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FLUMICON
Una capsula da 100 mg contiene - Principio attivo: Fluconazolo mg 100 mg.
Una capsula da 150 mg contiene - Principio attivo: Fluconazolo mg 150 mg.
Una capsula da 200 mg contiene - Principio attivo: Fluconazolo mg 200 mg.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere sezione 6.1
Capsule rigide
1) CRIPTOCOCCOSI: Il fluconazolo è indicato nella terapia delle infezioni micotiche profonde dovute a Cryptococcus neoformans, incluse quelle che si verificano in pazienti con compromissione del sistema immunitario secondaria a patologie maligne o a sindrome da immunodeficienza acquisita o le micosi secondarie a chemioterapia antineoplastica. Il farmaco può quindi essere utilizzato nel trattamento della meningite criptococcica e nella terapia di mantenimento per la prevenzione delle recidive, nonché nel trattamento della criptococcosi cutanea e polmonare.
2) CANDIDIASI SISTEMICHE: incluse candidemia e candidiasi disseminata ed altre forme invasive di infezioni da Candida tra cui: esofagite, endocardite, peritonite, infezioni polmonari, gastrointestinali, oculari e genito-urinarie. Pazienti affetti da patologie maligne ricoverati presso unità di terapia intensiva sottoposti a terapie immunosoppressive o chemioterapia antineoplastica o in condizioni che possano predisporre ad infezioni da Candida.
3) CANDIDIASI DELLE MUCOSE: candidiasi orofaringea (mughetto) ed esofagea, infezioni broncopolmonari non-invasive, candiduria, candidiasi mucocutanea e candidiasi orale atrofica cronica. Il farmaco è inoltre indicato nella prevenzione delle recidive della candidiasi orofaringea in pazienti AIDS.
4) CANDIDIASI GENITALE: candidiasi vaginali acute e ricorrenti; profilassi per ridurre l'incidenza delle ricadute della candidiasi vaginale (3 o più episodi in un anno). Balanite da Candida.
5) PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI: è indicato inoltre nella prevenzione delle infezioni micotiche nei pazienti con compromissione del sistema immunitario secondaria a patologie maligne o a sindrome da immunodeficienza acquisita, o nella prevenzione delle micosi secondarie a chemioterapia antineoplastica.
6) DERMATOMICOSI: tinea pedis, tinea cruris, tinea corporis, tinea capitis e pityriasis versicolor e nel trattamento delle candidiasi cutanee.
Nel trattamento delle infezioni della pelle e delle membrane mucose, l'uso del prodotto deve essere limitato solo a quei casi di particolare estensione o gravità che non abbiano risposto alla terapia topica tradizionale.
7) MICOSI ENDEMICHE PROFONDE: coccidioidomicosi, paracoccidioidomicosi, sporotricosi ed istoplasmosi nei pazienti immunocompetenti.
Uso nei bambini
FLUMICON (fluconazolo) non deve essere usato per la tinea capitis
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La dose giornaliera di fluconazolo dovrebbe essere basata sulla natura e severità dell'infezione micotica. La maggior parte dei casi di candidiasi vaginale risponde alla dose singola.
La terapia per le infezioni che richiedono dosi multiple dovrebbe proseguire fino a quando i parametri clinici ed i test di laboratorio non indicano che l'infezione micotica attiva è risolta.
Un periodo inadeguato di trattamento può portare alla recidiva dell'infezione attiva.
I pazienti affetti da AIDS e meningite criptococcica o da candidiasi orofaringea ricorrente usualmente richiedono la terapia di mantenimento per prevenire le recidive.
- Uso negli adulti
1) CRIPTOCOCCOSI
Per le patologie gravi che possono mettere in pericolo la vita del paziente, inclusa la meningite criptococcica la dose usuale è di 400 mg in unica somministrazione giornaliera in 1a giornata. Nei giorni seguenti si consigliano dosaggi di 200 mg/die.
A seconda della risposta clinica del paziente, questa dose può essere aumentata a 400 mg/die. Generalmente la durata del trattamento della meningite criptococcica è di 6-8 settimane. Per la prevenzione delle recidive della meningite criptococcica nei pazienti affetti da AIDS, il fluconazolo può essere somministrato indefinitamente alla dose di 200 mg al dì, dopo che il paziente ha terminato il primo ciclo di terapia ed è diventato negativo all'esame colturale.
2) CANDIDIASI SISTEMICHE
Per la candidemia, la candidiasi disseminata ed altre infezioni invasive da candida la dose usuale è di 400 mg in 1a giornata; successivamente si consigliano dosaggi di 200 mg/die. A seconda della risposta clinica del paziente, questa dose può essere aumentata a 400 mg/die.
La durata del trattamento dipende dalla risposta clinica.
3) CANDIDIASI DELLE MUCOSE
Per la candidiasi orofaringea, inclusi i pazienti immunocompromessi, la dose usuale è di 50 -100 mg una volta al dì per 7-14 giorni. Se necessario, nei pazienti gravemente immunocompromessi, il trattamento può essere proseguito per periodi più lunghi.
Per la candidiasi orale atrofica nei portatori di protesi dentale, la dose normale è di 50 mg una volta al dì per 14 giorni. In questi casi si deve prevedere una contemporanea terapia antisettica del cavo orale e della protesi.
Per le altre infezioni da candida localizzate (ad eccezione della candidiasi genitale, per la quale si rimanda al punto successivo), quali esofagite, candiduria, infezioni broncopolmonari non-invasive, candidiasi mucocutanee, ecc., la dose usuale efficace è di 50 -100 mg al giorno, per 14-30 giorni.
Per la prevenzione delle recidive della candidiasi orofaringea nei pazienti AIDS, dopo che il paziente è stato sottoposto a un intero ciclo di terapia primaria, il fluconazolo può essere somministrato ad un dosaggio di 150 mg una volta a settimana.
4) CANDIDIASI GENITALE
Per il trattamento della candidiasi vaginale, somministrare una singola dose orale da 150 mg per un solo giorno di terapia.
Per ridurre l'incidenza delle recidive della candidiasi vaginale si può assumere una dose da 150 mg di fluconazolo una volta al mese per 4 -12 mesi. Alcune pazienti possono richiedere una somministrazione più frequente.
Per la balanite da Candida il dosaggio è di 150 mg in unica somministrazione orale.
5) PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI
Per la prevenzione della candidiasi la dose raccomandata di fluconazolo è di 50 - 400 mg in monosomministrazione giornaliera, in relazione al rischio del paziente di sviluppare l'infezione micotica. Per i pazienti ad alto rischio, ovvero i pazienti che possono sviluppare una neutropenia profonda o prolungata, il dosaggio giornaliero raccomandato è di 400 mg in dose singola.
La somministrazione di fluconazolo dovrà iniziare diversi giorni prima della prevista insorgenza della neutropenia e proseguire per 7 giorni quando la conta dei neutrofili avrà raggiunto un valore superiore a 1000 cellule/mm³.
6) DERMATOMICOSI
Per le dermatomicosi, incluse tinea pedis, corporis, cruris, pityriasis versicolor e le infezioni cutanee da Candida, la dose usuale è di 50-100 mg al dì in unica somministrazione per 2-4 settimane di terapia. La tinea pedis può richiedere un trattamento fino a 6 settimane.
7) MICOSI ENDEMICHE PROFONDE
Per le infezioni micotiche endemiche profonde il farmaco deve essere somministrato in base allo schema seguente:
| Tipo di infezione | Dosaggio | Durata del trattamento |
| Coccidioidomicosi | 200 - 400 mg | 11 - 24 mesi |
| Paracoccidioidomicosi | 200 - 400 mg | 2 - 17 mesi |
| Sporotricosi | 200 - 400 mg | 1 - 16 mesi |
| Istoplasmosi | 200 - 400 mg | 3 - 17 mesi |
- Uso nei bambini
Come per le infezioni negli adulti, la durata del trattamento si basa sulla risposta clinica e micologica. Il fluconazolo si somministra in dose singola giornaliera.
Per i bambini con compromissione della funzionalità renale, vedere il dosaggio riportato al paragrafo “Uso in pazienti con insufficienza renale” alla sezione 4.4.
Bambini di età superiore alle quattro settimane di vita
La dose raccomandata per la candidiasi delle mucose è di 3 mg/kg die. Una dose di carico pari a 6 mg/kg/die può essere usata il primo giorno per raggiungere più rapidamente lo steady-state.
Per il trattamento della candidiasi sistemica e delle infezioni criptococciche, la dose raccomandata è di 6-12 mg/kg/die, in funzione della gravità della patologia.
Per la profilassi di infezioni fungine nei pazienti immunocompromessi considerati a rischio a causa della neutropenia provocata da chemioterapia citotossica o radioterapia, il dosaggio raccomandato è di 3-12 mg/kg/die in funzione dell’estensione e della durata della neutropenia indotta (vedere dosaggio negli adulti).
Nei bambini non deve essere superata la dose massima giornaliera di 400 mg.
Bambini entro le prime quattro settimane di vita
I neonati eliminano il fluconazolo più lentamente. Nelle prime due settimane di vita bisogna usare lo stesso dosaggio in mg/kg dei bambini delle altre fasce di età, ma la somministrazione deve avvenire ogni 72 ore. Durante la 3a e la 4a settimana di vita si deve somministrare lo stesso dosaggio ogni 48 ore. Nei neonati a termine ci sono pochi dati di farmacocinetica a supporto di questa posologia (vedere sezione 5.2).
Nei neonati entro le prime due settimane di vita non bisogna superare il dosaggio di 12 mg/kg ogni 72 ore, mentre in quelli tra la 3a e la 4a settimana di vita non si deve superare la dose di 12 mg/kg ogni 48 ore.
La farmacocinetica del fluconazolo nei bambini con insufficienza renale non è stata studiata.
- Uso negli anziani
Se non c'è evidenza di compromissione renale, si usa il dosaggio normalmente raccomandato. Per i pazienti con alterazione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 50 ml/min), il dosaggio deve essere regolato in base allo schema indicato nella sezione 4.4
Modo di somministrazione
Il fluconazolo può essere somministrato sia per via orale che per via endovenosa.
La scelta della via di somministrazione dipenderà dalle condizioni cliniche del paziente.
Nel passare dalla somministrazione per via endovenosa a quella orale, o viceversa, non è necessario modificare il dosaggio giornaliero.
FLUMICON è commercializzato solo in capsule rigide per uso orale. Non è disponibile in formulazioni iniettabili per uso endovenoso.
FLUMICON (fluconazolo) non deve essere usato in pazienti con ipersensibilità al fluconazolo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Il suo uso è inoltre sconsigliato in pazienti con epatopatie acute e croniche e con insufficienza epatica.
Generalmente controindicato durante la gravidanza e l'allattamento (vedere sezione 4.6).
La somministrazione concomitante di terfenadina è controindicata nei pazienti sottoposti a terapia con fluconazolo a dosi multiple ≥ 400 mg/die (vedere sezione 4.5).
La somministrazione concomitante di cisapride è controindicata nei pazienti sottoposti a terapia con fluconazolo (vedere sezione 4.5).
Nei pazienti immunocompromessi, la terapia può essere iniziata prima che i risultati dei test colturali e di laboratorio siano disponibili; successivamente il trattamento antimicotico dovrà essere conformemente modificato.
I pazienti che nel corso della terapia con fluconazolo evidenziano alterazioni della funzionalità epatica devono essere attentamente monitorati per la possibile insorgenza di danni epatici più gravi.
Nel caso si manifestassero segni o sintomi clinici di disturbi epatici attribuibili al farmaco la terapia con fluconazolo dovrà essere sospesa.
Il fluconazolo è stato associato a rari casi di grave tossicità epatica, talvolta fatali, soprattutto nei pazienti con gravi patologie di base.
Nei casi di epatotossicità associata al fluconazolo non è stato possibile stabilire una relazione con la dose utilizzata, la durata della terapia, il sesso o l'età del paziente; questi episodi si sono generalmente rivelati reversibili alla sospensione del trattamento.
In corso di terapia con fluconazolo si sono verificati solo rari episodi di reazioni cutanee esfoliative tra cui la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica; i pazienti con AIDS sono maggiormente soggetti a sviluppare reazioni cutanee gravi a molti farmaci.
Qualora in un paziente in terapia con fluconazolo per infezioni micotiche superficiali si manifestasse rash cutaneo attribuibile al farmaco, il trattamento con questo agente dovrà essere interrotto.
I pazienti con infezioni micotiche invasive/sistemiche che sviluppano rash cutaneo dovranno essere attentamente monitorati ed il trattamento con fluconazolo dovrà essere sospeso qualora si manifestassero lesioni bollose o un eritema multiforme.
La somministrazione concomitante di fluconazolo a dosi inferiori a 400 mg/die e terfenadina deve essere attentamente monitorata (vedere sezione 4.5).
Alcuni azoli, incluso il fluconazolo, sono stati associati ad un prolungamento dell’intervallo QT nell’elettrocardiogramma. Durante la fase successiva alla commercializzazione, nei pazienti che assumevano fluconazolo si sono presentati raramente casi di prolungamento dell’intervallo QT e di torsioni di punta. Questi casi comprendevano pazienti gravemente malati con molteplici fattori di rischio confondenti, come malattie strutturali del cuore, anomalie elettrolitiche e farmaci concomitanti che possono aver contribuito alle anomalie del ritmo.
Il fluconazolo deve essere somministrato con cautela nei pazienti che presentano queste potenziali condizioni di proartimia.
Le capsule contengono lattosio: i pazienti affetti da rari problemi di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio/galattosio non devono assumere questo medicinale.
Uso in pazienti con insufficienza renale
Il fluconazolo viene eliminato immodificato principalmente attraverso le urine.
Non sono necessari adattamenti quando si effettua una terapia in unica dose (candidiasi vaginale).
Quando invece si effettua una terapia con dosi ripetute nei pazienti con insufficienza renale (inclusi i bambini), dovrà essere somministrata una dose iniziale di carico compresa tra 50 mg e 400 mg; successivamente, il dosaggio giornaliero (a seconda dell'indicazione) dovrà essere modificato in base allo schema seguente:
| Clearance della creatinina (ml/min.) | Dose raccomandata (%) |
| > 50 | 100% |
| ≤ 50 | 50% |
| Pazienti dializzati su base regolare | 100% dopo ogni seduta di dialisi |
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Anticoagulanti: Nel corso di uno studio di interazione condotto su volontari sani di sesso maschile, il fluconazolo ha comportato un prolungamento del tempo di protrombina (12%) in seguito alla somministrazione di warfarin. Come per altri antimicotici triazolici, sono stati segnalati episodi di sanguinamento (contusioni, epistassi, sanguinamento gastrointestinale, ematuria e melena) in associazione al prolungamento del tempo di protrombina in pazienti sottoposti a terapia concomitante di fluconazolo e warfarin. Si consiglia quindi un attento monitoraggio del tempo di protrombina nei pazienti sottoposti a terapia con anticoagulanti cumarinici.
Azitromicina: in uno studio aperto condotto su volontari sani trattati per via orale con una dose singola di 1200 mg di azitromicina ed una di 800 mg di fluconazolo non c’è stata alcuna interazione farmacocinetica significativa tra il fluconazolo e l’azitromicina.
Benzodiazepine (effetto rapido): a seguito della somministrazione concomitante di midazolam per via orale e di fluconazolo, sono stati registrati notevoli incrementi delle concentrazioni di midazolam ed effetti psicomotori. L’effetto sul midazolam sembra essere più pronunciato a seguito di somministrazione orale di fluconazolo rispetto al fluconazolo somministrato per via endovenosa. Nel caso in cui nei pazienti in trattamento con fluconazolo sia necessaria una terapia concomitante di benzodiazepine, è opportuno considerare una diminuzione del dosaggio delle benzodiazepine e un adeguato monitoraggio del paziente.
Sulfoniluree: il fluconazolo somministrato a volontari sani ha determinato un prolungamento dell'emivita sierica delle sulfoniluree somministrate contemporaneamente per via orale (clorpropamide, glibenclamide, glipizide e tolbutamide). Il fluconazolo e le sulfoniluree orali possono essere somministrati contemporaneamente ai pazienti diabetici, ma si dovrà tenere conto della possibile insorgenza di un episodio ipoglicemico.
Idroclorotiazide: In volontari sani che assumevano il fluconazolo, la cosomministrazione di dosi multiple di idroclorotiazide ha comportato un incremento del 40% delle concentrazioni plasmatiche del fluconazolo. Un effetto di questa entità, non richiede una modificazione del regime posologico del fluconazolo nei soggetti in terapia concomitante con farmaci diuretici; tuttavia il medico dovrà tenere conto di questa eventualità.
Fenitoina: La somministrazione concomitante di fluconazolo e di fenitoina può determinare un aumento clinicamente significativo dei livelli di fenitoina. Quando la cosomministrazione dei due farmaci è necessaria, bisogna controllare le concentrazioni plasmatiche delle fenitoina ed il dosaggio di quest'ultima dovrà essere modificato in modo da garantire i livelli terapeutici del farmaco.
Contraccettivi orali: In due studi di farmacocinetica con una terapia combinata a base di contraccettivi orali e dosi multiple di fluconazolo non sono stati riscontrati effetti clinicamente rilevanti nei livelli dei due ormoni dei pazienti in terapia con fluconazolo 50 mg, mentre le AUC dell'etinilestradiolo e del levonorgestrel nel gruppo che assumeva fluconazolo 200 mg hanno evidenziato un incremento del 40% e del 24% rispettivamente. In un terzo studio con 300 mg di fluconazolo somministrati una volta alla settimana, l’AUC dell’etinilestradiolo e del noretindrone è aumentata del 24% e del 13% rispettivamente. L'impiego di dosi multiple di fluconazolo a questi dosaggi non modifica l'efficacia di una terapia combinata a base di contraccettivi orali.
Rifampicina: La somministrazione concomitante di fluconazolo e rifampicina ha comportato una riduzione del 25% dell'AUC e del 20% dell'emivita del fluconazolo. Pertanto, nei pazienti che assumono contemporaneamente rifampicina, dovrà essere preso in considerazione un incremento del dosaggio di fluconazolo.
Ciclosporina: Uno studio di farmacocinetica condotto su pazienti sottoposti a trapianto di rene ha evidenziato che il fluconazolo alla dose di 200 mg/die comporta un lento incremento delle concentrazioni di ciclosporina. Tuttavia, nel corso di un altro studio condotto su pazienti sottoposti a trapianto di midollo con dosi multiple da 100 mg/die, il fluconazolo non ha modificato i livelli di ciclosporina. Si raccomanda pertanto il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche della ciclosporina nei pazienti in terapia con fluconazolo.
Teofillina: in uno studio di interazione controllato con placebo, la somministrazione di 200 mg di fluconazolo per 14 giorni ha comportato una riduzione del 18% della clearance plasmatica media della teofillina. I pazienti in terapia con alti dosaggi di teofillina o che sono maggiormente a rischio per episodi di tossicità indotti dalla teofillina devono essere attentamente controllati quando assumono contemporaneamente il fluconazolo. Qualora dovessero manifestarsi segni di tossicità da teofillina, inoltre, la terapia dovrà essere adeguatamente modificata.
Terfenadina: In seguito al verificarsi di gravi episodi di disritmia (prolungamento dell’intervallo QTc) in pazienti sottoposti a terapia concomitante con altri azoli antimicotici e terfenadina, sono stati condotti studi di interazione tra la terfenadina ed il fluconazolo. Alla dose giornaliera di 200 mg di il fluconazolo non determinato un prolungamento dell’intervallo QTc. Con dosi giornaliere pari a 400 mg o superiori, la somministrazione di fluconazolo aumenta in modo significativo i livelli plasmatici della terfenadina nel caso di somministrazione concomitante.
L’uso concomitante di fluconazolo a dosi di 400 mg/die o superiori e terfenadina è controindicato (vedere sezione 4.3). La somministrazione concomitante di fluconazolo a dosi inferiori a 400 mg/die e terfenadina deve essere invece attentamente monitorata.
Cisapride: in pazienti sottoposti a somministrazione concomitante di fluconazolo e cisapride sono stati riportati casi di eventi cardiaci tra cui torsioni di punta. Uno studio controllato ha riportato che una somministrazione concomitante di 200 mg di fluconazolo una volta al giorno e 20 mg di cisapride quattro volte al giorno porta ad un aumento significativo dei livelli plasmatici di cisapride ed un prolungamento dell’intervallo QTc. La somministrazione contemporanea di cisapride e fluconazolo è controindicata (vedere sezione 4.3).
Rifabutina: nei casi di somministrazione concomitante di fluconazolo e rifabutina è stata osservata interazione, caratterizzata da aumento delle concentrazioni sieriche di rifabutina. Sono stati riportati casi di nefrotossicità nei pazienti a cui venivano contemporaneamente somministrati fluconazolo e rifabutina. Pertanto, pazienti sottoposti a terapia concomitante con fluconazolo e rifabutina devono essere attentamente monitorati.
Tacrolimus: in caso di somministrazione concomitante di fluconazolo e tacrolimus è stata osservata interazione, caratterizzata da aumento delle concentrazioni sieriche di tacrolimus. Sono stati riportati casi di nefrotossicità nei pazienti a cui venivano contemporaneamente somministrati fluconazolo e tacrolimus. Pertanto, i pazienti sottoposti a terapia concomitante con fluconazolo e tacrolimus devono essere attentamente monitorati.
Zidovudina: In due studi di farmacocinetica con fluconazolo e zidovudina è stato osservato un aumento dei livelli della zidovudina, causato molto probabilmente da una ridotta conversione della zidovudina nel suo metabolita principale. Nel primo studio, condotto sui pazienti AIDS o pazienti affetti da complicazioni AIDS-correlate, sono stati determinati i livelli della zidovudina prima e dopo la somministrazione di 200 mg/die di fluconazolo per un periodo di 15 giorni ed è stato osservato un significativo aumento dell'AUC della zidovudina (20%).
Nel corso del secondo studio randomizzato cross-over condotto in due diversi periodi con la co-somministrazione di fluconazolo e zidovudina sono stati presi in esame i livelli della zidovudina nel pazienti HIV. Per due volte, a distanza di 21 giorni, ai pazienti è stata somministrata per 7 giorni una dose da 200 mg di zidovudina ogni 8 ore associata e non associata ad una dose da 400 mg/die di fluconazolo. L'AUC della zidovudina è aumentata in modo significativo (74%) durante la co-somministrazione con il fluconazolo. Pertanto, i pazienti sottoposti ad una terapia concomitante con i 2 farmaci devono essere attentamente monitorati a causa del possibile sviluppo di eventi avversi correlati alla zidovudina.
L’uso di fluconazolo in pazienti sottoposti a terapia concomitante con astemizolo o altri farmaci metabolizzati dal sistema del citocromo P-450 può essere associato ad aumenti delle concentrazioni sieriche di questi farmaci. In assenza di informazioni definitive, si consiglia di usare cautela nel caso di somministrazione concomitante di fluconazolo e di monitorare attentamente i pazienti.
Non sono state osservate interazioni clinicamente significative durante la somministrazione contemporanea di fluconazolo e cimetidina o antiacidi. Inoltre in pazienti sottoposti ad irradiazione totale del corpo per trapianto di midollo non sono state riscontrate variazioni clinicamente significative nell'assorbimento del fluconazolo.
Non sono disponibili adeguati studi clinici controllati condotti su donne in gravidanza.
In neonati di madri affette da coccidioidomicosi, trattate con fluconazolo ad alti dosaggi (400-800 mg/die) per un periodo ≥ 3 mesi, sono state riportate anomalie congenite multiple. Il rapporto tra l’uso di fluconazolo e tali eventi non è chiaro.
Studi sulla riproduzione animale hanno evidenziato danni a carico del feto associati a tossicità materna solo quando il farmaco è stato utilizzato a dosaggi elevati, mentre ciò non si è verificato quando il farmaco è stato utilizzato a dosi di 5 o 10 mg/kg. L'uso del prodotto durante la gravidanza deve comunque essere limitato ai casi di infezioni micotiche gravi quando, a giudizio del medico, i potenziali benefici superano i rischi possibili (vedere sezione 4.3). I livelli di fluconazolo raggiunti nel latte materno sono simili ai livelli plasmatici; pertanto, si sconsiglia l'uso del prodotto durante l'allattamento (vedere sezione 4.3).
L'esperienza con fluconazolo dimostra che questo farmaco non altera normalmente la capacità del paziente a guidare o ad usare macchine. Ciononostante, anche se raramente, è possibile comparsa di vertigini (vedere sezione 4.8). Per tale motivo i pazienti devono essere avvisati di usare cautela quando si accingono a guidare o ad usare macchinari.
Gli effetti indesiderati più comuni osservati durante la sperimentazione clinica con fluconazolo sono:
Alterazioni dell’apparato gastrointestinale: dolore addominale, diarrea, flatulenza, nausea.
Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo: rash cutaneo.
Alterazioni del sistema nervoso:cefalea.
In alcuni pazienti, in particolare in quelli affetti da gravi patologie quali l’AIDS o il cancro, sono state osservate alterazioni della funzionalità epatica, renale o ematologica durante trattamento con fluconazolo e farmaci di confronto, ma il significato clinico e la correlazione con il trattamento sono incerti.
Alterazioni del sistema epatobiliare: tossicità epatica tra cui rari casi fatali, elevazioni della fosfatasi alcalina, elevazioni della bilirubina, elevazioni delle transaminasi SGOT (o AST) e SGPT (o ALT).
Popolazione pediatrica:
La tipologia e l’incidenza degli effetti indesiderati e delle alterazioni dei parametri di laboratorio riscontrati nel corso degli studi clinici pediatrici sono paragonabili a quelli osservati negli adulti.
Inoltre, nella fase successiva alla commercializzazione del fluconazolo, si sono verificati i seguenti effetti indesiderati:
Alterazioni dell’apparato gastrointestinale: dispepsia, vomito.
Alterazioni del sistema nervoso:vertigini, convulsioni, alterazione del gusto.
Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo: alopecia, reazioni cutanee esfoliative tra cui la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica.
Alterazioni del sangue e del sistema linfatico: leucopenia comprendente neutropenia e agranulocitosi, trombocitopenia.
Alterazioni del sistema immunitario:anafilassi (comprendente angioedema, edema facciale, prurito, orticaria).
Alterazioni del sistema epatobiliare: insufficienza epatica, epatite, necrosi epatocellulare, ittero.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione: ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, ipocalemia.
Alterazioni cardiache: prolungamento dell’intervallo QT, torsioni di punta (vedere sezione 4.4).
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Sono stati riportati casi di sovradosaggio con il fluconazolo. In uno di questi (un uomo di 42 anni affetto dal virus HIV), il paziente ha manifestato allucinazioni e comportamento paranoico in seguito all'ingestione di 8200 mg di fluconazolo. Il paziente è stato ospedalizzato e le sue condizioni si sono risolte dopo 48 ore.
In caso di sovradosaggio, si può rendere necessario un trattamento sintomatico (con un'adeguata terapia di supporto ed eventualmente lavanda gastrica). Il fluconazolo viene escreto in massima parte attraverso le urine; una diuresi forzata aumenta probabilmente la percentuale di eliminazione. Una seduta di emodialisi di 3 ore diminuisce i livelli plasmatici di circa il 50%.
Categoria farmacoterapeutica: antimicotici per uso sistemico, derivati triazolici – codice ATC: J02AC01
Il fluconazolo, un antimicotico triazolico, è un potente inibitore specifico della sintesi degli steroli fungini.
Il fluconazolo, somministrato per via orale o per via endovenosa, si è dimostrato attivo in una vasta gamma di infezioni fungine in modelli animali. La sua attività è stata dimostrata verso micosi opportunistiche, come quelle da Candida spp. comprese le candidiasi sistemiche nell'animale immunocompromesso; da Criptococcus neoformans (comprese le infezioni intracraniche), da Microsporum spp. e da Tricophyton spp. Il fluconazolo si è anche dimostrato attivo in micosi endemiche in modelli animali, comprese quelle da Blastomices dermatitidis e da Coccidioides immitis (incluse le infezioni intracraniche) e da Istoplasma capsulatum in animali normali ed immunocompromessi.
Il fluconazolo appare altamente specifico per gli enzimi fungini dipendenti dal citocromo P-450.
È stato dimostrato che Il fluconazolo 50 mg/die somministrato fino a 28 giorni, non altera la concentrazione plasmatica del testosterone nell'uomo, né la concentrazione degli steroidi nella donna in età fertile. 200/400 mg al giorno di fluconazolo non hanno provocato nessun effetto clinicamente significativo sui livelli di steroidi endogeni o sulla risposta alla stimolazione con ACTH in volontari sani di sesso maschile. Studi sull'interazione con l'antipirina dimostrano che Il fluconazolo 50 mg in dose singola o in dosi multiple non altera il suo metabolismo.
Farmacodinamica nei bambini
L’efficacia di fluconazolo nella tinea capitis è stata analizzata su un totale di 878 pazienti in 2 studi clinici randomizzati controllati, di confronto con griseofulvina. Per una durata di trattamento di 6 settimane, il fluconazolo a dosi di 6 mg/kg/die non si è dimostrato superiore alla griseofulvina al dosaggio di 11 mg/kg/die. Il successo clinico complessivo alla 6a settimana è risultato basso in tutti i gruppi di trattamento (fluconazolo 6 settimane: 18,3%; fluconazolo 3 settimane: 14,7%; griseofulvina: 17,7%). Questi risultati non sono in contrasto con la storia naturale della tinea capitis in assenza di terapia.
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Adulti
Le proprietà farmacocinetiche del fluconazolo sono simili sia con la somministrazione per via endovenosa che per via orale.
Somministrato per via orale, Il fluconazolo è ben assorbito, avendo una biodisponibilità sistemica superiore al 90% dei livelli raggiunti dopo somministrazione per via endovenosa. Sia nel paziente adulto che nel bambino, l'assorbimento non è modificato dalla contemporanea assunzione di cibo e i picchi di concentrazione plasmatica a digiuno si raggiungono dopo un periodo compreso tra i 30 e i 90 minuti dall'assunzione.
Nell'adulto l'emivita plasmatica è di circa 30 ore e il 90% del livello di steady-state si raggiunge dopo 4 o 5 giorni di ripetute monosomministrazioni giornaliere con un volume di distribuzione di 700 ml/kg paragonabile alla quantità totale di acqua corporea.
Sia nel bambino che nell'adulto le concentrazioni plasmatiche sono proporzionali alle dosi somministrate.
La somministrazione di una dose di carico (il 1° giorno) pari al doppio della dose giornaliera normale consente ai livelli plasmatici di raggiungere quasi il 90% dei livelli steady-state già al 2° giorno. Il legame con le proteine plasmatiche è basso (12%).
Il fluconazolo ha una buona penetrazione in tutti i liquidi organici studiati. I livelli di fluconazolo nella saliva e nell'escreato sono simili ai livelli plasmatici. Nei pazienti con meningite micotica i livelli di fluconazolo nel liquido cerebrospinale sono circa l'80% dei corrispondenti livelli plasmatici.
Elevate concentrazioni cutanee di fluconazolo, al di sopra delle concentrazioni sieriche, vengono raggiunte nello strato corneo, a livello dell'epidermide e del derma e delle ghiandole sudoripare. Il fluconazolo si accumula nello strato corneo; in seguito all'impiego di una dose da 50 mg/die per 12 giorni è stata rilevata una concentrazione di fluconazolo pari 73 mcg/g e 7 giorni dopo l'interruzione della terapia il livello del farmaco era ancora uguale a 5,8 mcg/g.
In seguito alla somministrazione di una dose settimanale da 150 mg la concentrazione di fluconazolo nello strato corneo al 7° giorno di terapia era di 23,4 mcg/g e 7 giorni dopo la somministrazione della 2a dose i livelli erano ancora pari a 7,1 mcg/g.
La via di eliminazione principale è quella renale: circa l'80% della dose somministrata si ritrova immodificata nelle urine. La clearance di fluconazolo è proporzionale a quella della creatinina. Non c'è evidenza di metaboliti circolanti.
Bambini
Nel bambino è stata riscontrata un'emivita plasmatica più breve rispetto all'adulto e cioè di circa 23 ore ed un volume di distribuzione più ampio: 950 ml/kg (che può arrivare a valori di 1200 ml/kg nel neonato). Pertanto in questi pazienti i livelli di steady‑state vengono raggiunti in tempi più brevi rispetto all'adulto.
È stato dimostrato che nel bambino l'eliminazione del fluconazolo è più veloce rispetto all'adulto. Infatti sono state riscontrate delle differenze nei parametri di farmacocinetica tra gli adulti e le varie fasce di età pediatrica in funzione dei diversi gradi di maturità renale in relazione all'età. In particolare, nel neonato, la funzione renale non ha raggiunto ancora la completa maturazione e pertanto vi è una più lenta eliminazione. La funzionalità renale migliora poi rapidamente nel corso del primo anno di vita e l'emivita di eliminazione diventa circa la metà di quella dell'adulto.
Nei bambini sono stati riportati i seguenti dati di farmacocinetica, ottenuti mediante somministrazione orale ed endovenosa:
| Età studiata | Dose (mg/kg) | Emivita (ore) | AUC (mcg·h/ml) |
| 11giorni – 11 mesi | endovenosa singola 3 mg/kg | 23 | 110,1 |
| 9 mesi – 13 anni | orale singola 2 mg/kg | 25,0 | 94,7 |
| 9 mesi – 13 anni | orale singola 8 mg/kg | 19,5 | 362,5 |
| 5 anni – 15 anni | endovenosa multipla 2 mg/kg | 17,4* | 67,4* |
| 5 anni – 15 anni | endovenosa multipla 4 mg/kg | 15,2* | 139,1* |
| 5 anni – 15 anni | endovenosa multipla 8 mg/kg | 17,6* | 196,7* |
| Età media 7 anni | orale multipla 3 mg/kg | 15,5 | 41,6 |
*Indica l’ultimo giorno
A bambini prematuri (età gestazionale di circa 28 settimane), mantenuti nel reparto di terapia intensiva, sono stati somministrati 6 mg/kg di fluconazolo per via endovenosa ogni tre giorni fino a un massimo di cinque dosi. L’emivita media era di 74 ore (intervallo di 44-185) il primo giorno, diminuiva poi nel tempo a un valore medio di 53 ore (intervallo di 30-131) il settimo giorno e 47 ore (intervallo di 27-68) il tredicesimo giorno.
L’area sotto la curva era di 271 mcg·h/ml (intervallo di 173-385) il primo giorno, aumentava poi a un valore medio di 490 mcg·h/ml (intervallo di 292-734) il settimo giorno e diminuiva a un valore medio di 360 mcg·h/ml (intervallo di 167-566) il tredicesimo giorno.
Il volume di distribuzione era di 1183 ml/kg (intervallo di 1070-1470) il primo giorno, aumentava poi nel tempo a un valore medio di 1184 ml/kg (intervallo di 510-2130) il settimo giorno e 1328 ml/kg (intervallo di 1040-1680) il tredicesimo giorno.
Il prolungato tempo di emivita plasmatica di fluconazolo sia nell'adulto che nel bambino rende possibile l'impiego del farmaco in una sola somministrazione giornaliera nel trattamento di tutte le infezioni fungine.
Anziani
In uno studio di farmacocinetica condotto su 22 soggetti di età pari o superiore a 65 anni è stata somministrata una dose orale singola di 50 mg di fluconazolo. Dieci di questi soggetti ricevevano contemporaneamente dei diuretici. La Cmax, di 1,54 mcg/ml, è stata registrata dopo 1,3 ore dalla somministrazione.
L’AUC media era di 76,4 ± 20,3 mcg·h/ml e l’emivita media era di 46,2 ore. Questi valori dei parametri farmacocinetici sono più alti degli analoghi valori riportati per i giovani volontari sani di sesso maschile. La somministrazione concomitante di diuretici non ha alterato in modo significativo l’AUC o la Cmax. Inoltre, la clearance della creatinina (74 ml/min), la percentuale di farmaco recuperata immodificata nelle urine (0-24 ore, 22%) e le stime della clearance renale del fluconazolo (0,124 ml/min/kg) per gli anziani sono risultate generalmente più basse di quelle dei volontari più giovani.
Pertanto, l’alterazione del comportamento del fluconazolo nell’organismo dei pazienti anziani sembra essere correlata alla ridotta funzionalità renale caratteristica di questo gruppo di pazienti.
Carcinogenesi
Il fluconazolo non ha evidenziato alcun potenziale cancerogeno nei topi e nei ratti trattati oralmente per 24 mesi a dosi di 2.5, 5 o 10 mg/kg/die (circa 2-7 volte la dose raccomandata nell'uomo). Nei ratti maschi trattati con 5 e 10 mg/kg/die è stato riscontrato un aumento dell'incidenza degli adenomi epatocellulari.
Mutagenesi
Il fluconazolo con o senza attivazione metabolica è risultato negativo ai test per la mutagenesi in 4 ceppi di S. typhymurium e nel linfoma sperimentale del topo L5178Y. Studi di citogenetica in vivo (cellule del midollo osseo murino, a seguito di somministrazione orale di fluconazolo) e in vitro (linfociti umani esposti a una quantità di fluconazolo pari a 1000 mg/ml) non hanno evidenziato alcuna mutazione cromosomica.
Compromissione della fertilità
Il fluconazolo non ha influito sulla fertilità dei topi maschi o femmine trattati oralmente con dosi giornaliere di 5, 10 o 20 mg/kg o con dosi parenterali di 5, 25 o 75 mg/kg, anche se l'inizio del parto è stato leggermente ritardato con dosi di 20 mg/kg p.o. In uno studio perinatale nei ratti con somministrazione endovenosa a 5, 20 e 40 mg/kg, sono stati osservati distocia e prolungamento del parto in alcune ratte gravide a 20 mg/kg (circa 5-15 volte il dosaggio umano consigliato) e a 40 mg/kg, ma non a 5 mg/kg. Ai disturbi del parto ha fatto seguito un leggero aumento del numero dei nati morti e una diminuzione della sopravvivenza neonatale a questi dosaggi. Gli effetti sul parto dei ratti sono in linea con la proprietà specie-specifica di riduzione dell'estrogeno indotta da alti dosaggi di fluconazolo. Nelle donne sottoposte a terapia con fluconazolo non si è verificato un tale disturbo ormonale (vedi sezione 5.1).
Lattosio, amido di mais, silice precipitata, magnesio stearato, sodio laurilsolfato.
Opercoli:
- capsule da 100 mg: gelatina, titanio biossido (E171);
- capsule da 150 mg: gelatina, titanio biossido (E171), indigotina (E132);
- capsule da 200 mg: gelatina, titanio biossido (E171), indigotina (E132), ossido di ferro nero (E172), eritrosina (E127)
Non pertinente.
36 mesi.
Conservare a temperatura non superiore a 30 °C
FLUMICON 100 mg capsule: Blister pvdc/alluminio contenente 10 capsule
FLUMICON 150 mg capsule: Blister pvdc/alluminio contenente 2 capsule
FLUMICON 200 mg capsule: Blister pvdc/alluminio contenente 7 capsule
Nessuna.
PHARMEG S.r.l.
Via dei Giardini, 36 – 85033 Episcopia (PZ)
FLUMICON 100 mg capsule AIC:037238058
FLUMICON 150 mg capsule AIC:037238060
FLUMICON 200 mg capsule AIC:037238072
26/Ottobre/2007
26/Ottobre/2007