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IGROTON
Una compressa contiene: clortalidone mg 25.
Per gli eccipienti vedere 6.1.
Compresse (con tacca di prerottura su un lato)
Ipertensione arteriosa: come monoterapia o in associazione con altri farmaci antipertensivi.
Edema conseguente a insufficienza cardiaca, insufficienza renale o epatica lieve o moderata; edema premestruale e forme idiopatiche.
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Come per tutti i diuretici, la terapia deve essere iniziata con la dose più bassa possibile. Il dosaggio deve essere individualizzato sulla base del quadro clinico e della risposta del singolo paziente.
Quando viene prescritta una dose unica sia giornaliera sia a giorni alterni, questa dovrebbe essere preferibilmente assunta al mattino, durante la colazione.
Ipertensione
L’intervallo della dose clinicamente utile è 12.5-50 mg/giorno. Le dosi iniziali raccomandate sono 12.5 o 25 mg/giorno, quest’ultima è sufficiente a produrre nella maggior parte dei pazienti l’effetto ipotensivo massimo. Per una data dose, l’effetto completo viene raggiunto dopo 3-4 settimane. Se la diminuzione della pressione arteriosa è inadeguata con 25 o 50 mg/giorno, si raccomanda un trattamento di associazione con altri farmaci antipertensivi (per esempio betabloccanti, ACE inibitori, reserpina) (vedere Precauzioni).
Edema di origine specifica (vedere Indicazioni)
Il dosaggio efficace più basso deve essere individualizzato e somministrato solo per periodi limitati. Si raccomanda che la dose non ecceda i 50 mg/giorno.
Pazienti anziani e con funzionalità renale alterata
La dose standard efficace più bassa di Igroton è raccomandata anche per i pazienti con insufficienza renale lieve e nei pazienti anziani (vedere Proprietà farmacocinetiche).
Nei pazienti anziani l’elimimazione del clortalidone avviene più lentamente rispetto a quanto succede nei giovani adulti sani, sebbene l’assorbimento sia lo stesso. Pertanto i pazienti anziani in trattamento con clortalidone vanno strettamente monitorati.
Igroton e i diuretici tiazidici perdono il loro effetto diuretico se la clearance della creatinina è <30 mL/min.
Anuria; grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min) e grave insufficienza epatica; ipersensibilità individuale al clortalidone e agli altri derivati sulfonamidici o a qualsiasi altro eccipiente. Ipopotassiemia refrattaria o condizioni che comportano un’aumentata perdita di potassio, iponatremia ed ipercalcemia. Iperuricemia sintomatica (anamnesi di gotta o calcoli da acido urico). Controindicato in gravidanza.
Avvertenze
Igroton deve essere usato con cautela in pazienti con alterata funzionalità epatica o malattia epatica progressiva poichè modifiche minori nei liquidi e nel bilancio elettrolitico dovute ai diuretici tiazidici possono precipitare il coma epatico, specialmente in pazienti con cirrosi epatica (vedere Controindicazioni).
Igroton deve essere utilizzato con cautela in pazienti con grave malattia renale. In tali pazienti i diuretici tiazidici possono far precipitare l’azotemia e gli effetti sulla somministrazione ripetuta possono essere cumulativi.
Precauzioni
Elettroliti
Il trattamento con diuretici tiazidici è stato associato a disturbi degli elettroliti come ipopotassiemia, ipomagnesiemia, ipercalcemia e iponatremia. L’ipopotassiemia può sensibilizzare il cuore o aumentare enormemente la sua risposta agli effetti tossici della digitale.
Come tutti i diuretici tiazidici, l’escrezione del potassio indotta da Igroton è dose dipendente e varia di entità da un soggetto all’altro. Con 25-50 mg/giorno la diminuzione delle concentrazioni sieriche di potassio è in media pari a 0.5 mmol/l. In caso di trattamento cronico, le concentrazioni sieriche di potassio devono essere monitorate all’inizio della terapia e poi dopo 3-4 settimane. In seguito i controlli devono essere effettuati ogni 4-6 mesi - se il bilancio elettrolitico del potassio non è influenzato da fattori addizionali (es. vomito, diarrea, modifica della funzione renale, etc). Se necessario Igroton può essere associato a una terapia orale di supplementazione potassica o a un diuretico risparmiatore di potassio (es. triamterene). In caso di associazioni i livelli sierici di potassio devono essere monitorati. Nel caso in cui l’ipopotassiemia sia accompagnata da segni clinici (es. debolezza muscolare, paresi, ed alterazioni dell’ECG), Igroton deve essere sospeso.
In pazienti già in terapia con ACE inibitori l’associazione tra Igroton e sali di potassio o diuretici risparmiatori di potassio deve essere evitata.
Il monitoraggio degli elettroliti sierici è particolarmente indicato nei pazienti anziani, nei pazienti con ascite causata da cirrosi epatica e nei pazienti con edema dovuto a sindrome nefrotica. Nel caso si verifichi quest’ultima condizione Igroton deve essere utilizzato solo sotto stretto monitoraggio in pazienti normokaliemici senza segni di deplezione del volume.
Effetti metabolici
Igroton può aumentare i livelli sierici di acido urico, tuttavia attacchi di gotta si verificano raramente durante il trattamento cronico.
Sebbene la tolleranza al glucosio possa essere influenzata negativamente, il diabete mellito si verifica molto raramente durante il trattamento.
In pazienti in trattamento a lungo termine con diuretici tiazidici o simil-tiazidici sono stati segnalati piccoli aumenti e parzialmente reversibili delle concentrazioni plasmatiche del colesterolo totale, dei trigliceridi, o delle lipoproteine a bassa densità. La rilevanza clinica di questi risultati è oggetto di discussione.
Igroton non deve essere utilizzato come farmaco di prima scelta nel trattamento a lungo termine di pazienti con diabete mellito manifesto o in soggetti in trattamento per l’ipercolesterolemia (dieta o terapia combinata).
Altri effetti
L’effetto antipertensivo degli ACE inibitori è potenziato da agenti che aumentano l’attività della renina circolante (diuretici). Si raccomanda di ridurre il dosaggio del diuretico o di sospenderlo per 2-3 giorni e/o di iniziare la terapia con ACE inibitori con una dose bassa iniziale.
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Poichè i diuretici aumentano i livelli ematici di litio, questi devono essere controllati nei pazienti in terapia con litio e clortalidone. Dove il litio ha indotto poliuria, i diuretici possono esplicare un effetto antidiuretico paradosso.
I diuretici potenziano l’azione dei derivati del curaro e dei farmaci antipertensivi (per esempio guanetidina, metildopa, betabloccanti, vasodilatatori, calcio antagonisti, inibitori dell’ACE).
L’effetto ipopotassiemico dei diuretici può essere aumentato da corticosteroidi, ACTH, β2 agonisti (94), amfotericina e carbenoxolone.
Può essere necessario riadattare il dosaggio di insulina e degli antidiabetici orali.
L’ipopotassiemia o l’ipomagnesiemia dovute ai diuretici tiazidici possono favorire la comparsa di aritmie cardiache indotte da digitale (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”).
La concomitante somministrazione di alcuni antinfiammatori non steroidei (per esempio indometacina) può ridurre l’attività diuretica e antipertensiva dei diuretici; si sono verificati casi isolati di deterioramento della funzione renale in pazienti predisposti.
La somministrazione concomitante di diuretici tiazidici può aumentare l’incidenza di reazioni di ipersensibilità all’allopurinolo, aumentare il rischio che si verifichino eventi avversi causati da amantadina, accrescere l’effetto iperglicemizzante del diazossido e ridurre l’escrezione renale di agenti citotossici (es. ciclofosfamide, metotressato) e potenziare i loro effetti mielosoppressivi.
La biodisponibilità di diuretici tipo tiazidici può essere aumentata da agenti anticolinergici (es. atropina, biperidene), apparentemente a causa di una diminuzione della motilità gastrointestinale e della velocità di svuotamento dello stomaco.
L’assorbimento dei diuretici tiazidici può essere compromesso in presenza di resine a scambio anionico come la colestiramina. Può essere attesa una diminuzione dell’effetto farmacologico.
La somministrazione di diuretici tiazidici con Vitamina D o con sali di calcio può potenziare l’aumento dei livelli di calcio nel siero.
Il trattamento concomitante con ciclosporina può aumentare il rischio di iperuricemia e complicanze tipo gotta.
Igroton, come altri diuretici, può ridurre l’irrorazione sanguigna della placenta.
I diuretici tiazidici e ad essi correlati entrano nella circolazione fetale e possono causare disturbi del quadro elettrolitico plasmatico. In seguito a somministrazione di diuretici tiazidici e diuretici ad essi correlati sono stati riportati casi di trombocitopenia neonatale. Pertanto Igroton non deve essere utilizzato in gravidanza a meno che non ci siano in alternativa terapie più sicure.
Poichè il clortalidone passa nel latte materno, durante l’allattamento si deve evitare la terapia.
Igroton, specialmente all’inizio del trattamento, può peggiorare la capacità di reazione del paziente, ad esempio quando si guida o si utilizzano macchinari.
Valutazione della frequenza: molto raro <0.01%; raro da ≥0.01% a < 0.1%; non comune da ≥0.1% a <1%; comune da ≥1% a <10%; molto comune ≥10%
Disordini elettrolitici e metabolici
Molto comuni: soprattuto a dosi più elevate, ipopotassiemia, iperuricemia ed aumento dei lipidi plasmatici.
Comuni: iponatremia, ipomagnesiemia e iperglicemia.
Rari: ipercalcemia, glicosuria, aggravamento del diabete metabolico e gotta.
Molto rari: alcalosi ipocloremica.
Cute
Comuni: orticaria e altre forme di eritema cutaneo.
Rari: fotosensibilizzazione.
Fegato
Rari: colostasi intraepatica, ittero.
Sistema cardiovascolare
Comuni: ipotensione ortostatica, che può essere aggravata da alcool, anestetici o sedativi.
Rari: aritmie cardiache
Sistema nervoso centrale
Comuni: vertigini.
Rari: parestesie, mal di testa.
Tratto gastro-intestinale
Comuni: anoressia e piccole sofferenza a livello gastrointestinale.
Rari: nausea lieve e vomito, dolore gastrico, diarrea, costipazione.
Molto rari: pancreatite.
Sangue
Rari: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi ed eosinofilia.
Altri
Comuni: impotenza.
Rari: disturbi della vista.
Molro rari: edema polmonare idiosincratico (disordini respiratori). Nefrite intestinale allergica e vasculite.
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Manifestazioni e sintomi
Nell’avvelenamento dovuto a sovradosaggio si possono manifestare: vertigini, nausea, sonnolenza, ipovolemia, ipotensione e disturbi elettrolitici associati ad aritmie cardiache e spasmi muscolari.
Trattamento
Induzione di vomito o lavanda gastrica e somministrazione di carbone attivo nel caso in cui il paziente sia cosciente. Può essere richiesta una integrazione di plasma artificiale.
Categoria farmacoterapeutica: Diuretici - Sulfonamidi non associate.
Codice ATC: C03BA04
ll clortalidone, la sostanza attiva di Igroton, è un diuretico benzotiazidico chimicamente e farmacologicamente correlato ai diuretici tiazidici con una lunga durata d’azione. Agisce primariamente a livello del tubulo distale renale (primo tratto convoluto), inibendo il riassorbimento di NaCl- (antagonizzando il cotrasporto Na+-Cl-) e promuovendo il riassorbimento del Ca++ (attraverso un meccanismo sconosciuto). L’accresciuto passaggio di Na+ ed acqua a livello del tratto corticale del tubulo collettore e/o l’aumentata velocità di flusso producono un aumento della secrezione e dell’escrezione di K+ e H+. In persone con funzionalità renale normale, la diuresi è indotta in seguito alla somministrazione di 12.5 mg di Igroton. Il relativo aumento dell’escrezione urinaria di sodio e cloruro e l’accrescimento meno marcato di potassio nelle urine sono dose dipendenti e si manifestano sia in pazienti normali che in pazienti edematosi. L’effetto diuretico si manifesta in 2-3 ore, raggiunge il massimo dopo 4-24 ore e può persistere per 2-3 giorni.
La diuresi indotta dai diuretici tiazidici inizialmente comporta una diminuzione del volume plasmatico, della gittata cardiaca e della pressione sistemica. Il sistema renina-angiotensina-aldosterone può attivarsi.
In soggetti ipertesi il clortalidone può ridurre moderatamente la pressione. In caso di somministrazione continua, l’effetto ipotensivo viene mantenuto, presumibimente a causa della caduta delle resistenze periferiche; la gittata cardiaca ritorna ai valori che aveva prima del trattamento, il volume plasmatico rimane in qualche modo ridotto e l’attività della renina circolante può essere aumentata.
In seguito a somministrazione cronica, l’effetto antipertensivo di Igroton è dose dipendente per dosi tra 12.5 e 50 mg/giorno. Aumentando la dose oltre i 50 mg, aumentano le complicanze metaboliche ed è raro che ci sia un benefico effetto terapeutico.
Come con altri diuretici, quando Igroton è somministrato in monoterapia, il controllo della pressione è raggiunto nella metà dei pazienti con ipertensione da lieve a moderata. In generale, pazienti anziani e neri rispondono bene ai diuretici somministrati come trattamento principale. Studi clinici randomizzati negli anziani hanno dimostrato che il trattamento dell’ipertensione o dell’ipertensione sistolica predominante in pazienti più anziani con basse dosi di diuretici tiazidici, incluso clortalidone, riduce la morbidità e la mortalità cerebrovascolare (infarto), di origine coronarica e cardiovascolare totale.
Il trattamento in associazione con altri antipertensivi potenzia gli effetti sulla diminuzione della pressione. In una grande porzione di pazienti che non rispondono adeguatamente alla monoterapia, si può di conseguenza raggiungere un’ulteriore diminuzione della pressione arteriosa.
Poichè i diuretici tiazidici incluso Igroton riducono l’escrezione di Ca++, sono stati impiegati per prevenire la formazione di calcoli ricorrenti a livello renale di ossalato di calcio. Inoltre in donne anziane si è avuta una riduzione della perdita della massa ossea. È stato verificato che i diuretici tiazidici sono utili nel diabete insipido nefrogenico. Il meccanismo d’azione non è stato chiarito.
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Assorbimento e concentrazione plasmatica
La biodisponibilità di una dose orale di 50 mg è del 64%.
I picchi di concentrazione plasmatica vengono raggiunti circa 8-12 ore dopo la somministrazione. Per dosi di 25 e 50 mg, i valori medi di Cmax sono pari rispettivamente a 1.5 mcg/ml (4.4 mcmol/l) e 3.2 mcg/mL (9.4 mcmol/l). Per dosi fino a 100 mg c’è un aumento proporzionale nella AUC. In seguito a somministrazioni ripetute giornaliere di 50 mg, le concentrazioni plasmatiche medie allo stato stazionario di 7.2 mcg/ml (21.2 mcmol/l), misurate al termine delle 24 ore di intervallo di dosaggio, sono raggiunte dopo 1-2 settimane.
Distribuzione
A causa dell’elevato accumulo negli eritrociti e del legame alle proteine plasmatiche, vi è nel sangue solo una piccola frazione di clortalidone libero. Possedendo un alto grado di affinità di legame all’anidrasi carbonica degli eritrociti, durante il trattamento con dosi da 50 mg viene rintracciato nel plasma allo stato stazionario solo circa 1.4% della quantità totale di clortalidone. In vitro, il legame alle proteine plasmatiche del clortalidone è pari a circa il 76% e la maggior parte è legata all’albumina.
Il clortalidone attraversa la placenta e passa nel latte materno. Nelle madri a cui sono stati somministrati 50 mg di clortalidone al giorno prima e dopo il parto, i livelli di clortalidone nell’intero sangue fetale erano pari a circa il 15% di quelli trovati nel sangue materno. Le concentrazioni di clortalidone nel liquido amniotico e nel latte materno erano approssimativamente il 4% di quelle nel sangue materno.
Metabolismo
Il metabolismo e l’escrezione epatica attraverso la bile rappresentano una via minore di eliminazione. Entro 120 ore, circa il 70% della dose viene escreta nelle urine e nelle feci, soprattutto in forma immodificata.
Eliminazione
Il clortalidone è eliminato dall’intero circolo ematico e plasmatico con un’emivita di eliminazione di circa 50 ore. L’emivita di eliminazione risulta inalterata dopo somministrazione cronica. La maggior parte della dose assorbita di clortalidone viene escreta attraverso il rene, con una clearance plasmatica renale media di 60 mL/min.
Speciali gruppi di pazienti
Modifiche della funzionalità renale non alterano la farmacocinetica del clortalidone, essendo molto presumibilmente l’affinità del farmaco all’anidrasi carbonica degli eritrociti il fattore limitante la velocità di eliminazione del farmaco dal sangue o dal plasma. Non è necessario un aggiustamento del dosaggio in pazienti con funzionalità renale alterata.
Nei pazienti anziani l’eliminazione del clortalidone avviene più lentamente che nei soggetti adulti giovani sani, sebbene l’assorbimento sia lo stesso. Pertanto, è indicato uno stretto controllo medico dei pazienti anziani in trattamento con clortalidone.
Gli esperimenti sull’induzione delle mutazioni geniche nei batteri o nelle cellule dei mammiferi in coltura hanno dato risultati negativi. A dosaggi altamente citotossici vengono indotte aberrazioni cromosomiche in colture di cellule ovariche di criceto. Tuttavia, esperimenti condotti sulla capacità di induzione di autoriparazione del DNA in epatociti di ratto o in micronuclei del midollo osseo di topo o nel fegato di ratto non hanno rivelato alcuna evidenza circa l’induzione di danno cromosomico. Pertanto si ritiene che i risultati delle analisi sulle cellule ovariche di criceto derivino da considerazioni relative alla citotossicità piuttosto che alla genotossicità. Si può concludere che il clortalidone non presenta rischi di mutagenesi nell’uomo.
Col clortalidone non sono stati condotti studi di carcinogenesi a lungo termine.
Studi di teratogenesi nel ratto e nel coniglio non hanno rilevato alcun potenziale teratogeno.
Cellulosa microcristallina; magnesio stearato; silice colloidale anidra; carmellosa sodica; ferro ossido rosso; ferro ossido giallo.
Nessuna nota.
5 anni.
Nessuna.
Blister PVC atossico.
Astuccio 30 compresse 25 mg.
Nessuna.
Novartis Farma S.p.A.
Largo Umberto Boccioni, 1 - 21040 Origgio (VA)
A.I.C. n. 016861015
Autorizzazione: 29.7.1981
Rinnovo: 1.6.2005
Settembre 2005