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FLUOXETINA RATIOPHARM
Ogni compressa solubile contiene 20 mg di fluoxetina.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compresse solubili.
Compresse di colore bianco, di forma rotonda e con linea di incisione, del diametro di 10,5 mm.
La compressa può essere divisa in due metà uguali.
Adulti
• Episodi di depressione maggiore.
• Disturbo ossessivo-compulsivo.
• Bulimia nervosa: la fluoxetina è indicata in associazione alla psicoterapia per la riduzione dell’alimentazione compulsiva e la conseguente eliminazione di cibo.
Bambini e adolescenti a partire dagli 8 anni di età
• Episodi di depressione maggiore di grado da moderato a grave, se la depressione non risponde alla psicoterapia dopo 4-6 sedute. Il trattamento con antidepressivi deve essere proposto a un bambino o ad un giovane con depressione da moderata a grave solo in associazione ad una psicoterapia concomitante.
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Somministrazione per via orale.
Episodi di depressione maggiore
Adulti e anziani: la dose raccomandata è 20 mg al giorno. Il dosaggio deve essere rivisto e corretto, se necessario, entro 3 o 4 settimane dall’inizio della terapia ed in seguito, a seconda delle esigenze cliniche. Sebbene sussista un rischio potenziale di aumento degli effetti indesiderati a dosi maggiori, in alcuni pazienti con risposta terapeutica insufficiente ai 20 mg, la dose può essere aumentata gradualmente, fino ad un massimo di 60 mg (vedere paragrafo 5.1).
Gli aggiustamenti del dosaggio devono essere effettuati con attenzione e su base individuale, per mantenere il paziente alla più bassa dose efficace.
I pazienti con depressione devono essere trattati per un periodo di tempo di almeno 6 mesi, per essere certi che siano privi di sintomatologia.
Disturbo ossessivo-compulsivo
Adulti e anziani: la dose raccomandata è 20 mg al giorno. Sebbene ai dosaggi più alti vi possa essere un potenziale aumento di effetti indesiderati, un incremento graduale della dose, fino ad un massimo di 60 mg, può essere preso in considerazione dopo due settimane, in assenza di una risposta terapeutica alla dose di 20 mg.
Se entro 10 settimane non si osserva un miglioramento, il trattamento con fluoxetina deve essere riconsiderato. Se è stata ottenuta una buona risposta terapeutica, il trattamento può essere continuato ad un dosaggio adattato su base individuale. Anche se non esistono studi sistematici che consentano di stabilire per quanto tempo continuare il trattamento con fluoxetina, il disturbo ossessivo-compulsivo è una condizione cronica, ed è ragionevole considerare un prolungamento della terapia oltre le 10 settimane nei pazienti che rispondono al trattamento. Le variazioni del dosaggio devono essere effettuate con attenzione su ogni singolo individuo, per mantenere il paziente alla più bassa dose efficace. La necessità di un trattamento deve essere rivalutata periodicamente. Nei pazienti che hanno risposto bene alla farmacoterapia, alcuni clinici ritengono utile una contemporanea psicoterapia comportamentale.
Nel disturbo ossessivo-compulsivo non è stata dimostrata l’efficacia nel lungo termine (oltre le 24 settimane).
Bulimia nervosa
Adulti e anziani: la dose raccomandata è 60 mg/die.
Nella bulimia nervosa non è stata dimostrata l’efficacia nel lungo termine (oltre i 3 mesi).
Adulti - Tutte le indicazioni
La dose consigliata può essere aumentata o diminuita. Dosi superiori a 80 mg/die non sono state valutate sistematicamente.
La fluoxetina può essere somministrata in dose singola o frazionata, durante o lontano dai pasti.
Quando la somministrazione viene interrotta, le sostanze attive persistono nell’organismo per settimane. Ciò deve essere tenuto presente quando si inizia o si interrompe un trattamento.
Bambini e adolescenti a partire dagli 8 anni di età (episodi di depressione maggiore da moderati a gravi)
Il trattamento deve essere iniziato e monitorato sotto la supervisione di uno specialista. La dose iniziale è di 10 mg/die. Le variazioni del dosaggio devono essere effettuate con attenzione su base individuale, per mantenere il paziente alla dose minima efficace. Dopo una o due settimane, la dose può essere aumentata a 20 mg/die. L’esperienza clinica con dosi giornaliere superiori a 20 mg è minima. Sono disponibili solo dati limitati su trattamenti superiori alle 9 settimane.
Bambini con basso peso corporeo: A causa dei maggiori livelli plasmatici rilevabili nei bambini di peso corporeo inferiore, l’effetto terapeutico può essere raggiunto con dosi più basse (vedere paragrafo 5.2).
Nei pazienti pediatrici che rispondono al trattamento, la necessità di prolungare la terapia dopo 6 mesi deve essere rivista. Se non si ottengono benefici clinici entro 9 settimane, il trattamento deve essere riconsiderato.
Anziani
Si consiglia cautela quando si aumenta la dose, e la dose giornaliera non deve generalmente superare i 40 mg. La dose massima raccomandata è 60 mg/die.
Deve essere presa in considerazione una dose più bassa o meno frequente (per es. 20 mg a giorni alterni) nei pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafo 5.2), o nei pazienti in cui vi è la possibilità di una interazione tra fluoxetina e medicinali assunti in concomitanza (vedere paragrafo 4.5).
Si consiglia l’assunzione di una o di mezza compressa solubile, da ingerire intera con un pò d’acqua o sciolta in ½ - 1 bicchiere d’acqua. La sospensione così ottenuta deve essere assunta interamente ed immediatamente.
Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con fluoxetina
La brusca interruzione della terapia deve essere evitata. L’interruzione del trattamento con fluoxetina deve avvenire riducendo gradualmente la dose in un arco di tempo di almeno una o due settimane, al fine di ridurre il rischio di comparsa di reazioni da sospensione (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). In caso di comparsa di sintomi intollerabili a seguito della riduzione della dose o dell’interruzione della terapia, può essere presa in considerazione la possibilità di riprendere il trattamento con la dose precedentemente prescritta. Successivamente, il medico potrà continuare a diminuire la dose, ma in modo più graduale.
Ipersensibilità alla fluoxetina o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Inibitori della Monoammino Ossidasi
Casi di reazioni gravi e talvolta fatali sono stati riportati in pazienti che assumevano un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) in combinazione con un inibitore della monoammino ossidasi (IMAO), e in pazienti che avevano recentemente sospeso il trattamento con un SSRI ed iniziato quello con un IMAO. Il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo la sospensione del trattamento con un IMAO irreversibile ed il giorno seguente l’interruzione del trattamento con un IMAOA reversibile.
Alcuni casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che possono assomigliare ed essere diagnosticati come sindrome maligna da neurolettici). La ciproeptadina o il dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni.
I sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità ed estrema agitazione fino al delirio ed al coma.
Pertanto, la fluoxetina è controindicata in associazione con un IMAO non selettivo. Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima dell’inizio della terapia con un IMAO. Se la fluoxetina è stata prescritta per un lungo periodo di tempo e/o a dosaggi elevati, deve essere considerato un intervallo di tempo più lungo.
L’associazione di fluoxetina con un IMAO reversibile (per es. moclobemide) non è raccomandata. Il trattamento con fluoxetina può essere iniziato il giorno seguente la sospensione del trattamento con un IMAO reversibile.
Uso nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni
Comportamenti correlati al suicidio (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (prevalentemente aggressività, comportamento di opposizione, collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. La fluoxetina nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 8 e 18 anni deve essere utilizzata solo per il trattamento degli episodi di depressione maggiore da moderati a gravi, e non per altre indicazioni. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per la possibile comparsa di sintomi suicidari.
Inoltre, sono disponibili solo dati limitati sulla sicurezza a lungo termine nei bambini e negli adolescenti per quanto riguarda gli effetti sulla crescita, sulla maturazione sessuale e sullo sviluppo cognitivo, emotivo e comportamentale (vedere paragrafo 5.3).
In uno studio clinico della durata di 19 settimane nei bambini e negli adolescenti trattati con fluoxetina, sono stati osservati una diminuzione dell’altezza e del peso (vedere paragrafo 4.8).
Non è stato stabilito se vi sia un effetto sul conseguimento dell’altezza normale dell’adulto. Non può essere esclusa la possibilità di un ritardo nella pubertà (vedere paragrafi 5.3 e 4.8). Pertanto la crescita e lo sviluppo puberale (altezza, peso e stadiazione secondo TANNER) devono essere monitorati durante e dopo il trattamento con fluoxetina. Se questi parametri risultassero rallentati, si deve richiedere una valutazione pediatrica.
In studi clinici pediatrici sono state osservate frequentemente mania ed ipomania (vedere paragrafo 4.8). Si raccomanda perciò un controllo regolare per la possibile comparsa di mania/ipomania. La fluoxetina deve essere sospesa in qualunque paziente che stia entrando in una fase maniacale. È importante che il medico discuta attentamente i rischi ed i benefici del trattamento con il bambino/giovane e/o i loro genitori.
Rash e reazioni allergiche
Sono stati riportati rash, eventi anafilattoidi ed eventi sistemici progressivi, talvolta di grave entità (coinvolgenti la cute, i reni, il fegato o i polmoni). Alla comparsa di rash o di altri fenomeni di natura allergica per i quali non può essere identificata una diversa eziologia, la somministrazione di fluoxetina deve essere sospesa.
Convulsioni
Le convulsioni rappresentano un rischio potenziale durante il trattamento con farmaci antidepressivi. Pertanto, come per altri antidepressivi, la fluoxetina deve essere introdotta con cautela in pazienti con anamnesi di convulsioni. Il trattamento deve essere sospeso nei pazienti che manifestino la comparsa di convulsioni o in cui si osserva un aumento della loro frequenza.
La somministrazione di fluoxetina deve essere evitata in pazienti con disturbi convulsivi instabili/epilessia ed i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati.
Mania
Gli antidepressivi devono essere usati con cautela nei pazienti con anamnesi di mania/ipomania. Come con tutti i farmaci antidepressivi, la fluoxetina deve essere sospesa nei pazienti che stiano entrando in una fase maniacale.
Funzionalita epatica/renale
La fluoxetina viene ampiamente metabolizzata dal fegato ed eliminata dai reni. Nei pazienti con disfunzione epatica significativa, si consiglia la somministrazione di una dose più bassa, per es. un dosaggio a giorni alterni. La somministrazione di fluoxetina alla dose di 20 mg/die per 2 mesi in pazienti con grave insufficienza renale [velocità di filtrazione glomerulare (GFR) < 10 ml/min] che necessitavano della dialisi, non ha mostrato alcuna differenza nei livelli plasmatici di fluoxetina o norfluoxetina rispetto ai soggetti di controllo con normale funzionalità renale.
Malattia cardiaca
Nessuna delle anomalie di conduzione che portarono a blocco cardiaco sono state osservate nell’ECG di 312 pazienti che avevano ricevuto fluoxetina in studi clinici in doppio cieco.
Tuttavia, l’esperienza clinica nella malattia cardiaca acuta è limitata, per cui si consiglia cautela.
Perdita di peso
Nei pazienti che assumono fluoxetina può verificarsi perdita di peso, che risulta però abitualmente proporzionale al peso corporeo di partenza.
Diabete
Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico.
Durante terapia con fluoxetina è stata riportata ipoglicemia, mentre dopo la sua interruzione si è sviluppata iperglicemia. Pertanto può rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio dell’insulina e/o dell’ipoglicemizzante orale.
Suicidio/ideazioni suicidarie o peggioramento clinico
La depressione è associata ad un aumento del rischio di ideazione suicidaria, pensieri autolesivi, suicidio (atti correlati al suicidio). Questo rischio persiste fino a che non si ottiene una significativa remissione dei sintomi. Dato che un miglioramento può non verificarsi durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere controllati attentamente fino a che non si verifichi un miglioramento. È clinicamente noto che il rischio di suicidio può aumentare nelle fasi iniziali della guarigione.
Altre condizioni psichiatriche per le quali la fluoxetina è prescritta possono anche essere associate a un più alto rischio di atti correlati al suicidio. Inoltre, queste condizioni possono essere associate con disturbi depressivi maggiori. Le stesse precauzioni, adottate quando vengono trattati pazienti con disturbi depressivi maggiori, devono, quindi, essere prese anche quando vengono trattati pazienti con altri disturbi psichiatrici.
I pazienti con storia di eventi correlati al suicidio, o coloro che mostrano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono maggiormente a rischio di pensieri o tentativi di suicidio, e devono perciò essere attentamente monitorati durante il trattamento. Uno studio di meta-analisi condotto sulla base di studi clinici controllati verso placebo con l’uso di farmaci antidepressivi in pazienti adulti con disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida con gli antidepressivi rispetto al placebo nei pazienti di età inferiore ai 25 anni.
Una stretta supervisione dei pazienti, in particolare di coloro ad alto rischio è necessaria specialmente nelle fasi iniziali della terapia e a seguito di variazioni dei dosaggi. I pazienti (e chi li accudisce) devono essere allertati in merito alla necessità di monitorare qualsiasi peggioramento del quadro clinico, comportamento o ideazione suicida o cambiamenti inusuali del comportamento, riferendo immediatamente al medico l’eventuale comparsa di questi sintomi.
Acatisia/Irrequietezza psicomotoria
L’uso di fluoxetina è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una irrequietezza soggettivamente spiacevole o penosa e dal bisogno di muoversi, spesso accompagnato da una incapacità a stare seduto o immobile. Ciò è più probabile che si verifichi entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi, l’aumento della dose può essere dannoso.
Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con SSRI
La comparsa di sintomi da sospensione a seguito di interruzione del trattamento è comune, specie se l’interruzione della terapia avviene in modo brusco (vedere paragrafo 4.8). Negli studi clinici gli eventi avversi osservati dopo l’interruzione del trattamento si sono verificati in circa il 60% dei pazienti, sia in quelli trattati con fluoxetina che nel gruppo di controllo trattato con placebo. Di questi eventi avversi, il 17% nel gruppo trattato con fluoxetina ed il 12% nel gruppo trattato con placebo erano di natura grave.
Il rischio di comparsa di sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresa la durata e la dose della terapia e la velocità di riduzione della dose. Le reazioni più comunemente riportate sono state vertigini, disturbi del sensorio (compresa la parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea. Generalmente, questi sintomi sono di intensità variabile da lieve a moderata. Tuttavia, in alcuni pazienti, l’intensità può essere grave. Abitualmente questi sintomi si manifestano entro i primi giorni dalla sospensione del trattamento. In genere tali sintomi sono auto-limitanti, e di solito si risolvono entro 2 settimane, sebbene in alcuni individui possano durare più a lungo (2-3 mesi o più). Si consiglia, pertanto, di ridurre gradualmente la dose di fluoxetina quando si sospende il trattamento, nell’arco di un periodo di almeno una o due settimane, in base alle necessità del paziente (vedere “Sintomi da sospensione in seguito ad interruzione del trattamento con fluoxetina”, paragrafo 4.2).
Emorragia
Con l’impiego di SSRI sono state osservate manifestazioni di sanguinamento a livello cutaneo, come ecchimosi e porpora. L’ecchimosi è stata riportata come un evento non frequente durante il trattamento con fluoxetina. Altre manifestazioni emorragiche (per es. emorragie ginecologiche, sanguinamenti a carico del tratto gastrointestinale e altri sanguinamenti a livello cutaneo o mucoso) sono state riportate raramente. Si consiglia quindi cautela nei pazienti che assumono SSRI - specialmente durante l’uso contemporaneo con anticoagulanti orali, farmaci noti per influenzare la funzione piastrinica (per es. antipsicotici atipici come la clozapina, le fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, l’aspirina e i FANS), o altri farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento - così come nei pazienti con anamnesi positiva per patologie caratterizzate da sanguinamento.
Terapia elettroconvulsiva (ECT)
Ci sono state rare segnalazioni di convulsioni prolungate in pazienti trattati con fluoxetina che ricevevano un trattamento ECT, per cui si consiglia cautela.
Erba di S. Giovanni
Può verificarsi un aumento degli effetti di tipo serotoninergico, come la sindrome serotoninergica, a seguito di somministrazione concomitante di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e preparazioni erboristiche contenenti l’Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum).
In rare occasioni sono stati riportati sviluppo di una sindrome serotoninergica o di eventi simili alla sindrome maligna da neurolettici associati al trattamento con fluoxetina, particolarmente quando la fluoxetina viene somministrata in concomitanza con altri serotoninergici (tra gli altri L-triptofano) e/o neurolettici. Poiché queste sindromi possono sviluppare condizioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente, il trattamento con la fluoxetina deve essere interrotto se tali eventi (caratterizzati da un raggruppamento di sintomi quali ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, variazioni dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità, estrema agitazione fino al delirio e al coma) dovessero verificarsi, e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto.
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Sono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti.
Emivita
Deve essere tenuta presente la lunga emivita di eliminazione sia di fluoxetina che di norfluoxetina (vedere paragrafo 5.2) quando si devono prendere in considerazione le interazioni farmacologiche di tipo farmacodinamico o farmacocinetico (per es. in caso di cambiamento da fluoxetina ad altri antidepressivi).
Inibitori della monoammino ossidasi (vedere paragrafo 4.3)
Associazioni non consigliate:
- IMAO tipo A (vedere paragrafo 4.3)
Associazioni che richiedono cautela per il loro impiego:
- IMAO tipo B (selegelina): rischio di sindrome serotoninergica. Si consiglia un monitoraggio clinico.
Fenitoina
Sono state osservate alterazioni dei livelli ematici in associazione con fluoxetina. In alcuni casi si sono verificate manifestazioni di tossicità. Si consiglia pertanto di somministrare il farmaco concomitante secondo schemi terapeutici conservativi e di monitorare attentamente le condizioni cliniche del paziente.
Farmaci serotoninergici
La co-somministrazione di farmaci serotoninergici (per es. tramadol, triptani) può aumentare il rischio di comparsa di una sindrome serotoninergica. L’uso di triptani aggiunge un ulteriore rischio di vasocostrizione coronarica e di ipertensione.
Litio e triptofano
Quando gli SSRI sono stati somministrati in associazione a litio, o triptofano, si sono avute segnalazioni di sindrome serotoninergica e, pertanto, l’uso contemporaneo di fluoxetina con questi farmaci deve essere effettuato con cautela. Quando la fluoxetina viene soministrata in associazione al litio, è richiesto un monitoraggio clinico più mirato e frequente.
Isoenzima CYP2D6
Poichè il metabolismo della fluoxetina (come per gli altri antidepressivi triciclici ed altri antidepressivi selettivi per la serotonina) coinvolge il sistema isoenzimatico del citocromo CYP2D6 a livello epatico, una terapia concomitante con farmaci ugualmente metabolizzati da questo sistema enzimatico può portare ad interazioni farmacologiche. La terapia concomitante con farmaci prevalentemente metabolizzati da questo isoenzima e che hanno un indice terapeutico limitato (come flecainide, encainide, carbamazepina, clozapina ed antidepressivi triciclici) deve essere iniziata o adattata a partire dal valore più basso del range di dosaggio. Ciò deve essere attuato anche se la fluoxetina è stata assunta nelle 5 settimane precedenti.
Anticoagulanti orali
A seguito di somministrazione contemporanea di fluoxetina e anticoagulanti orali sono stati osservati non frequentemente effetti anticoagulanti alterati (dati di laboratorio e/o segni e sintomi clinici) che non rientrano in una categoria omogenea, ma che comprendono un aumentato sanguinamento. Quando la terapia con fluoxetina viene iniziata od interrotta in pazienti in trattamento con warfarin, deve essere effettuato un attento monitoraggio della coagulazione (vedere “Emorragia”, paragrafo 4.4).
Terapia elettroconvulsiva (ECT)
Sono stati riportati rari casi di convulsioni prolungate in pazienti trattati con fluoxetina che ricevevano un trattamento con ECT, per cui si consiglia cautela.
Alcol
Nei tests abituali, la fluoxetina non ha determinato un aumento dei livelli di alcolemia, né ha potenziato gli effetti dell’alcol. Tuttavia, la combinazione di un trattamento con SSRI ed alcol non è consigliabile.
Erba di S. Giovanni
Come con gli altri SSRI, possono verificarsi interazioni farmacodinamiche tra fluoxetina e i preparati a base di Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum), che possono portare ad un aumento degli effetti collaterali.
Gravidanza
I dati raccolti da un gran numero di gravidanze non indicano che fluoxetina abbia un effetto teratogeno. La fluoxetina può essere utilizzata durante la gravidanza, sebbene debba essere prescritta con cautela, specialmente nelle ultime fasi della gestazione o subito prima dell’inizio del travaglio di parto, poiché nei neonati sono stati riportati i seguenti effetti: irritabilità, tremore, ipotonia, pianto persistente, difficoltà a succhiare o a dormire. Questi sintomi possono indicare sia effetti serotoninergici sia una sindrome da sospensione. Il momento di insorgenza e la durata di questi sintomi possono essere correlati alla lunga emivita della fluoxetina (4-6 giorni) e del suo metabolita attivo, norfluoxetina (4-16 giorni).
Allattamento
È noto che la fluoxetina ed il suo metabolita attivo norfluoxetina vengono escreti nel latte materno umano. Sono stati riportati eventi avversi nei neonati allattati al seno. Se il trattamento con fluoxetina è ritenuto necessario, deve essere presa in considerazione la sospensione dell’allattamento al seno; comunque, se questo viene continuato, deve essere prescritta la dose minima efficace di fluoxetina.
Sebbene la fluoxetina abbia dimostrato di non interferire con la prestazione psicomotoria nei volontari sani, qualsiasi farmaco psicoattivo può pregiudicare la capacità di giudizio o le abilità professionali. I pazienti devono pertanto essere avvertiti di evitare di guidare autoveicoli o di utilizzare macchinari pericolosi finché non siano ragionevolmente sicuri che il farmaco non interferisca sfavorevolmente sulle loro prestazioni.
Gli effetti indesiderati possono diminuire di intensità e frequenza con il trattamento continuato e generalmente non comportano l’interruzione della terapia.
Come con altri SSRI, sono stati osservati i seguenti effetti indesiderati:
Corpo in toto
Ipersensibilità (per es. prurito, rash, orticaria, reazione anafilattoide, vasculite, reazione simile alla malattia da siero, angioedema) (vedere paragrafi 4.3 e 4.4), tremori, sindrome serotoninergica, fotosensibilità, molto raramente Necrolisi Tossica Epidermica (sindrome di Lyell).
Patologie gastrointestinali
Patologie gastrointestinali (per es. diarrea, nausea, vomito, dispepsia, disfagia, alterazioni del gusto), secchezza delle fauci. Raramente sono state riportate alterazioni dei tests di funzionalità epatica. Sono stati osservati casi molto rari di epatite idiosincrasica.
Patologie del sistema nervoso
Cefalea, alterazioni del sonno (per es. sogni anomali, insonnia), vertigini, anoressia, spossatezza (per es. sonnolenza, sopore), euforia, movimenti anomali transitori (per es. spasmi muscolari, atassia, tremore, mioclono), convulsioni e raramente irrequietezza psicomotoria/acatisia (vedere paragrafo 4.4). Allucinazioni, reazione maniacale, confusione, agitazione, ansia e sintomi associati (per es. nervosismo), disturbi della concentrazione e del processo cognitivo (per es. depersonalizzazione), attacchi di panico, ideazione suicida e comportamento suicidario (frequenza non nota [non stimabile dai dati disponibili]; sono stati riportati casi di ideazione o comportamenti suicidari durante la terapia con la fluoxetina o subito dopo la sospensione del trattamento (vedere paragrafo 4.4), molto raramente sindrome serotoninergica.
Patologie renali e urinarie
Ritenzione urinaria, alterata frequenza urinaria.
Patologie dell’apparato riproduttivo
Disfunzione sessuale (eiaculazione ritardata o assente, anorgasmia), priapismo, galattorrea.
Miscellanea
Alopecia, sbadiglio, anomalie della visione (per es. visione offuscata, midriasi), sudorazione, vasodilatazione, artralgia, mialgia, ipotensione posturale, ecchimosi. Raramente sono state riportate altre manifestazioni emorragiche (per es. emorragie ginecologiche, sanguinamento a carico del tratto gastrointestinale ed altri sanguinamenti a livello cutaneo o mucoso) (vedere “Emorragia”, paragrafo 4.4).
Iposodiemia
L’iposodiemia (inclusi valori di sodiemia inferiori a 110 mmol/l) è stata riportata raramente, ed è risultata essere reversibile con la sospensione della fluoxetina. Alcuni casi sono stati probabilmente dovuti alla sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico. La maggior parte delle segnalazioni sono state riscontrate nei pazienti più anziani e nei pazienti in trattamento con diuretici o con riduzione della volemia per qualsiasi altro motivo.
Patologie respiratorie
Faringite, dispnea. Raramente sono stati riportati eventi polmonari (inclusi processi infiammatori di istopatologia variabile e/o fibrosi). La dispnea può essere il solo sintomo premonitore.
Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con fluoxetina
L’interruzione del trattamento con fluoxetina porta comunemente alla comparsa di sintomi da sospensione. Le reazioni più frequentemente riportate sono vertigini, disturbi del sensorio (compresa la parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/or vomito, tremore e cefalea. Generalmente tali eventi sono di entità da lieve a moderata ed auto-limitanti, tuttavia in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati (vedere paragrafo 4.4). Si consiglia, pertanto, se il trattamento con fluoxetina non è più necessario, di effettuare una graduale interruzione della terapia, condotta tramite un decremento progressivo della dose (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
Bambini e adolescenti (vedere paragrafo 4.4)
In studi clinici pediatrici sono stati osservati più frequentemente comportamenti correlati al suicidio (tentativi di suicidio e pensieri suicidari) ed ostilità nei bambini e negli adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli che ricevevano placebo. La sicurezza della fluoxetina non è stata valutata sistematicamente per trattamenti cronici di durata superiore alle 19 settimane.
In studi clinici pediatrici sono state osservate reazioni maniacali, incluse mania ed ipomania (2,6% nei pazienti trattati con fluoxetina vs. 0% nei soggetti di controllo trattati con placebo), che hanno portato alla interruzione del trattamento nella maggior parte dei casi. Questi pazienti non avevano precedentemente sofferto di episodi di ipomania/mania.
Dopo 19 settimane di trattamento, in uno studio clinico si è osservato che i soggetti pediatrici trattati con fluoxetina riportavano una media di 1,1 cm in meno in altezza (p = 0,004) e 1,1 kg in meno di peso corporeo (p = 0,008) rispetto ai soggetti trattati con placebo. Nell’impiego clinico sono stati osservati anche casi isolati di ritardo della crescita. Nell’impiego clinico in pediatria sono stati riportati casi isolati di eventi avversi potenzialmente indicanti un ritardo della maturazione sessuale o una disfunzione sessuale (vedere anche paragrafo 5.3). In studi clinici pediatrici il trattamento con fluoxetina è stato associato ad una diminuzione dei livelli ematici di fosfatasi alcalina.
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I casi di sovradosaggio di sola fluoxetina hanno generalmente un decorso lieve. I sintomi del sovradosaggio comprendono nausea, vomito, convulsioni, disfunzione cardiovascolare variabile dall’aritmia asintomatica all’arresto cardiaco, disfunzione polmonare e segni di alterazione del SNC variabili dall’eccitazione al coma. Gli esiti letali attribuiti al sovradosaggio di sola fluoxetina sono stati estremamente rari. Si raccomanda un monitoraggio cardiaco e dei segni vitali, oltre a misure generali sintomatiche e di supporto. Non si conoscono antidoti specifici.
È improbabile che trattamenti quali diuresi forzata, dialisi, emoperfusione e trasfusione di ricambio possano essere di qualche beneficio. Il carbone attivo, che può essere utilizzato in associazione con il sorbitolo, può risultare ancora più efficace dell’emesi o della lavanda gastrica. Nel trattare casi di sovradosaggio bisogna prendere in considerazione la possibilità del coinvolgimento di più farmaci. È necessario un periodo di tempo più lungo per una stretta osservazione medica nei pazienti che hanno assunto quantità eccessive di un antidepressivo triciclico, se stanno assumendo od hanno recentemente assunto anche la fluoxetina.
Categoria farmacoterapeutica: inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina.
Codice ATC: N06AB03
La fluoxetina è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina, e ciò probabilmente spiega il suo meccanismo di azione. La fluoxetina non presenta praticamente affinità per altri recettori quali gli α1-, α2-, ed i β-adrenergici; i serotoninergici; i dopaminergici; i recettori dell’istamina; i muscarinici ed i recettori GABA.
Episodi di depressione maggiore
Sono stati condotti studi clinici di confronto con placebo e sostanze attive in pazienti con episodi di depressione maggiore. La fluoxetina ha dimostrato di essere significativamente più efficace del placebo, come risulta dalla Scala di Valutazione della Depressione di Hamilton [Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)]. Rispetto al placebo, in questi studi la fluoxetina ha determinato una percentuale significativamente più alta di risposta (definita da una riduzione del 50% nel punteggio della HAM-D) e di remissione.
Risposta alla dose: in studi con dose fissa effettuati in pazienti con depressione maggiore, si è osservato un appiattimento della curva di risposta alla dose, che suggerisce l’assenza di vantaggi, in termine di efficacia, nell’utilizzare dosi superiori a quelle raccomandate. Tuttavia, l’esperienza clinica dimostra che la titolazione verso l’alto può essere di beneficio in alcuni pazienti.
Disturbo ossessivo-compulsivo
In studi clinici a breve termine (inferiori alle 24 settimane), la fluoxetina ha dimostrato di essere significativamente più efficace del placebo. Si è osservato un effetto terapeutico con la somministrazione di 20 mg/die, ma dosi superiori (40 o 60 mg/die) hanno indotto una maggiore percentuale di risposta. In studi clinici a lungo termine (tre studi a breve termine con fase di estensione e uno studio sulla prevenzione delle recidive), l’efficacia non è stata dimostrata.
Bulimia nervosa
In studi clinici a breve termine (inferiori alle 16 settimane), in pazienti esterni non ricoverati che soddisfacevano i criteri del DSM-III-R per la bulimia nervosa, la somministrazione di fluoxetina alla dose di 60 mg/die ha dimostrato di essere significativamente più efficace del placebo nella riduzione dell’alimentazione compulsiva e la conseguente eliminazione di cibo. Tuttavia, per quel che concerne l’efficacia a lungo termine, non si possono trarre conclusioni.
Sono stati condotti due studi clinici controllati con placebo in pazienti che rispondevano ai criteri diagnostici per il Disturbo Disforico Pre-mestruale [Pre-Menstrual Dysphoric Disorder (PMDD)], secondo quanto indicato nel DSM-IV. I pazienti inclusi dovevano presentare sintomi di entità tale da pregiudicare la funzione sociale e lavorativa e la vita di relazione con gli altri.
Sono stati esclusi dallo studio i pazienti che utilizzavano contraccettivi orali. Nel primo studio, che prevedeva un dosaggio continuo di 20 mg al giorno per 6 cicli mestruali, si è osservato un miglioramento del parametro di efficacia primaria (irritabilità, ansia e disforia). Nel secondo studio, con dosaggio intermittente durante la fase luteinica (20 mg al giorno per 14 giorni) per 3 cicli mestruali, si è osservato un miglioramento del parametro di efficacia primaria [punteggio in base alla scala di Registrazione Giornaliera della Gravità dei Disturbi (Daily Record of Severity of Problems)]. Tuttavia, da questi studi non è possibile trarre delle conclusioni definitive in merito all’efficacia e alla durata del trattamento.
Episodi di depressione maggiore (bambini e adolescenti)
Sono stati condotti degli studi clinici di confronto col placebo nei bambini e negli adolescenti a partire dagli 8 anni di età. In due studi pilota a breve termine, la fluoxetina, alla dose di 20 mg, ha mostrato una efficacia significativamente maggiore rispetto al placebo, misurata dalla riduzione del punteggio totale della Scala della Depressione del Bambino [Childhood Depression Rating Scale-Riveduta (CDRS-R)] e dal punteggio della Impressione Clinica Globale di Miglioramento [Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I)]. In entrambi gli studi, i pazienti soddisfacevano i criteri per il Disturbo Depressivo Maggiore di grado da moderato a grave (secondo DSM-III o DSM-IV) in tre diverse valutazioni del neuropsichiatra infantile. L’efficacia negli studi con fluoxetina può dipendere dalla inclusione di una popolazione selezionata di pazienti (quella che non è guarita spontaneamente nell’arco di 3-5 settimane e la cui depressione persisteva malgrado un’attenzione considerevole). Esistono solo dati limitati sulla sicurezza e l’efficacia del farmaco oltre le 9 settimane. In generale, l’efficacia della fluoxetina è stata modesta. Le percentuali di risposta (obiettivo primario, definito come una diminuzione del 30% del punteggio della CDRS-R) hanno dimostrato una differenza statisticamente significativa in uno dei due studi pilota (58% con fluoxetina versus 32% con placebo, P = 0,013 e 65% con fluoxetina versus 54% con placebo, P = 0,093). In questi due studi, le variazioni medie assolute nella CDRS-R dall’inizio alla fine della terapia sono state rispettivamente 20 con fluoxetina versus 11 con placebo, P = 0,002 e 22 con fluoxetina versus 15 con placebo, P < 0,001.
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Assorbimento
La fluoxetina è ben assorbita dal tratto gastrointestinale dopo somministrazione orale. La biodisponibilità non viene influenzata dall’assunzione di cibo.
Distribuzione
La fluoxetina si lega ampiamente alle proteine plasmatiche (circa il 95%) e si distribuisce diffusamente nell’organismo (Volume di Distribuzione: 20-40 l/kg). Le concentrazioni plasmatiche all’equilibrio si ottengono dopo dosaggi di alcune settimane. Le concentrazioni plasmatiche all’equilibrio dopo dosaggi prolungati sono simili a quelle osservate dopo 4 o 5 settimane.
Metabolismo
La fluoxetina ha un profilo farmacocinetico non lineare, con effetto di primo passaggio epatico.
La massima concentrazione plasmatica si raggiunge generalmente da 6 a 8 ore dopo la somministrazione. La fluoxetina viene metabolizzata estesamente dall’enzima polimorfico CYP2D6. La fluoxetina è metabolizzata prevalentemente dal fegato nel suo metabolita attivo norfluoxetina (demetilfluoxetina), tramite demetilazione.
Eliminazione
L’emivita di eliminazione della fluoxetina è di 4-6 giorni, mentre quello della norfluoxetina è di 4-16 giorni. Queste lunghe emivite sono responsabili della persistenza del farmaco per 5-6 settimane dopo la sua sospensione. L’escrezione avviene principalmente (circa il 60%) per via renale. La fluoxetina viene escreta nel latte materno.
Popolazioni a rischio
Anziani
I parametri farmacocinetici non risultano alterati negli anziani sani rispetto ai soggetti più giovani.
Bambini e adolescenti
La concentrazione media di fluoxetina nei bambini è approssimativamente 2 volte più alta rispetto a quella osservata negli adolescenti, mentre la concentrazione media di norfluoxetina è di 1,5 volte più alta. Le concentrazioni plasmatiche del farmaco all’equilibrio dipendono dal peso corporeo, e risultano maggiori nei bambini di peso corporeo inferiore (vedere paragrafo 4.2). Come negli adulti, fluoxetina e norfluoxetina si accumulano ampiamente dopo somministrazione di dosaggi orali multipli; con dosaggi giornalieri, le concentrazioni all’equilibrio vengono raggiunte entro 3-4 settimane.
Insufficienza epatica
In presenza di insufficienza epatica (cirrosi alcolica), le emivite di fluoxetina e norfluoxetina aumentano rispettivamente a 7 e a 12 giorni. Deve essere quindi considerata una dose inferiore o meno frequente.
Insufficienza renale
Dopo somministrazione di una dose singola di fluoxetina in pazienti con insufficienza renale lieve, moderata o completa (anuria), i parametri farmacocinetici non risultavano alterati rispetto a quelli dei volontari sani. Tuttavia, dopo somministrazione ripetuta, si può osservare un aumento nel plateau all’equilibrio delle concentrazioni plasmatiche.
Studi in vitro o sugli animali non hanno evidenziato potenziale cancerogeno o mutageno.
In uno studio di tossicologia su ratti CD giovani, la somministrazione di 30 mg/kg/die di fluoxetina cloridrato dal 21° al 90° giorno dopo la nascita, ha prodotto degenerazione e necrosi testicolare irreversibile, comparsa di vacuoli nell’epitelio dell’epididimo, immaturità ed inattività del tratto riproduttivo femminile e diminuzione della fertilità. Si sono osservati ritardi nella maturazione sessuale nei maschi (con 10 e 30 mg/kg/die) e nelle femmine (con 30 mg/kg/die). La rilevanza di questi risultati nell’uomo non è nota. La somministrazione di 30 mg/kg nei ratti ha causato inoltre una diminuzione della lunghezza del femore rispetto al gruppo di controllo, e degenerazione, necrosi e rigenerazione del muscolo scheletrico. Con dosi di 10 mg/kg/die, i livelli plasmatici raggiunti negli animali erano approssimativamente da 0,8 a 8,8 volte (fluoxetina) e da 3,6 a 23,2 volte (norfluoxetina) quelli abitualmente rilevati nei pazienti pediatrici. Con dosi di 3 mg/kg/die, i livelli plasmatici raggiunti negli animali erano approssimativamente da 0,04 a 0,5 volte (fluoxetina) e da 0,3 a 2,1 volte (norfluoxetina) quelli abitualmente raggiunti nei pazienti pediatrici. Uno studio effettuato su topi giovani ha indicato che l’inibizione del trasportatore di serotonina limita lo sviluppo dell’accrescimento della formazione dell’osso. Questo dato sembra essere supportato da evidenze cliniche. La reversibilità di questo effetto non è stata stabilita.
Un altro studio condotto su topi giovani (trattati dal 4° al 21° giorno dopo la nascita) ha dimostrato che l’inibizione del trasportatore di serotonina produce effetti duraturi sul comportamento dei topi. Non vi sono informazioni sulla reversibilità di tali effetti. La rilevanza clinica di questi dati non è stata stabilita.
• Cellulosa microcristallina
• Croscarmellosa sodica
• Magnesio stearato
• Silice colloidale anidra
Non pertinente.
3 anni.
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.
10, 12, 14, 20, 28, 30, 50, 100, 100x1 compresse contenute in blisters realizzati in PVC/PE/PVDC/alluminio.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Nessuna istruzione particolare.
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AIC n. 034850077/M - 50 compresse solubili da 20 mg in blister
AIC n. 034850089/M - 100 compresse solubili da 20 mg in blister
AIC n. 034850091/M - 100 x 1 compresse solubili da 20 mg in blister
Aprile 2001 / Aprile 2009
Febbraio 2009