stretto contatto dei corpi. In questi casi il cerotto deve essere rimosso immediatamente.
Riacutizzazione del dolore
Gli studi hanno dimostrato che quasi tutti i pazienti, nonostante il trattamento con il cerotto al fentanil, richiedono un trattamento supplementare con medicinali potenti a rilascio rapido per arrestare la riacutizzazione del dolore.
Depressione respiratoria
Come con tutti gli oppioidi potenti, alcuni soggetti possono sperimentare depressione respiratoria in seguito al trattamento con FENVEL, ed i pazienti vanno pertanto tenuti sotto osservazione per questo effetto. La depressione respiratoria può perdurare dopo la rimozione del cerotto. L’incidenza di depressione respiratoria aumenta aumentando la dose di fentanil. La depressione respiratoria può essere aggravata dalle sostanze che agiscono sul SNC (vedere paragrafo 4.5).
Nei pazienti che già soffrono di depressione respiratoria, il fentanil deve essere utilizzato con cautela e ad un dosaggio più basso.
Patologie polmonari croniche
Nei pazienti affetti da pneumopatia cronica ostruttiva o altre patologie polmonari, il fentanil può causare reazioni avverse più gravi: gli oppioidi in tali pazienti possono ridurre l’impulso respiratorio e aumentare la resistenza delle vie aeree.
Farmacodipendenza
Con la somministrazione ripetuta di oppioidi si possono sviluppare tolleranza e dipendenza fisica e psicologica; raramente tuttavia questo accade nel trattamento del dolore legato al cancro.
Come con altri oppioidi, il rischio di uno sviluppo di dipendenza è considerevolmente maggiore nei soggetti tossicodipendenti o alcol-dipendenti o con una storia di alcolismo. Se tuttavia il trattamento con FENVEL è considerato appropriato in alcuni pazienti con un rischio maggiore di dipendenza, tali pazienti vanno tenuti sotto attenta sorveglianza.
Aumento della pressione endocranica
FENVEL deve essere usato con cautela in pazienti che possono essere particolarmente sensibili agli effetti endocranici della ritenzione di CO2 come i soggetti con evidenze di aumento della pressione endocranica, alterazione della coscienza o coma.
Malattie cardiache
Gli oppioidi possono causare ipotensione, specialmente nei pazienti ipovolemici. Bisogna pertanto procedere con cautela nel trattamento di pazienti con ipotensione e/o ipovolemia. Il fentanil può provocare bradicardia. FENVEL deve essere somministrato con cautela a pazienti con bradiaritmia.
Compromissione della funzionalità epatica
Il fentanil viene metabolizzato in metaboliti inattivi nel fegato e pertanto i pazienti con epatopatie potrebbero avere un ritardo nell’eliminazione del farmaco. I pazienti con compromissione epatica devono essere osservati attentamente e la loro dose, se necessario, deve essere ridotta.
Compromissione renale
Meno del 10% di fentanil viene escreto immodificato dai reni e, a differenza di quanto avviene con la morfina, nessun metabolita attivo noto viene eliminato dai reni. I dati ottenuti con fentanil endovenoso in pazienti con insufficienza renale indicano che il volume di distribuzione di fentanil può essere cambiato dalla dialisi. Questo può influire sulle concentrazioni seriche. Se pazienti con compromissione renale ricevono fentanil transdermico, essi devono essere attentamente osservati per la comparsa di segni di tossicità da fentanil e la loro dose, se necessario, deve essere ridotta.
Pazienti con febbre/calore esterno
Significativi aumenti della temperatura corporea possono potenzialmente aumentare il tasso di assorbimento di fentanil. Pertanto i pazienti che sviluppano febbre devono essere monitorati per reazioni avverse dovute agli oppioidi. La sede di applicazione del cerotto non deve essere esposta al calore proveniente da fonti esterne, come la sauna.
Pazienti anziani
I dati relativi a studi sul fentanil endovenoso indicano che i pazienti anziani possono presentare una riduzione della clearance e un prolungamento dell’emivita ed essere più sensibili al principio attivo dei pazienti più giovani. Tuttavia, gli studi sul cerotto transdermico a base di fentanil nei pazienti anziani hanno dimostrato che la farmacocinetica del fentanil non differiva significativamente da quella dei pazienti più giovani sebbene le concentrazioni di farmaco nel siero tendevano ad essere più elevate. I pazienti anziani o cachettici devono essere osservati attentamente e la loro dose, se necessario, deve essere ridotta.
Pazienti pediatrici
Il fentanil transdermico non deve essere somministrato a pazienti pediatrici che non hanno mai assunto oppioidi (vedere paragrafo 4.2). Esiste la possibilità di grave ipoventilazione con pericolo di morte indipendentemente dalla dose di fentanil transdermico somministrata (vedere Tabelle 1 e 4 nel paragrafo 4.2).
Non sono stati eseguiti studi sul fentanil transdermico nei neonati e nei bambini al disotto dei 2 anni d’età. Il fentanil transdermico deve essere somministrato solo a bambini che tollerano gli oppioidi dai 2 anni in avanti (vedere paragrafo 4.2). Il fentanil transdermico non deve essere somministrato nei neonati e nei bambini con meno di 2 anni.
Per impedire l’ingestione accidentale del prodotto da parte dei bambini, si deve scegliere con attenzione la sede di applicazione dei cerotti transdermici al fentanil (vedere paragrafo 4.2) e si deve controllare attentamente che il cerotto sia ben aderente.
Allattamento
Poiché il fentanil viene escreto nel latte materno, l’allattamento deve essere sospeso durante il trattamento con FENVEL (vedere anche paragrafo 4.6).
Pazienti con miastenia grave
Si possono verificare reazioni mioclonali non epilettiche. Il trattamento di pazienti con miastenia grave richiede pertanto estrema cautela.
Effetti dell’abuso a fini di doping
L’uso di FENVEL può determinare positività ai test antidoping. I rischi per la salute non si possono valutare quando si utilizza FENVEL come sostanza dopante; non si può tuttavia escludere una seria compromissione della salute.
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L’assunzione concomitante di derivati dell’acido barbiturico deve essere evitata, perché possono aumentare l’effetto di depressione respiratoria del fentanil.
L’assunzione concomitante di buprenorfina, nalbufina, o pentazocina non è raccomandata. Queste sostanze presentano un’alta affinità con i recettori per gli oppioidi dotati di un’attività intrinseca relativamente bassa e pertanto antagonizzano parzialmente l’effetto analgesico del fentanil e possono indurre sintomi di astinenza nei pazienti oppioidi-dipendenti (vedere anche paragrafo 4.4).
L’uso concomitante di altre sostanze depressive del SNC può generare effetti depressivi aggiuntivi e ipoventilazione, e si possono verificare anche ipotensione, sedazione profonda o coma. Le summenzionate
sostanze depressive del SNC comprendono:
– oppioidi
– ansiolitici e tranquillanti
– ipnotici
– anestetici generali
– fenotiazine
– miorilassanti
– antistaminici sedativi
– bevande alcoliche.
Pertanto, l’uso concomitante di uno qualsiasi dei medicinali e dei principi attivi summenzionati richiede una stretta osservazione del paziente. I pazienti devono essere avvertiti di non fare uso di alcool durante il trattamento con FENVEL.
E’ stato segnalato che gli inibitori MAO aumentano l’effetto degli analgesici narcotici, specialmente nei pazienti con insufficienza cardiaca. Il fentanil non deve pertanto essere utilizzato prima che siano trascorsi 14 giorni dalla cessazione del trattamento con MAO- inibitori.
Il fentanil, principio attivo con un’elevata clearance, è metabolizzato, principalmente dal CYP3A4 in modo rapido ed esteso.
L’itraconazolo, (un potente inibitore del CYP3A4), assunto alla dose giornaliera di 200 mg per via orale per quattro giorni, non ha mostrato alcun effetto significativo sulla farmacocinetica del fentanil endovenoso. Tuttavia in soggetti isolati sono stati osservati aumenti delle concentrazioni di farmaco nel plasma.
La somministrazione orale di ritonavir, (uno dei più potenti inibitori del CYP3A4), riduceva la clearance del fentanil endovenoso di due terzi e ne raddoppiava l’emivita.
L’uso concomitante di potenti inibitori del CYP3A4 (per es. ritonavir, ketoconazolo, itraconazolo, alcuni antibiotici macrolidi) e di fentanil transdermico può portare ad un aumento delle concentrazioni plasmatiche di fentanil. Ciò può aumentare o prolungare sia gli effetti terapeutici sia le reazioni avverse, che possono causare grave depressione respiratoria. In tali casi a questi pazienti va rivolta particolare assistenza e attenzione. Non si raccomanda l’uso di ritonavir o di altri potenti inibitori del CYP3A4 associato al trattamento con fentanil transdermico, a meno che il paziente sia tenuto sotto stretta sorveglianza.
La sicurezza del fentanil in gravidanza non è stata determinata. Gli studi su animali hanno dimostrato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Non si conosce il rischio potenziale per l’uomo. Il fentanil deve essere utilizzato in gravidanza solo quando chiaramente necessario.
Il trattamento a lungo termine in gravidanza può causare sintomi di astinenza nel neonato.
Si raccomanda di non utilizzare fentanil durante il travaglio ed il parto (incluso il taglio cesareo) perché il fentanil attraversa la placenta e può causare depressione respiratoria nel neonato.
Il fentanil viene escreto nel latte materno e può causare sedazione e depressione respiratoria nel neonato allattato al seno. Pertanto, l’allattamento deve essere sospeso durante il trattamento e per almeno 72 ore dopo rimozione di FENVEL (vedere anche paragrafo 4.4).
FENVEL influisce significativamente sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Se ne devono prevedere gli effetti soprattutto all’inizio del trattamento, con qualsiasi cambio di dosaggio e quando si assume il farmaco in associazione con alcool o tranquillanti. Una volta stabilizzati su un determinato dosaggio, i pazienti non dovranno necessariamente avere limitazioni. Essi devono pertanto richiedere al proprio medico se possono guidare veicoli o utilizzare macchinari.
In questa sezione gli effetti indesiderati vengono definiti sulla base della frequenza nel modo seguente: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1000); molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
L’effetto indesiderato più grave del fentanil è la depressione respiratoria.
Disturbi del sistema immunitario
Molto raro: anafilassi.
Disturbi psichiatrici
Molto comune: sonnolenza.
Comune: sedazione, nervosismo, perdita dell’appetito.
Non comune: euforia, amnesia, insonnia, allucinazioni, agitazione.
Molto raro: stati maniacali, stati di eccitamento, astenia, ansia, confusione, depressione, disfunzione sessuale, sintomi di astinenza.
Patologie del sistema nervoso
Molto comune: cefalea, vertigini.
Non comune: tremore, parestesia, disturbo della parola.
Molto raro: atassia, convulsioni (comprese crisi epilettiche cloniche e del Grande Male).
Patologie dell’occhio
Molto raro: ambliopia.
Patologie cardiache
Non comune: tachicardia, bradicardia.
Raro: aritmia.
Patologie vascolari
Non comune: ipertensione, ipotensione.
Raro: vasodilatazione.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Non comune: dispnea, ipoventilazione.
Molto raro: depressione respiratoria, apnea, emottisi, faringite.
Patologie gastrointestinali
Molto comune: nausea, vomito, costipazione
Comune: xerostomia, dispepsia.
Non comune: diarrea.
Raro: singhiozzo.
Molto raro: flatulenza dolorosa, ileo.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto comune: sudorazione, prurito.
Comune: reazioni cutanea nella sede di applicazione.
Non comune: esantema, eritema.
Eruzioni cutanee, eritema e prurito scompaiono generalmente entro un giorno dalla rimozione del cerotto.
Patologie renali e urinarie
Non comune: ritenzione urinaria.
Molto raro: cistalgia, oliguria.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Raro: edema, sensazione di freddo.
Altri effetti indesiderati
Non nota: l’uso di fentanil a lungo termine può condurre allo sviluppo di tolleranza e dipendenza fisica e psicologica. In seguito al passaggio dagli analgesici oppioidi menzionati in precedenza a FENVEL o in seguito a brusca interruzione della terapia, i pazienti possono mostrare sintomi di astinenza da oppioidi (per esempio nausea, vomito, diarrea, ansia e brividi).
Il profilo degli eventi avversi nei bambini e negli adolescenti trattati con fentanil transdermico era simile a quello osservato negli adulti. Non è stato identificato alcun rischio nella popolazione pediatrica oltre a quello previsto con l’uso di oppioidi per il sollievo del dolore associato a grave malattia e non sembra esserci alcun rischio specifico per la popolazione pediatrica associato all’uso di fentanil transdermico nei bambini di 2 anni d’età quando utilizzato secondo le indicazioni. Eventi avversi molto comuni segnalati negli studi clinici pediatrici erano febbre, vomito e nausea.
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Sintomi
I sintomi di un sovradosaggio di fentanil sono un’estensione del suo meccanismo d’azione farmacologico: letargia, coma, depressione respiratoria con respirazione di Cheyne-Stokes e/o cianosi. Altri sintomi possono essere ipotermia, diminuzione del tono muscolare, bradicardia, ipotensione. Segni di tossicità sono sedazione profonda, atassia, miosi, convulsioni e depressione respiratoria, che costituisce il sintomo principale.
Trattamento
Per quanto riguarda la gestione della depressione respiratoria, le contromisure da intraprendere nell’immediato, comprendono la rimozione del cerotto transdermico e la stimolazione fisica o verbale del paziente. A questi interventi può seguire la somministrazione di uno specifico antagonista oppiaceo, come il naloxone.
Negli adulti si raccomanda una dose iniziale di 0,4-2 mg di naloxone cloridrato per via endovenosa. Se necessario, si può ripetere la somministrazione della stessa dose ogni 2 o 3 minuti, oppure somministrare per infusione continua come 2 mg in 500 ml di soluzione per iniezione (allo 0,9%) di cloruro di sodio 9 mg/ml oppure soluzione (allo 0,5%) di glucosio 50 mg/ml. La velocità di infusione deve essere regolata in base alle precedenti iniezioni in bolo e alla risposta del singolo paziente.
Qualora la somministrazione endovenosa fosse impossibile, il naloxone cloridrato si può somministrare per via intramuscolare o sottocutanea. Con la somministrazione intramuscolare o sottocutanea la comparsa d’azione risulterà più lenta rispetto alla somministrazione endovenosa. La somministrazione intramuscolare darà comunque un effetto più prolungato rispetto alla somministrazione endovenosa. La depressione respiratoria a seguito di un sovradosaggio può eccedere la durata dell’azione dell’antagonista oppiaceo. La regressione dell’effetto narcotico può comportare l’insorgenza di dolore acuto e il rilascio di catecolamine. Se le condizioni cliniche del paziente lo richiedono, può essere necessario un trattamento nell’unità di terapia intensiva. Nel caso in cui si verifichi una grave o persistente ipotensione, è necessario prendere in considerazione un’ipovolemia e gestire tale condizione con un’adeguata terapia di somministrazione di liquidi per via parenterale.
Categoria farmacoterapeutica: oppioidi, derivati della fenilpiperidina
Codice ATC: N02AB03
Il fentanil è un analgesico oppioide, che interagisce principalmente con il recettore mc. I suoi effetti terapeutici primari sono l’analgesia e la sedazione. Le concentrazioni sieriche di fentanil per ottenere un effetto analgesico minimo nei pazienti mai trattati con oppioidi vanno da 0,3 a 1,5 ng/ml.
Si osserva un aumento di incidenza di reazioni avverse quando i livelli sierici superano i 2 ng/ml.
Sia la concentrazione minima efficace di fentanil sia la concentrazione che causa effetti avversi aumentano con lo sviluppo di un aumento di tolleranza.
La tendenza a sviluppare tolleranza varia considerevolmente da individuo a individuo.
La sicurezza del fentanil transdermico è stata valutata in tre studi aperti in 293 pazienti pediatrici con dolore cronico di età compresa fra i 2 e i 18 anni, di cui 66 soggetti avevano dai 2 ai 6 anni. In questi studi, la dose giornaliera di morfina orale compresa fra i 30 mg e i 45 mg è stata sostituita da un sistema transdermico con un rilascio di 12,5 mcg /ora. Sono state utilizzate dosi iniziali di 25 mcg /ora o dosi più alte da 181 pazienti che avevano ricevuto in precedenza dosi di almeno 45 mg di morfina orale.
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Dopo somministrazione di FENVEL, il fentanil viene assorbito in modo continuativo attraverso la cute in un periodo di 72 ore. Grazie alla matrice polimerica del sistema transdermico e alla diffusione del fentanil attraverso gli strati cutanei, la velocità di rilascio resta relativamente costante.
Assorbimento
Dopo la prima applicazione di FENVEL, le concentrazioni seriche di fentanil aumentano gradualmente, generalmente uniformandosi tra le 12 e le 24 ore, e rimangono relativamente costanti nel restante periodo di applicazione, pari a 72 ore.
Le concentrazioni seriche di fentanil che si ottengono, dipendono dalla dimensione del cerotto transdermico al fentanil. Alla seconda applicazione di 72 ore, lo steady state della concentrazione serica è raggiunto, e mantenuto durante le successive applicazioni di cerotti transdermici della stessa dimensione.
Distribuzione
Il legame di fentanil con le proteine plasmatiche è pari all’84%.
Biotrasformazione
Il fentanil è metabolizzato principalmente nel fegato tramite il CYP3A4. Il metabolita principale, norfentanil, è inattivo.
Eliminazione
Quando il trattamento con FENVEL viene interrotto, le concentrazioni seriche di fentanil decrescono gradualmente, riducendosi di circa il 50% in 13-22 ore negli adulti e 22-25 ore nei bambini.
L’assorbimento continuo di fentanil attraverso la cute consente una più lenta riduzione della concentrazione serica, rispetto a quella che si riscontra dopo infusione endovenosa.
Circa il 75% del fentanil è escreto nelle urine, per la maggior parte come metaboliti e, per meno del 10%, come principio attivo immodificato. Circa il 9% della dose viene rinvenuto nelle feci, principalmente sotto forma di metaboliti.
Proprietà farmacocinetiche in gruppi particolari
Pazienti anziani e debilitati possono avere la clearance del fentanil ridotta, con conseguente prolungamento dell’emivita terminale.
Nei pazienti con compromissione renale o epatica, la clearance del fentanil può risultare alterata, a causa delle modificazioni delle proteine plasmatiche e della clearance metabolica, che provocano aumenti nelle concentrazioni seriche.
Pazienti pediatrici: Dopo la regolazione per il peso corporeo, la clearance (l/h/kg) dei pazienti pediatrici appare più alta dell’82% nei bambini dai 2 ai 5 anni d’età e del 25% nei bambini dai 6 ai 10 anni rispetto ai bambini di età compresa fra gli 11 e i 16 anni, la cui clearance è probabilmente uguale a quella osservabile negli adulti. Questi dati sono stati presi in considerazione nella determinazione delle raccomandazioni posologiche dei pazienti pediatrici.
I dati non clinici non rivelano alcun rischio particolare per l’uomo sulla base degli studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità a dosi ripetute e genotossicità.
Gli studi su animali hanno evidenziato una riduzione della fertilità ed un aumento di mortalità fetale nel ratto.
Non sono tuttavia stati evidenziati effetti teratogeni. Non sono stati effettuati studi di cancerogenicità a lungo termine.
Superficie adesiva
Pellicola adesiva in poliacrilato
Strato di sostegno
Foglio di polipropilene
Inchiostro blu per stampa
Strato di protezione rimovibile
Foglio di polietilene tereftalato (siliconato)
Non applicabile.
3 anni
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.
Ogni cerotto transdermico è confezionato in una bustina separata.
Bustine costituite da un foglio composto dai seguenti strati dall’esterno all’interno: carta Kraft rivestita, foglio di polietilene a bassa densità, foglio di alluminio, copolimero termoplastico etilene-acido metacrilico.
In alternativa
Bustine a prova di bambino costituite da un foglio composto dai seguenti strati dall’esterno all’interno: foglio in PET, adesivo, foglio di alluminio, adesivo, foglio ionomero-coex.
Confezioni contenenti 1, 3, 4, 5, 8, 10, 16 e 20 cerotto(i) transdermici.
E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Anche dopo l’uso, nei cerotti transdermici rimangono significative quantità di fentanil. I cerotti transdermici usati devono essere avvolti con le superfici adesive rivolte l’una verso l’altra e per ragioni di sicurezza o ambientali devono essere eliminati in modo sicuro o restituiti al farmacista quando possibile.
Tutti i medicinali non utilizzati devono essere eliminati in modo sicuro o restituiti al farmacista.
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12 Ottobre 2010
Settembre 2010