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GEMCITABINA ACCORD HEALTHCARE
Un flaconcino contiene gemcitabina cloridrato equivalente a 200 mg di gemcitabina.
Un flaconcino contiene gemcitabina cloridrato equivalente a 1 g di gemcitabina.
Dopo la ricostituzione, la soluzione contiene 38 mg/ml di gemcitabina.
Eccipienti
Ciascun flaconcino da 200 mg contiene 3,5 mg (<1 mmol) di sodio.
Ciascun flaconcino da 1 g contiene 17,5 mg (<1 mmol) di sodio.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Polvere per soluzione per infusione.
Polvere bianca o quasi bianca.
La gemcitabina, in associazione con il cisplatino, è indicata nel trattamento del carcinoma della vescica localmente avanzato o metastatico.
La gemcitabina è indicata nel trattamento di pazienti con adenocarcinoma del pancreas localmente avanzato o metastatico.
La gemcitabina, in associazione con il cisplatino, è indicata nel trattamento di prima linea di pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) localmente avanzato o metastatico. L’uso della gemcitabina in monoterapia può essere considerato nei pazienti anziani o in quelli con Performance Status uguale 2.
La gemcitabina, in associazione con il carboplatino, è indicata nel trattamento di pazienti con carcinoma dell’epitelio dell’ovaio localmente avanzato o metastatico, in pazienti con malattia recidivata seguendo un intervallo libero da recidiva di almeno 6 mesi dopo la terapia di prima linea a base di platino.
In associazione con paclitaxel, la gemcitabina è indicata nel trattamento di pazienti con carcinoma della mammella non resecabile, localmente ricorrente o metastatico recidivato dopo chemioterapia adiuvante e/o neoadiuvante. La chemioterapia precedente deve aver incluso un’antraciclina, eccetto nei casi in cui sia clinicamente controindicata.
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La gemcitabina deve essere somministrata sotto la supervisione di un medico qualificato per l’uso della chemioterapia antitumorale.
Posologia raccomandata
Carcinoma della vescica
Uso in combinazione
La dose di gemcitabina consigliata è di 1.000 mg/m², da somministrare mediante infusione della durata di 30 minuti. La dose deve essere somministrata nei Giorni 1, 8 e 15 di ciascun ciclo di 28 giorni in associazione con il cisplatino. La dose di cisplatino consigliata è di 70 mg/m² al Giorno 1 dopo la somministrazione di gemcitabina o al Giorno 2 di ciascun ciclo di 28 giorni. Questo ciclo di 4 settimane viene poi ripetuto. La riduzione del dosaggio con ciascun ciclo di terapia o nell’ambito di un ciclo di terapia può essere applicata a seconda del grado di tossicità causata al paziente dalla terapia.
Carcinoma del pancreas
La dose di gemcitabina consigliata è di 1.000 mg/m², da somministrare mediante infusione endovenosa della durata di 30 minuti, ripetuta una volta alla settimana per un massimo di 7 settimane, facendo poi seguire una settimana di riposo. I cicli successivi devono consistere di iniezioni somministrate una volta alla settimana per 3 settimane consecutive su ogni 4 settimane. La riduzione del dosaggio con ciascun ciclo di terapia o nell’ambito di un ciclo di terapia può essere applicata a seconda del grado di tossicità causata al paziente dalla terapia.
Carcinoma polmonare non a piccole cellule
Monoterapia
La dose di gemcitabina consigliata è di 1.000 mg/m², da somministrare mediante infusione endovenosa della durata di 30 minuti, ripetuta una volta alla settimana per 3 settimane (Giorni 1, 8 e 15), seguite da un periodo di riposo di 1 settimana. Questo ciclo di 4 settimane viene poi ripetuto. La riduzione del dosaggio con ciascun ciclo di terapia o nell’ambito di un ciclo di terapia può essere applicata a seconda del grado di tossicità causata al paziente dalla terapia.
Uso in associazione
La dose di gemcitabina consigliata è di 1.250 mg/m² area di superficie corporea da somministrare mediante infusione endovenosa della durata di 30 minuti al Giorno 1 e al Giorno 8 del ciclo di trattamento (21 giorni). La riduzione del dosaggio con ciascun ciclo di terapia o nell’ambito di un ciclo di terapia può essere applicata a seconda del grado di tossicità causata al paziente dalla terapia. Il cisplatino è stato utilizzato a dosi comprese tra 75 e 100 mg/m² una volta ogni 3 settimane.
Carcinoma della mammella
Uso in associazione
L’associazione gemcitabina-paclitaxel è consigliata, somministrando paclitaxel (175 mg/m²) al Giorno 1 mediante infusione endovenosa della durata di circa 3 ore, seguito da gemcitabina (1.250 mg/m²) mediante infusione endovenosa della durata di 30 minuti nei Giorni 1 e 8 di ciascun ciclo di 21 giorni. La riduzione del dosaggio con ciascun ciclo di terapia o nell’ambito di un ciclo di terapia può essere applicata a seconda del grado di tossicità causata al paziente dalla terapia. I pazienti devono avere una conta assoluta dei granulociti di almeno 1.500 (x 106/l) prima di iniziare la somministrazione dell’associazione gemcitabina-paclitaxel.
Carcinoma dell’ovaio
Uso in associazione
La dose di gemcitabina consigliata in associazione con il carboplatino è di 1.000 mg/m² da somministrare nei Giorni 1 e 8 di ciascun ciclo di 21 giorni mediante infusione endovenosa della durata di 30 minuti. Il carboplatino viene somministrato dopo la gemcitabina al Giorno 1 in modo da raggiungere un’area sotto la curva (AUC) obiettivo di 4,0 mg/ml al minuto. La riduzione del dosaggio con ciascun ciclo di terapia o nell’ambito di un ciclo di terapia può essere applicata a seconda del grado di tossicità causata al paziente dalla terapia.
Monitoraggio della tossicità e modifica della dose a causa di tossicità
Modifica della dose dovuta a tossicità non ematologica
L’esame fisico periodico e i controlli della funzionalità renale ed epatica devono essere effettuati per rilevare la tossicità non ematologica. La riduzione del dosaggio con ciascun ciclo di terapia o nell’ambito di un ciclo di terapia può essere applicata a seconda del grado di tossicità causata al paziente dalla terapia. In genere, per la tossicità non ematologica grave (di Grado 3 o 4), ad eccezione di nausea/vomito, la terapia con gemcitabina deve essere interrotta o ridotta secondo il parere del medico curante. Le dosi devono essere sospese fino a quando si è risolta la tossicità a parere del medico.
Per la titolazione del dosaggio di cisplatino, carboplatino e paclitaxel nella terapia in associazione, vedere i corrispondenti Riassunti delle caratteristiche del prodotto.
Modifica della dose dovuta a tossicità ematologica
Inizio di un ciclo
Per tutte le indicazioni, i pazienti devono essere sottoposti prima di ogni somministrazione ad un controllo delle conte delle piastrine e dei granulociti. I pazienti devono avere una conta assoluta dei granulociti di almeno 1.500 (x 106/l) e una conta delle piastrine di 100.000 (x 106/l) prima dell’inizio di un ciclo.
Nell’ambito di un ciclo
Le modifiche della dose di gemcitabina nell’ambito di un ciclo devono essere effettuate secondo i dati forniti nelle seguenti tabelle.
| Modifica della dose di gemcitabina nell’ambito di un ciclo per carcinoma della vescica, carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) e carcinoma del pancreas, con somministrazione in monoterapia o in associazione con cisplatino |
| Conta assoluta dei granulociti (x 106/l) | | Conta delle piastrine (x 106/l) | Percentuale di dose standard di gemcitabina (%) |
| > 1.000 | e | > 100.000 | 100 |
| 500-1.000 | o | 50.000-100.000 | 75 |
| <500 | o | < 50.000 | Omettere la dose * |
* Il trattamento omesso non sarà ristabilito nell’ambito di un ciclo prima che la conta assoluta dei granulociti raggiunga almeno 500 (x106/l) e la conta delle piastrine raggiunga 50.000 (x106/l).
| Modifica della dose di gemcitabina nell’ambito di un ciclo per il carcinoma della mammella, con somministrazione in associazione con paclitaxel |
| Conta assoluta dei granulociti (x 106/l) | | Conta delle piastrine (x 106/l) | Percentuale di dose standard di gemcitabina (%) |
| ≥ 1.200 | e | >75.000 | 100 |
| 1.000- <1.200 | o | 50.000-75.000 | 75 |
| 700- <1.000 | e | ≥ 50.000 | 50 |
| <700 | o | <50.000 | Omettere la dose* |
* Il trattamento omesso non sarà ristabilito nell’ambito di un ciclo. Il trattamento inizierà al Giorno 1 del ciclo successivo quando la conta assoluta dei granulociti raggiunge almeno 1.500 (x106/l) e la conta delle piastrine raggiunge 100.000 (x106/l).
| Modifica della dose di gemcitabina nell’ambito di un ciclo per il carcinoma dell’ovaio, con somministrazione in associazione con il carboplatino |
| Conta assoluta dei granulociti (x 106/l) | | Conta delle piastrine ((x 106/l) | Percentuale di dose standard di Gemcitabina (%) |
| > 1.500 | e | ≥ 100.000 | 100 |
| 1000-1.500 | o | 75.000-100.000 | 50 |
| <1000 | o | < 75.000 | Omettere la dose* |
* Il trattamento omesso non sarà ristabilito nell’ambito di un ciclo. Il trattamento inizierà al Giorno 1 del ciclo successivo quando la conta assoluta dei granulociti raggiunge almeno 1.500 (x106/l) e la conta delle piastrine raggiunge 100.000 (x106/l).
Modifiche della dose dovute a tossicità ematologica nei cicli successivi, per tutte le indicazioni
La dose di gemcitabina deve essere ridotta al 75% della dose di inizio del ciclo originale, nel caso di tossicità ematologiche successive:
• Conta assoluta dei granulociti < 500 x 106/l per più di 5 giorni
• Conta assoluta dei granulociti < 100 x 106/l per più di 3 giorni
• Neutropenia febbrile
• Piastrine < 25.000 x 106/l
• Ritardo del ciclo di più di 1 settimana dovuto a tossicità
Modo di somministrazione
La gemcitabina è tollerata bene durante l’infusione e può essere somministrata al paziente in regime ambulatoriale. Se si verifica lo stravaso, in genere l’infusione deve essere interrotta immediatamente e riavviata in un altro vaso sanguigno. Il paziente deve essere attentamente monitorato dopo la somministrazione.
Per le istruzioni sulla ricostituzione, vedere paragrafo 6.6.
Popolazion particolari
Pazienti con alterazione della funzionalità epatica o danno renale
La gemcitabina deve essere usata con cautela nei pazienti con insufficienza epatica o renale perché le informazioni fornite dagli studi clinici sono insufficienti per consentire chiare raccomandazioni per la posologia per queste popolazioni di pazienti (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Popolazione anziana (> 65 anni)
La gemcitabina è stata ben tollerata nei pazienti di età superiore ai 65 anni. Non c’è evidenza che negli anziani siano necessarie titolazioni della dose oltre a quelle già consigliate per tutti i pazienti (vedere paragrafo 5.2).
Popolazione pediatrica (< 18 anni)
La gemcitabina non è consigliata per l’uso nei bambini di età inferiore ai 18 anni d’età a causa di dati insufficienti sulla sicurezza e sull’efficacia.
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Allattamento (vedere paragrafo 4.6).
Il prolungamento del tempo di infusione e l’aumento della frequenza di somministrazione possono determinare un aumento della tossicità.
Tossicità ematologica
La gemcitabina può causare una riduzione della funzionalità midollare, come evidenziato dalla comparsa di leucopenia, trombocitopeniaed anemia.
I pazienti in terapia con gemcitabina devono essere sottoposti, prima di ogni somministrazione, ad un controllo delle conte di piastrine, leucociti e granulociti. In caso di depressione midollare indotta dal farmaco, deve essere valutata la possibilità di sospendere o modificare la terapia (vedere paragrafo 4.2). Tuttavia, la mielosoppressione è di breve durata e generalmente non richiede la riduzione del dosaggio e solo raramente comporta l’interruzione del trattamento.
La conta degli elementi cellulari ematologici periferici può continuare a peggiorare anche dopo l’interruzione della somministrazione della gemcitabina. Nei pazienti con funzionalità midollare compromessa, la terapia deve essere iniziata con cautela.
Come per le altre terapie citotossiche, il rischio di attività mielosoppressiva cumulativa deve essere considerato quando la gemcitabina viene somministrata in associazione con altri chemioterapici.
Insufficienza epatica
La somministrazione di gemcitabina in pazienti con metastasi epatiche concomitanti o anamnesi medica pre-esistente di epatite, alcolismo o cirrosi epatica può portare all’esacerbazione dell’insufficienza epatica di base.
La valutazione di laboratorio della funzionalità renale ed epatica (inclusi i test virologici) deve essere effettuata periodicamente.
La gemcitabina deve essere usata con cautela nei pazienti con insufficienza epatica o con funzionalità renale alterata, in quanto non sono disponibili informazioni sufficienti, fornite dalle sperimentazioni cliniche, per consentire una precisa raccomandazione della dose per questa popolazione di pazienti (vedere paragrafo 4.2).
Radioterapia concomitante
Radioterapia concomitante (somministrata insieme o a distanza di ≤7 giorni): È stata riferita tossicità (vedere paragrafo 4.5 per i particolari e le raccomandazioni per l’uso).
Vaccini vivi
Il vaccino contro la febbre gialla e altri vaccini vivi attenuati non sono consigliati nei pazienti trattati con la gemcitabina (vedere paragrafo 4.5).
Patologie cardiovascolari
A causa del rischio di patologie cardiache e/o vascolari con la gemcitabina, è necessario esercitare particolare attenzione nei pazienti con pregressi eventi cardiovascolari.
Patologie polmonari
Sono stati riferiti effetti polmonari, talvolta gravi (come edema polmonare, polmonite interstiziale o sindrome da distress respiratorio dell’adulto (ARDS)), sono state riscontrate durante la terapia con la gemcitabina. L’eziologia di questi effetti è sconosciuta. Se questi effetti insorgono, è necessario considerare l’interruzione della terapia con la gemcitabina. L’uso precoce di misure di supporto può contribuire a migliorare l quadro clinico.
Patologie renali
Risultati clinici coerenti con la sindrome uremica emolitica (HUS) sono stati riferiti raramente in pazienti trattati con gemcitabina (vedere paragrafo 4.8). La somministrazione di gemcitabina deve essere interrotta ai primi segni di qualsiasi evidenza di anemia emolitica microangiopatica, come emoglobina in rapida riduzione con trombocitopenia concomitante, aumento della bilirubina nel siero, della creatinina nel siero, dell’azoto ureico nel sangue o della lattato deidrogenasi (LDH). L’insufficienza renale può non essere reversibile con l’interruzione della terapia e può essere necessario il ricorso alla dialisi.
Fertilità
Negli studi della fertilità, la gemcitabina ha causato l’ipospermatogenesi nei topi di sesso maschile (vedere paragrafo 5.3). Pertanto, si consiglia agli uomini trattati con la gemcitabina di non concepire un figlio durante il trattamento e fino a 6 mesi dopo il trattamento e di richiedere ulteriori consigli relativi alla crioconservazione del liquido seminale prima del trattamento a causa della possibilità di infertilità causata dalla terapia con la gemcitabina (vedere paragrafo 4.6).
Sodio
Gemcitabina 200 mg Polvere per soluzione per infusione contiene 3,5 mg (<1 mmol) di sodio per flaconcino. Questo deve essere tenuto in considerazione dai pazienti che seguono un’alimentazione con controllo dell’assunzione di sodio.
Gemcitabina 1 g Polvere per soluzione per infusione contiene 17,5 mg (< 1 mmol) di sodio per flaconcino. Questo deve essere tenuto in considerazione dai pazienti che seguono un’alimentazione con controllo dell’assunzione di sodio.
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Non sono stati effettuati studi specifici sulle interazioni (vedere paragrafo 5.2)
Radioterapia
Concomitante (somministrata con o a distanza di ≤ 7 giorni)
La tossicità associata a questa terapia multimodale dipende da molti fattori diversi, comprendenti la dose della gemcitabina, la frequenza della somministrazione di gemcitabina, la dose delle radiazioni, la tecnica di pianificazione della radioterapia, il tipo e il volume di tessuto irradiato. Gli studi preclinici e clinici hanno dimostrato che la gemcitabina ha un’attività radiosensibilizzante. In una sperimentazione clinica, in cui la gemcitabina è stata somministrata ad una dose di 1.000 mg/m² per un massimo di 6 settimane consecutive contemporaneamente alla radioterapia toracica in pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule, è stata osservata una tossicità significativa manifestatasi con grave mucosite in particolare esofagite e polmonite, potenzialmente a rischio di vita per i pazienti, particolarmente in pazienti trattati con radioterapia su campi estesi [volumi terapeutici medi 4.795 cm³]. Gli studi effettuati successivamente hanno rivelato che è possibile somministrare la gemcitabina a dosi inferiori in concomitanza con radioterapia con tossicità prevedibile, come in uno studio di Fase II nel carcinoma polmonare non a piccole cellule, dove dosi di radiazioni toraciche di 66 Gy sono state applicate contemporaneamente alla somministrazione di gemcitabina (600 mg/m², quattro volte) e cisplatino (80 mg/m² due volte) durante 6 settimane. Il regime ottimale per la somministrazione sicura di gemcitabina con dosi terapeutiche di radiazioni non è stato ancora determinato in tutti i tipi di tumore.
Non concomitante (somministrata a distanza di >7 giorni)
L’analisi dei dati non indica tossicità maggiore nel caso in cui la gemcitabina venga somministrata più di 7 giorni prima o dopo la radioterapia, eccetto il fenomeno di recall da radiazioni. I dati suggeriscono che la gemcitabina può essere iniziata dopo la risoluzione degli effetti acuti della radioterapia o almeno una settimana dopo la radioterapia.
Lesioni da radiazioni sono state riferite sui tessuti bersaglio (ad es. esofagite, colite e polmonite) in associazione con l’uso sia concomitante che non concomitante della gemcitabina.
Altri
I vaccini contro la febbre gialla e altri vaccini vivi attenuati sono sconsigliati a causa del rischio di malattie sistemiche, eventualmente con esito fatale, particolarmente nei pazienti immunosoppressi.
Gravidanza
Non sono disponibili dati adeguati forniti dall’uso della gemcitabina nelle donne in gravidanza. Gli studi sugli animali hanno dimostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). In base ai risultati ottenuti dagli studi sugli animali e dal meccanismo d’azione della gemcitabina, questa sostanza non deve essere impiegata in gravidanza a meno che sia chiaramente necessario. Deve essere consigliato alle donne di non iniziare una gravidanza durante il trattamento con la gemcitabina e di informare immediatamente il loro medico, se questoaccade.
Allattamento
Non è noto se la gemcitabina sia escreta nel latte materno e non è possibile escludere effetti avversi sul bambino allattato. L’allattamento al seno deve essere interrotto durante la terapia con la gemcitabina.
Fertilità
Negli studi sulla fertilità, si è rilevato che la gemcitabina ha causato la ipospermatogenesi nei maschi di topo (vedere paragrafo 5.3). Di conseguenza, agli uomini trattati con gemcitabina è necessario consigliare di non concepire un figlio durante il trattamento e fino a 6 mesi dopo il trattamento e di richiedere ulteriori consigli relativi alla crioconservazione del liquido seminale prima del trattamento a causa della possibilità di sterilità dovuta alla terapia con la gemcitabina.
Non sono stati effettuati studi sugli effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. È stato tuttavia riferito che la gemcitabina causa sonnolenza di entità da lieve a moderata, particolarmente se associata al consumo di alcolici. I pazienti devono essere pertanto avvertiti di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari fino a quando sono sicuri che la terapia non causi sonnolenza.
Gli effetti indesiderati associati al trattamento con gemcitabina riferite più comunemente comprendono: nausea con o senza vomito, valori elevati delle transaminasi epatiche (aspartato aminotransferasi/alanina aminotransferasi, AST/ALT) e della fosfatasi alcalinica, riferite nel 60% circa dei pazienti; proteinuria ed ematuria riferite nel 50% circa dei pazienti; dispnea riferita nel 10-40% dei pazienti (la più alta incidenza nei pazienti con il carcinoma polmonare); eruzioni cutanee allergiche si verificano nel 25% circa dei pazienti e sono associate a prurito nel 10% di pazienti.
La frequenza e la gravità delle reazioni avverse sono influenzate dalla dose, dalla velocità di infusione e dagli intervalli tra le dosi (vedere paragrafo 4.4). Le reazioni avverse dose-limitanti sono le riduzioni delle conte delle piastrine, dei leucociti e dei granulociti (vedere paragrafo 4.2).
Dati delle sperimentazioni cliniche
Le frequenze sono definite come: Molto comune (≥1/10), Comune (da ≥1/100 a <1/10), Non comune (da ≥1/1.000 a <1/100), Raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000), Molto raro (<1/10.000).
La seguente tabella degli effetti indesiderati e delle frequenze è basata sui dati forniti dalle sperimentazioni cliniche. Entro ciascun raggruppamento di frequenza, gli effetti indesiderati sono presentati in ordine decrescente di gravità.
| Classificazione per sistemi e organi | Raggruppamento secondo frequenza |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Molto comune |
| Leucopenia (Neutropenia Grado 3 = 19,3%. Grado 4 = 6%). |
| L’attività mielosoppressiva varia in genere da lieve a moderata e interessa maggiormente la conta dei granulociti (vedere paragrafo 4.2) |
| Trombocitopenia |
| Anemia |
| Comune |
| Neutropenia febbrile |
| Molto raro |
| Trombocitosi |
| Disturbi del sistema immunitario | Molto raro |
| Reazione anafilattoide |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Comune |
| Anoressia |
| Patologie del sistema nervoso | Comune |
| Cefalea |
| Insonnia |
| Sonnolenza |
| Patologie cardiache | Raro |
| Infarto miocardico |
| Patologie vascolari | Raro |
| Ipotensione |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Molto comune |
| Dispnea - in genere lieve e di rapida risoluzione senza trattamento |
| Comune |
| Tosse |
| Rinite |
| Non comune |
| Polmonite interstiziale (vedere paragrafo 4.4) |
| Broncospasmo - in genere lieve e transitorio ma può richiedere il trattamento parenterale |
| Patologie gastrointestinali | Molto comune |
| Vomito |
| Nausea |
| Comune |
| Diarrea |
| Stomatite e ulcerazione del cavo orale |
| Stitichezza |
| Patologie epatobiliari | Molto comune |
| Aumento delle transaminasi epatiche (AST e ALT) e della fosfatasi alcalina |
| Comune |
| Aumento della bilirubina |
| Raro |
| Aumento della gamma-glutamil transferasi (GGT) |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Molto comune |
| Eruzione cutanea allergica spesso associata a prurito |
| Alopecia |
| Comune |
| Prurito |
| Sudorazione |
| Raro |
| Ulcerazione |
| Formazione di vescicole e ulcerazioni |
| Desquamazione |
| Molto raro |
| Reazioni cutanee gravi, incluse desquamazione e eruzioni cutanee bollose |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Comune |
| Mal di schiena |
| Mialgia |
| Patologie renali e urinarie | Molto comune |
| Ematuria |
| Proteinuria lieve |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Molto comune |
| Sintomi simil-influenzali - i sintomi più comuni sono febbre, cefalea, brividi, mialgia, astenia e anoressia. Sono stati riferiti anche tosse, rinite, malessere, perspirazione e difficoltà del sonno. |
| Edema/edema periferico comprendente l’edema facciale. In genere l’edema è reversibile dopo l’interruzione del trattamento. |
| Comune |
| Febbre |
| Astenia |
| Brividi |
| Raro |
| Reazioni nella sede di somministrazione dell’iniezione per lo più di natura lieve |
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Tossicità da radiazioni (vedere paragrafo 4.5). |
Esperienza post-commercializzazione (segnalazioni spontanee)
Frequenza non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)
Patologie del sistema nervoso
Ictus.
Patologie cardiache
Aritmie, essenzialmente di natura sopraventricolare.
Insufficienza cardiaca.
Patologie vascolari
Segni clinici di vasculite periferica e gangrena.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Edema polmonare.
Sindrome da distress respiratorio dell’adulto (ARDS) (vedere paragrafo 4.4).
Patologie gastrointestinali
Colite ischemica.
Patologie epatobiliari
Epatotossicità grave, comprendenti insufficienza epatica e morte.
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Reazioni cutanee gravi, inclusa la desquamazione e le eruzioni cutanee bollose, la sindrome di Lyell e la sindrome di Steven-Johnson.
Patologie renali e urinarie
Insufficienza renale (vedere paragrafo 4.4)
Sindrome uremica emolitica (vedere paragrafo 4.4)
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura
Recall da radiazioni.
Uso in associazione nel carcinoma della mammella
La frequenza delle tossicità ematologiche di grado 3 e 4, in particolare della neutropenia, aumenta quando la gemcitabina viene utilizzata in associazione con paclitaxel. Tuttavia, l’aumento in queste reazioni avverse non è associato ad una maggiore incidenza di infezioni o di eventi emorragici. L’affaticamento e la neutropenia febbrile insorgono più spesso quando la gemcitabina viene utilizzata in associazione con paclitaxel. L’affaticamento che non è associato all’anemia, si risolve in genere dopo il primo ciclo.
| Eventi avversi di Grado 3 e 4 - Paclitaxel versus gemcitabina più paclitaxel |
| | Numero (%) di Pazienti |
| Braccio trattato con paclitaxel (N=259) | Braccio trattato con gemcitabina più paclitaxel (N=262) |
| Grado 3 | Grado 4 | Grado 3 | Grado 4 |
| Laboratorio |
| Anemia | 5 (1,9) | 1 (0,4) | 15 (5,7) | 3 (1,1) |
| Trombocitopenia | 0 | 0 | 14 (5,3) | 1 (0,4) |
| Neutropenia | 11 (4,2) | 17 (6,6)* | 82 (31,3) | 45 (17,2)* |
| Non-laboratorio |
| Neutropenia febbrile | 3 (1,2) | 0 | 12 (4,6) | 1(0,4) |
| Affaticamento | 3 (1,2) | 1 (0,4) | 15 (5,7) | 2 (0,8) |
| Diarrea | 5 (1,9) | 0 | 8 (3,1) | 0 |
| Neuropatia motoria | 2(0,8) | 0 | 6(2,3) | 1(0,4) |
| Neuropatia sensoriale | 9(3,5) | 0 | 14(5,3) | 1(0,4) |
* La neutropenia di Grado 4 di durata superiore a 7 giorni si è verificata nel 12,6% di pazienti nel braccio trattato con l’associazione e nel 5,0% dei pazienti nel braccio trattato con paclitaxel.
Uso in associazione nel carcinoma della vescica
| Eventi avversi di Grado 3 e 4 - MVAC versus gemcitabina più cisplatino |
| | Numero (%) di Pazienti |
| Braccio trattato con MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatino) (N=196) | Braccio trattato con gemcitabina più cisplatino (N=200) |
| Grado 3 | Grado 4 | Grado 3 | Grado 4 |
| Laboratorio |
| Anemia | 30(16) | 4(2) | 47(24) | 7(4) |
| Trombocitopenia | 15(8) | 25(13) | 57(29) | 57(29) |
| Non-laboratorio |
| Nausea e vomito | 37(19) | 3(2) | 44(22) | 0(0) |
| Diarrea | 15(8) | 1(1) | 6(3) | 0(0) |
| Infezione | 19(10) | 10(5) | 4(2) | 1(1) |
| Stomatite | 34(18) | 8(4) | 2(1) | 0(0) |
Uso in associazione nel carcinoma dell’ovaio
| Eventi avversi di Grado 3 e 4 - Carboplatino versus gemcitabina più carboplatino |
| | Numero (%) di Pazienti |
| Braccio trattato con carboplatino (N=174) | Braccio trattato con gemcitabina più carboplatino (N=175) |
| Grado 3 | Grado 4 | Grado 3 | Grado 4 |
| Laboratorio |
| Anemia | 10(5,7) | 4(2,3) | 39(22,3) | 9(5,1) |
| Neutropenia | 19(10,9) | 2(1,1) | 73(41,7) | 50(28,6) |
| Trombocitopenia | 18(10,3) | 2(1,1) | 53(30,3) | 8(4,6) |
| Leucopenia | 11(6,3) | 1(0,6) | 84(48,0) | 9(5,1) |
| Non-laboratorio |
| Emorragia | 0(0,0) | 0(0,0) | 3(1,8) | (0,0) |
| Neutropenia febbrile | 0(0,0) | 0(0,0) | 2(1,1) | (0,0) |
| Infezione senza neutropenia | 0(0) | 0(0,0) | (0,0) | 1(0,6) |
Anche la neuropatia sensoriale è stata più frequente nel braccio trattato con l’associazione rispetto al braccio trattato con carboplatino in monoterapia.
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Non esistono antidoti noti per il sovradosaggio di gemcitabina. Dosi alte fino a 5.700 mg/m² sono state somministrate mediante infusione endovenosa della durata di 30 minuti ogni 2 settimane con una tossicità clinicamente accettabile. In caso di sospetto di sovradosaggio, il paziente deve essere sottoposto ad appropriati esami ematologici e ricevere, se necessario, la terapia di supporto.
Categoria farmacoterapeutica: analoghi della pirimidina.
Codice ATC: L01BC05
Attività citotossica nelle colture cellulari
La gemcitabina mostra significativi effetti citotossici verso varie colture cellulari tumorali murine e umane. La sua azione è fase-specifica, uccidendo soprattutto le cellule che si trovano nella fase di sintesi del DNA (fase S) e bloccando, in alcune circostanze, la progressione delle cellule dalla fase GI alla fase S. In vitro, l’effetto citotossico della gemcitabina dipende sia dalla concentrazione che dal tempo.
Attività antitumorale nei modelli preclinici
Nei modelli tumorali animali, l’attività antitumorale della gemcitabina dipende dallo schema posologico. Quando la gemcitabina viene somministrata giornalmente, si osserva un’alta mortalità tra gli animali, ma una minimaattività antitumorale. Se invece, la gemcitabina viene somministrata ogni terzo o quarto giorno, può essere somministrata in dosi non letali con notevole attività antitumorale in un ampio spettro di tumori murini.
Meccanismo d’azione
Metabolismo cellulare e meccanismo d’azione: la gemcitabina (dFdC), che è un antimetabolita della pirimidina, viene metabolizzata a livello intracellulare dalla nucleoside-chinasi nei nucleosidi attivi difosfato (dFdCDP) e trifosfato (dFdCTP). L’attività citotossica della gemcitabina è dovuta all’inibizione della sintesi del DNA mediante due meccanismi d’azione ad opera della difluorodeossicitidindifosfato (dFdCDP) e della difluorodeossicitintrifosfato (dFdCTP). Inizialmente la dFdCDP inibisce la ribonucleotide reduttasi, che è l’unico enzima responsabile della catalizzazione delle reazioni che producono i trifosfati deossinucleosidici (dCTP) necessari per la sintesi del DNA. L’inibizione di questo enzima da parte della dFdCDP riduce la concentrazione dei deossinucleosidi in generale e, in particolare, dei dCTP. Secondariamente, la dFdCTP compete con i dCTP per l’incorporazione nel DNA (autopotenziamento).
Analogalmente, una piccola quantità di gemcitabina può anche essere incorporata nell’acido ribonucleico (RNA). Di conseguenza, la riduzione della concentrazione intracellulare dei dCTP potenzia l’incorporazione della dFdCTP nel DNA. La DNA epsilon-polimerasi non ha la capacità di rimuovere la gemcitabina e di riparare le catene di DNA in replicazione. Dopo l’incorporazione della gemcitabina nel DNA, un nucleotide supplementare viene aggiunto alle catene di DNA in replicazione. Dopo questa aggiunta si verifica una completa inibizione dell’ulteriore sintesi del DNA (mascheramento della terminazione della catena). Dopo l’incorporazione nel DNA, sembra che la gemcitabina induca il programmato processo di morte cellulare che prende il nome di apoptosi.
Dati clinici
Carcinoma della vescica
Uno studio randomizzato di Fase III condotto su 405 pazienti con carcinoma uroteliale a cellule transizionali avanzato o metastatico non ha mostrato alcuna differenza tra i due bracci di trattamento, gemcitabina/cisplatino versus metotrexato/vinblastina/adriamicina/cisplatino (MVAC), in termini di sopravvivenza media (12,8 e 14,8 mesi rispettivamente, p=0,547), di tempo alla progressione di malattia (7,4 e 7,6 mesi rispettivamente, p=0,842) e percentuale di risposta (49,4% e 45,7% rispettivamente, p=0,512). Tuttavia l’associazione di gemcitabina e cisplatino ha dimostrato un profilo di tossicità migliore dell’associazione MVAC.
Carcinoma del pancreas
In uno studio randomizzato di Fase III condotto su 126 pazienti con carcinoma del pancreas avanzato o metastatico, la gemcitabina ha mostrato una percentuale di risposta con beneficio clinico significativamente superiore dal punto di vista statisticorispetto al 5-fluorouracile (23,8% e 4,8% rispettivamente, p=0,0022). Inoltre, un prolungamento statisticamente significativo del tempo alla progressione da 0,9 a 2,3 mesi (log-rank p<0,0002) e un prolungamento statisticamente significativo della sopravvivenza media da 4,4 a 5,7 mesi (log-rank p<0,0024) è stato osservato nei pazienti trattati con gemcitabina rispetto ai pazienti trattati con 5-fluorouracile.
Carcinoma polmonare non a piccole cellule
In uno studio randomizzato di Fase III condotto su 522 pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule non operabile, localmente avanzato o metastatico, la gemcitabina in associazione con cisplatino ha mostrato un tasso di risposta significativamente superiore dal punto di vista statistico rispetto al cisplatino in monoterapia (31,0% e 12,0%, rispettivamente, p<0,0001). Un prolungamento statisticamente significativo del tempo alla progressione, da 3,7 a 5,6 mesi (log-rank p<0,0012) e un prolungamento statisticamente significativo della sopravvivenza media da 7,6 mesi a 9,1 mesi (log-rank p<0,004) è stato osservato nei pazienti trattati con gemcitabina/cisplatino rispetto ai pazienti trattati con cisplatino.
In un altro studio randomizzato di Fase III condotto su 135 pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule di stadio IIIB o IV, l’associazione di gemcitabina e cisplatino ha mostrato una percentuale di risposta significativamente più alta dal punto di vista statistico rispetto all’associazione di cisplatino e etoposide (40,6% e 21,2%, rispettivamente, p=0,025). Un prolungamento statisticamente significativo del tempo alla progressione, da 4,3 a 6,9 mesi (p=0,014) è stato osservato nei pazienti trattati con gemcitabina/cisplatino rispetto ai pazienti trattati con etoposide/cisplatino.
In entrambi gli studi la tollerabilità è risultata simile nei due bracci di trattamento.
Carcinoma dell’ovaio
In uno studio randomizzato di Fase III, 356 pazienti con carcinoma dell’epitelio dell’ovaio avanzato che avevano avuto una recidiva almeno 6 mesi dopo aver completato la terapia a base di platino, sono stati randomizzati alla terapia con gemcitabina e carboplatino (GCb), o carboplatino (Cb). Un prolungamento statisticamente significativo del tempo alla progressione di malattia, da 5,8 a 8,6 mesi (log-rank p= 0,0038) è stato osservato nei pazienti trattati con gemcitabina e carboplatino rispetto ai pazienti trattati con carboplatino. Le differenze nel tasso di risposta di 47,2% nel braccio di trattamento con gemcitabina e carboplatino rispetto al 30,9% nel braccio di trattamento con carboplatino (p=0,0016) e sopravvivenza mediana di 18 mesi (GCb) rispetto a 17,3 (Cb) (p=0,73) erano a favore del braccio di trattamento m con gemcitabina e carboplatino.
Carcinoma della mammella
In uno studio randomizzato di Fase III condotto su 529 pazienti con carcinoma della mammella non operabile, localmente ricorrente o metastatico, con recidiva dopo la chemioterapia adiuvante/neoadiuvante, la gemcitabina in associazione con paclitaxel ha mostrato un prolungamento statisticamente significativo del tempo alla progressione documentata di malattia da 3,98 a 6,14 mesi (log-rank p=0,0002) nei pazienti trattati con gemcitabina/paclitaxel rispetto ai pazienti trattati con paclitaxel. Dopo 377 morti, la sopravvivenza complessiva è stata di 18,6 mesi rispetto a 15,8 mesi (log rank p=0,0489, HR 0,82) nei pazienti trattati con gemcitabina/paclitaxel rispetto ai pazienti trattati con paclitaxel e il tasso di risposta complessivo è stato di 41,4% e 26,2% rispettivamente (p= 0,0002).
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La farmacocinetica della gemcitabina è stata studiata in 353 pazienti in sette studi. L’età delle 121 donne e dei 232 uomini era compresa nell’intervallo da 29 a 79 anni. Di questi pazienti, il 45% circa avevano un carcinoma polmonare non a piccole cellule e il 35% era affetto da carcinoma del pancreas. I seguenti parametri farmacocinetici sono stati ricavati per dosi comprese tra 500 a 2.592 mg/m² che erano state infuse in 0,4 e 1,2 ore.
Le concentrazioni plasmatiche massime (ottenute entro 5 minuti dal termine dell’infusione) sono risultate comprese tra 3,2 e 45,5 mcg/ml.
Le concentrazioni plasmatiche del composto originario, somministrando una dose di 1.000 mg/m²/30 minuti, sono risultate superiori a 5 mc;g/ml per circa 30 minuti dopo il termine dell’infusione e superiori a 0,4 mcg/ml per un’altra ora.
Distribuzione
Volume di distribuzione del compartimento centrale era di 12,4 l/m² per le donne e di 17,5 l/m² per gli uomini (la variabilità inter-individuale era del 91,9%).
Volume di distribuzione del compartimento periferico era di47,4 l/m². Il volume del compartimento periferico non era sensibile al sesso.
Legame con le proteine plasmatiche era considerato non significativo.
Emivita: Compresa tra 42 e 94 minuti in funzione dell’età e del sesso. In base allo schema posologico consigliato, l’escrezione della gemcitabina è virtualmente completata entro le 5-11 ore dall’inizio dell’infusione. La gemcitabina non si accumula se viene somministrata una volta alla settimana.
Metabolismo
La gemcitabina è rapidamente metabolizzata nel fegato, nei reni, nel sangue e negli altri tessuti dalla citidina deaminasi. Il metabolismo intracellulare della gemcitabina produce i mono, di e trifosfati di gemcitabina (dFdCMP, dFdCDP e dFdCTP) di cui dFdCDP e dFdCTP sono considerati attivi. Questi metaboliti intracellulari non sono stati rilevati nel plasma o nelle urine. Il metabolita primario, 2'-deossi-2', 2'-difluorouridina (dFdU), non è attivo e si trova nel plasma e nelle urine.
Escrezione
Clearance sistemica è compresa tra 29,2 l/ora/m² e 92,2 /ora/m² in funzione del sesso e dell’età (la variabilità inter-individuale era del 52,2%). La clearance nelle donne è del 25% più bassa rispetto ai valori per gli uomini. Sebbene sia rapida, sembra che la clearance sia per gli uomini che per le donne si riduca con l’età. Per la dose di gemcitabina consigliata di 1.000 mg/m², in infusione della durata di 30 minuti, i valori di clearance più bassi sia nelle donne sia negli uomini normalmente non rendono necessaria una riduzione della dose di gemcitabina.
Escrezione urinaria: meno del 10% viene escreto come farmaco immodificato.
Clearance renaleè compresa tra 2-7 l/ora/m².
Nella settimana successiva alla somministrazione, dal 92 al 98% della dose di gemcitabina somministrata viene eliminato, il 99% nelle urine, sotto forma di dFdU, mentre l’1% escreto viene eliminato con le feci.
Cinetica di dFdCTP
Questo metabolita si trova nelle cellule mononucleari del sangue periferico e i dati che seguono si riferiscono a queste cellule. Le concentrazioni intracellulari aumentano in maniera direttamente proporzionale alle dosi di gemcitabina per infusioni di 35-350 mg/m²/30 minuti, che producono valori di concentrazione all’equilibrio di 0,4-5 mcg/ml. Alle concentrazioni plasmatiche di gemcitabina superiori a 5 mcg/ml, i livelli di dFdCTP non aumentano, suggerendo che la formazione del metabolita sia saturabile in queste cellule.
Emivita di eliminazione terminale: 0,7-12 ore.
Cinetica di dFdU
Concentrazioni plasmatiche massime (3-15 minuti dopo la fine dell’infusione della durata di 30 minuti, della dose di 1.000 mg/m²): 28-52 mcg/ml.
Concentrazione minima dopo la somministrazione una volta alla settimana: 0,07-1,12 mcg/ml, nessun accumulo apparente.
Concentrazione trifasica nel plasma rispetto alla curva deltempo, emivita media della fase terminale - 65 ore (range 33-84 ore).
Formazione di dFdU dal composto originario: 91%-98%.
Volume medio di distribuzione del compartimento centrale: 18 l/m² (range 11-22 l/m²).
Volume di distribuzione all’equilibrio (Vss): 150 l/m² (range 96-228 l/m²).
Distribuzione nei tessuti: ampia
Clearance media apparente: 2,5 l/ora/m² (range 1-4 l/ora/m²).
Escrezione urinaria: totale.
Terapia diassociazione gemcitabina e paclitaxel
La terapia di associazione non ha modificato la farmacocinetica sia di gemcitabina che di paclitaxel.
Terapia di associazione gemcitabina e carboplatino
Quando somministrata in associazione con carboplatino, la farmacocinetica di gemcitabina non viene modificata.
Insufficienza renale
L’insufficienza renale da lieve a moderata (velocità di filtrazione glomerulare da 30 ml/min a 80 ml/min) non ha alcun effetto consistente e significativo sulla farmacocinetica della gemcitabina.
Negli studi con somministrazione di dosi ripetute di un massimo di 6 mesi di durata nel topo e nel cane, il risultato principale è stata la soppressione ematopoietica dipendente dallo schema posologico e dalla dose, che è risultata reversibile.
La gemcitabina è mutagena in un test di mutazione in vitro e in un test sui micronuclei midollari in vivo. Non sono stati effettuati studi sugli animali a lungo termine per valutare il potenziale cancerogeno.
Negli studi di fertilità, la gemcitabina ha causato una ipospermatogenesi reversibile nei topi maschi . Non è stato riscontrato alcun effetto sulla fertilità nei topi femmine.
La valutazione degli studi animali sperimentali ha mostrato la tossicità sulla riproduzione, ad es. difetti di nascita e altri effetti sullo sviluppo dell’embrione o del feto, il corso della gestazione o lo sviluppo peri e postnatale.
Gemcitabina 200 mg Polvere per soluzione per infusione contiene
Mannitolo (E421)
Acetato di sodio (E262)
Acido cloridrico (E507) (per l’aggiustamento del pH)
Idrossido di sodio (E524) (per l’aggiustamentodel pH)
Gemcitabina 1 g Polvere per soluzione per infusione contiene
Mannitolo (E421)
Acetato di sodio (E262)
Acido cloridrico (E507) (per l’aggiustamento del pH)
Idrossido di sodio (E524) (per l’aggiustamento del pH)
Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali, ad eccezione di quelli menzionati al paragrafo 6.6.
In confezionamento integro: 2 anni.
Dopo ricostituzione: La stabilità chimico-fisica è stata dimostrata per 21 giorni a 25°C.
Dal punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere utilizzato immediatamente. Se non usato immediatamente, il tempo di conservazione in uso e le condizioni precedenti all’uso sono di responsabilità dell’utilizzatore e normalmente non devono eccedere 24 ore a temperatura ambiente, a meno che la ricostituzione (e l’ulteriore diluizione nei casi pertinenti) non sia stata effettuata in condizioni asettiche controllate e convalidate.
Una volta ricostituite, non conservare le soluzioni di gemcitabina in frigorifero perché potrebbe verificarsi la formazione di cristalli.
In confezionamento integro
Questo prodotto non richiede particolari condizioni di conservazione.
In uso
Per le condizioni di conservazione del farmaco ricostituito, vedere paragrafo 6.3.
Flaconcino da 200 mg
Il prodotto è contenuto in flaconcino di vetro tubolare trasparente di Tipo I da 10 ml, chiuso con tappo di gomma bromobutilica grigia di 20 mm e sigillato con ghiera di alluminio flip-off di colore blu.
Flaconcino da 1 g
Il prodotto è contenuto in flaconcino di vetro tubolare trasparente di Tipo I da 50 ml, chiuso con tappo di gomma bromobutilica grigia di 20 mm e sigillato con ghiera di alluminio flip-off di color lavanda.
1 flaconcino per confezione.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Manipolazione
Le normali precauzioni di sicurezza per gli agenti citostatici devono essere osservate durante la preparazione e lo smaltimento della soluzione per infusione. La manipolazione della soluzione per infusione deve essere effettuata in una cabina di sicurezza e si devono indossare camici e guanti protettivi monouso. Se non è disponibile una cabina di sicurezza, le apparecchiature devono essere supplementate con maschera e occhiali protettivi.
Se il preparato viene a contatto con gli occhi, può causare una grave irritazione. Sciacquare immediatamente gli occhi con acqua abbondante. Se l’irritazione perdura, consultare un medico. Se la soluzione viene dispersa sulla pelle, sciacquare la pelle con acqua abbondante.
Istruzioni per la ricostituzione (e l’ulteriore diluizione, se effettuata)
Il solo diluente approvato per la ricostituzione della polvere sterile di gemcitabina è la soluzione iniettabile di cloruro di sodio 9 mg/mL (0,9%) (senza conservanti). A causa delle considerazioni della solubilità, la concentrazione massima di gemcitabina dopo la ricostituzione è di 40 mg/ml. La ricostituzione a concentrazioni superiori a 40 mg/ml può provocare la dissoluzione incompleta e deve essere perciò evitata.
1. Usare la tecnica asettica durante la ricostituzione e qualsiasi ulteriore diluizione di gemcitabina per la somministrazione dell’infusione endovenosa.
2. Per la ricostituzione, aggiungere 5 ml di soluzione iniettabile sterile di cloruro di sodio 9 mg/ml (0,9%), senza conservanti, al flaconcino da 200 mg o 25 ml di soluzione iniettabile sterile di cloruro di sodio 9 mg/ml (0,9 %), senza conservanti, al flaconcino da 1 g. Il volume totale dopo la ricostituzione è 5,26 ml (flaconcino da 200 mg) o 26,3 ml (flaconcino da 1 g) rispettivamente. Questo produce una concentrazione di gemcitabina di 38 mg/ml, che include il calcolo del volume di spostamento della polvere liofilizzata. Agitare per favorire la dissoluzione. Si può effettuare l’ulteriore diluizione con soluzione iniettabile sterile di cloruro di sodio 9 mg/ml (0,9 %), senza conservanti. La soluzione ricostituita è una soluzione trasparente da incolore a color paglia leggero.
3. Prima della somministrazione, l’aspetto dei farmaci per uso parenterale deve essere controllato visivamente per escludere la presenza di particelle o un’alterazione del colore. Se si osserva la presenza di particelle, non somministrarli.
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
Accord Healthcare Limited,
Sage House,
319 Pinner Road,
North Harrow,
Middlesex, HA1 4HF,
Regno Unito
AIC n. 039531013/M “200 mg polvere per soluzione per infusione” 1 flaconcino di vetro da 10 ml
AIC n. 039531025/M “1 g polvere per soluzione per infusione” 1 flaconcino di vetro da 50 ml
Marzo 2010